HISTORIA CLÍNICA. by ♥Silvitaaa ♥

HISTORIA CLÍNICA. by ♥Silvitaaa ♥ https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af en-us 2018-09-28 15:13:01 UTC 2025-06-20 14:58:43 UTC hello@padlet.com https://padlet-assets.s3.amazonaws.com/icons/Xmastree.png HISTORIA CLÍNICA. silvia_acuario08 https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/286999507 2018-09-28 15:13:52 UTC https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/286999507 silvia_acuario08 https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287002354
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los veterinarios)
exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
Tratamiento instaurado.

]]> 2018-09-28 15:18:38 UTC https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287002354 En qué consta una historia clínica.La historia clínica tiene el formato de papel escrito aunque en algunos lugares este sistema se ha modernizado y aparece registrado digitalmente. La historia clínica se conforma de un sinfín de datos que, obviamente, dependen de los profesionales que la han ido conformando y que dejan en ella datos de vital importancia para que los futuros profesionales que atiendan al paciente puedan conocerlo mejor.Entre los datos importantes, ademá de los tratamientos a los que se ha sometido el paciente, también se pueden incluir datos personales que tengan que ver con su perfil social y psicológico que puedan influir en su condición de salud y que sea importantes a tener en cuenta.Al mismo tiempo, puede figurar información que dé cuenta del pronóstico del paciente ante un tratamiento, de modo que futuros profesionales puedan controlar la evolución del mismo y decidir qué medidas tomar en cada caso. Vale aclarar que el cuidado de la historia clínica de una persona es absoluta responsabilidad de los centros de salud, así como también su privacidad. silvia_acuario08 https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287002947 2018-09-28 15:19:41 UTC https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287002947 En el ámbito de la salud pública, uno de los elementos más importantes y que cumple con mayor significado es la historia clínica.- Este simple pero efectivo elemento hace claramente una diferencia positiva en la práctica que asegura que los profesionales puedan conocer y reconocer el historial médico del paciente, sabiendo cuáles fueron sus dolencias o afecciones previas, así como también las prácticas y tratamientos a los que fue sometido frente a situaciones específicas, medicación indicada o problemas surgidos en cualquier momento del proceso de sanación. La historia clínica cumple entonces un rol central en la mejoría del paciente. silvia_acuario08 https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287012275 2018-09-28 15:35:54 UTC https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287012275 Cuando hablamos de la historia clínica hacemos referencia al documento mediante el cual el sistema de salud, en otras palabras, funcionaEsto es así ya que la historia clínica es donde se asienta, justamente, la historia de la persona o paciente, con tal de que todo aquel profesional que lo trate circunstancialmente pueda saber sus afecciones o problemas previos pero también pueda conocer cómo fueron tratados los mismos, qué tratamientos se aplicaron y qué métodos de curación se utilizaron. Esto es de vital importancia que se conozca porque en el ámbito de la salud las curaciones no siempre se pueden sumar o acumular y requiere mucho cuidado el trato que se le da al cuerpo del paciente. Por ejemplo, en caso de alergia hay ciertos medicamentos que no se pueden utilizar y esto es central que se sepa para buscar métodos alternativos. silvia_acuario08 https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287013542 2018-09-28 15:38:09 UTC https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287013542 silvia_acuario08 https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287014195 2018-09-28 15:39:17 UTC https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287014195 silvia_acuario08 https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287014361 2018-09-28 15:39:36 UTC https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287014361 silvia_acuario08 https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287018467 La historia clínica de un paciente es de suma importancia no solamente como seguimiento técnico de la evolución de un paciente y de sus antecedentes de salud, sino también como respaldo de las atenciones brindadas de manera oportuna y diligente. Es la prueba física de la diligencia, cuidado y profesionalismo con el que actuó el cuerpo médico y de enfermería que intervino en la atención brindada al paciente.

La HISTORIA CLÍNICA se encuentra definida en nuestro ordenamiento en la Resolución 1995 de 1999 expedida por el Ministerio de Salud, art. 1 “La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.

Con la lectura de este artículo queda claro en primer lugar que la historia clínica es un documento privado, que de su buen diligenciamiento es constancia de la atención que se le brindó al paciente y así mismo asegura la buena atención futura. Es un documento reservado, es decir que a él solo tienen acceso, en principio, el equipo médico tratante y el paciente.

En la historia clínica deben quedar consignados los antecedentes, las enfermedades, los tratamientos, los exámenes de diagnóstico realizados, los medicamentos administrados al paciente, con fecha, hora y persona que lo atendió o le administró el medicamento. El personal médico y especialistas que intervienen en la atención deben firmar y deben poner su sello respectivo, de igual forma cada enfermera que vigila o atiende al paciente debe dejar registro de su nombre, hora y fecha de atención, según abogados de Medellín. El buen diligenciamiento de la historia clínica evidencia una buena atención médica.

La Historia Clínica es un documento médico legal y en cualquier caso sirve como prueba de la buena atención recibida por el paciente, o en el caso contrario de la negligencia médica o administrativa, por lo tanto debe ir foliada y sin tachaduras.

]]> 2018-09-28 15:47:51 UTC https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287018467 Importancia de la historia clínica en saludCuando un paciente llega a la consulta, su historia clínica nos da información de primera mano sobre su estado de salud y sus patologías previas. Información que resulta muy útil ya que permite al médico varias cosas:Conocer dolencias previas que expliquen los síntomas del paciente.Orientar el diagnostico. Por ejemplo, si un niño ha tenido varios episodios de otitis y se presenta en la consulta con dolor en el oído, al estudiar su historial el medico en seguida puede sospechar que se haya ante un nuevo episodio de otitis.Orientar el tratamiento. Especialmente importante es conocer las posibles alergias a fármacos, así como la existencia de patologías previas que desaconsejen determinados tratamientos. Por ejemplo, ante una infección es fundamental saber si el paciente es alérgico a la penicilina.Tener una visión general del estado del paciente y su evolución a lo largo del tiempo.En resumen el historial facilita la atención sanitaria, colocando al médico en antecedentes sobre el paciente.Asimismo, la historia clínica ha demostrado ser un documento de gran utilidad para la realización de estudios epidemiológicos o de salud pública, permitiendo grandes avances en la medicina. También puede usarse en el ámbito de la docencia, aunque en todos estos casos el historial irá anonimizado (es decir, sin los datos que permitan identificar al paciente).Por otro lado, la historia clínica no solo tiene importancia desde el punto de vista sanitario. También se trata de un documento médico legal y como tal sirve como prueba de la atención recibida por el paciente. silvia_acuario08 https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287019533 2018-09-28 15:49:51 UTC https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287019533 silvia_acuario08 https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287019697 2018-09-28 15:50:13 UTC https://padlet.com/silvia_acuario08/vu9xtgz883af/wish/287019697