G: <p3 (zowel voor als tijdens ziekenhuis opname)

Beïnvloedende factoren:
Gedeelte van het ileum is aangetast
Verhoogde vetexcretie

- voedselinname verlaagd (ook door vermoeidheid en klachten)
- malabsorptie
- verhoogde behoefte (metabole stress, katabool effect corticost)

Referentiegewicht:
BMI 23 = G van 66.5 kg

optie 1: P50 BMI-curve: 20kg/m² --> 58kg indien geen lengte-achterstand
optie 2: G naar leeftijd curve

Streefgewicht:
Optrekken naar BMI 18.5 = G van 53.5kg -> eerste streefgewicht: in formule
Gemiddelde tussen 53.5 - 66.5 kg = 60kg -> op langere termijn

streven naar 58kg nu nog onrealistisch. We streven naar gemiddelde van huidg en refG = 51,5kg (dit is indien je verder werkt met BMI-curve)

Gewichtsevolutie:
Hij verloor 3kg op 3 maand: 6% ROGV = significant. Weegt dan 43kg. Nu weegt hij 45kg. Hij is dus 2g bijgekomen, maar nog niet op een goed gewicht.

- uitleg: abnormale energieverliezen via diarree
Er zijn problemen in absorptie door aantasting van de darmwand.
Via steatorroe worden meer vetten uitgescheiden dan bij een gezond persoon.

- berekening:

1) TEE = RMR * (AF + ZF - 1) * GF * IGF
TEE = (BMR + 10% DIT) * (AF + ZF - 1) * GF * IGF
TEE = ((18,4*G)+581) * 1,1) * (1,2 + 1,2 - 1) * 1,04 * 1,3

verklaring keuzes:
- Henry formule met lengte meegerekend is meest individueel, maar hier weten we niet zeker of lengte OK is, daarom kiezen we formule zonder lengte
AF: 1,2 = ambulant
ZF: 1,2 = matige stress
GF = 1,04 = pubers, groeispurt voorbij
IGF: P50 BMI / werkelijk G = 58/45 = 1,3 (hier zou je ook kunnen werken met P50 naar leeftijd)

P50 BMI = 20,2 * 1m70² = 58,4

UITREKENEN op verschillende manieren:

1) met huidig G en IGF = 2950 kcal (afronden op 50 kcal)
2) met P50 G naar lft voor IGF = 3150 kcal
3) met streefG van 51,5kg zonder IGF = 2450 kcal (wij kiezen deze optie, meest haalbaar)
4) met streefG 58kg zonder IGF = 2650 kcal

- Toch nog ZF in remissie?
Ja, nl. 1.1 voor geringe metabole stress

- Minimum inname:

formule berekenen met huidig G zonder IGF = 2250 kcal

OPMERKINGEN:

- normaal nog volledige TEE vermenigvuldigen met resorptie-coëfficient vetten van de patiënt (0,965 / resorptiecoeff van de patient) --> hier niet, we gaan er vanuit dat MKT probleem oplost

- groep; TNF-alfa remmers

- indicatie/doel; Bepaalde vormen van chronische artritis en/of van inflammatoir darmlijden en/of van psoriasis | immuun modulerend

- werkingsmechanisme; inhiberen het TNF (Tumor Necrosis Factor), een cytokine betrokken bij ontstekingsprocessen.

- interactie of bijwerkingen; huidreacties, luchtweginfecties, hoofdpijn, neuropathie, buikpijn, duizelig, gastro-intestinale stoornissen, allergische reacties, anemie, verhoogde lipiden, dehydratatie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, afwijkende Na-waarden, hyperglycemie, angst, hypertensie, dyspepsie, reflux, oedeem, verhoogde bilirubine

BUDENOFALK:

- werkzame stof:
Budesonide

- groep:
Corticosteroïden
- indicatie / doel:
Astma

Rinitis

Ontsteking dikke darm
Bij een acute exacerbatie zijn corticosteroïden de referentiebehandeling. Bij ileale aantasting bij voorkeur een budesonidepreparaat.

- werkingsmechanisme: Synthetische variant van lichaamseigen bijnierschorshormoon. Deze groep stoffen onderdrukt diverse lichamelijke reacties bij ontstekingen en infecties.

- interactie/bijwerkingen (relevant voor diëtist):
gewichtstoename, lagere glucosetolerantie, hoge suikerspiegel, hoge bloeddruk, vochtretentie in de weefsels (bv. gezwollen benen), toegenomen kaliumuitscheiding (hypokaliëmie), abnormale laboratoriumresultaten (verminderde werking van de bijnieren), indigestie, prikkelbare maag (dyspepsie), broze botten (osteoporose), zweren in de maag of dunne darm, rusteloosheid met toegenomen lichaamsbeweging, ontsteking van de pancreas, constipatie 

syndroom van cushing (moonface, acne, huidatrofie, spieratrofie, striemen) / hartaritmie / hyperglycemie / osteoporose / vatbaar voor infecties...

Om te controleren of de nieren of lever beschadigd zijn. Bij een beschadiging van de nieren of de lever zal het albuminegehalte in het bloed afnemen. Daarnaast kan het geprikt worden om de voedingstoestand van een patiënt te meten. Bij uitdroging neemt het albuminegehalte in het bloed juist toe.

NRI = 1,519 * albuminemie (g/l) + (41,7*huidig G/ideaalG)
ideaal G= RefG of vroeger G binnen gezonde marge

Creatinine:

- waarde Pieter: 0,6 mg/dl

- Referentiewaarde: 0,5-1 mg/dl

- Beoordeling: voldoende tussen de referentiewaarden

- Uitleg (relatie pathologie, medicatie, voeding...):
 Om te controleren of nieren goed werken en om het beloop van een nierziekte in de gaten te houden.
 in zeldzame gevallen van ZvC: ontsteking op afvoerwegen van lever en nieren. Daarom controleert men deze parameter + mate van spierafbraak (voedingstoestand / ontoereikende inname, impact corticosteroïden)

Zo kan onder andere getest worden op calprotectine. Dit is een recent onderzoek op een bacteriële infectie  in de darm. Bij een bacteriële infectie in de darm zal een toevloed zijn van witte bloedcellen naar de plaats van ontsteking, zijnde de neutrofiele granulocyten en monocyten. Bij het afsterven van de WBC in de stoelgang komen eiwitten vrij, namelijk het calprotectine. Dit is een proteïne gebonden aan calcium en zink, dit om het lichaam te beschermen tegen verdere bacteriële groei. Het is geen specifieke parameter waardoor geen onderscheid kan gemaakt worden over welk type inflammatoire darmaandoening het gaat. Om te bepalen van welke inflammatoire darmaandoening er sprake is moeten nog andere onderzoeken uitgevoerd worden (o.a. radiologie ileocoloscopie, bloedonderzoek, biopsiename,...)

Pieter onderging een echografie en een colonscopie, op basis hiervan werd de diagnose gesteld.

Verhoogde vetexcretie, diagnose vaak voorafgegaan door vetconstant dieet met als resultaat vetresorptiecoëfficiënt onder de normaalwaarden dus <95% --> gezien MKT voorgeschreven wordt zal er wel steatorree zijn, dus <85%

- gevolgen aantasting ileum:
Malabsorptie van vetten, een verminderde terugresorptie van geconjugeerde galzuren, water en elektrolyten, verminderde opname van vit. B12 en hoogstwaarschijnlijk het plaatsen van een ileostoma. Door verminderde absorptie vetten --> sMKT

- diagnosestelling:
- Ileoscopie (biopsieën)
- bloedonderzoek (anemie, BSE, CRP, leukocytose en antilichamen zoals ACVA en  ANCA)
- radiologische beelden :
 --> in het begin is zwelling en ontstekingsoedeem in mucosa te zien
 --> later verlies van normale patroon : ulceraties (cobble stones), skip lesions, fibrotische vernauwingen (string sign) en vergroeiingen met omgevende structuren (fistels naar huid blaas,...)

- etiologie:
Een samenspel, een dysregulatie van de immuunrespons (auto-immuunziekte), omgevingsfactoren, microbiële flora en genetische erfelijkheid.  

immuunsysteem overreageert op onbekende antigenen (mogelijks van eigen microflora) via activatie van de mucosale T-lymfocyten en de vrijstelling van cytokines waardoor de darmwand wordt beschadigd. Cytokines kunnen rol spelen bij ontstaan osteoporose, alsook verliezen van Ca en vit D (mede door gebruik corticosteroïden)

- symptomatologie: Symptomatologie: 

-Krampen/borborygmi/buikpijn/dyspepsie/meteorisme/misselijkheid/braken

-Koorts (>ontsteking)

-Gewichtsverlies/ondervoeding door 

            - Verminderde inname > eetlust / anorexie

            - Verhoogde behoefte door metabole stress

            - Verhoogde verliezen door vetmalabsorbtie en eiwitverliezen.

Pieter had last van diarree (steatorree) en krampen en vermagerde ernstig. Hierna werd de diagnose gesteld.

vermoeidheid (door anemie)

- complicaties:
Mogelijke complicaties zijn abesvorming, stenosen door verdikking van de darmwand door hevige ontsteking en/of vorming van littekenweefsel, perforatie van de darm met als gevolg fistelvorming.(Bij Pieter is het ileum aangetast) Dit is de verkleving van naburige delen van het lichaam. Hierdoor treed er een eiwitverlies op via de darm en zorgt zo voor een laag eiwit- en albuminegehalte in het bloed.
Door de complicaties worden voedingsstoffen slechter opgenomen zoals vitamines en mineralen. Hierdoor kan het zijn dat er een verminderde eetlust is en de persoon zo zal gaan vermageren.
Bij Pieter is er ook sprake van vermageren ook al eet hij licht verteerbare maaltijden.

- klinisch beeld (van patiënt):
Er is een zeer sterke gewichtsverlies door de malabsorbtie van het vet. Dus hij is zeer mager voor zijn lengte.
Hij heeft diarree en heeft last van moeheid.

ev. moon face

-bloedverlies via de wondjes van de ontstoken darmwand.

-een verminderde opname van ijzer, bestanddeel van hemoglobine.

De gebruikte medicatie heeft geen invloed op de Hb.

Hb is eiwit in RBC. zorgt voor zuurstoftransport van longen naar weefsels. Indien Hb te laag --> anemie (te weinig zuurstof --> kortademigheid en moeheid)

Hb te laag --> Fe-gebrek

Ht:

- waarde Pieter: 36%

- Referentiewaarde: 41-52 %

- Beoordeling: te laag

- Uitleg (relatie pathologie, medicatie, voeding...):
Door de ontsteking van de darmwand door Ziekte van Crohn komt het tot:

-een verminderde opname van ijzer, bestanddeel van hemoglobine.

Hierdoor daalt het volume aan rode bloedcellen t.o.v het totale bloedvolume.

De gebruikte medicatie heeft geen invloed op de Ht.

Hematocriet = % RBC in serum --> te laag = anemie

Fe:

- waarde Pieter: 15 μg/dL

- Referentiewaarde: 50-170 μg/dL

- Beoordeling: Veel te laag

- Uitleg (relatie pathologie, medicatie, voeding...):
IJzertekort is bij Crohnpatiënten heel frequent. Zij verliezen namelijk veel ijzer door de bloedende letsels, terwijl ze anderzijds minder ijzer opnemen door de uitgebreide letsels in de dunne darm. In de meeste gevallen zijn ijzersupplementen dan ook aangewezen.

Totale ijzerbindingscapaciteit:

- waarde Pieter: 465 μg/dL

- Referentiewaarde: 225-420 μg/dL

- Beoordeling:  Veel te hoog

- Uitleg (relatie pathologie, medicatie, voeding...):
Door de uitgebreide letsels in de dunne darm kan er minder ijzer worden opgenomen. Bij een ijzergebrek is het normaal dat de TIJBC hoog ligt aangezien de hoeveelheid ijzer die gebonden kan worden als alle transferrine (het transporteiwit voor ijzer in het lichaam) met ijzer bezet zou zijn.

verhoogde bindingscapaciteit --> Fe-gebrek

Ferritine:

- waarde Pieter: 12µg/L

- Referentiewaarde: 30-400 µg/L

- Beoordeling: Te laag

- Uitleg (relatie pathologie, medicatie, voeding...):
Ferritine geeft informatie over de ijzervoorraad in het lichaam en wordt dus gebruikt om een teveel of tekort aan ijzer op te sporen. Er is een verminderde opname van ijzer door de ontsteking van de darmwand. Er is ook verlies aan ijzer door de diarree. Door het licht verteerbare en vetarme dieet mist hij ook voedingsmiddelen die veel ijzer bevatten (zoals volkoren brood, noten, zaden, bonen....).

MCV: mean corpuscular volume

- waarde Pieter: 71 fL

- Referentiewaarde: 78-98 fL

- Beoordeling: te laag

- Uitleg (relatie pathologie, medicatie, voeding...):
MCV (mean corpuscular volume) wordt gebruikt om de gemiddelde grootte van de rode bloedcellen te bepalen en om de oorzaak van bloedarmoede op te sporen.
De lage MCV duidt op bloedarmoede ten gevolge van ijzergebrek. Doordat er dus een lage ferritine waarde is, maakt het lichaam te weinig rode bloedcellen aan en is er sprake van bloedarmoede. (relaties: zie ferritine)

te hoge MCV = tekort B12 en/of foliumzuur
te lage MCV = ferriprieve anemie

- waarde Pieter: 140 mmol/L

- Referentiewaarde: 137-145 mmol/L

- Beoordeling: De waarde van Pieter is normaal, het ligt tussen de grenzen.

K:

- waarde Pieter:  4,6 mmol/L 

- Referentiewaarde: 3,6-5,0 mmol/L

- Beoordeling: De waarde van Pieter is normaal, het ligt tussen de grenzen.

- Uitleg (relatie pathologie, medicatie, voeding...): Geen relatie met de pathologie. 

verhoogde K-excretie mogelijk door corticost en TNFalfaremmers / K-verlies kan bij diarree

Ca:

- waarde Pieter: 2,4 mmol/L

- Referentiewaarde: 2,15-2,50 mmol/L

- Beoordeling: De waarde van Pieter is normaal, het ligt tussen de grenzen.

- Uitleg (relatie pathologie, medicatie, voeding...): Geen relatie met de pathologie.

Ca-excretie: corticost
Ca-verlies: steatorree (Ca-zepen)
Bij verlaagd albumine kan minder calcium gebonden worden en blijft er meer Ca in de vrije vorm welke fysiologisch inactief is: 'schijn' verhoogde waarde in bloed

 

Pieter is 16 jaar en heeft sinds 4 jaar de diagnose ZvC. Dit werd ontdekt nadat hij enkele maanden darmklachten, diarree en krampen had. Ook zijn gewichtsverlies en groeiachterstand waren hier een indicatie voor. De situatie werd even wat stabieler. 

Maar desondanks het volgen van een aangepast voedingsschema (lichtverteerbaar en vetarm) had hij weer gewichtsverlies (-3kg op 3 maand). Tijdens een opstoot werd hij opgenomen in het ziekenhuis. Hier kreeg hij sondevoeding. Ook bij deze opstoot krijgt hij cortisone. Tijdens zijn verblijft in het ziekenhuis werd een colonscopie en fecesanalyse uitgevoerd waardoor er vetexcretie werd opgemerkt. Wanneer de sondevoeding werd afgebouwd werd Pieter op een MKT substitutie dieet geplaatst (30g/dag). Nu wordt dit opgedreven tot 40g MKT/dag zonder aanvullende sondevoeding. Hierbij krijgt hij ook een lactosevrij dieet. Door de ziekte is Pieter verzwakt en komt hij energie tekort om de activiteiten die hij graag doet uit te voeren (Fietsen, zwemmen,..). Hij kan ook niet meer naar school en volgt nu de lessen via Bednet.  

 

 

Pieter is 16 jaar en had last van buikkrampen, diarree en weinig energie. De ziekte van Crohn werd gediagnosticeerd. Hiervoor kreeg hij verschillende soorten medicatie en een lichtverteerbaar en vetarm dieet. Ondanks zijn dieet viel hij 3kg (46 -> 43kg) af in 3 maanden tijd. Bij heropname in het ziekenhuis werd ontdekt dat zijn ileum aangetast is, waardoor hij een verhoogde vetsecretie en secundaire lactose-intolerantie heeft. Hierdoor zit hij op een lactosebeperkt- & MKT-dieet. Tijdens opstoten krijgt hij sondevoeding, waardoor hij al 2kg aangesterkt is en nu 45kg weegt bij 1,70m (BMI = 15,6kg/m²). Volgens de Vlaamse groeicurven ligt hij onder de p3 voor zijn leeftijd, dus heeft hij ondergewicht. Vroeger was hij zeer actief, maar daar heeft hij nu geen energie meer voor. Zelfs school is te vermoeiend voor hem dus volgt hij school via bednet. Hij is gemotiveerd om onder begeleiding zijn voeding uit te bouwen, dit a.d.h.v. een FODMAP-dieet. 

 

 

Pieter (16-jarige), een zeer gemotiveerde patiënt, lijdt al 4 jaar aan de ziekte van Crohn, daardoor heeft hij een secundaire lactose-intolerantie ontwikkeld. Bij zijn laatste acute opstoot, waardoor Pieter naar het ziekenhuis moest, kreeg hij opnieuw sondevoeding toegediend. Daar wordt opnieuw een colonscopie uitgevoerd. Daaruit blijkt dat zijn ileum is aangetast en hij een verhoogde vetexcretie heeft. Hij is 3 kg afgevallen in e afgelopen 3 maanden (van 46kg naar 43kg, 1m70). Tijdens de opstoten wordt Pieter behandeld met Cortisone, om zijn klachten te verhelpen. Hij woont nog bij zijn ouders en krijgt momenteel, omwille van het bezitten van te weinig energie, thuislessen via bednet. Momenteel volgt Pieter een substitutiedieet met 30g MKT per dag, maar dit mag orden naar 40g (Pieter weegt momenteel 45kg).  

 

 

 

Pieter is een jongen van 16 jaar, hij heeft de Ziekte van Crohn en als gevolg daarvan darmklachten. Door zijn ziekte is een deel van het ileum aangetast. Vroeger ging hij vaak fietsen en zwemmen, nu is hij daar veel te vermoeid voor. Er werd een aangepast voedingsschema opgestart welke hij goed opvolgde. Ondanks het aangepaste voedingsschema en het stabieler worden van zijn toestand reageerde hij toch negatief op nieuwe voedingsmiddelen die hij zelf introduceerde. Hierdoor was hij gedemotiveerd. Hij sliep veel en nam kleine frequente maaltijden. Na een opstoot die met veel gewichtsverlies gepaard ging, moest hij opgenomen worden in het ziekenhuis. Daar hebben ze een verhoogde vetexcretie vastgesteld waardoor ze sondevoeding aanbieden. Wanneer hij terug naar huis mag wordt de sondevoeding afgebouwd en starten ze met een substitutiedieet met MKT-vetten (40g) en werd hem ook medicatie voorgeschreven (Humira, Budenofalk). Hij is wel gemotiveerd maar hij heeft schrik om nieuwe dingen uit te proberen. Hij heeft ook secundaire lactose-intolerantie als gevolg van zijn ziekte. Hij weegt momenteel 45 kg en is 1m70.    

 

 

Pieter is een jongen van 16 jaar en werd vier jaar geleden gediagnosticeerd met de Ziekte van Crohn. Daardoor is zijn ileum aangetast waardoor hij ook secundaire lactose-intolerantie heeft. Dit heeft ondervoeding en groeiachterstand veroorzaakt. Hij heeft een verhoogde vetexcretie en volgt daarom een MKT-substitutiedieet (30g/dag, opgedreven naar 40g/dag). Daarbij is hij opgenomen in het ziekenhuis voor een opstoot waar hij sondevoeding heeft gekregen en 2kg is aangesterkt bij ontslag.  Voor zijn diagnose was Pieter een sportieve jongen (zwemmen, fanfare, jeugdbeweging,...) en ging naar school maar na zijn diagnose heeft hij geen energie meer waardoor hij zijn hobby’s moest opgeven en nu lessen volgt via Bednet. Pieter is gemotiveerd maar is niet op zijn gemak om nieuwe zaken te proberen uit schrik voor klachten en is doorverwezen voor verdere intensieve opvolging.

vit E:13 mg

vit D3: 10-15 µg

motivatie: behoud van intra- en extracellulaire concentraties aan Ca, vorming en behoud van botmassa, bevordering van de absorptie van Ca

vit B1:1,2 mg

motivatie: energieproductie ter hoogte van de hersenen en het hart

vit B2: 1,5 mg

motivatie: betrokken bij katabolisme van vetzuren, aminozuren en rode bloedcellen

vit B6: 1,5 mg

motivatie: metabolisme van aminozuren

vit B12: 4 µg + 3000 µg

motivatie: cofactor bij methylatie van aminozuren en ontwikkeling van rode bloedcellen

folaat: 200 µg + aanvulling van 400 µg

motivatie: aanvulling door verliezen door aantasting van het laatste deel van het ileum

vit C: 110 mg

motivatie: immunitaire verdediging, antioxiderend effect, synthese van collageen

vit K: 40 µg

motivatie: bloedstolling, botmetabolisme

bron: Hoge gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België - 2016. Brussel: HGR; 2016.
Devenyn, D. (2017-2018). Toegepaste dieetleer 1. Hogeschool Gent, Faculteit Mens en Welzijn.