• Història clínica → El conjunt de documents que conté l’informació rellevant del pacient al llarg de la seva vida (Antecedents, al·lèrgies documentació personal…etc) 

• Proves diagnòstiques → Un document on hi surten les proves realitzades al pacient, o on hi constaran les futures proves a realitzar 

• Pla de tractament → Un document on dicta el tractament a seguir per al pacient

• Consentiment informat → Un full on aclareix que el pacient ha sigut informat sobre els tractaments possibles, diagnòstics…etc

Funció de l’alta - El que s’hauria de fer es:

• Evacuació final → Revisió de l’estat del pacient en el moment de l’alta

• Instruccions post-alta → Donar indicacions sobre cures i medicacció.

• Documentació fer informe d’alta.

• Programació del seguiment → Coordinar cites futures en cas de que sigui necessari

Funció: Informa l'entrada i sortida del pacient de l’hospital, ens permet saber la situació inicial del pacient i quan acaba la seva estada a l’hospital.

Funció: Recollir informació mèdica, informació mèdica del pacient. És la base de tot, ens ajuda a conèixer bé al pacient, adaptar les cures i informar-nos de situacions especials com al·lèrgies o malalties.

Funció: Apunta totes les cures i accions que se li fan al pacient. Fa un seguiment diària per saber el que s’ha fet i el que queda per fer, facilita la comunicació entre l’equip i el treball

• Dades del pacient: nom complet, llit, habitacio

• Medicament preescrit: nom del medicament, via d'administració, dosi, freqüència, hora d’administració, duració del tractament

• Registre d'administració: anotar que s’ha anotat 

Funció: Aclareixen quins medicaments pren el pacient, la dosi, l’hora i el motiu. Encara que no donem nosaltres la medicació, hem d’informar-nos per vigilar possibles efectes secundaris.

• Dades de la cirurgia: tipus d'intervenció i equip medic 

• Diagnòstic quirúrgic: el que es troba a l'operació

• Incidències: complicacions o dificultats

• Materials utilitzats: s’ha de registrar

• Evolució postoperatòria: estat del pacient després de l'operació

• Firma del cirucirurgià
  Funció: explicació detallada de la cirurgia: què s’ha fet, les complicacions si hi ha hagut i el que cal tenir en compte més endavant.

Funció: PAI - És l’objectiu a aconseguir, mitjançant la reunió dels professionals de planta, que volem aconseguir, que volem mantenir o aspectes a millorar