Дитина ____________________________

Дата народження ______________ _______________________________________________________________

Батьки або опікуни ___________________

Телефон ______________________

Адреса________________________________________________________________________________________________________________________Особливості розвитку______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Чи отримувала дитина допомогу? Яку? _________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________Дата вступу в навчальний заклад ___________________ клас/група _________

Учитель/Вихователь________________________________________________ Асистент учителя/Асистент вихователя__________________________________

Строки дії програми з _________________ до ____________________________

Присутні на засіданні із приводу розробки ІПР: Присутні Дата Присутні Дата Перелік спеціальних і додаткових видів послуг: Вид послуг Кількість год. на тиждень Місце проведення Розклад Я ЗГОДЕН зі змістом ІПР. Я мав змогу брати участь у розробці цієї програми.

Підпис батька (матері) або опікуна _____________________________________ Дата_____________________________

Мета: вивчити причини дезадаптації першокласників.

1. Чи з бажанням йде дитина до школи? -   немає бажання;   

-          без особливого бажання;       

-          з бажанням, з радістю;

-          важко відповісти.

2. Чи повністю пристосувалася дитина до шкільного режиму?

-          ще ні;

-          не зовсім;

-          в основному так;

-          важко відповісти.

3. Які зміни в самопочутті та поведінці дитини Ви відзначаєте з того часу, як вона пішла в школу? Якщо ці ознаки спостерігалися до школи, поставте галочку зліва, якщо з'явилися зараз – підкресліть.

-  засинає через силу;

-   довго не може заснути, хоча дуже втомилася;

-   раптово просинається вночі, плаче:

-  розмовляє уві сні;

-  довго просинається;

-  вранці сонна  і млява;

-  нетримання сечі;

-  поганий апетит;

- млява, стомлена, дратівлива, збуджена  після школи;

-  безпричинні болі в животі;

-  часті головні болі;

-  хворіла  у вересні-жовтні;

-  стала смоктати пальці, гризти нігті, кусати губи, колупатися в носі, теребити волосся або багато разів повторювати які-небудь дії;

-  спостерігаються швидкі сіпання (тики) лицьових м'язів, плечей, рук і тому подібне;

-  веде себе як маленька, невідповідно віку;

-   інші зміни _________________________________________________

4. Чи є в даний час у Вашої дитини хронічні захворювання, проблеми із здоров'ям?

-     так

-     немає

5. Опишіть режим дня Вашої дитини:

-    встає в ______ ;

-   до школи йде самостійно;

-    до школи дитину відводить   ______________;

-  відвідує групу продовженого дня з________до_________ ;

- зі школи  повертається самостійно;

-   зі школи дитину забирає______________в___________ ;

-   відвідує додаткові заняття, гуртки, секції___________раз у тиждень;

-   робить уроки зазвичай у групі подовженого дня з________до________;

-    робить уроки вдома  з_________до__________ ;

-  відпочиває з___________до____________;

-  дивиться телевізор з__________до___________;

-    грає з______________до______________;

-  лягає спати в ___________________ ;

-   Ваша дитина має окрему кімнату______;

-   має своє місце для роботи та ігор в загальній кімнаті_________.

6. Чи часто дитина ділиться з Вами шкільними враженнями?

-    інколи;

-   досить часто;

-   важко відповісти.

7. Який емоційний характер цих вражень?

-    в основному негативні враження;

-     позитивних і негативних приблизно порівну;

-    в основному позитивні враження.

8 . Чи скаржиться дитина на товаришів по класу, ображається на них?

-  досить часто;

-   буває, але рідко;

-  такого практично не буває;

-  важко відповісти.

9. Чи скаржиться дитина на вчителя, ображається на нього?

-   досить часто;

-  буває, але рідко;

-   такого практично не буває;

-    важко відповісти.

10. Чи справляється дитина з навчальним навантаженням без напруги?

-   так;

-   швидше так, чим ні;

-  швидше ні, чим так;

-   ні;

-   важко відповісти.

11. З якими проблемами, пов'язаними з початком шкільного вчення, Ви зіткнулися?

12. Чи потрібна Вам наша допомога і в чому саме