S06.71: traumatismo intracraneal
https://eciemaps.mscbs.gob.es/ecieMaps/browser/index_10_2008.html#search=S09&index=&searchId=1543400435075&historyIndex=1

El TAC o tomografía axial computarizada o escáner, es una aplicación especial de los rayos X. Es como un conjunto de radiografías, en distintas direcciones, lo que da imágenes 3D. Utiliza una alta dosis de radiación. 

El 24/04/2007 se realiza nuevo control de TAC cerebral informando de pequeños focos hipodensos paraventriculares en ambos hemisferios cerebrales que afectan a los centros semiovales, al lóbulo frontal izquierdo y a ambas regiones capsulares. 

Los focos hipodensos traducen una lesión del tejido cerebral, debido al traumatismo. Son focos tisulares, menos densos que el tejido normal. Sin embargo, estos focos no son diagnósticos y tenemos que hacer otros exámenes para vincularlos a una enfermedad especifica. Los hallazgos histológicos pueden comprender edema local, desmielinización, pérdida axonal, oligodendroglia y gliosis reactiva sin cavitación.

El lóbulo frontal es uno de los cuatro lóbulos de la corteza cerebral y constituye una región grande que está situada en la región anterior del cerebro, justo detrás de la frente. Se compone de cuatros partes: la corteza motora primaria para la ejecución del movimiento, la corteza premotora para la organización y planificación del movimiento, la corteza motora suplementaria y el área de Broca que es el área motora del lenguaje. 

o   Focos hipodensos paraventriculares de los 2 hemisferios: traduce una lesión del tejido cerebral.

o   Afectación centros semiovales: dan frecuentemente parálisis braquiocrural.

o   Afectación regiones capsulares: la cápsula externa puede causar cambios de personalidad y la cápsula interna puede provocar hemiplejia contralateral interrumpiendo las fibras corticoespinales que transmiten la información procedente del cortex cerebral que se dirige a la médula espinal y a los músculos que realizan las funciones motoras.

o TAC torácico : Pequeños neumotórax apical en lóbulo superior derecho y izquierdo, fractura de la 1ª costilla derecha, fracturas de arcos costales posteriores 3º y 4º izquierdos, con focos de contusión pulmonar en ambos lóbulos superiores y en el segmento basal derecho.

o TAC abdominal : normal con fracturas de apófisis transversas de L1, L2 y L3

o Habla : ligera afasia, disartria e imprecisión articulatoria. Tono de voz un poco monocorde. Mejora en comparación a sus antecedentes informados por el fonatria en su historia médica.

o Percepción : No tiene alteración.

o Continencia : incontinencia urinaria de esfuerzo cuando hay hiperpresión abdominal muy importante, por ejemplo tos fuertes. Lo trabajaréen seguido cuando Marta tendrámás conciencia corporal aumentando sus abdominales y su suelo pélvico.

o Estado familiar : soltera
o Aficiones/tiempo libre :  bailar, crear vestidos, hacer bicicleta.

o Actitud del paciente ante la situación de disfunción : Tiene miedo de no recuperar las funciones de su mano izquierda para escribir (esta zurda). Necesita su mano izquierda para su tiempo libre y su trabajo. Pero la veo muy atenta, sonriente, y motivada para recuperar su movilidad.

o Objetivos del paciente : recuperar su independencia porque esta soltera, recuperar sus actividades de la vida diaria y sus ocios. 

o Fase de oscilación : 

Otra cosa importante para nuestra valoración, esta escala permite evaluar si la paciente es capaz de realizar tareas tanto quieta, como reactiva o proactiva. 

Entonces el Trunk Impairment Scale  permite evaluar el equilibrio, el control postural y la capacidad de movimiento que tiene la paciente a nivel del tronco.

                Lo que nos permitirá confirmar si la paciente tiene o no un  buen control a nivel del tronco.
La paciente tiene una puntuación de 11/23. Por causa de su lesión, tiene el hemicuerpo derecho casi funcional pero aparece más espasticidad y reacciones anormales al estiramiento cuando trabaja con su  hemicuerpo  izquierdo . 

                En los ejercicios que debe realizar en esta escala de valoración, siempre hay que tener en cuenta  si el paciente debe ayudarse con sus manos para estabilizarse.   
También  si es capaz de cruzar ella misma una de sus piernas sobre la otra, cogiéndola con sus mano, se puede decir que en esta posición, la paciente puede realizar una tarea proactiva .  
Mientras que cuando es el fisioterapeuta que le cruza una pierna sobre la otra, sería el caso de una tarea reactiva.            

                 En la valoración del equilibrio estático, nuestra paciente tiene un 6/7. Si esta solamente sentada, puede mantener el equilibrio, aun que se observa ligeras compensaciones, lo mismo cuando el fisioterapeuta le pone su pierna derecha sobre la otra. Pero cuando intenta de hacerlo por si sola, necesita apoyar sus brazos.                  
 En la valoración del equilibrio dinámico, es bastante mas complicado para ella, obtiene un 3/10 esto se explica por la falta de tono de sus abdominales, y que tendrá algunas compensaciones, como la flexión de cadera, el uso de sus miembros superiores.   
 En la valoración de la coordinación, alcanza un 2/6, porque tiene asimetrías durante las rotaciones. 

                Nuestra paciente saca un resultado final de 11/23, esto nos indica que tiene un déficit de equilibrio del tronco mas relevante cuando se mide el equilibrio dinámico, mas que en estático.

Entonces, tras el tratamiento, realizaremos de nuevo este test para ver su evolución y si responde bien a nuestro tratamiento. 

                Empezaremos con la evaluación de la cinestesia, este tipo de sensibilidad profunda consiste en estar consciente de las posiciones de los segmentos corporales en el espacio  y de sus movimientos 
Se explora mediante el test del copiado (miroring) que consiste en posicionar la parte afecta en una posición  y  con los ojos cerrados el paciente con su miembro sano debe imitar la posición en la cual hemos puesto el miembro sano 

Este test tiene una graduación de 0 a 2:

Para el miembro superior nuestra paciente tendrá un 1 mientras que en unas posiciones no se ha equivocada ( ha reconocido 3 posiciones sobre 10 pero cada vez siente el inicio del movimiento) como tiene la rodilla inmovilizada por causa de su fractura  no realizaremos el test del copiado en el miembro inferior.

                En seguido realizaremos la exploración de la palestesiaque es la sensación vibratoria perceptible en relieves óseos  para explorarla usaremos un diapasón de  128 ciclos por segundos que colocaremos en diferentes relieves óseos como en articulación glenohumeral, epitróclea, carpo de la mano
de la paciente sin mirar debe percibir las vibraciones.

Nuestra paciente mostra a la hora de la evaluación una buena sensiblidad palestesica.

                Por fin exploraremos la sensibilidad de tipo esterognosicaque consiste en la capacidad de reconocer forma, tamaño y peso de objetos distintos ojos cerrados (ejemplos: una esponja, una cuchilla, botella de agua, pelotas de tenis o de ping pong).

                Se explorara tanto el lado sano como afectado, y en nuestro caso la paciente ha reconocido 7 objetos sobre 10, lo que es bastante bien y muestra que su sensibilidad profunda esta más afectado respecto a la cinestesia (posiciones de los segmentos corporales).

2º objetivo general: nuestra paciente, dentro de 4 meses, será capaz de transferirse de su cama a su silla de rueda (e inverso), independientemente, en menos de 5 minutos (Código CIF d420)

Concepto BOBATH: movimientos selectivos de la pelvis en sedestación (nuestra paciente no puede flexionar mucho la rodilla derecha, entonces no podemos ponerla en decúbito supino al principio): 

o   Paciente en sedestación sobre una silla.

o   Fisioterapeuta está sentada frente a ella y estabiliza las piernas de la paciente con sus rodillas. Utiliza primero el punto clave central (PCC) y después el punto clave pélvico (PCP). 

o   Trabajamos la autopercepción de los movimientos de anteversión y retroversión: en retroversión, la paciente tiene que poner dentro su ombligo con una flexión de tronco; en anteversión tiene que sacar su ombligo con una extensión de tronco. 

o   Reacciones de enderezamiento anteroposteriores con sus manos sobre el fitball.

Videos que hemos hecho:
https://www.youtube.com/watch?v=gMt_e4sc9ww&feature=youtu.be
https://www.youtube.com/watch?v=MgkrxXRpkjk&feature=youtu.be

Concepto BOBATH: tratamiento específico de relajación de la musculatura del brazo izquierdo: 

o   Paciente en decúbito supino. Estabilizamos un punto proximal y actuamos sobre los músculos con la otra mano en forma de ola.

o   Empezamos a tratar la musculatura proximal y seguimos con la más distal; pectoral mayor, dorsal ancho, bíceps, flexores de muñeca y dedos.

Video:
https://www.youtube.com/watch?v=3tlKqJ7QWHc&feature=youtu.be

Concepto BOBATH: aumentar la sensibilidad superficial de su mano izquierda.

o   La paciente está en sedestación sobre una silla con su miembro superior estabilizado por el terapeuta sobre la camilla, como si fuera una mesa, con rotación externa de hombro y supinación de antebrazo.

o   Trabajamos la integración sensorial de la mano.

o   Merkel: presión vertical sobre la punta de los dedos (con un boli) ; Meissner: roce sobre la palma de su mano.

Video:
https://www.youtube.com/watch?v=PNFvz0XR6nc&feature=youtu.be

Método PERFETTI: aumentar la sensibilidad profunda de su mano izquierda.

o   Grado 1: la paciente tiene reacción anormal al estiramiento (espasticidad) – No ayuda pero está atenta

o   Ejercicio segmentario

o   Problema: identificar la posición en la cual se encuentra el brazo (atención)

o   Hipótesis perceptiva: Cinestésica. Indicamos al paciente: “Fíjate en la posición de tu codo”

o   Toma distal 

o   Codo apoyado en la mesa y brazo contra una pared (Movimientos de flexo-extensión de codo)

o Posición 1: flexión máxima de codo

o Posición 2: flexión intermedia de codo
o Posición 3: extensión “completa” de codo (antebrazo contra mesa)

o   Imagen motora: tomar algo alejado sobre la mesa

Video:
https://www.youtube.com/watch?v=8CtimmGqhGo&feature=youtu.be 

Concepto BOBATH: integración sensoriomotora de la mano izquierda con trabajo específico mejorando la actividad funcional

o   Paciente en sedestación con el miembro superior izquierdo estabilizado en rotación externa sobre la camilla como si fuera una mesa.

o   El paciente tiene su mano en forma de “pico de pato” con una mano del fisioterapeuta que pone los pulpejos de sus dedos contra los del paciente y la palma de su mano contra la parte posterior de los dedos de la paciente, y la otra trabaja sobre el pulgar. El terapeuta acompaña el movimiento de pinza de la mano.

o   Podemos hacerlo también en pronación, con los pulpejos de la mano del paciente contra la camilla, trabajando también los extensores de muñeca. También podríamos añadir por debajo, un plano rugoso para aumentar la sensibilidad.

Video:
http/watch?v=u4kj9baRFso&feature=youtu.be s://www.youtube.com

 

Concepto BOBATH: reacciones de enderezamiento laterales 

o   Paciente en sedestación sobre una silla. 

o   Fisioterapeuta está sentada frente a ella y fija las piernas de la paciente con sus rodillas. Utiliza primero el PCC y después el PCP. 

o   Trabajamos los movimientos de flexión lateral de tronco aprendiendo a la paciente que el lado que carga se alarga. 

o   Una vez que ha entendido el concepto de “el lado que carga alarga” puede trabajar por si sola el enderezamiento lateral con el trabajo alternativo de carga sobre sus manos.

o   Después, el fisioterapeuta estabiliza la hemipelvis que carga y moviliza la otra. Puede también pedir a la paciente actividad del miembro superior como agarrar algo que está suspendido a un perchero o agarrar su propia sudadera o alcanzar su silla de rueda con su mano. 

o   Permite a la paciente de mover por si sola para hacer las transferencias. Por ejemplo, le permite avanzar hasta el borde de su cama.

Video:
https://www.youtube.com/watch?v=-ddm4M4cCc0&feature=youtu.be

Concepto BOBATH: tratamiento específico de relajación de la musculatura de los flexores de la pierna izquierda

o   Paciente en sedestación con los pies apoyados en el suelo

o   El fisioterapeuta estabiliza el pie de la paciente con una mano y puede apoyar su cabeza por encima de la rodilla de la paciente para mejorar la estabilización.

o   Con la mano libre relaja la musculatura con movimientos de ola. Empieza a proximal y va hacia distal (tríceps sural)

o   Una vez a nivel del tobillo, por postero-inferior al maléolo interno, relajamos el tendón del tibial posterior con movimientos transversos de los dedos.

Video:
https://www.youtube.com/watch?time_continue=1&v=vvrsxUt3jwE

Método PERFETTI: aumentar la sensibilidad superficial de la planta de los pies 

o   Grado 2: la paciente tiene irradiación exagerada (reacciones asociadas de inversión durante la fase de oscilación con flexión de cadera y extensión del 1º dedo del pie) 

o   El movimiento lo hace el fisio con la ayuda de la paciente. 

o   Ejercicio segmentario. 

o   Problema: identificar las diferentes texturas (percepción). El fisioterapeuta pregunta al paciente  ¿Qué superficie es? 

o   Hipótesis perceptiva: Táctil 

o   Toma más proximal 

o   Paciente en sedestación con su pie bien apoyado en el suelo. No tiene zapatos ni calcetines. Pequeños movimientos con su pie para reconocer la superficie. 

o Superficie 1: con superficie rugosa como piel de lagarto

o Superficie 2: con superficie suave como algodón

o Superficie 3: con superficie lisa como plástico

o Imagen motora: intenta recordar la sensación de acariciar con el pie una superficie rugosa, suave o lisa

Video:
https://www.youtube.com/watch?v=SogPoMnzOuY

Método PERFETTI: aumentar la sensibilidad profunda de la planta de los pies 

o   Grado 2: la paciente tiene irradiación exagerada (reacciones asociadas de inversión durante la fase de oscilación con flexión de cadera y extensión del 1º dedo del pie). 

o   El movimiento lo hace el fisio y el paciente ayuda. 

o   Ejercicio segmentario. 

o   Problema: identificar las diferentes presiones que se hacen con el borde interno del pie y del dedo gordo, haciendo eversión, sobre esponjas. El fisioterapeuta pide al paciente ¿Tienes que poner más o menos presión sobre la esponja? 

o   Hipótesis perceptiva: Barestesia 

o   Toma más proximal 

o   Paciente en sedestación con su pie bien apoyado en el suelo. No tiene zapatos ni calcetines. Movimientos de eversión del pie.

o Presión 1: eversión con más presión porque la esponja está más dura 

o Presión 2: eversión con menos presión porque la esponja está más blanda 

o   Imagen motora: como si la paciente quiere aplastar algo en el suelo con su dedo gordo y el borde interno de su pie.

 
Video:
https://www.youtube.com/watch?time_continue=27&v=BDqNCMwgpHk 

Pues, tenía fracturas costales así que pequeños neumotórax apicales y contusiones pulmonares, entonces se podría derivar a un fisioterapeuta respiratorio, para reeducar sus patrones respiratorios. 

Además, el informe médico dice que presentaba al inicio incongruencia fono-respiratoria, con el tono de voz monocorde y apagado, tiene prosodia alterada. A día de hoy, hay una buena mejora por sus sesiones con el foniatra. Pienso que podría mejorar un poco más y continuar su trabajo con un logopeda para solucionar totalmente esto. 

También sería interesante trabajar con un podólogo, con el objetivo de seguir la evolución con la órtesis y finalmente confeccionar plantillas ortopédicas adaptadas, para mantener una correcta alineación tobillo – rodilla – cadera cuando está de pie, y facilitar la buena ejecución de la marcha que trabajaré con ella en la consulta durante las fases más avanzadas del tratamiento. 

Tras un accidente de tráfico es importante hablar de lo que ha pasado, y tener en cuenta que puede tener un traumatismo psíquico y una afectación emocional, entonces sería indicado, según la paciente, tomar algunas citas con un psicólogo. 

Nuestra paciente presenta también incontinencia urinaria de esfuerzo cuando hay hiperpresión abdominal muy importante, por eso se puede derivarla a un urólogo y a un fisioterapeuta especializado en el suelo pélvico para empezar a solucionarlo. 

Al final, será importante continuar las citas con el neurólogo para el buen seguimiento de Marta y comunicar con él para adaptar al máximo su tratamiento fisioterapéutico.

Además, sería importante que todos los profesionales sean en contacto para seguir nuestra paciente de la mejora manera posible.