Casus 4 CO Metabole by

Casusomschrijving

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Elsa is een 2 dagen oude neonaat, geboren middels sectio i.v.m. sectio i.a. in het ziekenhuis van Geldrop bij 38 weken na een ongecompliceerde zwangerschap, AS 8/10, GG 3475g (p50-90).

Voor ontslag valt het de kraamverpleegkundige op dat ze met name een erg versnelde ademhaling heeft en daarnaast wat minder reactief is.

Zij belt jou als dienstdoende arts-assistent op de kraamafdeling om Elsa te komen beoordelen.

Vraag 1

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Je loopt naar de kraamafdeling om het meisje te beoordelen. Wat zijn op dat moment je differentiaal-diagnostische overwegingen?

Vervolg casus

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Op de kraamafdeling onderzoek je Elsa en laat je de vitale parameters meten:
- Respiratoir: AH 80/min, sat 99% zonder ondersteuning, geen bijgeluiden, geen li-re verschil, milde dyspnoe.
- Circulatoir: HF 140/min, CR 2-3 seconden.
- Neurologisch: hypotoon, weinig reactief, af en toe wat fladderig.

Vraag 2

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Zet je aanvullend bloedonderzoek in? Zo ja, welk?

Vervolg casus

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Je krijgt de volgende uitslagen doorgebeld door het lab:

- Bloedgas: pH 7.24, pCO2 1.9 kPa, HCO3- 6.3 mmol/l, base excess -19.9 mmol/l, lactaat 2.4 mmol/l, glucose 2.1 mmol/l

- Bloedbeeld en CRP volgen later en blijken normaal.

Vraag 3

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Wat wil je nog meer aan uitslagen hebben?

Vervolg casus

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

- Na 150 mmol/l, Cl 112 mmol/l
- Anion gap 31.7 mmol/l

Vraag 4

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Hoe interpreteer je deze bloedgas, anion gap en glucose? Welk aanvullend bloedonderzoek vind je op dit moment geïndiceerd?

Vervolg casus

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Een veneus afgenomen en op ijs ingestuurd ammoniak blijkt 288 umol/l.

Vraag 5

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Wat verandert er nu aan je differentiaal diagnostische overwegingen en waarom?

Wat doe je nu?

Vervolg casus

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

De dienstdoende kindermetabole arts bevestigd je verdenking en adviseert overname naar het academisch centrum.

Vraag 6

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Welke interventies kunnen alvast in Geldrop opgestart worden?

Eind casus

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Na enige dagen kan CVVH gestaakt worden bij adequaat gedaalde ammoniakwaarden. Elsa wordt op een eiwitbeperkt dieet ingesteld, en werd tijdelijk behandeld met natriumbenzoaat en cargluminzuur, en levocarnitine waarmee zij ook naar huis werd ontslagen.

Genetisch werd een tweetal mutaties in het PCCB-gen bevestigd. Thans is zij 18 maanden oud, er vond nog driemaal een ontregeling plaats met een hoog ammoniak. Recent heeft zij een levertransplantatie ondergaan.

Leerpunten casus

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

- Kinderen met een organische acidurie/ureumcyclusdefect kunnen zich met een tachypnoe presenteren in de eerste dagen postpartum

-Bij de verdenking op een stoornis van de eiwit afbraak neem je metabole basisdiagnostiek af (bloed EN urine), staak je de voeding en voorzie je de volledige metabole behoefte met glucose 10%.

- Kinderen kunnen ziek worden van de ziekten die in de hielprik zitten zelfs voordat deze is afgenomen.

Uitleg

stanhartman — 2021-11-30 11:51:16 UTC

Deze padlet heeft 7 vragen. Scroll door naar rechts tot Eind casus en Leerpunten.

Vervolg casus

stanhartman — 2021-11-30 12:02:09 UTC

Elsa wordt overgenomen naar de NICU voor verdere diagnostiek en behandeling.

Er werd in Geldrop reeds gestart met glucose-infuus 10mg/kg/min, natriumbenzoaat was helaas niet voorradig en kan pas op de NICU worden opgestart.

Bij herhaling van het ammoniak op de NICU blijkt dit zijn doorgestegen naar 543umol/, waarop in overleg met de kindernefrologie wordt gestart met Continu VenoVeneuze Hemofiltratie (CVVH).

Cito ingezette metabole basisdiagnostiek toont een verhoogd C3-carnitine (11, N <0.9) met een normaal C4DC, indicatief voor een proprionacidemie (een van de organische zuursyndromen), hetgeen bevestigd wordt door de urine organische zuren analyse.

Hierin een fors verhoogd 3-OH-propionzuur, 2-methyl-3-hydroxyboterzuur, 2-methylglutaconzuur, pimelinezuur, 4-methylpimelinezuur en tiglylglycine. Allemaal metabolieten die passen bij een propionacidemie.

Vraag 7

stanhartman — 2021-11-30 12:07:54 UTC

Je verdiept je in het ziektebeeld en gaat het gesprek met ouders aan. Wat vertel je hen over proprionacidemie?

Uitleg

stanhartman — 2021-11-30 12:10:36 UTC

De basis van de behandeling van een crisis omvat de omkering van katabolisme door het stopzetten van eiwitinname en het toedienen van niet-eiwitcalorieën in de vorm van intraveneuze vloeistoffen.

Hyperammoniëmie wordt behandeld door het toedienen van natriumbenzoaat, carbamylglutamaat (als je weet dat het geen ureumcyclusdefect is) of door hemodialyse.

Controle van de voeding, met name eiwitbeperking, is essentieel voor de langdurige behandeling van patiënten met PA. De groei wordt regelmatig gecontroleerd. Suppletie met carnitine helpt bij de detoxificatie.

Het vermijden van metabole decompensatie en het snel behandelen van episoden met de standaardbehandeling kan het intellectueel resultaat verbeteren.

stanhartman — 2021-11-30 12:14:25 UTC

Fig. 1. A. Diagram of TCA cycle and Propionate pathways with toxic intermediate sources. PDH: pyruvate dehydrogenase complex, CS: citrate synthase, ACO₂: mitochondrial aconitase, IDH2/3: mitochondrial isocitrate dehydrogenase 2 and 3 (NAD/NADP), OGDHc: 2-oxoglutarate dehydrogenase complex, C-VOMIT: cholesterol, odd chain fatty acids, methionine, isoleucine, threonine, PCC: propionyl-CoA carboxylase, MUT: methylmalonyl-CoA mutase, MCEE: methylmalonyl-CoA epimerase, MMAA: Cobalamin A, MMAB: Cobalamin B, SS: succinate synthase (succinyl-CoA ligase), SDH: succinate dehydrogenase, FH: fumarase, MDH2: mitochondrial malate dehydrogenase 2. B. Schematic illustrating current knowledge about the metabolic intermediates of dysfunctional PCC and their impact on other pathways. UC: urea cycle, MC: methylcitrate, CPS1: carbamoyl phosphate synthase 1, OX PHOS: oxidative phosphorylation system, PDH: pyruvate dehydrogenase complex.

stanhartman — 2021-11-30 12:14:46 UTC

DD

marloesoomen — 2021-12-02 10:18:01 UTC

- Hypoglycemie
- Infectie
- Pulmonale afwijking
- Cardiale afwijking
- CHD
- Gastro-intestinaal
- Afblazen bij acidose

Aanvullend lab

marloesoomen — 2021-12-02 10:21:15 UTC

Als 1e stap: POCT glucose

Indien niet afwijkend en 'rare kliniek', dan:
- Bloedgas
- VBB + diff
- CRP
- Bloedkweek

Aanvullend

marloesoomen — 2021-12-02 10:27:01 UTC

- Anion gap berekenen, dus Na en Cl
- Ketonen

Anion gap

marloesoomen — 2021-12-02 10:31:18 UTC

= Fors verhoogde anion gap
Dus wijzend op verhoogde aanwezigheid van zuren, dus vermoedelijk organische zuren.

Bloedgas = metabole acidose met respiratoire compensatie

Hoog chloor doordat het in het serum het gebufferde HCO3 vervangt.
Hoog Na als gevolg van co-transporterschap met Cl? Toch tekenen van dehydratie?

Volgende stap =
- Ammoniak
- Metabole basisdiagnostiek (urine + heparine)

DD

marloesoomen — 2021-12-02 10:37:35 UTC

Grote groepen gedacht:
- Ureumcyclusdefect, echter dan vaak geen metabole acidose
- Organisch zuur syndroom
- Vetzuuroxidatiestoornis

Nu belangrijk om ketonen te weten.

Hyperammoniemie met ketonen:
- Organische zuur syndroom
- Pyruvaat carboxylase deficientie

Hyperammoniemie zonder ketonen:
- Vetzuuroxidatiestoornis
- Carnitine transport stoornis
- Sepsis
- Herpes infectie

Interventies

marloesoomen — 2021-12-02 10:42:51 UTC

- Eiwitintake stop, dus voeding stop
- Start glucose infuus

Evt Na-benzoaat??

Proprionacidemie

marloesoomen — 2021-12-02 10:52:21 UTC

Probleem in afbraak van eiwit, daarom belangrijk om eiwit te stoppen. Mist een bepaald stofje, waardoor je stapeling krijgt van ammoniak. Dit kan symptomen geven zoals sufheid en afwijkingen in het bloed (zoals metabole acidose en verhoogd ammoniak). Het verhoogde ammoniak kan al voor schade gezorgd hebben waardoor er een kans op oa ontwikkelingsproblemen / verstandelijke beperking ontstaat.

Levenslange behandeling!!! = streng eiwitbeperkt dieet

Erfelijk probleem