- En un principio se presentó hace 3 semanas debido al aumento en la frecuencia e intensidad de dolor epigástrico ardoroso que ha experimentado en forma ocasional durante más de 2 años.

- Ahora el dolor ocurre tres o cuatro veces por semana, por lo regular cuando tiene el estómago vacío, y a menudo lo despierta por la noche.

- El dolor suele aliviarse en unos minutos con alimento o antiácidos de venta libre, pero recurre luego de 2 a 3 horas.

- Admite que el estrés en su trabajo se ha intensificado en fechas recientes y que debido a las largas horas de trabajo ha bebido más cafeína y a menudo ingiere comida rápida.

- Por lo demás, sus antecedentes médicos y la revisión por sistemas fueron negativos y, aparte de los antiácidos, no toma medicamentos.

- La exploración física fue normal, incluida una prueba de guayaco que resultó negativa para sangre oculta.

- Se le recomendó un cambio dietético y se inició un inhibidor de la bomba de protones.

- Sus síntomas se resolvieron por completo con los cambios dietéticos y el uso diario del medicamento.

- Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en su primera visita no muestran anemia, pero la prueba para anticuerpo contra Helicobacter pylori fue positiva.

- Dolor que aparece en ayuno

- Dolor nocturno que despierta al paciente

- Mejora con alimentos y antiácidos

- Recurrencia 2–3 horas después

- Positividad para H. pylori

- Resolución con IBP

- Edad joven (37 años)

- Sin datos de alarma

- Justificación fisiopatológica

• En la úlcera duodenal:

 Existe hipersecreción ácida relativa

 El ácido entra en contacto con mucosa duodenal inflamada por H. pylori

 El alimento amortigua temporalmente el ácido

 Cuando el estómago se vacía nuevamente, reaparece el dolor

 Además 90–95% de las úlceras duodenales están asociadas a H. pylori

- Posible relación con estrés

- Respuesta a IBP

- Pero hay datos que la hacen menos probable:

• En la úlcera gástrica el dolor suele empeorar con alimentos

• No suele aliviarse al comer

• El dolor aparece poco después de ingerir comida

• Es más frecuente en mayores de 50 años

• Puede asociarse más a pérdida de peso (evitan comer)

- Empeora con estrés

- Mejora con IBP

- Pero no encaja completamente porque:

• No refiere pirosis retroesternal

• No hay regurgitación ácida

• No hay relación con decúbito postprandial

• El dolor es epigástrico profundo, no retroesternal

• El patrón de ayuno no es típico de ERGE

• En ERGE el dolor suele empeorar después de comer, no en ayuno.

-            No requiere endoscopia inicial obligatoria. Según guías (ACG y Maastricht), en pacientes jóvenes sin datos de alarma:

-            Estrategia indicada: "Test and Treat" para H. pylori, ya tenemos prueba positiva de anticuerpo, por lo tanto el siguiente paso no es más estudios…

El siguiente paso correcto es: Confirmar infección activa y erradicar H. pylori

Importante: La serología positiva NO distingue infección pasada vs activa.

Idealmente se debe confirmar infección activa con:

-            Prueba de aliento con urea

-            Antígeno fecal

(Pero en la práctica clínica, con cuadro típico y serología positiva, muchos inician erradicación directamente.)

En México (alta resistencia a claritromicina), lo recomendado actualmente es:

·       Terapia cuádruple con bismuto (14 días):

§  IBP, Subsalicilato de bismuto, Tetraciclina, Metronidazol

·       Después del tratamiento. Debe confirmarse erradicación:

§  4 semanas después de antibióticos

§  2 semanas sin IBP

§  Con prueba de aliento o antígeno fecal

·       ¿Completó los 14 días?

·       ¿Tomó los medicamentos adecuadamente?

·       ¿Hubo omisiones?

·       ¿Uso concomitante de AINEs?

·       Muchos fracasos son por mala adherencia.

-            Paso 2️: Realizar endoscopia digestiva alta. En este punto ya hay:

·       Falta de respuesta al tratamiento

·       Persistencia de síntomas

§  Ahora sí está indicada una EGD. ¿Qué buscamos?

·       Confirmar úlcera

·       Localización exacta

·       Descartar malignidad (sobre todo si fuera gástrica)

·       Tomar biopsias

·       Confirmar H. pylori por histología

-            Paso 3️: Evaluar causas de falla terapéutica. Las más comunes:

·       Resistencia antibiótica (claritromicina en México es frecuente)

·       Reinfección / Úlcera no asociada a H. pylori

·       Uso de AINEs

·       Hipersecreción ácida (pensar en Zollinger-Ellison si es refractaria)

-            Paso 4️: Iniciar esquema de rescate. Nunca repetir el mismo esquema antibiótico.

·       Si falló cuádruple → terapia con levofloxacino

·       El pronóstico es excelente.

·       Tasa de curación >90%

·       Recurrencia <10%

·       Disminuye casi por completo el riesgo de sangrado recurrente

·       Disminuye riesgo de malignidad gástrica asociada

·       En pacientes sin comorbilidades, como este ejecutivo de 37 años, el pronóstico a largo plazo es muy favorable si se completa esquema antibiótico, se confirma erradicación y se evitan AINEs

• Persistencia de síntomas

• Mayor riesgo de complicaciones

• Riesgo acumulativo de adenocarcinoma gástrico

·       Clínica: Hematemesis, melena, anemia, inestabilidad hemodinámica

·       Es la complicación más común y potencialmente grave.

-            Perforación (la más grave). La úlcera atraviesa toda la pared → neumoperitoneo.

·       Clínica:

-  Dolor súbito intenso

-  Abdomen rígido

-  Signos de irritación peritoneal

-            Penetración. La úlcera no perfora libremente, sino que invade órgano adyacente.

-            Obstrucción de salida gástrica. Por inflamación o fibrosis cicatricial crónica.

·       Clínica:

-  Vómito postprandial tardío

-  Distensión

-  Pérdida de peso