Paciente femenina que consultó por cuadro clínico de tres años de evolución de dolor generalizado, de característica urente, con puntuación de 8/10 según la escala numérica del dolor. Al comienzo estaba localizado en la espalda baja y se acompañaba de sensación de rigidez y entumecimiento matinal de 1 hora de duración, con dolor al flexionar las articulaciones interfalángicas proximales y distales, especialmente en miembros superiores los cuales mejoran al transcurrir el mismo tiempo, luego de unos días el dolor apareció paulatinamente en las articulaciones de los codos, hombros, caderas y rodillas, sin presencia de calor, rubor o edema. Refiere despertarse múltiples veces durante la noche por dolor intenso en las caderas cuando intenta cambiar de posición, por dichas interrupciones del sueño se siente constantemente fatigada y somnolienta. 

 El dolor mejora con relajantes musculares como Ciclobenzaprina o analgésicos como Pregabalina, los cuales generan efectos secundarios como somnolencia, estos fueron prescritos en una de las tres consultas que tuvo anteriormente. El dolor no se presenta en un determinado momento del día; pero si empeora durante la noche, cuando la paciente mantiene una misma posición por un periodo de tiempo prolongado, con el ejercicio intenso, el frío y los estados de ansiedad.

 

Síntomas generales: Refiere fatiga, hipersomnia, astenia y adinamia desde hace tres años. Niega pérdida de peso, fiebre o escalofríos.

Sistema neurológico: Manifiesta que presenta trastornos de la marcha por debilidad en miembros inferiores y refiere entumecimiento en ambas manos hace tres años. No refiere cefalea, vértigo, síncope, temblores o trastornos de la coordinación.

Ojos: No refiere pérdida de la agudeza visual, epífora, ojos rojos, dolor ocular ni diplopía. 

Oídos: Refiere hipoacusia bilateral progresiva desde hace aproximadamente diez años. No manifiesta otalgia, otorrea o tinnitus.
Nariz: Refiere anosmia desde hace un año luego de un episodio de influenza, no refiere rinorrea, epistaxis o dolor.

Boca: Presenta ageusia del mismo tiempo de evolución y asociado a la misma causa que la anosmia, no refiere odinofagia, disfagia ni odontalgia, no refiere haber presentado úlceras.
Cuello: Refiere cervicalgia desde hace dos años. Niega rigidez en el cuello, adenopatías, masas, pulsaciones, inflamación.

Tórax: Refiere dolor a la palpación en los cartílagos costales. Niega dolor pleurítico, tos y hemoptisis.

Sistema cardiovascular: No refiere dolor retroesternal, palpitaciones, ortopnea, disnea de esfuerzo ni paroxística nocturna, niega claudicaciones y úlceras.

Sistema gastrointestinal: Refiere pirosis que comenzó hace diez años, se presenta tres veces por semana, se atenúa con hidróxido de aluminio. Niega anorexia, regurgitación, náuseas, vómito, diarrea, hemorragia digestiva, pujo o tenesmo, relata tener hábito intestinal sin alteraciones.

Sistema genitourinario: No refiere disuria, oliguria, polaquiuria, hematuria, orina espumosa, incontinencia urinaria, tenesmo vesical ni cambios en el olor y la coloración de la orina. 

Sistema endocrino: No relata polifagia, poliuria o polidipsia. Niega pérdida o ganancia de peso, cambios en la distribución de la grasa o en la pigmentación de la piel.

Piel y anexos: No refiere prurito ni hiperpigmentación, cambios en la morfología de las uñas y no presenta cabello débil o quebradizo. 

Sistema osteomuscular y extremidades: Presenta edema matutino en las manos, refiere contracturas musculares en miembros inferiores desde hace tres años para los cuales no recibe manejo.

Patológicos: Dudosa Hipertensión arterial diagnosticada hace diez años, pero no encontrada en controles sucesivos. Hipercolesterolemia hace cinco años; reflujo gastroesofágico, estrés post traumático, depresión.

Farmacológicos: Atorvastatina 40 mg cada 24 horas, Acetaminofén 665 mg 1 cada 24 horas, Cloruro de magnesio (automedicado) 1 cada 24 horas, Metocarbamol 750 mg se toma siete al mes y luego deja pasar tres semanas. 

Quirúrgicos: Histerectomía hace 18 años por hemorragias, apendicetomía hace dos años, herniorrafia umbilical hace seis meses, dedo medio de la mano izquierda en gatillo hace cinco años

Traumáticos: Fractura de antebrazo izquierdo hace más de veinte años la cual fue de manejo ortopédico con férula de yeso.

Alérgicos: Presenta reacción adversa a Metoclopramida, este medicamento le produce acatisia.

Transfusionales: Niega antecedentes.

Hospitalizaciones: Niega antecedentes.

Tóxicos: Niega antecedentes. 

Gineco-obstetricos: La edad de la menarca fue 16 años, G:3, C:3, Preeclampsia en los tres embarazos. Las cesáreas fueron programadas por estrechez pélvica, la última menstruación fue a los 33 años. 

 

Padre: murió por cáncer gástrico a la edad de 70 años 

Madre: EPOC, hipertensión arterial. 

Hermano: Linfoma Hodgkin.

 

Reside en área urbana con su esposo. Estudió hasta el grado noveno de secundaria, tiene tres hijos, el mayor de ellos murió el 12 de noviembre del año 2017 por causas violentas y la paciente presenció su muerte; la relación con sus otros dos hijos es buena y cercana. El sustento económico del hogar proviene de un local de comidas rápidas en el cual trabajan la paciente y su esposo, además reciben el arriendo de dos apartamentos los cuales tienen a su nombre. Anteriormente tomaba analgésicos, pero los suspendió porque estos producían somnolencia, actualmente no recibe tratamiento para el manejo de los dolores que presenta.

Personas a cargo: Ninguna.

Dieta: Dieta rica en carbohidratos, proteínas y pobre en frutas y verduras, relata consumir 3 veces por semana frutas y verduras.

Paciente en buenas condiciones generales, biotipo endomorfo, orientada en persona tiempo y espacio, alerta y consciente, cuya edad aparente coincide con la edad cronológica, tiene buena fluidez en el lenguaje y una adecuada disposición para la realización de anamnesis y examen físico.

PA: 130/75 mm/Hg, tomada en posición sedente, en región braquial izquierda.

FC: 82 lpm.

Pulso (Radial): El pulso tiene una frecuencia de 82 lpm, es rítmico, la intensidad de las pulsaciones tiene igualdad y es simétrico en ambas manos.

FR: 16 rpm.

T° Axilar: 36,6°.

Pulsos periféricos: Presentes, rítmicos y simétricos.
Piel y anexos: Piel hidratada y uniforme, cicatriz mediana infraumbilical. Uñas sin alteraciones. A la palpación se encuentra piel elástica hidratada y sin cambios en la temperatura.
Cabeza: Paciente mesaticéfala, es simétrica y tiene un tamaño adecuado relacionado con el resto del cuerpo, no presenta áreas alopécicas y sin lesiones en piel o cuero cabelludo, a la palpación sin ausencia de lesiones y/o deformidades.

Cuello: Movimientos conservados, no se observa danza carotidea ni ingurgitación yugular. A la palpación no se perciben adenopatías cervicales, masas o hipertrofia de la glándula tiroides. A la auscultación no se escuchan soplos en las arterias carótidas.

Neurológico: Paciente orientada en las tres esferas con puntuación 15/15 según escala de Glasgow, sin alteraciones en lenguaje o memoria.

Olfatorio (I): No detecta ni discrimina olores por ninguna de las fosas nasales.

Óptico (II): Se observan pupilas isocóricas, reflejos pupilares directo y consensual conservados, reflejo de acomodación conservado. No se evalúa fondo de ojo, agudeza visual lejana y cercana ni prueba de distinción de colores. Campos visuales conservados, evaluados por campimetría de confrontación.

Motor Ocular Común (III), patético (IV) y motor ocular externo (VI): Movimientos oculares conservados, no se observa ptosis palpebral ni desviación de alguno de los ojos. 

Trigémino (V): Sensibilidad facial presente, trofismo y movilidad normal en músculos maseteros y temporales, reflejo corneal no evaluado.

Facial (VII): Movimientos de los músculos de la mímica facial conservados, se observa simetría facial, no se realiza evaluación del gusto
Vestibulococlear (VIII): No se realiza prueba de Rinne y Weber, no presenta hipoacusia al evaluar con frote suave de los dedos cerca al oído externo. No se evalúa la rama vestibular. 

Glosofaringeo (IX) y Vago (X): Fonación conservada, úvula bien posicionada, sin problemas de deglución 

Espinal (XI): Movimientos de elevación de hombros, rotación de cuello con movimiento y fuerza conservados.

Hipogloso (XII): Movimientos de la lengua conservados, lengua en reposo en posición normal simétrica al sacarla.

Tórax: Presenta un patrón respiratorio torácico. A la inspección el tórax es simétrico, no presenta depresiones, masas, cicatrices y se evidencia buena expansibilidad. A la palpación no hay puntos dolorosos, el frémito vocal es conservado y simétrico en ambos hemitórax, no hay presencia de trill. A la percusión se escucha resonancia pulmonar. Al auscultar se perciben ruidos cardiacos rítmicos y regulares no hay soplos, ni presencia de S3 o S4. En cuanto a los pulmones se percibe murmullo vesicular conservado, no hay ruidos agregados.

Abdomen: A la inspección es simétrico, se observa marcado aumento del perímetro de la cintura, el perímetro abdominal no fue medido. No hay presencia de abdomen en batracio, circulación colateral, nevus en rubí o masas, se evidencia cicatriz mediana infraumbilical de aproximadamente 10 cm. A la auscultación se perciben ruidos peristálticos normales, 9 en un minuto, no hay soplos. A la palpación superficial no hay defensa de pared abdominal, masas o hernias, a la palpación profunda se percibe un abdomen blando, depresible, indoloro, sin signos de visceromegalias. A la percusión hay timpanismo conservado y presencia de matidez hepática que no sobrepasa el reborde costal.

Extremidades y osteomuscular: A la inspección de columna no se observa hiperlordosis, hipercifosis o escoliosis, en piel no presenta trastornos en coloración, en músculos no hay atrofia o hipertrofias, en extremidades se encuentra tamaño, simetría, alineación y contorno sin alteraciones, a la palpación tono muscular firme, sin inflamación en extremidades. 

Palpación de los puntos diagnósticos de la fibromialgia no generan molestia, no hay presencia de inflamación en las articulaciones.

2. Rozman Borstnar C, Cardellach F. Farreras Rozman. Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2016. 

José Miguel Argote
CC. 1017270130

Marco Daniel Rodríguez Mayorga
C.C. 1098754024

Leonardo Enrique Camargo Avella
CC. 1052380209

Presenta hipertensión arterial y pirosis no controladas e hipercolesterolemia tratada con atorvastatina, adicionalmente refiere sentirse sometida a una carga de estrés elevada a causa del fallecimiento de su hijo mayor lo cual afecta anímicamente presentando episodios de depresión.

Al examen físico se encuentran signos positivos de Lasègue, Bragard y la prueba de encogimiento del tronco en ambas extremidades, además de dolor en el hombro derecho sugestivo de pinzamiento. No presenta dolor en puntos característicos de fibromialgia.

Dolor somatomorfo, lumbago, cervicalgia, posible síndrome de manguito rotador derecho, es necesario descartar radiculopatía.

 

Ejercicio, fortalecimiento abdominal, radiografía y ecografía hombro derecho, resonancia columna lumbar.