Porque afectan al individuo en todas sus aristas e influyen de una u otra forma la salud mental.

¿A qué se refieren los upstream y downstream determinantes? El abordaje multinivel permite diseñar intervenciones eficientes y cercanas a los múltiples factores que determinan a las personas. 

 

Estos mismos determinantes pueden causar enfermedades o limitaciones que llevar a aumento del estrés y ansiedad, ya que muchos determinantes Upstream solo pueden ser resueltos con apoyo de políticas públicas que pueden tardar mucho en desarrollarse.

 

Se puede intervenir desde la SM, trabajar en análisis de estudio de familia, trabajar en redes y atenciones que se le pueden brindar ya sea en sistema público o beneficios que puedan generar una disminución del estrés.

¿A qué se refieren los upstream y downstream determinants?: 

Con la información que plantea la literatura hasta ahora es posible establecer que hay una relación proporcional entre ambos factores. Por ejemplo, la mayor educación se relaciona con una mejor salud mental, de la misma forma, la ausencia de discriminación racial se relaciona con mejores indicadores de salud mental, entre otras cosas.

¿Cómo podemos intervenir desde la SM?:

Es importante realizar intervenciones multidimensionales y no aisladas, ya que estas según el paper pueden no ser del todo efectivas. Es relevante que sean multidimensionales, considerando el impacto que tienen los upstream sobre los downstream.

Desde nuestro punto de vista, la disparidad en el acceso, recursos y oportunidades implican peor salud para quienes se ubican río abajo. Tal como señala el autor, habría mayor exposición a factores nocivos para la salud. El acceso a la educación también surge como un factor significativo dado que puede conducir a una mejor salud en la medida que aumenta el conocimiento sobre comportamientos saludables. 

En términos de intervención, desde un enfoque multidisciplinario – biopsicosocial, partiendo desde la atención de las necesidades básicas, asegurando alimentación, vestuario, vivienda, agua y saneamiento de la salud; psicoeducación a la familia y en función de sus propias necesidades, generar un plan de trabajo focalizado. 

Dimensiones, desde lo teórico, plantear desde dónde nos situamos para mirar. En este caso, desde la organización del problema por ejemplo, parece haber una jerarquía en la cual si bien la madre es servicial, el padre se impone de manera importante. Parece haber algo intergeneracional (coalición) entre la figura del abuelo y el padre, quienes podrían estar evitando lidiar con el dolor que les provoca acercarse a temáticas como el suicidio. Parecen haber estructuras rígidas, difíciles de quebrantar pese a los estilos diferentes entre el padre y la madre, los cuales caen en una confrontación a partir del desacuerdo entre ambos. Y nuevamente podemos mirar a nivel teórico el poder de las creencias y valores asociados a experiencias de silencio, un dolor no compartido, experiencia/fracaso. 

Indicadores, aquello que es observable. Será relevante observar la secuencia relacional, pudiendo mirar en detalle el proceso que acontece en el tiempo: quiénes participan y qué va ocurriendo, para lograr visualizar los significados que cada miembro atribuye. En el caso de la película, aparece el no hablar como "voto de silencio", "disciplina" o bien como "qué difícil hablar en esta familia", también aparece el éxito/fracaso y la relación con rendirse; el significado del suicidio y lo incomprensible. Mirar el clima emocional, en este caso de tensión, algo hostil, y escasamente contenedor y aceptador de experiencias difíciles, es más bien negador. También las creencias, como concepciones y verdades que se dan por sentadas, incuestionables, que se relacionan con el lugar desde el cual se sitúa el sistema. En este caso, creencias sobre el género, la crianza, lo que es o no problemático y cómo enfrentarlo. 

En J se observa un cuadro de ansiedad y desgano por baja autoestima por su condición de salud. A esto se suma un duelo no procesado y la presión que ejerce la madre a nivel académico y doméstico, provocando en J una autopercepción de incompetencia.

En el núcleo familiar de J, su madre establece una relación de tipo autoritaria, sobreprotectora y con límites rígidos, centrando el problema solo en la niña y no permitiendo una mayor involucración del padre en decisiones familiares.

Los padres enfrentan el conflicto como algo perjudicial, por ello conciben que siempre deben estar de acuerdo en todo, lo que impide una comunicación más efectiva. A la vez, la madre impone la idea de que el éxito y la felicidad están condicionadas por el alto rendimiento académico.

 

Esto busca explicar de forma sucinta el extracto revisado en clase de la película “Little Miss Sunshine”, las dimensiones e indicadores que se pudieron apreciar, al igual que preguntas que pueden ayudar a visualizarlas.

 

Dentro de la dimensión Familiar se visualizaron indicadores como la jerarquía  que se define como “la función del poder y sus estructuras de la familia, las posiciones que ocupan los distintos miembros de la familia con relación al ordenamiento jerárquico dentro del sistema, y marca la subordinación o supra-ordinación de un miembro respecto a otro” (Desatnik, 2004), que se puede ver dentro del grupo familiar de Olive en la interacción entre los padres y abuelo paterno cuando discuten respecto a si es correcto hablar con la niña respecto al intento de suicidio del su tío,  y cuando el abuelo intenta imponer sus creencia respecto a comidas y orientación sexual del tío.

En este mismo escenario se puede ver la falta de límites al discutir frente a sus hijos respecto al hablar de temas delicados como lo es el suicidio.

 

Respecto a cómo explorar estos indicadores se debe tener claridad en como generar preguntas adecuadas al grupo y a quien son dirigidas. 

 

EJ: ¿Cómo se organizan a la hora de poner límites a sus hijos y reforzar conductas?, ¿Quién tiene la responsabilidad de reforzar los limites en el hogar? ¿Cómo llegaron a esta decisión?

¿Quién les llamaba la atención a ustedes cuando eran niños/adolescentes?

Me parece sumamente relevante entender todos los elementos necesarios para una evaluación desde el comienzo, hasta el final, pues todo inicia cuando se agenda la hora, lo que nos muestra que existe una motivación por parte del paciente, paciente, pues quiere decir que esta dispuesto a solucionar sus problemas o trabajar en ellos. Por otro lado me parece fundamental  saber quién es la persona que deriva, ya que puede ser desde el colegio, los padres, diversos profesionales o el mismo paciente, por lo tanto la necesidad puede variar según el derivante. De esta forma nos dan indicios desde donde surge la necesidad y nos ayuda a saber quién es la persona que se encuentra motivada por la terapia. 
Asimismo lo anterior evidencia la importancia de la pre- entrevista y la entrevista, ya que nos ayuda a contextualizar la historia previa, sus antecedentes personales, la disposición del consultante, su conducta, sus expectativas, la generación de un encuadre claro, la sintomatología, las hipótesis posibles, entre otras cosas que podemos analizar una vez finalizada la entrevista. Despues de aquello logre entender como observando y evaluando con mas profundidad la calidad del síntoma podemos obtener resultados mas especifcicos, como que es lo que mas les preocupa, cual situación le gustaría resolver y cuales han sido las soluciones intentadas, y  porque esas cosas no les han servido o funcionado, que cosas lo ayudarían a mejorar, entre otros elementos.   En caso de ser mas dificultoso entender el problema es posible acudir a herramientas como los test, pruebas gráficas, emocionometro, entre otras cosas. 
En otro sentido me gusto aprender sobre la aplicación de una mirada en multinivel ya que nos ayuda a tener un contexto mas global de la situación, pues debemos considerar el contexto educativo del infante, los recursos del niño, las relaciones interpersonales, los lazos familiares, la cultura y como influye en su desarrollo, hábitos y valores, para generar hipótesis y formas de abordaje. 

Existe una lealtad invisible desde el padre hacia el abuelo, pues los dos mantienen las mismas ideologías y pensamientos en cuanto al conjunto de reglas y mitos familiares. Patrones que se van construyendo, y transfiriendo por generaciones, los cuales se internalizan y se muestran implícitos en el comportamiento 

En cuanto a el ambiente familiar este se puede evidenciar como perturbado y difuso, con un sistema parental en el cual no están muy claros los convenios de crianza y el orden jerárquico, pues cuando se conversa sobre el motivo de la hospitalización del tío se pone en duda si es relevante o no que la niña deba estar al tanto de que es el suicidio y lo que conlleva, pues la madre es mas directa con los hechos, ya que le parece importante que sepa la información y el padre quiere evitar a toda costa la situación porque lo hace sentir incomodo, asimismo presenta temor a perder el control de la situación y por tanto el cuestionamiento de su rol, lo cual evidencia limites rígidos ya que no existe una comunicación fluida ente los subsistemas, lo que permite un sistema disgregado. 

Por otro lado, existe una búsqueda intensa de aprobación desde el padre hacia el hijo, pues expresa que esta de acuerdo con que haya hecho el voto de silencio porque es algo que implica disciplina, respeto constancia, entre otras cosas. 

La paciente presenta sintomatologia un tanto depresiva y ansiosa pues evidencia un estado de animo bajo, debido a difícil adaptación escolar, bullying por redes sociales, pocas amistades y redes de apoyo, pues se siente sola por poca conexión con el padre, y a la vez preocupada por posibilidad de separación familiar y abandono de su hermana mayor, asimismo se encuentra cursando un duelo y se siente presionada por la madre 

Existe un distanciamiento por parte de la figura paterna, pues se muestra un tanto ausente en cuanto a las reglas familiares, apoyando el rol de la madre, pero sin interferir mayormente. En cuanto a la madre se muestra muy sobreprotectora, estricta, e insistente con las labores escolares y el rendimiento académico, mostrando poca apoyo por su parte mas emocional, pues no consideran que el bajo rendimiento se puede asociar al duelo, inseguridades, y pocas redes de apoyo. En este sentido es una familia con reglas autoritarias, dinámica familiar un tanto disociada con limites mas regidos por las normas estrictas, y por que la preocupación se basa en el inclumplimiento de dichas responsabilidades

Se evidencian determinantes sociales que influyen en la salud mental de la paciente,  pues el colegio se muestra como hostil, la diabetes genera un cambio de alimentación importante, introduciéndola a una nueva rutina y forma de comer. Las exigencias por parte de la madre indican una historia familiar con muchas expectativas en el ámbito académico y el significado de un buen rendimiento 

 

Las preguntas de exploración podrían ir entorno a ¿Cómo potenciamos la comunicación ante temas incomodos? ¿Quién posee cualidades mediadoras dentro de la familia? ¿Cuales son los roles de los integrantes dentro de la familia y qué se espera de ellos?

          

En segundo lugar, a nivel de contenido, considero muy importante abordar a la persona del terapeuta como parte del proceso, ya que, configura un miembro activo y muchas veces se da por hecho que su competencia y salud mental siempre se encuentra en los niveles óptimos, siendo que al ser una persona, está compuesta de una serie de emociones, prejuicios, experiencias, que pueden influir en un proceso psicoterapéutico. 

Límites rígidos, 

El clima emocional, presente en esta escena es de negación de lo que es evidente. mucha hostilidad. No se observa capacidad en los padres de contener las dinámicas familiares, muy desligados de las emociones que surgen o las dinámicas que se generan entre los diferentes miembros. La interacción da cuenta de la fragilidad de cada integrante y la soledad en la que viven, sin poder compartir experiencias. 

No existe espacio para una verdadera comunicación, más que indagar que siente cada uno frente a lo que les acontecen asumen que todos están en la misma sintonía. A medida que avanza la comida se evidencian subsistemas con sus propias creencias, faltan significados comunes.

 

Tío y sobrino generan una alianza donde por una parte pueden compartir sus experiencias dolorosas sin temor a hablar de ellas o expresándose de alguna forma. La conexión que surge al final entre tio-sobrino habla de esta alianza, la capacidad de entender el silencio del sobrino.

Los upstream se centran en las causas (la fuente) que generan los problemas en la salud influenciados por factores de downstream.
Mientras que los downstream serían los factores que contribuyen a la mejora de los problemas de salud provocados por factores upstream.

Los servicios de salud mental poseen un enfoque downstream, que se centra en los efectos que muestran las personas, afrontado estos con metodologías basadas en el asesoramiento, la medicación y la educación sanitaria.

La gran mayoría de los trastornos mentales comunes como ansiedad, estrés y depresión están determinados por entornos sociales, económicos y físicos desiguales. Los factores de riesgo de estos trastornos mentales comunes están fuertemente asociados con las desigualdades, por lo que cuanto mayor es la desigualdad, mayor el riesgo.

Intervención y tratamiento de salud mental
La intervención a lo largo de las etapas de la vida, brindaría oportunidades tanto para mejorar la salud mental de la población como para reducir el riesgo de aquellos trastornos mentales asociados con las desigualdades sociales. De esta manera un enfoque upstream permite bajar los niveles de riesgo de enfermedades mentales y los costos que ellas implican, por ello existe una fuerte orientación y preocupación por este enfoque en los países desarrollados. Así, atacando las determinantes sociales negativos o limitantes de los individuos estamos construyendo una salud, tanto mental como física, con bases sólidas en tratamientos integrales y de menores riesgos. Dado que los trastornos mentales están vinculados fundamentalmente a una serie de otras condiciones de salud física, estas acciones también reducirían las desigualdades en esa área y mejorarían la salud en general. La acción debe ser universal: en toda la sociedad y proporcionada a las necesidades. La formulación de políticas en todos los niveles de gobierno y en todos los sectores puede marcar una diferencia positiva.