2. Загальні відомості про учня:

прізвище, ім'я, по батькові     

Дата народження.    

Повне найменування загальноосвітнього навчального закладу, в якому навчається учень  (навчальний заклад)

Рік навчання.    

3. Відомості  про особливості розвитку учня (особливі освітні потреби, стан здоров'я, 

фізичний і мовленнєвий розвиток, когнітивну, емоційно-вольову сферу, навчальну діяльність).
4. Наявний рівень знань і вмінь учня

 5. Додаткові освітні та соціальні потреби учня (додаткова підтримка асистента вчителя, супровід соціальним працівником, робота з вчителем дефектологом, вчителем-логопедом тощо)

      Так (зазначити потреби)    додаткова підтримка асистента вчителя

     Ні
6. Психолого-педагогічна допомога, що надається під час проведення у позаурочний час корекційно-розвиткових занять
7. Характеристика учня
8. Навчальні предмети (у разі, коли потенційні можливості учня не дають змоги засвоїти навчальну програму, що призводить до необхідності розроблення адаптованої або модифікованої програми).
9. Адаптація (необхідне підкреслити)

Пристосування середовища: доступність, інтенсивність освітлення, зменшення рівня шуму в класі, приміщення для усамітнення, інше.

Психолого-педагогічна адаптація: збільшення часу на виконання завдань,чергування видів діяльності,виконання завдань за зразком, вид та частота релаксації, використання засобів концентрації уваги, інше

 Адаптація навчального матеріалу: адаптація навчальних посібників, наочних матеріалів,картки-підказки,використання друкованих текстів з різним розміром шрифтів, інше

   Необхідне спеціальне обладнання

 10.Індивідуальний навчальний план  визначає перелік предметів та кількість годин для їх вивчення. Індивідуальний навчальний план
Індивідуальний навчальний план  визначає перелік предметів та кількість годин для їх вивчення.