Kompetencemål GF2

Handlinger:
Borger skal først diagnosticeres som dement via egen læge, men er tilskrevet som værende begyndende dement, der føres advis om ændringer i borgers daglig livsførelse for at udelukke dehydrering, idet dehydrering også kan vise hukommelsessvigt, glemsomhed.

Advis:
Man underretter sine kollegaer ved at lave en advis om borger for eks., såfremt borger har udviklet tryksår. Idet tryksår udvikler sig hurtigt i dybning og skal behandles af indsatser af enten SSA/Sygeplejerske.


Pligt til at dokumentere:
Autorisationsloven.
Journalisering jf. Forvaltningsloven.
BEK nr 1090 af 28/07/2016.
Journalføringsbekendtgørelsen
Forvaltningsmyndigheder har journaliseringspligt. 
Pligten gælder for dokumenter, der er modtaget eller afsendt af en myndighed som led i administrativ sagsbehandling i forbindelse med myndighedens virksomhed. Journaliseringspligten gælder dog kun for dokumenter, der har betydning for en sag eller sagsbehandlingen i øvrigt. Også interne dokumenter i endelig form er omfattet.

Formålet med journalisering er bl.a. at understøtte adgangen til aktindsigt og at sikre nødvendig dokumentation i de enkelte sager. 
Korrekt journalisering giver desuden overblik over sagens dokumenter, letter sagsbehandlingen og understøtter kvalitet og effektivitet i myndighedens sagsbehandling.

Mangelfuld journalisering indebærer risiko for, at myndigheden skal bruge ekstra ressourcer f.eks. på at genskabe bortkomne eller slettede dokumenter. Samtidig forringer det sagsbehandlingen og borgernes retssikkerhed.
Journalisering er et hjælpemiddel til at identificere og fremfinde myndighedens dokumenter hurtigt & effektivt.
kilde: ombudsmanden.dk

Reglerne om journalisering findes i:
Offentlighedslovens § 15. I afsnit 2 beskrives de hensyn, som ligger bag myndighedernes pligt til at journalisere.

Afsnit 3 beskriver nærmere, hvilke statslige, regionale og kommunale myndigheder der har pligt til at journalisere.

Pligten til at journalisere gælder i forhold til de dokumenter, som myndigheden har modtaget eller afsendt, samt myndighedens interne dokumenter, når de foreligger i endelig form. Dette bliver uddybet i afsnit 4, der handler om journaliseringspligtens omfang.

Fristerne for, hvornår dokumenterne skal være journaliseret, og de tilfælde, hvor fristerne kan udsættes, beskrives i afsnit 5.

Afsnit 6 indeholder en beskrivelse af, hvordan journaliseringen skal ske, og de krav, som et journalsystem skal overholde.

Samtykkeerklæring:
Der skal indhentes samtykkeerklæring af enten borger eller pårørende til borger, der har fuldmagt, såfremt borger er dement/eller anden måde er erklæret ikke i stand til at klare sig selv/umyndiggjort.

GDPR- loven:

Underretningspligt:
Man har pligt til at underrette om omsorgssvigt eller skade ved borger ved ændring af borgerens tilstand.
Fagpersoners underretningspligt

Efter lov om Social service § 153 har fagpersoner en særlig udvidet underretningspligt til kommunen. Underretningspligten omfatter blandt andre offentligt ansatte og andre med offentlige hverv, læger, personer, der er beskæftiget ved opholdssteder, familiepleje, krisecentre, behandlingstilbud eller andre private tilbud, der for det offentlige udfører opgaver rettet mod personer med sociale eller andre særlige problemer.
kilde: sm.dk (Sundhedsministeriet.dk)

Tavshedspligt:
Tavshedspligten er en patientrettighed, som giver patienten krav på fortrolighed fra sundhedspersonens side og mulighed for at bestemme, om helbredsoplysninger må videregives. Sundhedslovens bestemmelser om tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger mv. skal være med til at sikre, at sundhedspersoner iagttager tavshed om de forhold, de erfarer i forbindelse med en patient/borger kontakt.

Straffeloven:
Vedr. brud på tavshedspligten:
Straffeloven § 152. Den, som virker eller har virket i offentlig tjeneste eller hverv, og som uberettiget videregiver eller udnytter fortrolige oplysninger, hvortil den pågæl dende i den forbindelse har fået kendskab, straffes med bøde, hæfte eller fængsel indtil 6 måneder.

I Sundhedsloven står der bl.a., at regionerne har ansvaret for behandlingen på sygehusene, og kommunerne har ansvaret for at tilbyde sundhedsfremmende og forebyggende indsatser. Sundhedsloven retter sig altså mod både den primære og den sekundære sektor.
Borgeren skal ikke visiteres til ydelser efter sundhedsloven, men kan enten henvende sig direkte eller via praktiserende læge eller sygehuset.
De ydelser, der ligger inden for sundhedsloven, er fx sårpleje, medicindosering, injektioner, øjendrypning m.m. Det er opgaver, der varetages af sygeplejersken eller social- og sundhedsassistenten.
For at have kompetence til at udføre de opgaver, der hører under sundhedsloven, skal personalet have en officiel autorisation.
I tilknytning til at arbejde under sundhedsloven er der også dokumentationspligt i den elektroniske omsorgsjournal (EOJ).

Envejskommunikation:
Når man dokumenterer om en borger, er det envejskommunikation, man anvender, men alle kan se alt hvad der er skrevet, derfor skal man anvende fagssprog, som er neutralt og objektivt ordvalg der benyttes. 

bor i eget hjem (lejlighed i Fyrreparken, 1. sal) Odense NØ.

Navn: Aicha

Alder: 73 år

Uddannelse/tidligere beskæftigelse: Familien kom til Danmark fra Tyrkiet i slutningen af 1960’erne som gæstearbejdere. Aicha gik hjemme, da børnene var små, men har arbejdet som rengøringsassistent på en skole i Agedrup fra slutningen af 1980’erne og frem til sin folkepension.                        

Nuværende bolig: Aicha og ægtefællen bor i lejlighed i Fyrreparken på 1. sal.

Netværk: Aicha bor sammen med sin jævnaldrende ægtefælle. Sammen har de 3 voksne børn, som alle bor i nærområdet. Aicha har 7 børnebørn som hun har stor glæde af.

Værdier/livsførelse: Aicha har altid sørget for hjemmet, børnene og manden. Hun har altid vægtet et pænt og rent hjem højt, men er nu efterhånden så svækket at hun ikke kan overskue at holde hjemmet, hvilket betyder at ægtefællen må tage over.                                                 

Interesser før og nu: Aicha har aldrig dyrket fritidsinteresser, det var der ikke råd til. Hun kunne dog godt lide at bruge tiden på de huslige pligter, samt håndarbejde. Nu er lysten ikke så stor til at være kreativ.

Sygdom/funktionsnedsættelse: Efter et fald som resulterede i et hoftebrud, har Aicha været indlagt på OUH. Efter udskrivelse har Aicha fået tildelt hjælp til personlig pleje, påklædning og bad efter serviceloven.  

Aicha har midlertidig lånt en rollator, skråpude og strømpepåtager fra ortopædkir. Afd, OUH, men hun har svært ved at anvende de anviste hjælpemidler på trods af grundig instruktion fra sygehuset. Hun har dårlig balance, men vil ikke bruge sin rollator. OUH har lavet en genoptræningsplan med funktionsvurdering. (Moderate begrænsninger)

Børnene fortæller, at deres mor har ændret sig i løbet af det sidste år. Hun glemmer, har nedsat erkendelse og manglende forståelse for egen situation. Hun er småtspisende og tabt sig mindst 10 kg over det seneste halve år. Deres mor har i lang tid klaget over ømhed i ben og muskler. Hun har altid været svær at motivere til at røre sig og komme ud i den friske luft.