Restrepo Posada  Deisy Cristina (C.C 1020450853)

Silva Rojas Juan David (C.C. 1116282325)

Vélez Sánchez Manuel Alejandro (C.C 1037657063)

Villota Vergara Paula Andrea (C.C 1004213983)

En el abordaje de un paciente con adenopatías es indispensable la descripción de todas las características de los ganglios para orientar la posible etiología. Se debe describir: localización, si es generalizado o localizado, unilateral o bilateral, forma, tamaño, consistencia, presencia de signos de inflamación, adherencia a planos profundos, presencia de drenaje y confluencia o conglomerado de los ganglios (1,2). 

Es así como la presencia de ganglios dolorosos, eritematosos, con edema e hiperémicos son característicos de procesos inflamatorios relacionados con infecciones como brucelosis, enfermedad de arañazo de gato, tularemia, infecciones por adenovirus, herpes, toxoplasmosis, histoplasmosis, entre muchas otras. 

Si se trata de induraciones grandes, bien delimitados, elásticos, duros, móviles, no dolorosos, es más factible que se deba a enfermedad hematológica como el linfoma. Pero si esos ganglios duros no duelen y no son móviles, se puede sospechar de una metástasis desde un poco primario tumoral.

Si se observan ganglios generalizados con signos de inflamación, concomitantes con esplenomegalia, es probable que el paciente tenga una enfermedad sistémica como mononucleosis infecciosa o una enfermedad autoinmune si se encuentran otros hallazgos sistémicos, como alteraciones articulares o cutáneas.

Adicionalmente es de vital importancia la edad de los pacientes, ya que en menores de 40 años la etiología es benigna con mayor frecuencia, mientras que en mayores de 40 años es más probable la aparición de enfermedades malignas. Así mismo, se debe indagar sobre el tiempo de evolución de las adenopatías, ya que una duración mayor de 3 o 4 semanas hace sospechar de procesos malignos(1,2).

Si bien las características mencionadas anteriormente son de gran utilidad en el abordaje inicial de los pacientes, no son absolutos. Como en el caso de la paciente de este caso, en la que se encuentra combinación de  características que hacen difícil la orientación etiológica. Se podría sospechar un proceso infeccioso por la reacción inflamatoria que presenta, sin embargo el tiempo de evolución y la edad aumentan la probabilidad de que se trate de un proceso maligno.

Otro hallazgo a tener en cuenta es la presencia de síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso no explicada por la dieta) en los pacientes con adenopatías, aunque en este caso la paciente niega fiebre y sudoración nocturna, sí ha perdido peso el cual asocia a la dieta, sin embargo no debe descartarse otra posible causa, dado el cuadro clínico y la edad que tiene (2,3).

Las características del cuadro clínico hace sospechar de un proceso maligno o descartar un proceso infeccioso y/o inflamatorio, por tanto se deben enfocar las ayudas diagnósticas o paraclínicos que confirmen o descarten la sospecha.

Dado que en la mayoría de los casos, como sucedió con esta paciente, los probabilidades diagnósticas apuntan frecuentemente a procesos infecciosos o neoplásicos, se deben ordenar los siguientes exámenes (1,4):

Adicionalmente, cuando tenemos un paciente con adenopatías, no es recomendable enviar corticosteroides antes de tener certeza del diagnóstico, ya que pueden enmascarar todos los signos y síntomas que orientan al profesional a pensar en un proceso maligno.

Al enfrentarnos al paciente con adenopatías debemos enfocar la anamnesis y examen físico con el fin de determinar la probabilidad de que se trate de un proceso benigno o maligno. De esta forma se evitarán exámenes innecesarios y el paciente tendrá diagnóstico y tratamiento oportuno.

 

 

 

Paciente femenina de 63 años de edad, sin antecedentes de importancia, quien consultó el día 24 de septiembre de 2019 por un cuadro clínico de 7 meses de evolución consistente en induraciones en la zona izquierda de la cara y región cervical, asociadas a eritema en la piel circundante, no móviles, con dolor a la palpación 9/10 en la escala análoga del dolor y ubicadas en la región de la sien, preauricular, retroauricular, occipital, pre y post esternocleidomastoideas, submentoniana y submaxilar. 

 

La aparición de las induraciones le causó pérdida de la movilidad de la columna cervical y de la articulación temporomandibular, lo que le impedía la apertura de la arcada dentaria a más de 1 cm y el consumo de alimento sólido, hecho que la paciente asoció con la pérdida de 6 kilogramos de peso en los últimos 2 meses.

 

El cuadro clínico empezó en marzo del 2019, cuando la paciente notó la primera induración en la zona preauricular izquierda, por lo que decidió consultar y, a criterio del médico tratante, se le realizó una ecografía que no evidenció malignidad y por tanto no recibió manejo médico. Aproximadamente en mayo del mismo año, dos meses después, la paciente notó la aparición de más induraciones ubicadas en hemicara y cuello izquierdo con signos de inflamación que generó deformidad, hecho por el cual la paciente decidió consultar nuevamente y en esta ocasión se le realizó manejo ambulatorio con naproxeno y tramadol, le ordenaron ecografía de región cervical, biopsia de ganglios regionales e interconsulta con medicina interna. Al momento de la consulta con medicina interna, en julio de 2019, la paciente acudió sin resultados de exámenes ordenados por demoras en su EPS, lo que impidió el manejo por esta especialidad.

 

El 14 de agosto del mismo año, la paciente se realizó de forma independiente la biopsia de ganglio ordenada previamente, en la cual se reportó que la muestra era insuficiente, por lo que también se realizó una tomografía de cuello el 4 de septiembre de 2019. Debido a persistencia del dolor e inflamación, decidió consultar a médico homeópata la primera semana de septiembre, quien le formuló lincomicina 600 mg por 3 días, hidroxicina, ketoprofeno y meloxicam. Por falta de mejoría consultó el día 24 de septiembre de 2019 a un servicio de medicina interna particular, siendo remitida ese mismo día al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Vicente Fundación.

 

 

Síntomas generales: Refirió pérdida de 6 kg de peso en los últimos 2 meses por imposibilidad de apertura completa de la boca, lo que la obligó a adoptar una dieta líquida. No refirió astenia, adinamia, anorexia, hiporexia.

 

Sistema neurológico: Refirió parestesia ocasional en pierna derecha durante el reposo que mejora con actividad. No refirió convulsiones, sensación de mareo, diaforesis, cefalea, temblor, ni disestesia. 

 

 

Ojos: Refirió imposibilidad para abrir ojo derecho por inflamación de hemicara izquierda. No refirió dolor ocular, pérdida de agudeza visual, cataratas, amaurosis, epífora, diplopía, blefaritis, conjuntivitis, ni xeroftalmia. No se indagó por miodesopsias, escotoma, fotopsia, miopía, hipermetropía/presbicia, pterigión.

 

Oído: Refirió tinnitus y sensación de “agua dentro del oído”. No refirió otalgia, hipoacusia, cofosis, otorrea, otorragia. 

 

Cabeza y cuello: Refirió induraciones, con dolor, 9/10 en la escala análoga del dolor y signos de inflamación en la zona izquierda de la cara y región cervical.

 

Tórax: No refirió dolor torácico,  lesiones en piel, discromía, osteocondritis, signos de inflamación, ni masas en tórax. No refirió mastalgia, telorrea, galactorrea, pezón invertido, cambios en el tamaño, ni discromía en mamas.

 

Sistema cardiopulmonar: No refirió ortopnea, disnea paroxística nocturna, trepopnea, bendopnea, platipnea, bradipnea, taquipnea, polipnea, edema, tos, expectoración, hemoptisis, disnea, tiraje o retracciones, palpitaciones, ni dolor precordial.

 

Sistema osteomuscular: No refirió mialgias ni artralgias.

 

Sistema hemolinfático: Refirió adenopatías en hemicara y cuello izquierdo. No refirió equimosis ni petequias.

 

Patológicos: Hipertensión arterial (desde hace 10 años), hipotiroidismo (desde hace 5 años) y artrosis.

 

Quirúrgicos: Reemplazo total de cadera hace 10 años por desgaste (No se indagó lateralidad).

Traumáticos: Niega.

Alérgicos: Niega.

Inmunizaciones: Esquema actualizado al año en curso.

Tóxicos: Niega.

Transfusionales: Niega.

Ocupacionales: Niega.

Hospitalizaciones previas: Niega.

 

 

Menarca: No recordó la edad

Gravidez: 2 

Partos - vértice espontáneo: 1

Cesáreas: 0 

Abortos: 1 

Mortinatos: 0

Hijos vivos: 1

Edad última menstruación: A los 50 años 

Fecha última citología: Hace un año y medio, sin alteraciones. 

Fecha última mamografía: Hace 2 años y medio, sin alteraciones. 

Edad inicio vida sexual:  No se preguntó.

Número compañeros sexuales: No se preguntó. 

Método planificación: Pastillas anticonceptivas orales de los cuales no recuerda el nombre.

Enfermedades de transmisión sexual: Niega.

 

 

Hipertensión arterial en padre y madre y alteraciones vasculares de padre.

 

 

Descripción general: Se encuentra a la paciente con buen aspecto general, en sedestación, de biotipo mesomorfo, y puede valerse por sí misma con movimientos coordinados y rápidos. Alerta y consciente, orientada en las 4 esferas de tiempo, lugar, persona y situación, sin alteraciones en el lenguaje. Con facies compuesta. La edad aparente coincidía con la edad biológica. 

 

 

 

Piel y anexos: Piel en hemicara y cuello izquierdo con hipertermia, presencia de telangiectasias, eritema, edema, duro y homogéneo a la palpación. Región de sien izquierda con múltiples induraciones eritematosas de 1.5 cm de diámetro aproximadamente, con pérdida de cabello y piel descamativa e irregular, no supurativa. 

Presencia de mácula café con pigmentación homogénea, de borde regular, de aproximadamente 1 cm de diámetro en región cigomática derecha.

 

Piel afebril y reseca en piernas. Edema grado II con fóvea magnitud grado II, indoloro, de distribución simétrica y temperatura igual al resto de la superficie cutánea. Lllenado capilar menor a 2 segundos; se observan varices y telangiectasias en piernas, de predominio en región posterior proximal. No alteración en el patrón de implantación del vello corporal aparente. Piel y mucosas anictéricas, sin cianosis, no se observan excoriaciones, hiperemia, eritema, exantemas ni leucoplaquia en otras regiones corporales. Uñas de miembros superiores con lecho ungueal pálido, sin oniquia, paroniquia, onicolisis, onicorrexis u otras alteraciones. No se evalúan uñas de miembros inferiores.

 

Cabeza: Normocéfala, simétrica

Pares craneales: Movimientos extraoculares conservados y simétricos. No se observa lagoftalmos, ni asimetría facial. Expresiones faciales conservadas. Función coclear con voz susurrada conservada. 

Apertura de boca simétrica pero incompleta asociado a enfermedad actual, músculos masticatorios tróficos y tónicos en hemicara derecha, no es posible evaluarlos en hemicara izquierda por edema y tumefacción. No alteraciones fónicas ni alteración de la deglución. Elevación de hombros conservada y simétrica. Músculo trapecio y esternocleidomastoideo tónicos en región derecha, no fue posible evaluar en región izquierda por edema y tumefacción. 

Sistema motor: Fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels y músculos tónicos en miembros superiores e inferiores. Excepto fuerza en falanges del tercer dedo de mano izquierda la cual es 4/5. No se evalúa fuerza en falanges de mano derecha por presencia de catéter.  No se evalúa marcha, reflejos, ni coordinación.

Estado de conciencia: Lúcida, orientada en tiempo lugar y persona, lenguaje sin alteraciones.

 

Ojos: Escleras pálidas, anictéricas, movimientos extraoculares conservados y simétricos. No se observa ectropión/entropión, enoftalmos/exoftalmos, endotropía/exotropía, lagoftalmos, ptosis parpebral, pterigion, queratitis, ni edema parpebral. 

 

Oído: Pabellón auricular de implantación normal, elástico, sin lesiones ni cianosis. Sin presencia de hipoacusia. Compresión de trago y apófisis mastoides no dolorosa.

 

Nariz: No se observa rinofima. No se realiza rinoscopia ni evaluación de senos paranasales.

 

Boca y lengua: Imposibilidad para la apertura de la boca asociada a enfermedad actual, impidiendo evaluar paladar duro y blando y úvula. Movimientos de lengua conservados y simétricos. Se observa pérdida dentaria de diente número 44, uso de prótesis.

 

Cara y cuello: Induraciones en región de la sien, descamativa con alopecia y signos de inflamación; múltiples adenopatías cervicales laterales no claramente definidas, adheridas a planos profundos, pétreas, con signos de inflamación. Movimientos activos y pasivos en cuello restringidos. No se palpa bocio. Tráquea central y móvil. 

 

Tórax y pulmones: A la inspección paciente sin aleteo nasal, tirajes, ni cicatrices y patrón respiratorio torácico; a la auscultación ruidos pulmonares sin alteraciones, murmullo vesicular conservado y sin alteraciones en ambos campos pulmonares, sin ruidos sobre agregados. Frémito vocal sin alteraciones. No se realiza percusión ni palpación torácica. 

 

Corazón: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, sin S3, S4 ni soplos. Punto de máximo impulso en quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular.

 

Sistema linfático:  Presencia de adenopatías cervicales izquierdas y  suboccipitales ya descritas. No se evalúan adenopatías axilares, epitrocleares ni inguinales.

 

Sistema osteomuscular: Cuerpos vertebrales sin escoliosis aparente, no dolorosos a la palpación, movimiento de rotación del columna lumbar conservado y no doloroso.  Movilización de articulaciones no dolorosa ni limitada. Pero experimenta dolor en movilización de falanges distales de mano derecha, principalmente en tercer dedo donde se observa cambio artrósico.

 

Sistema vascular periférico: Pulsos distales presentes y rítmicos.

 
 

 

 

 

Paciente femenina de 63 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, consulta por un cuadro clínico de 6 meses de evolución consistente en adenopatías cráneo cervicales unilaterales en región izquierda, adheridos a planos profundos, pétreas y con signos inflamatorios, con pérdida de 6 kilogramos de peso, pérdida de la movilidad en región cervical y dificultad para la apertura de la arcada dentaria. El cuadro clínico se empezó a desarrollar desde el mes de marzo, siendo tratado por diferentes médicos de forma ambulatoria sin resultados aparentes de mejoría, por lo cual, el último galeno le solicita  a la paciente trasladarse al servicio de urgencias del hospital Universitario San Vicente fundación, para tener mayor información sobre su estado de salud. Al momento del examen físico paciente sin hallazgos relevantes diferentes a motivo de consulta, lo que sugiere síndrome linfoproliferativo o proceso infeccioso localizado como primeras posibilidades. Este cuadro de rápida evolución, con una pérdida de peso cuantificada de 6 Kg en 2 meses debe hacer pensar al profesional sobre la posibilidad de que la condición actual de la paciente no se deba exclusivamente a la incapacidad parcial de ingerir alimentos adecuadamente, y debe considerarse la presencia de otra patología subyacente. Las múltiples adenopatías cráneo-cervicales unilaterales en hemicara y cuello izquierdos, que son adheridos a planos profundos, de consistencia pétrea, eritematosas, descamativas y dolorosas, sumado al cuadro constitucional de la paciente, sugiere la presencia de las patologías que se incluyen posteriormente como diagnósticos diferenciales:

 

 

 

 

El conglomerado adenopático genera compresión extrínseca de la vena yugular.

Para el diagnóstico histológico de linfoma, la muestra de elección es la biopsia excisional abierta, ya que se ha reportado que la biopsia por aspiración con aguja gruesa o fina, aunque es menos invasiva y representa menos riesgo para el paciente, solo permiten  el diagnóstico y clasificación del linfoma en el 74% de los casos, siendo necesario tomar una segunda muestra por biopsia excisional en el 35% de los pacientes, conduciendo a demoras en el diagnóstico, mayores molestias para el paciente y aumento de costos para el sistema de salud (5,6).

Histología: Infiltración en patrón difuso por células de aspecto linfoide, tamaño grande, nucleoladas, con frecuente mitosis y apoptosis.
Estudio inmunohistoquímico:
CD3: Positivo en linfocitos T pequeños
CD20: Positivo en células B con un patrón difuso de aspecto intrasinusoidada vagamente nodular
Ki67: índice de proliferación del 80%-85%
BCL6: Positivo
BCL2: Negativo
Mum-1: Negativo
C-MYC: Positivo en el 60% de las células neoplásicas
Ciclina D1: Negativo
SOX-11: Negativo
LMP-1 (Proteína de latencia de membrana 1 para VEB): Negativo
Diagnóstico: Linfoma B de alto grado

Para determinar las extensión de la patología y obtener nuevas características de las lesiones, deben ordenarse ayudas imagenológicas. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) ha demostrado mejor sensibilidad diagnóstica, sin embargo en niños y gestantes se recomienda el uso ecografía para evitar exponerlos a radiación. Dada la mejor resolución  de la resonancia magnética para los tejidos blandos, sería la opción ideal, sin embargo los altos costos limitan su uso (4).

En este caso se ordenó TAC y resonancia magnética.