https://www.bebesymas.com/noticias/muere-bebe-prematura-otra-sufre-secuelas-al-darles-error-anestesico-lugar-suero-alimenticio

Este error ocurrió debido a una equivocación al suministrar los medicamentos ya que el personal de salud no verificó el tipo de medicación antes de su aplicación sino hasta despues de la grave reacción ocasionada en los bebes, esto ocurrió en la Unidad de Neonatos del hospital Donostia de San Sebastián, España.

Los pacientes observados se encuentran estables y sin riesgo vital, tras la administración equivocada de insulina en vez de heparina, lo que habría causado la muerte de un hombre de 82 años, Luis Humberto González, y una mujer de 81 años, Rosa Céspedes."

En este ejemplo se pudieron haber dado errores en 2 etapas del ciclo de la medicación. En primer lugar dentro del ciclo Transcripción/Validación, debido a que si este rol lo ejerce el servicio de enfermería pudo confundir el nombre del medicamento debido a que cuenta con cierta similitud "Heparina" Vs "Insulina", además ambas comparten el mismo nombre de unidad de medida "UI" (Unidades Internacionales ) pero no son la misma unidad.
En segundo lugar el error pudo haber estado en la Preparación/Administración, debido a que ambas vienen en la presentación frasco ampolla y dependiendo del tipo de insulina pueden hasta tener el mismo color de fluidos (transparente).

La fiscal sostuvo que el auxiliar le había aplicado en forma errónea como diluyente una ampolla de cloruro de potasio, con inscripción roja Lavimar”, sin supervisión médica.

En este caso, es evidente el error en la prescripción, la indicación verbal del médico, la falta de transcripción y la dispensación del medicamento equivocado. En la administración, no se realiza la verificación esperada de la dosis y medicamento correctos que se deben suministrar al paciente, lo que lleva a su muerte.

Esto demuestra la importancia que debe existir en todo el  proceso del  Ciclo de la medicación (clínico), si bien el error se materializa en la preparación y administración que es donde se produce el 38% de los errores médicos, el presente error tienen origen en  las dos primeras etapas del ciclo, en el método de  prescripción utilizada (verbal)  (se producen 39% de los errores) y en el  conocimiento e interpretación del enfermero en la etapa de transcripción (12% de los errores). La farmacia en la etapa de dispensación (aquí se producen el  11% de los errores) no detecto si la prescripción realizada correspondía con el problema o  patología que tenía el paciente en ese momento, esta tarea es fundamental y se denomina validación.

Con un sistema CPOE informatizado el error aquí descripto no hubiese ocurrido. 

https://www.stoperroresdemedicacion.org/es/blog/ane-que-caso-real-de-error-de-medicacion-por-isoapariencia-fonetica/

El médico le había recetado un lubricante para ojos llamado VitA-POS, que se usa para tratar la sequedad y erosión corneal.

Pero cuando fue a la farmacia y entregó la receta escrita a mano, el personal le dio Vitaros, una crema para la disfunción eréctil.

Los hechos ocurrieron en Glasgow, la ciudad más grande de Escocia, según la edición de diciembre del BMJ Case Report, una herramienta educativa de la revista médica BMJ que recoge casos médicos.

Se comunica con el laboratorio un médico pediatra de una provincia del norte de nuestro pais, que relata que un paciente al que le presicribió una medicación para su tratamiento de alergia, presentó como reacción adversa náuseas, vómitos, desvanecimiento e hipotensión arterial significativa y que cuando revisan la caja de comprimidos (del medicamento antialérgico), resulta que dentro de la misma, se encontraba una medicación antihipertensiva. Sin dudas, el primer pensamiento fue que el error podría haber sido de los familiares, sin embargo, indagando parecería que verdaderamente el error era que la caja de medicamentos contenía en su interior otra medicación. Automáticamente se activaron las alertas y a las horas, se comprobó, que por un error humano en el cambio de turnos de los operarios, se habían emblistado medicamentos que utilizaban la misma máquina en cajas diferentes, con lo cual efectivamente el error era del origen. En cuestión de horas, se sabía específicamente el número de lote y cuántas cajas habían sido las erróneas, con lo cual era necesario intervenir con urgencia, sobre todo por ser un error en una medicación en pediatría. Se realizó el reporte pertinente ante ANMAT, para dar alerta de la baja específica de ese lote por el inconveniente, sin embargo, como la trazabilidad no existía para estos medicamentos poco se podía hacer desde ese organismo para saber donde se encontraban estos medicamentos. Lo que sí fue de gran ayuda fue que el sistema de códigos de barras se utiliza para la trazabilidad interna, donde participan la industria, las droguerías y las farmacias. Este circuito comercial, propició tener la información de manera oportuna y a una velocidad adecuada, para poder localizar todas las cajas de los medicamentos que se encontraban distribuidos en el país, tomar contacto con las farmacias e impedir su venta. Al cabo de 2 días, el asunto se encontraba resuelto y sin mayores complicaciones.

El fallecido recibió un fármaco destinado al enfermo de al lado.


XOSÉ HERMIDA

Santiago De Compostela - 10 ABR 2001 - 16:00 CST

Antonio González Fraga, de 78 años, estaba el pasado domingo en su habitación del Hospital Xeral de Lugo a la espera del alta. Nunca se la darán. Una enfermera, según sus familiares, le suministró por error el medicamento destinado a su compañero de habitación. De forma casi inmediata empezó a sufrir convulsiones y poco después murió. El hombre, según asegura su familia, era alérgico a la penicilina.

Las autoridades sanitarias de Galicia confirmaron ayer que la muerte de Antonio González Fraga en el hospital Xeral de Lugo se produjo por una 'equivocación' al suministrarle el tratamiento. El fallecido, según sus familiares, recibió un fármaco que estaba destinado a su compañero de la habitación 505 del centro sanitario, integrado en la red pública del Servicio Galego de Saúde (Sergas). Antonio González Fraga, vecino de Abadín (Lugo), era alérgico a la penicilina y murió minutos después de serle administrado por error un medicamento. El hospital no ha confirmado si el fármaco contenía penicilina.

Los hechos ocurrieron el pasado domingo a la vista de uno de los hijos de la víctima, que lo acompañaba en la habitación. González Fraga ya llevaba días levantado y caminando por los pasillos del centro, por lo que esperaba que le dieran el alta al inicio de esta semana. Según su familia, el hombre empezó a sentir convulsiones poco después de que una enfermera le repusiera la bolsa conectada mediante una sonda a uno de sus brazos. Su hijo avisó de inmediato a la auxiliar sanitaria y, mientras los médicos llegaban a la habitación, comprobó con alarma que en el envase que contenía el fármaco administrado estaba escrito el nombre del otro enfermo alojado en la misma habitación. Poco después, González Fraga murió.

Lun 11 de enero de 2021

La justicia federal ordenó al Sanatorio Otamendi a tratar con dióxido de cloro a un paciente en grave estado por Covid-19, en el marco de una prescripción de su médico particular para evitar el fallecimiento.

El Juzgado Civil y Comercial Federal nº 7 habilitó la feria judicial y admitió una medida cautelar que obliga al Sanatorio Otamendi a administrar el uso del ibuprofenato de sodio a través de nebulizaciones y de dióxido de cloro mediante vía intravenosa a un paciente internado con Covid-19, prescripto por su médico personal.

La acción fue interpuesta por el hijo del paciente, cuya madre también falleció por el virus, ante la falta de respuesta a los tratamientos con oxígeno habituales y el grave estado en que se encuentra. 

El titular del juzgado, Javier Pico Terreo, consideró que la documentación presentada, donde se detalla el estado del paciente, los tratamientos realizados y su condición actual resultan suficientes para comprobar la verosimilitud del derecho y ordenar a la entidad a proveer el tratamiento solicitado por la parte.

Al respecto, el juez detalló que de las pruebas se desprende que el hombre “presenta SARS COVID 19 GRAVE” con “compromiso pulmonar severo” y con saturación de hemoglobina que “se encuentra en descenso. En este sentido, cabe precisar lo categórico y determinante que resulta la prescripción médica acompañada a través de la cual el Dr. Sante A. Converti expresa que “el paciente se encuentra en muy grave estado de salud por lo que se solicita la autorización de manera muy urgente”.

Para justificar su decisión, el magistrado citó distintos tratrados, resaltando el artículo 3 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que ordena "el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, así como el deber de los estados partes de procurar su satisfacción".

Al respecto, agregó que "la situación de salud que aqueja a la accionante y la normativa protectoria vigente suponen, en principio, la necesidad de arbitrar las herramientas que aseguren una prestación médica eficaz y que hagan a la conservación y mejoramiento de su estado general de salud".

"La situación de salud que aqueja a la accionante y la normativa protectoria vigente suponen, en principio, la necesidad de arbitrar las herramientas que aseguren una prestación médica eficaz y que hagan a la conservación y mejoramiento de su estado general de salud", remarcó Pico Terreo.

El fallo destacó que la cobertura de los tratamientos indicados no ocasionaría un grave perjuicio para la demandada, "pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la actora, circunstancia ésta que torna procedente la petición cautelar".

 

 

 

Un caso en el que interviene una prescripcion medica de medicacion no avalada por ANMAT pero que la justicia obliga a

Desde la Municipalidad de San Bernardo confirmaron el hecho y lamentaron haber tenido "un error programático en uno de nuestros centros, donde se administró por error una segunda dosis de Sinovac a 10 personas que debían recibir una segunda dosis de Pfizer".

"Las diez personas se mantuvieron en observación sin presentar complicaciones y se está realizando seguimiento posterior a su alta del punto de vacunación", agregaron.

Según las autoridades comunales, los médicos dijeron que los afectados no tendrían consecuencias y se ordenó la vacunación con la segunda dosis correspondiente en 21 días, para lo cual se les asignará una hora especial.

Este caso se suma a lo ocurrido en Villarrica el lunes, donde una bebé fue vacunada contra el COVID-19, pese a que se le debía poner la vacuna de los seis meses. En este caso también se está haciendo un seguimiento epidemiológico.

No se realiza doble chequeo de comprobación antes de la administración de medicación intravenosa.
Los errores, además de ser causa de morbimortalidad en la población asistida, aumentan los costos asistenciales.

https://www.redaccionmedica.com/secciones/sanidad-hoy/-en-espana-hay-17-errores-de-medicacion-al-dia-por-cada-100-hospitalizados--3017