Durante minha vivência na UTI Pediátrica, acompanhei o caso de Melissa, paciente com paralisia cerebral secundária à anóxia neonatal e PCR, em estado torporoso, com hipertonia dos quatro membros e escoliose grave. Internada com diagnóstico de pneumonia aspirativa e importante quadro de desnutrição, apresentava também anemia grave secundária a hemorragia digestiva alta (HDA), com história de úlcera péptica prévia.

A paciente estava traqueostomizada, inicialmente em uso de suporte de oxigênio, mas evoluiu para estabilidade respiratória sem necessidade de suplementação. Devido à secreção espessa, foi mantida em uso de propantelina. No aspecto infeccioso, apresentou cultura positiva para Pseudomonas aeruginosa, com início de levofloxacino. Além disso, teve episódios de melena e dejeções escurecidas, exigindo atenção contínua quanto a possíveis sangramentos digestivos.

No acompanhamento laboratorial, observou-se hipocalemia significativa, com necessidade de reposição eletrolítica. A conduta incluiu também suspensão de espironolactona e administração de furosemida para controle do potássio sérico. No campo nutricional, foi realizada modificação da dieta de polimérica para oligomérica devido a diarreias e mantido o aporte via GTM.

O caso exigiu acompanhamento multidisciplinar, com intervenções das equipes de gastropediatria, neuropediatria, fisioterapia e cuidados paliativos, reforçando a complexidade do cuidado integral em pacientes crônicos e vulneráveis.

Caso 2: Issac

Issac é um paciente portador de imunodeficiência comum variável tipo 8 (CVID8), com mutações genéticas identificadas e múltiplas manifestações clínicas. Internado para investigação e tratamento de diarreia crônica, apresentou também episódios de miosite, hipocalemia grave e acidose metabólica. Durante o acompanhamento, foi necessário ajuste constante na reposição eletrolítica (potássio, fósforo, magnésio, bicarbonato), evidenciando a importância do monitoramento rigoroso dos distúrbios hidroeletrolíticos em pacientes imunodeficientes.

Issac apresentava sinais de raquitismo hipocalcêmico e deficiência severa de vitamina D. A conduta incluiu suplementação com vitamina D em altas doses e carbonato de cálcio, com orientação para coleta laboratorial sincronizada (sérico e urinário) em preparo para o acompanhamento ambulatorial.

No aspecto neurológico, o paciente demonstrava distúrbios do comportamento e alterações sutis da marcha, sem déficits focais. Sua condição exigiu o envolvimento de diversas especialidades, como endocrinologia, imunologia e gastropediatria, além da manutenção periódica de imunoglobulina endovenosa.

Uma das intervenções práticas que realizei foi a construção de um gráfico de dejeções, com o objetivo de avaliar a resposta clínica do paciente ao uso de loperamida. O registro gráfico foi uma ferramenta útil para visualizar a evolução do padrão evacuatório ao longo dos dias, permitindo observar se houve melhora na frequência ou no volume das evacuações após o início da medicação. Essa experiência reforçou minha percepção sobre a importância da organização e análise sistemática dos dados clínicos no acompanhamento pediátrico.

Apesar da complexidade do caso, Issac manteve bom estado geral, com dieta via oral e aceitação alimentar adequada. A alta hospitalar está planejada com agendamentos de retorno e acompanhamento multiprofissional.

Reflexão Pessoal

A vivência desses casos na UTI Pediátrica me trouxe aprendizados fundamentais. Com Melissa, enfrentei pela primeira vez um cenário de cuidados paliativos em paciente pediátrico com múltiplas comorbidades, o que me fez refletir sobre o equilíbrio entre tratamento e qualidade de vida. A escuta ativa da equipe multiprofissional e o respeito às particularidades de cada criança foram essenciais nesse processo.

No caso de Issac, o manejo clínico complexo, com reposições múltiplas, monitoramento intensivo e decisões interdisciplinares, reforçou a importância da atenção aos detalhes e da integração entre especialidades. A construção do gráfico de dejeções foi um momento marcante, pois além de contribuir para a condução terapêutica, representou meu envolvimento direto com a análise clínica do paciente.

Ambos os casos despertaram em mim um olhar mais empático e técnico diante das fragilidades da infância, fortalecendo minha responsabilidade e compromisso com a pediatria. Encerro este período com mais segurança na atuação clínica e mais consciência sobre os desafios e recompensas do cuidado infantil em ambiente hospitalar.

O primeiro foi Luydy, um garotinho muito fofo e carismático de apenas 6 meses e que tem lutado pela vida desde o primeiro dia. Nasceu com uma cardiopatia congênita, truncus arteriosus communis e logo nos primeiros dias após o nascimento, foi submetido a cirurgia para correção. Enfrentou algumas complicações no pós-operatório, com direito a internação prolongada, mas aos 4 meses, conseguiu voltar para casa para um crescimento e desenvolvimento normal. Seu caminho voltou a cruzar o hospital neste mês quando no dia 18, ele passou a cursar com episódios similares a crises convulsivas, conforme a descrição da mãe. Eram crises marcadas por movimentos espáticos, bradicardia e cianose, tendo sido alguns deles já em unidade intensiva, porém foram no fim de semana antes da minha chegada no rodízio, logo não pude presenciá-las para melhor descrição. Luydy foi o primeiro bebê que eu acompanhei na UTI e pude me sentir muito útil em buscar os exames que ele precisava para completar a investigação do quadro e poder ir para casa. No fim das contas, ele não teve novos episódios e recebeu alta na sexta-feira com a prescrição de um antiepiléptico, todos nós com a esperança de que ele não volte a viver nenhuma crise e possa se desenvolver de forma tranquila, afinal ter 11 medicações na prescrição com menos de 1 ano de vida não é fácil. Foi emocionante dar a notícia dar alta para a mãe que estava tão angustiada e com quem percebi que pude construir uma relação boa ao longo do internamento.

A segunda paciente foi Laura, um caso já mais complicado para mim como interna. É uma bebê de 5 meses, com síndrome de Turner, também nasceu com uma cardiopatia congênita complexa, coarctação de aorta, que já foi submetida a três procedimentos cirúrgicos e um período ainda mais prolongado em internamento devido a múltiplas complicações. Desde que ela nasceu, passou apenas 20 dias em casa, e se encontra no HUPES para ganho ponderal devido ao desenvolvimento de desnutrição energético proteica grave. Tem sido uma verdadeira luta para a família e no primeiro contato, me surpreendi com a juventude da mãe. Ela parece ter a minha idade e pude perceber no olhar como o cansaço da rotina de hospital tem marcado a vida dela. Cuidar de um bebê que demanda tanta atenção e cuidado por meses a fio não parece ser nada fácil e ela já se mostrou mais resistente ao meu contato. Fala pouco comigo, pouca simpatia também, educada e apenas isso. Me senti meio desconfortável no início, mas tento me lembrar o tempo que definitivamente essa situação não é sobre mim, mas sim sobre essa menina e sua família que precisam dos cuidados adequados. Laura tem se mantido forte, mas infelizmente não está havendo progresso significativo e acredito que ela deve receber alta para casa ainda em uso de sonda pois não está respondendo bem as tentativas de introdução de alimentos. Fico triste com a situação, mas espero que elas possam ser liberadas para casa logo para pelo menos estarem um ambiente mais tranquilo.

Espero que nessa semana eu possa cuidar de outros pacientes com os quais possa aprender tanto quanto pude nesses primeiros dias. Já estou gostando bastante da UTI e sinto que ainda há muito por descobrir.

Dentre eles, destaco:

- Tetralogia de Fallot (pós-operatório recente), com episódios de cianose e necessidade de vigilância hemodinâmica;

- Transposição de grandes artérias (TGA), em lactente em investigação pré-operatória;

- Dupla via de saída do ventrículo direito (DVSVD), com manifestações clínicas iniciais discretas e achado ecocardiográfico sugestivo;

- Casos de sopros cardíacos funcionais em crianças assintomáticas, reforçando a importância da boa semiologia para evitar exames desnecessários.

Participei de discussões de conduta, revisei os prontuários e acompanhei a equipe durante a visita médica. Também tive a oportunidade de realizar ausculta cardíaca guiada, sendo estimulada a identificar os tipos e características dos sopros. A preceptora foi bastante didática ao correlacionar

os achados clínicos com os dados ecocardiográficos.

Além disso, participei de uma discussão de caso clínico sobre Hipertensão Arterial na Pediatria, com abordagem de causas secundárias, avaliação laboratorial e critérios para encaminhamento ao especialista.

Para aprofundar meu conhecimento sobre os casos acompanhados, estudei os seguintes temas:

- Cardiopatias congênitas: Tetralogia de Fallot, TGA e DVSVD - focando em fisiopatologia, apresentação clínica e conduta;

- Semiologia cardíaca pediátrica, principalmente ausculta e caracterização dos sopros;

- Hipertensão arterial em crianças e adolescentes, incluindo causas secundárias, abordagem diagnóstica e metas de controle.

Os materiais utilizados incluíram:

- Diretrizes e publicações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP);

- Artigos e materiais fornecidos pela preceptora;

- Aulas teóricas anteriores da graduação, revisadas com foco nos pacientes acompanhados.

Utilizei leitura dirigida e resumos escritos, além de flashcards de revisão ativa para organizar o conteúdo.

Foi muito interessante e estimulante iniciar o rodízio de Pediatria com casos tão ricos e desafiadores. Acompanhar pacientes com cardiopatias congênitas complexas me ajudou a ver, na prática, tudo aquilo que estudei de forma muito teórica.

Ver crianças tão sensíveis, sem perder o brilho no olhar, mesmo diante de uma condição tão grave, me marcou profundamente e reforçou minha admiração pela resiliência da infância e pela importância do cuidado pediátrico qualificado.

Essa semana também consolidou em mim algo que já suspeitava: o interesse em seguir residência médica em Pediatria. Estar nesse rodízio tem sido muito gratificante, e o contato próximo com os pacientes e com a equipe me mostrou o quanto essa área é dinâmica, técnica e humana ao mesmo tempo. Além disso, percebi a relevância da escuta ativa, da empatia e da atenção aos detalhes clínicos em cada exame físico.

A preceptoria acolhedora me deu segurança para treinar habilidades práticas e fazer perguntas, o que tornou o ambiente de aprendizado ainda mais positivo.

Caso 1 – Analu
Paciente com diagnóstico de defeito do septo atrioventricular tipo total (DSAVT) associado a isomerismo atrial esquerdo, com múltiplas malformações cardíacas complexas. Evoluiu com necessidade de cirurgia corretiva, porém apresentava condições clínicas críticas, como hipertensão pulmonar severa e disfunção ventricular, que dificultavam o desmame ventilatório e a estabilidade hemodinâmica. O caso demandou ajustes finos de ventilação mecânica, múltiplas drogas vasoativas e cuidados paliativos proporcionais diante da gravidade. A instabilidade e a resposta limitada às terapias evidenciaram a importância do julgamento clínico na tomada de decisão quanto à proporcionalidade terapêutica.

Caso 2 – Andrielly
Lactente de 5 meses, portadora de Síndrome de Down, submetida à correção cirúrgica de DSAVT tipo A de Rastelli em 30/05/25. Evoluiu no pós-operatório imediato com fibrilação ventricular, crise hipertensiva pulmonar e hemorragia pulmonar importante, exigindo manutenção do tórax aberto por 6 dias. Complicou com pneumotórax, PCR em FV, e necessidade de traqueostomia por provável laringomalácia. Apresenta ainda insuficiência residual da valva atrioventricular esquerda e CIV tipo Gerbode mínima, com discreta dilatação do VE, mantendo função sistólica preservada. A paciente segue em uso de TQT com suporte ventilatório em tubo T, e múltiplas medicações, incluindo diuréticos, anti-hipertensivos e sedoanalgesia, com destaque para o manejo de abstinência e agitação secundária a uso prolongado de sedativos.

Caso 3 – Noah
Recém-nascido de 27 dias com diagnóstico de transposição das grandes artérias (TGA), internado para correção cirúrgica através da operação de Jatene, com atriosseptoplastia e fechamento de canal arterial em 10/07/25. Evoluiu no pós-operatório com bradicardia, necessidade de marcapasso, disfunção sistólica biventricular (FEVE 24%) e hipertensão pulmonar, sendo iniciado óxido nítrico inalatório. Apresentou falha de extubação por laringite, e duas PCR durante reintubação. Complicou com infecção respiratória associada à ventilação mecânica (IRAS) por MRSA e Enterobacter cloacae AmpC+, com tratamento instituído com Teicoplanina e Cefepime. Após estabilização clínica, apresentou melhora da função ventricular esquerda (FEVE 58%) e está em desmame progressivo de sedação e sildenafil.

Na sexta-feira, a rotina teve início com a tradicional reunião do Heart Team, na qual foram discutidos casos complexos em pós-operatório de cirurgias cardíacas, com participação ativa de cardiologistas pediátricos, intensivistas, cirurgiões e residentes. A discussão interdisciplinar possibilitou compreender o racional por trás das decisões cirúrgicas e terapêuticas, além de observar o planejamento de longo prazo para pacientes com cardiopatias congênitas. Posteriormente, participei de uma sessão teórica sobre hipertensão arterial na infância e adolescência, abordando desde a classificação por percentis, etiologias secundárias frequentes na faixa etária pediátrica até indicações de investigação e tratamento. A manhã foi extremamente enriquecedora por articular o conhecimento prático dos casos com a base teórica fundamental para o raciocínio clínico.

Vitória já tinha um histórico de várias internações por infecção urinária e chegou à UTI após mais um episódio, com sinais de piora da função renal, acidose metabólica e febre. Foi admitida para implantação do cateter de Tenckhoff e início da terapia de substituição renal.

Durante o internamento, ela se manteve estável do ponto de vista clínico, sem necessidade de suporte respiratório ou hemodinâmico. A instalação da diálise, no entanto, teve algumas dificuldades, principalmente por impactação fecal e obstrução do cateter. Após algumas intervenções, como desimpactação das fezes, troca de máquina e uso de alteplase, a diálise pôde ser iniciada com boa resposta.

Ela também apresentou mais um episódio de infecção urinária, tratada com Ciprofloxacino, com controle do quadro infeccioso. Acompanhamos sua evolução diária com atenção especial ao funcionamento do cateter, ao controle laboratorial e ao estado nutricional, com suporte de uma equipe interdisciplinar bastante presente.

A presença de Vitória na UTI foi tranquila, apesar da complexidade do seu quadro. Foi a primeira vez que acompanhei de perto uma paciente em terapia dialítica e pude entender melhor a rotina de cuidado que isso exige. A experiência foi importante para mim tanto do ponto de vista técnico quanto humano.

O ambiente é ao mesmo tempo desafiador e acolhedor, exigindo constante atenção e sensibilidade. Afinal estamos lidando com os pacientes mais complexos da medicina. Tive contato direto com pacientes em diferentes fases do tratamento — desde recém-operados até casos crônicos em seguimento — o que ampliou minha compreensão da trajetória dessas crianças e do impacto da doença cardíaca nas suas vidas e de seus familiares.

Falando um pouco mais da estrutura do rodizío em si: na segunda e na terça temos visita com Dra Isabel, às quartas com Dra Nayara, às quintas com Dr. Idelanio e às sextas apesar de evoluirmos os pacientes não participamos das visitas porque discutimos um caso semanal com Dra.Isabel. Esse momento tem sido bem enriquecedor, porque podemos discutir a fundo às cardiopatias mais prevalentes e trabalhar nosso raciocínio clínico e tratamento.

Além do conhecimento técnico, essa primeira semana me fez refletir sobre o papel do estudante de medicina em um setor tão delicado. A escuta ativa dos pais, o cuidado humanizado e a empatia foram habilidades tão importantes quanto o raciocínio clínico. Estou motivado a seguir aprendendo, contribuindo com responsabilidade e aproveitando ao máximo essa vivência rica e transformadora.

Na segunda semana de internato, tive uma experiência especialmente marcante com um dos pacientes da enfermaria. Adiei a escrita deste relato porque queria acompanhar até o fim o desfecho da internação desse paciente, com quem desenvolvi um vínculo muito próximo. Acompanhei não apenas sua evolução clínica, mas também o dia a dia ao lado dele e de sua mãe. Participei ativamente de atividades de cuidado como dar banho, ajudar a se vestir e, sempre que possível, brincar com ele – o que fortaleceu ainda mais a minha empatia e meu olhar humanizado para a prática pediátrica.

A experiência com esse paciente reforçou a importância da observação clínica, da escuta ativa e da integração entre equipe, paciente e família. Refleti bastante sobre o impacto do ambiente hospitalar prolongado na vida das crianças e seus responsáveis. Embora o quadro clínico já estivesse resolvido, o paciente permaneceu internado por alguns dias apenas aguardando transporte para sua cidade de origem. Isso me motivou a pesquisar mais sobre o tema da desospitalização, os riscos do prolongamento da internação, como infecções nosocomiais, e o impacto emocional para a criança e sua família. Também estudei o funcionamento da regulação de vagas e transporte intermunicipal, além de revisar temas relacionados à pediatria hospitalar.

Essa semana foi de grande aprendizado emocional. O vínculo construído com esse paciente e sua mãe foi muito especial e me fez refletir sobre o papel afetivo que exercemos, mesmo enquanto estudantes, no cotidiano da enfermaria pediátrica. O atraso no transporte, infelizmente, é uma realidade enfrentada por muitas famílias e impacta diretamente na qualidade do cuidado. A espera prolongada representa um risco tanto físico quanto emocional, tanto pela maior exposição a agentes hospitalares quanto pela distância do ambiente familiar. Este caso me mostrou, mais uma vez, que cuidar é muito mais do que prescrever e examinar — é estar presente, oferecer acolhimento e lutar por uma assistência de qualidade em todas as etapas da internação.

No dia 24/07, durante meu PE, um paciente chamado Davi (Davizinho para os mais chegados), um paciente de 2 anos e 8 meses, deu entrada no hospital regulado do HMS com uma queixa de constipação crônica. Ele já vinha há 14 dias constipado, inclusive. Ato contínuo, associado a isso, uma DEP grave. Mas Davi tem um quadro clínico um pouco diferente que nos faz pensar um pouco mais. Ele possui também dismorfismos faciais (baixa implantação das orelhas, olhos com implantação oblíqua), muita baixa estatura para idade e um atraso na fala. Ele não fala nada. Só que o primeiro problema surgiu... Davi não gosta muito de ninguem, ou não confia - e com uma certa razão. Esse quadro de constipação iniciou-se há 1 ano e 08 meses atrás e, desde então, Davi, principalmente a partir de Mar/2025, passou a fazer muitas lavagens para que tivesse evacuações - entoclisma. Além disso, vinha fazendo uso irregular e incorreto dos laxantes que tinham sido passados durante esse periodo. Assim, para ele, podemos supor que é um temor e ao hospital e "ser furado" por uma agulha e ter lavagens intestinais periódicas. Suponho que não deva ser uma sensação bacana. De qualquer forma, sempre me achei um indivíduo sociável o suficiente para conseguir fazer amizade com qualquer pessoa, basta fazer ou falar a coisa certa. E de fato deu certo. Na primeira semana, somente eu consegui falar e fazer exame físico em Davi. Todas as outras pessoas da equipe levavam chutes e ponta pés enquanto tentavam palpar o abdome distendido da criança.

Começamos então a pensar sobre o que fazer para Davi. Iniciamos com um fleet + laxante osmótico para começar a desimpactação já que ele vinha há pelo menos 14 dias sem dejeções. Pensamos, obviamente, a priori, em algo funcional. Contudo, inicialmente essas medidas não funcionaram. Então, no segundo dia já partimos para a lavagem gota a gota com solução glicerinada. Desde então, ele seguiu esse padrão: só tem dejeção mediante lavagem. O laxante osmótico - muvinlax - foi sendo aumentado conforme o tempo mas não funcionava. O raio X e a USG de abdome só apontavam fezes. No quinto/sexto dia de internamento, com Davi constipado em uso de laxante, decidimos desimpactar com lavagens diárias por 5 dias seguidos. Isso fez evacuar. Além disso, aumentamos a dieta com uma Tcal de 150% (inicialmente 100%-125% e por ultimo 150%). Em discussão com a gastro, com 10 dias de internamento, decidimos fazer uma dose alta do muvinlax (2,5 g/kg/dia). E após 01 dia, sem mais lavagens diárias, Davi teve evacuações espontâneas sem necessidade de lavagem. Todos comemoramos na enfermaria.

Esse caso de Davi, ainda internado, foi extremamente interessante de acompanhar. Primeiro de tudo pela médico-paciente. Cheguei num nível onde foi possível eu conseguir carregá-lo. Ele só deixa a mãe e a avó fazer isso - e eu agora. Davi quando me vê, imediamente, manda um "legalzinho" e me cumprimenta batendo as mãos. Ganhar essa confiança foi uma sensação MUITO BOA. Além disso, ver a evolução dele e eu estando "na frente" disso foi incrível. Davi saiu da condição de DEP grave e de constipado. Chegamos a quase solicitar uma biópsia intestinal dada a suspeita de megacólon congênito. Claro que, dado o quadro clínico dele, todas as preceptoras acham que "há algo aí". Então, para além do tratamento atual, estamos investigando ele por completo. Mas esse primeiro caso me deu uma sensação muito boa e me fez aprender muitas coisas.

O primeiro foi Maria Cecília Oliveira Leal, lactente de 6 meses e 13 dias (idade corrigida 4 meses e 20 dias), com histórico de enterocolite necrosante e múltiplas laparotomias, evoluindo com síndrome do intestino curto, uso prolongado de NPT e desnutrição energético-proteica grave. Realizei a admissão completa, levantamento dos antecedentes, exame físico e organização da lista de problemas, além de discutir condutas com a preceptoria. Apesar do potencial para acompanhamento longitudinal, a paciente evadiu no decorrer da internação.

O segundo caso foi Anna Beatriz da Silva Campos, 12 anos, portadora de doença inflamatória intestinal de início muito precoce (PUCAI 35), baixa estatura para idade, osteopenia e queixa de dor abdominal, diarreia com hematoquezia e febre. Realizei a anamnese detalhada, exame físico, solicitação de isolamento devido a IVAS associada e comunicação do caso à equipe de gastroenterologia.

Além das admissões, participei das visitas médicas, discuti exames de imagem e laboratoriais e colaborei na elaboração de planos diagnósticos e terapêuticos.

2. Processo de aprendizagem

A semana exigiu estudo intenso sobre DEP grave, fisiopatologia da síndrome do intestino curto e manejo nutricional com fórmulas especiais, incluindo cálculos de taxa calórica e ajustes de macronutrientes. Consultei protocolos internos da Unidade Metabólica, revisões da literatura e guidelines de nutrologia e gastroenterologia pediátrica para compreender melhor as indicações de dieta elementar e suplementação vitamínica.
No caso de Anna Beatriz, aprofundei a leitura sobre escalas de atividade da doença inflamatória intestinal (PUCAI) e critérios de internação em quadros agudos, correlacionando achados clínicos e de imagem.

3. Reflexões

Apesar da complexidade técnica dos casos, a receptividade dos preceptores, residentes e colegas facilitou minha adaptação ao ambiente e favoreceu a troca de conhecimentos. A evasão da primeira paciente foi frustrante, pois interrompeu um acompanhamento que poderia gerar aprendizado clínico contínuo. Por outro lado, a admissão de Anna Beatriz reforçou a importância da abordagem integral, considerando não apenas o quadro inflamatório, mas também aspectos nutricionais, psicossociais e de qualidade de vida.
Percebi que, para atuar na pediatria de alta complexidade, é essencial integrar dados clínicos, laboratoriais, nutricionais e psicossociais, além de manter uma comunicação clara com familiares e equipe multiprofissional.

Nesta semana, o acompanhamento principal foi de Anna Beatriz da Silva Campos, 12 anos, portadora de doença inflamatória intestinal de início muito precoce (PUCAI 70), internada com dor abdominal, diarreia com hematoquezia, febre e sintomas respiratórios altos. Participei de toda a evolução clínica, incluindo a interpretação de exames laboratoriais e de imagem, discussão de condutas e seguimento diário.

Um ponto crítico foi o manejo da constipação grave, evidenciada por importante coprostase na radiografia de abdome. Inicialmente, utilizamos medidas laxativas orais (macrogol), sem resposta adequada. A indicação de lavagem intestinal gerou resistência da paciente e de seus pais, exigindo uma abordagem cuidadosa de comunicação médico-paciente-família para explicar riscos, benefícios e necessidade do procedimento. Após concordância, realizei a prescrição e participei da execução junto à equipe, com boa resolução clínica.

2. Processo de aprendizagem

O caso foi fundamental para aprofundar meus estudos sobre doenças inflamatórias intestinais (DII) na pediatria, incluindo classificação de atividade (PUCAI), terapias em uso (mesalazina, azatioprina) e perspectivas de tratamento biológico (infliximabe). Revisei também protocolos de manejo de constipação em pacientes com DII, incluindo o uso seguro de polietilenoglicol e indicações formais de lavagem intestinal.
Além disso, exercitei a habilidade de correlacionar achados clínicos com exames complementares, como a tomografia de abdome com espessamento retal e sinais inflamatórios locorregionais.

3. Reflexões

A condução desse caso reforçou para mim que, em pediatria, o manejo clínico vai além da prescrição: envolve escuta ativa, clareza na comunicação e construção de confiança com o paciente e a família, especialmente em procedimentos invasivos. A negativa inicial para a lavagem intestinal foi um desafio, mas, ao fornecer explicações transparentes e acolher as preocupações da família, conseguimos realizar a conduta de forma segura e com boa aceitação.
Essa experiência também evidenciou a importância do trabalho em equipe e do envolvimento multiprofissional (gastroenterologia, psicologia, enfermagem) no cuidado integral da criança com DII

Na terceira semana de rodízio, meu foco principal foi o acompanhamento de Raell Freire Santos, lactente de 5 meses, pequeno para a idade gestacional, internado para investigação de colestase neonatal e suspeita de erro inato do metabolismo. A admissão ocorreu no fim da segunda semana, e desde então participei de forma ativa no levantamento dos antecedentes, exame físico detalhado, solicitação de exames complementares e acompanhamento da evolução clínica.

O caso apresentou múltiplos desafios: paciente com história neonatal marcada por hipoglicemia grave, acidose metabólica, icterícia, distúrbio de coagulação e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, associado a desnutrição energético-proteica grave (z-escore P/E: -5,00). Durante a semana, participei da discussão e execução de condutas diagnósticas como solicitação de exoma genético, dosagem de amônia, enzimas musculares e ultrassonografia abdominal com doppler. Na parte terapêutica, acompanhei o manejo nutricional especializado (Infatrini com módulo de carboidrato), a suplementação de vitaminas lipossolúveis e ferro, além do controle rigoroso da glicemia, que apresentou valores limítrofes em alguns momentos.

2. Processo de aprendizagem

Este caso ampliou consideravelmente meu conhecimento sobre hepatopatias metabólicas na infância, especialmente no contexto de suspeita de doenças mitocondriais e glicogenoses, áreas menos exploradas na formação médica geral. Estudei protocolos de investigação de colestase neonatal, interpretação de alterações laboratoriais como RNI alargado, elevação de GGT e FA, e a correlação com manifestações sistêmicas como hipotonia global e atraso de DNPM.
O acompanhamento multidisciplinar (genética, neuropediatria, oftalmologia, fisioterapia, fonoaudiologia) mostrou a importância de integrar diversas especialidades no manejo de doenças raras e complexas.

3. Reflexões

O caso de Raell destacou a relevância da atenção longitudinal e detalhista para pacientes com doenças crônicas e raras. O desafio não foi apenas técnico, mas também humano: compreender o impacto da doença sobre a família, que vive em contexto socioeconômico vulnerável e com histórico de perda neonatal anterior, exigiu sensibilidade no acolhimento e clareza na comunicação sobre o processo diagnóstico, que ainda está em andamento.
Senti o peso da incerteza diagnóstica para a família e percebi que, muitas vezes, oferecer suporte, esclarecer dúvidas e manter uma postura disponível são intervenções tão importantes quanto o tratamento medicamentoso. Essa vivência reforçou meu interesse em doenças metabólicas e o papel essencial da medicina centrada no paciente e sua rede de apoio.

No entanto, a história ganhou um contorno diferente. Apesar da liberação médica, a permanência no hospital tornou-se necessária diante de entraves relacionados ao fornecimento dos insumos indispensáveis para o manejo seguro da traqueostomia em casa. Essa situação trouxe à tona uma nova dimensão de complexidade, que vai além das condutas clínicas: a articulação entre múltiplos setores da rede de atenção à saúde.

Essa vivência reforçou a percepção de que a alta segura exige mais do que estabilidade clínica. É preciso garantir estrutura, comunicação e recursos para que o cuidado seja efetivamente contínuo, prevenindo complicações e readmissões. Foi um lembrete valioso de que a prática pediátrica se constrói também na interface com a gestão e com a organização dos fluxos assistenciais.

Fui recebido de forma calorosa por residentes, preceptores e demais colegas. Ainda assim, devido à complexidade dos casos, senti-me inicialmente perdido. Aos poucos, fui compreendendo a dinâmica do setor e me adaptando às rotinas.

O paciente pelo qual fiquei responsável possui uma cardiopatia rara e complexa, da qual eu nunca havia ouvido falar antes. Seu internamento, já com duração superior a quatro meses, tem como objetivo o ganho ponderal e a adaptação da dieta. Impressionou-me o impacto desse tempo prolongado de hospitalização sobre a mãe e demais familiares, que sequer puderam conhecer o bebê pessoalmente. O quadro clínico do paciente apresenta sinais clássicos descritos nos livros, como o sopro em maquinaria contínua característico de cardiopatias dependentes de canal arterial.

Durante o acompanhamento, percebi que a mãe, apesar de dedicada, em alguns momentos adota condutas que dificultam o cuidado — como desligar a dieta e levar o paciente para passear sem consentimento da equipe, ou tentar oferecer alimentos inadequados, como salgadinhos. Também manifesta insatisfação com a internação prolongada, o que é compreensível. Procurei, em diferentes ocasiões, conversar com ela sobre os planos terapêuticos, as expectativas e os próximos passos, mas ela mantém o desejo de transferência para uma unidade mais próxima da família.

Ao conhecer os demais pacientes internados, percebi que cada um possui uma história de vida complexa e única, que vai muito além de suas comorbidades. Essa vivência me proporcionou um novo olhar sobre o processo de cuidado, especialmente no que diz respeito ao papel central da nutrição na promoção de saúde, recuperação e qualidade de vida.

Essa primeira semana foi, portanto, não apenas um contato inicial com um novo serviço, mas também uma oportunidade de amadurecer minha compreensão sobre a prática pediátrica, a relação médico-paciente-família e a importância de um cuidado integral que considere não só a doença, mas também o contexto social e emocional que a cerca.

Para as estatísticas de qualidade do serviço, não é difícil de se imaginar que o fluxo esperado de um paciente com condições graves o suficiente para permanecer em UTI é que, com a melhor clínica, ele seja liberado para uma unidade de menor complexidade, como a enfermaria (no HUPES, UDAP, UPL, UM) e depois encaminhado para casa. Na prática, temos visto algo completamente diferente ocorrer e não tenho ciência de todos os motivos para isso. Muitos dos pacientes da UTI têm estado em isolamento de contato por colonização ou painel viral respiratório positivo e as enfermarias não tem tido estrutura para receber essas crianças, ou simplesmente o fluxo de leitos não permite a admissão dos pacientes. Fato é: tem sido alto o número de pacientes que receberam alta direto da UTI para casa, só nessa última semana vi 3 ou 4 serem liberados nessa condição. Pude acompanhar o relato da Dra Carolina, nossa preceptora, sobre como ela tem feito relatórios para a diretoria do hospital pedindo por providências para solucionar essa questão, mas até o momento, sem devolutivas.

Fora as questões burocráticas que tenho aprendido sobre os fluxos de internamento e etc, essa semana acompanhei pacientes novas.

A primeira foi Aylla Mariana, uma paciente que tem sido muito citada pelo hospital devido a sua condição peculiar. Aylla tem 3 meses de idade e foi diagnosticada com Hiperinsulinismo Congênito, uma patologia que a fez ganhar muito peso e hoje, ela conta com 10 kg. A minha primeira surpresa foi perceber a dificuldade da mãe em cuidar de uma criança tão grande para os padrões esperados para a sua idade, considerando que ela ainda tem pouco tônus muscular. É um verdadeiro malabarismo da mãe, com a ajuda da equipe, para conseguir colocar ela no colo, por e tirar do berço, amamentar, enfim, as diversas funções básicas tornam-se ainda mais complexas. Prosseguindo com o caso, apesar das diversas medidas clínicas que foram tentadas para o controle da doença, Aylla precisou ser submetida uma pancreatectomia parcial no último dia 31/07, uma cirurgia de grande porte, arriscada, mas necessária. Em um primeiro momento, as expectativas estavam muito boas, afinal, as glicemias estavam controladas e Aylla parecia bem. Mas não dava pra se enganar, afinal era uma cirurgia muito grande e complexa, cheia de riscos. Nessa semana, uma secreção purulenta começou a ser eliminada primeiro da ferida operatória, depois pelo cateter venoso central e por fim, pelo dreno de Penrose. Ela evoluiu com piora laboratorial (aumento de PCR, leucocitose com desvio, aumento do lactato), além de desconforto respiratório. Foi intubada e um quadro que já era grave, se tornou crítico, com a evidência de sepse. Até o meu último plantão, ela estava em um estado geral ruim, porém estável, em acompanhamento bem intenso por toda a equipe. E no meio de toda a preocupação, a mãe de Aylla sempre a rezar, ajoelhada na beira do leito, cena esta que me comoveu em todo o plantão. Espero ter notícias melhores para trazer sobre Aylla no meu próximo relato.

A outra paciente com quem tive contato foi Liz, uma paciente que havia acabado de chegar do interior com uma história um pouco confusa acerca do que viveu durante o internamento prévio. A importância de um relatório bem escrito se fez claro por aqui! Foi encaminhada para investigação de um possível erro inato do metabolismo, mas nem todos os elementos da história eram compatíveis e precisei me aprofundar no conteúdo teórico deste tema para consegui entender melhor o caso. Os erros inatos constituem uma patologia muito interessante e sei que esse estudo já vai me antecipar sobre o que irei encontrar quando rodar na UM a partir da próxima metade do rodízio.

Um momento em particular vivido com Liz essa semana foi a coleta de exames. Liz tem apenas 3 meses, tem 5 kg e veio da unidade anterior com o cateter venoso central. Solicitamos exames laboratoriais para a investigação inicial completa do caso e para começar, a técnica do laboratório não conseguiu realizar a coleta do sangue pelo cateter. Chama o plantonista, também não conseguiu pois diz que "o sangue não reflui" e uma nova tentativa seria feita a tarde. A residente buscou a diarista da tarde para tentar realizar a coleta. Foram realizadas mais de 15 punções nos braços da pequena Liz, com sucesso parcial. Parte dos exames foram feitos, mas ainda faltava uma parte do sangue para o PT e PTTA. Após diversas e diversas tentativas, a diarista resolveu checar a história do cateter que não refluia, reforçado pela mãe que dizia que o cateter não estava bom desde a cidade origem. E não é que a diarista conseguiu? Com essa experiência, ficou o aprendizado de sempre tirar suas próprias conclusões sobre uma situação na qual um problema foi criado, afinal você pode estar cometendo uma iatrogenia. Muitas punções e hematomas teriam sido evitados na pequena Liz se tivesse sido tentado o cateter primeiro.

Esses foram os principais momentos vividos nessa semana e que gostaria de compartilhar por aqui. Estou gostando bastante do meu período na UTIPED e já fico triste por saber que será minha última semana.

Também acompanhei outros casos de cardiopatias congênitas, reforçando meu aprendizado sobre diagnóstico e acompanhamento clínico-cirúrgico desses pacientes complexos.

A discussão de caso da semana foi sobre febre reumática, com ênfase na importância do diagnóstico precoce e da profilaxia adequada, especialmente considerando o contexto epidemiológico da Bahia, onde a prevalência ainda é relevante. Foram revisados os critérios de Jones, formas de apresentação clínica e as estratégias de prevenção primária e secundária, fundamentais para reduzir complicações cardíacas de longo prazo.

Foi muito interessante poder acompanhar casos tão complexos e desafiadores já na terceira semana do rodízio. Meu interesse pela residência em Pediatria se fortalece a cada dia, e esta vivência na cardiopediatria tem sido extremamente enriquecedora e estimulante para minha formação.

Ao fim do nosso acolhimento, muito caloroso, nos deparamos com um quadro pequeno de pacientes naquele momento - apenas 03 - mas que mostravam algumas das principais patologias que iríamos acompanhar e estudar. Dentres elas, tínhamos: infecção congênita por Citomegalovírus, encaminhado para tratamento e investigação de alterações orgânicas; escabiose disseminada, com um situação socioeconômica/familiar complicada que dificultaria o tratamento mais para frente; e, a paciente a qual fiquei responsável - Ayla - com um quadro de Hiperinsulinismo congênito de dificílimo manejo clínico. Já no primeiro dia, me apresentei à acompanhante, mãe da lactente, e expliquei detalhes do acompanhamento que iria realizar, a fim de iniciar um laço de confiança que faria seus nós ao logo do tempo.

Assim, o horizonte desse internato estava à minha frente, e a caminhada havia começado.

Relembrando, a paciente possuía o diagnóstico de Hiperinsulinismo Congênito e desde seu nascimento apresentou episódios de hipoglicemia de difícil manejo. No momento em que comecei o acompanhamento, acabara de fazer 03 meses de idade e estava pesando em torno de 9.500g. Isso se dava ao fato de que estava em uso de dieta por aleitamento materno associada à complemento via sonda nasoenteral rica em maltodextrina, além de infusão contínua de glicose por venóclise - em valores altos. Mesmo com TIGs de 10 na dieta via sonda e 16/17 pela venóclise, em alguns controles diários ainda eram detectados episódios de hipoglicemia leve (na média de 67 mg/dL de glicemia capilar). Assim, visto a dificuldade do manejo clínico e baixa qualidade de vida da paciente com dispositivos invasivos e limitações pelo peso, desenvolvemos uma reunião multi-especialidades envolvendo: nós, da pediatria geral, que fazíamos o acompanhamento da lactente e dominávamos o dia a dia do caso e os controles- tendo a frente sido tomado pela residente; a endocrinopediatria, que havia feito uma investigação complementar e introduzido Octreotide para melhor manejo do quadro; cirurgia pediátrica, a qual foi questionada sobre a possibilidade de abordagem cirúrgica - que é reservada para casos mais graves de hiperinsulinismo congênito; a genética médica, que era a principal especialidade no quesito 'investigativo' para analisar as causas e individualidades do quadro da nossa paciente; e, mais importante, a mãe!

Sim, a mãe, que estava a 89 dias de internamento da filha, fora os dias após o parto, que vem carregando o fardo dessa caminhada e toda a preocupação sobre o futuro da bebê. A reunião entre todos os departamentos médicos que acompanhavam Ayla não foi apenas um momento para tomar a decisão sobre o próximo passo no tratamento, mas um sessão para tirar todas as dúvidas da mãe, deixá-la ciente sobre o que foi feito até aquele dia e o que seria feito.

Diante do quadro da paciente, diante as limitações do tratamento, foi optado por cirurgia com remoção subtotal do pâncreas. Os riscos e prognóstico foram bem explicados à mãe, o qual entendeu a abordagem como uma oportunidade para a melhora do filha, mesmo com os riscos vigentes. Assim, com todos em concordância, começamos a realizar o preparo pré-operatório de Ayla.

Essa reunião, assim como todas as discussões com a preceptoria durante as visitas e as conversas com mãe durante os exames físicos da lactente, com certeza ficaram marcados na minha vida. Se tratou de um momento muito edificante na minha trajetória na medicina, envolvendo decisões difíceis, estudos intensos com diversas especialidades e preocupação (aumentada sempre que via o sorriso da bebê para mim durante os exames - acabei me apegando à paciente).

[abaixo, farei a postagem de um dos resumos que fiz sobre o quadro da lactente para repassar aos colegas internos sempre que houvesse dúvida]

Geralmente, essa afecção se manifesta no período neonatal ou precocemente na infância, por meio de quadros persistentes e/ou recorrentes de hipoglicemia (frequentemente graves). No lactente, os sinais clínicos se manifestam por irritabilidade, letargia, tremores, apneia, convulsões e, em casos mais graves, coma. A preocupação maior, nesses casos, é ocorrer dano cerebral irreversível secundário à hipoglicemia. Também, devemos ficar atentos à alterações metabólicas relacionadas ao metabolismo dos corpos cetônicos.

O diagnóstico é feito pelo monitoramento da glicemia e documentação dos episódios hipoglicêmicos, além de exames complementares laboratoriais que mostrem insulina plasmática elevada, peptídeo C elevado (afastar administração exógena de insulina - quando há dúvida no manejo) e resposta glicêmica positiva ao administrar glucagon.

Existem duas formas clínicas do hiperinsulinismo congênito: focal (área de hiperplasia localizada no pâncreas produzindo o hormônio) e difusa (todas as células beta pancreáticas estão afetadas). Assim, além do quadro clínico e exames laboratoriais, é realizado PET/CT com marcador 18F-DOPA - a fim de evidenciar se parte ou todo o pâncreas é responsável pela hiperprodução insulínica.

Armado da investigação, o tratamento se baseia no manejo clínico, por meio de dieta rica em carboidratos e infusão contínua de glicose, associada a terapia farmacológica, optando por 02 drogas, principalmente: Diazóxido, que atua nos canais de potássio inibindo secreção hormonal (porém, geralmente pacientes com forma clínica difusa respondem pouco a esse medicamento); e Octreotide, sendo um análogo de somatostatina que reduz secreção de insulina.

Além disso, existem as abordagem cirúrgicas por pancreatectomia que possuem caráter curativo nas formas focais, e um caráter paliativo nas formas difusas (sendo realizada de forma parcial para um foco hiperplásico, e subtotal para a forma difusa grave não responsiva ao tratamento clínico).

No caso da paciente que estava acompanhando, por sua não responsividade ao Diazóxido e limitações de manejo clínico com uso de infusão de glicose, foi optado por realizar pancreatectomia subtotal para uma possível melhora no tratamento. Após isso, é realizado monitoramento glicêmico rigoroso e avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor.

Uma complicação tardia da cirurgia é o desenvolvimento de diabetes pós pancreatectomia - tendo uma virada no manejo do quadro clínico que antes era abordado com fornecimento de glicose, e após a complicação, seria abordado com controle insulínico exógeno.

Em artigo de revisão de 2024, Chiriac et al. citam como especificidades da escabiose na faixa etária pediátrica o prurido que pode ser mais intenso do que nos familiares adultos. Além disso, lesões na face são mais comuns do que em pacientes mais velhos, como foi o caso de nossa paciente, que apresentava algumas pápulas no resto no momento da admissão na enfermaria. O prurido ocorre devido a uma reação de hipersensibilidade induzida pelo Sarcoptes scabiei e, por isso, esse sintoma pode permanecer por período após o tempo de tratamento, o que também foi observado neste caso. O diagnóstico da escabiose é clínico, por meio de exame minucioso da pele, tendo uma especificidade de 98% e sensibilidade de 96,2%. Esses valores encontrados na literatura são importantes de serem afirmados, pois o diagnóstico foi um questionamento da mãe da lactente, quanto a manutenção do prurido, mesmo após tratamento. outras opções de diagnóstico são dermoscopia, raspagem da pele ou fitas adesivas associadas a  microscopia e PCR, todos com associação de sensibilidade e especificidade menores que o exame clínico minucioso da pele, conforme tabela abaixo:

As figuras a, b, c, d abaixo mostram lesões de escabiose encontradas na literatura. As fotos abaixo são lesões encontradas na paciente após ciclo de tratamento com Permetrina 5%.

A depender do tipo de lesão, os diagnósticos diferenciais são:

• Dermatite atópica - investigar histórico de atopia na família e histórico de reincidência.

• Pompholyx - um subtipo de dermatite de contato, crônica e reincidente. Surgem vesículas que eventualmente podem evoluir para pústulas.

• Rash ocasionado por drogas - levantar histórico médico e aplicar teste de alergia para confirmação

• Impetigo contagioso - infeccção bacteriana altamente contagiosa causada por Stafilococco e Streptococco

• Picadas de insetos - excluir também outras parasitoses.

• Psoríase - consultar histórico familiar e reincidência/cronicidade. Pode ocorrer concomitantemente a escabiose.

O tratamento é feito com Permetrina a 5% tópica em crianças maiores de 2 e repetido a 7 e 14 dias. Chiriac relata uma aplicação. Na enfermaria aplicamos 5 dias, com repetição em 7 e 14. A eficácia do tratamento é na faixa de 86-100%, segundo Lynar (2017). A quantidade aplicada em crianças de 2 meses a um ano é de 3,75g. Possíveis efeitos colaterais são, parestesia, sensação de queimação na pele, prurido, eczema de contato e xerose. Caso tivéssemos um lactente menor de 2 meses o tratamento é realizado com enxofre tópico a 17%. O tratamento da genitora, que não relatou prurido nem lesões, foi feito com ivermectina oral 1%, e repetido em 7 e 14 dias. A ivermectina pode ser feita em pacientes acima de 5 anos. 

Para esse caso também foi acionado o serviço social, para que entrassem em contato com a UBS da cidade de origem na intenção de tratamento dos demais residentes do domicílio da família. Esse tratamento conjunto é muito importante para evitar recontaminação da bebê. Também de grande importância é a orientação a esta mãe quanto a medidas de higiene e cuidados com vestuário e roupas de cama e banho. Infelizmente a escabiose está relacionada a um contexto de má higiene e aglomeração de pessoas. Ainda lembramos que outra questão da paciente foi uma diarreia, e que uma irmã dela (são 4 filhos do casal) já havia sido identificada com giardíase. Além disso, a gestação não tinha sido bem aceita no início, e a genitora só havia realizado uma consulta de pré-natal. Durante o internamento a mesma se mostrava cuidadosa e paciente com a filha, mas sempre importante ratificar o reforço positivo e orientações para que a paciente venha a estar sobre os melhores cuidados possíveis que essa família possa oferecer.

BIBLIOGRAFIA

Chiriac A, Diaconeasa A, Miulescu R, Chiriac AE, Wollina U. Scabies in infants and children - a narrative review. Eur J Pediatr. 2024 Jun;183(6):2527-2536. doi: 10.1007/s00431-024-05535-1. Epub 2024 Mar 27. Erratum in: Eur J Pediatr. 2024 Jun;183(6):2537. doi: 10.1007/s00431-024-05563-x. PMID: 38536458.

Sarah Lynar, Bart J Currie, Robert Baird, Scabies and mortality, The Lancet Infectious Diseases, Volume 17, Issue 12, 2017, Page 1234, ISSN 1473-3099, https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30636-9.

Durante a semana, eu e minha colega Ana Luísa, tivemos uma aula "pocket" feita pelo plantonista Thiago sobre os fundamentos da ventilação mecânica.

Esse tema sempre foi uma grande dificuldade para mim e essa oportunidade me auxiliou muito.

Foi um “click”, de repente, os parâmetros que antes pareciam só números passaram a fazer sentido.

Ele explicou os principais parâmetros usados para configurar o ventilador, e eu aproveitei para estudar suas bases científicas:

• Volume corrente: essencial para ventilar adequadamente sem causar lesão pulmonar. A literatura recomenda volumes baixos (~6 mL/kg de peso ideal), especialmente em pacientes com síndrome do desconforto respiratório (ARDS), o que diminui mortalidade comparado aos 12 mL/kg tradicionais.

• FiO2 (fração inspirada de oxigênio): começamos com 100%, mas o ideal é reduzir rapidamente para manter saturações seguras, evitando toxicidade por oxigênio.

• PEEP (pressão expiratória final positiva): mantém os alvéolos abertos e melhora oxigenação. Normalmente iniciamos com 5-10 cm H2O, ajustando conforme resposta do paciente.

• Modos de ventilação: Thiago destacou os modos volume-controlado (onde o volume é fixo, e a pressão varia) e pressão-controlada (onde a pressão é fixa, e o volume varia conforme a complacência pulmonar). É essencial entender essa diferença para escolher o modo mais adequado conforme a situação.

• Frequência respiratória e relação I:E: integram-se à estratégia de ventilação para ajustar pCO2 e evitar aprisionamento aéreo. Na aula, entendi como modificar a I:E pode ser crucial em doenças obstrutivas, por exemplo.

Antes dessa aula, eu decorava os parâmetros sem entender como aplicá-los. Após Thiago explicar o raciocínio por trás de cada ajuste, quando aumentamos o PEEP, quando reduzimos o Vt, como equilibrar FiO2 e PEEP, tudo virou ferramenta clínica, não só teoria.

Passei a revisar artigos e guidelines, especialmente os da ARDSNet para Vt baixo, sobre ventilação mecânica básica e os guias pediátricos que recomendam parâmetros iniciais conforme a faixa etária.

Com isso, meu estudo se tornou mais eficiente, eu finalmente consegui correlacionar ajustes de ventilação com dados de gasometria arterial e sinais clínicos, e entender o “porquê” de cada escolha. Sinto que ainda tenho muito a compreender, mas esse foi um passo muito importante.

Na alta, Isaac apresentou melhora clínica importante. Apesar de ainda necessitar reposição de eletrólitos, esta passou a ser realizada por meio de uma formulação específica de suplementação, adequada para uso domiciliar. Foi gratificante acompanhar todo o processo, desde os ajustes terapêuticos e a monitorização diária até o momento em que finalmente pôde retornar para casa.

A experiência reforçou como dados objetivos, como o registro sistemático das dejeções, podem ajudar a guiar condutas clínicas e otimizar a recuperação do paciente. Também me mostrou a importância de planejar uma alta segura, com orientações claras e suporte adequado para continuidade do tratamento fora do ambiente hospitalar.

Eu estou adorando os plantões na UTIPed, mesmo estando com "clima de enfermaria", como diz nossa preceptora Carolina, estou conseguindo aprender bastante sobre o manejo de pacientes graves.

Além dos casos, acho que o clima entre os plantonistas e a equipe multidisciplinar é muito amigável, o que permite decisões compartilhadas e cuidado ampliado.

Me chamo Nágila, vim de Rondônia para estudar medicina na Bahia e me encantei por tudo por aqui. Isso sintetiza muito sobre mim, penso ser uma boa apresentação.

Estou passando pelo estágio na UDAP, e confesso que escolhi motivada por amigos, preceptores e residentes conhecidos. Isso significa que cheguei sem saber o que esperar, sem expectativas, uma folha em branco a ser colorida no fantástico mundo da pediatria.

Ainda que o número de pacientes fosse reduzido, os casos acompanhados se mostraram complexos, abrangendo doenças crônicas e condições raras. Isso reforçou a necessidade de integrar conhecimento clínico, compreensão fisiopatológica e análise crítica de condutas, sempre pautada na melhor evidência disponível.

Caso 1 – Imunodeficiência Comum Variável / Hipogamaglobulinemia Transitória

Identificação: Heloa, 7 anos, acompanhada no ambulatório de Imunologia desde 2020, com diagnóstico de imunodeficiência comum variável/hipogamaglobulinemia transitória, asma controlada e rinite alérgica.

Motivo da internação: Infusão programada de imunoglobulina humana.

Resumo da evolução: Paciente estável, em bom estado geral, sem sinais de infecção ativa. Relato de episódio isolado de cefaleia e náuseas na noite anterior, resolvido com medicação sintomática. No exame físico, apenas roncos de transmissão à ausculta pulmonar, sem repercussão clínica. Conduta principal: manutenção da terapêutica mensal com imunoglobulina 15g, conforme prescrição do imunologista.

Aprendizados:

• Revisão das imunodeficiências primárias, especialmente a imunodeficiência comum variável, que se caracteriza por redução significativa de imunoglobulinas séricas (IgG, IgA e/ou IgM) e resposta vacinal deficiente, predispondo a infecções recorrentes.

• Importância do seguimento de longo prazo e da adesão rigorosa à terapia de reposição com imunoglobulina, com impacto direto na qualidade de vida da paciente e condição social da família.

• Reconhecimento das possíveis reações adversas à infusão, incluindo cefaleia, febre e sintomas gastrointestinais, e das condutas preventivas (infusão lenta, pré-medicação quando indicada).

3. Caso 2 – Doença Renal Crônica Estágio 5 Secundária a Mielomeningocele e Bexiga Neurogênica

Identificação: Vitória, 12 anos, portadora de DRC estágio 5 secundária a mielomeningocele corrigida ao nascimento, associada a bexiga neurogênica e histórico de infecções urinárias de repetição. Também possui cardiopatia congênita (ruptura do seio de Valsalva coronariano direito), traço falcêmico e disfonia congênita.

Motivo da internação: Realização de implante de cateter Tenckhoff para diálise peritoneal.

Paciente com múltiplas necessidades de seguimento especializado (nefropediatria, urologia, cardiologia, neuropediatria, terapia ocupacional).

Aprendizados específicos:

• Revisão da DRC pediátrica, com ênfase nos critérios de estadiamento pelo clearance estimado (fórmula de Schwartz) e nas indicações para terapia de substituição renal, dilemas éticos envolvidos na fila de transplante.

• Importancia dos determinantes sociais de saúde: o grau de informação dos pais e as condições de habitação são diretamente envolvidos com o sucesso da dialise peritoneal da paciente.

• Importância da abordagem multidisciplinar em pacientes com condições congênitas complexas, incluindo acompanhamento de complicações urológicas, cardiovasculares e nutricionais.

• Aspectos técnicos e indicações do cateter Tenckhoff, bem como os cuidados no pré e pós-operatório para prevenção de peritonite.

Esse ambiente tem me surpreendido positivamente, não só pela gentileza com que os profissionais nos tratam, mas também pelos direitos básicos que temos aqui - como alimentação- e que nos são cerceados em nosso próprio hospital escola.

Durante esta semana, pude acompanhar de perto diversos casos de cardiopatias congênitas, que exigem atenção minuciosa, conhecimento teórico aprofundado e constante correlação com os achados clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos. Um dos casos que mais chamou minha atenção foi o da paciente L.M., lactente de 07 meses, portadora de uma cardiopatia congênita complexa: Dupla Via de Saída do Ventrículo Direito (DVSVD) com transposição de grandes vasos.

A DVSVD é uma condição rara em que tanto a aorta quanto a artéria pulmonar emergem predominantemente do ventrículo direito, o que compromete significativamente a circulação sanguínea normal e a oxigenação tecidual. No caso de L.M., a situação se torna ainda mais desafiadora devido à transposição dos grandes vasos, que agrava a mistura inadequada de sangue oxigenado e não oxigenado.

Acompanhamos de forma próxima sua evolução clínica, observando parâmetros como saturação de oxigênio, frequência respiratória, ganho ponderal, além de ajustes na terapêutica medicamentosa conforme orientação dos cardiopediatras. Também participei das discussões sobre as possíveis condutas cirúrgicas corretivas, destacando a importância da abordagem interdisciplinar entre a cardiologia pediátrica, cirurgia cardiovascular e terapia intensiva pediátrica.

A vivência aqui tem sido de grande valor para minha formação médica, pois além de aprofundar meus conhecimentos em cardiopatias congênitas, me proporciona o desenvolvimento de habilidades clínicas como escuta ativa dos familiares, raciocínio clínico, organização de evoluções, e trabalho em equipe multiprofissional.

Encerrando a semana, saio com a certeza de que a cardioped exige não apenas domínio técnico, mas também sensibilidade, empatia e compromisso com o cuidado integral à criança e à família.

>> Aprendizado sobre o caso

Nesse caso, utilizei alguns mecanismos para aprendizado e isso melhorou minha capacidade para avaliar, entender e tratar um paciente constipado. Utilizei o UptoDate, diretrizes da SBP e vídeos-aulas sobre constipação.

>> Aspectos emocionais

Particularmente, gosto de adequar a questão emocional e comportamental a todos os casos que passo - talvez esse o desejo de querer fazer psiquiatria. Do ponto de vista pessoal, eu não gosto de ver criança sofrendo - suponho que quase ninguem goste. Mas me dá uma certa agonia em observar uma criança internada "sofrendo". Nesse caso, esses foram os verdadeiros "ossos do ofício" - o ócio não tenho.

Me apeguei ao meu paciente. Eu queria o melhor pra ele a todo momento. A enfermagem errou em alguns aspectos e isso me irritava. Deixaram de fazer medicamentos, lavagem, não pesaram. Então, diariamente, eu ajustava com eles como e o que deveria ser feito ainda que a prescrição já deixasse definido. Conversei com, fono, nutrição, psicologia e as especialidades para deixar tudo sempre ajustado. Vê-lo "melhorar" foi uma sensação muito boa. Minha relação com ele era muito boa. Davi não gostava de quase ninguem, não deixava quase ninguem tocar nele. Mas quando me via pela manhã fazia uma festa e deixa eu carrega-lo. Isso me deixou estranhamente feliz e acostumado. Ironicamente fiquei feliz e triste ao mesmo tempo quando ele recebeu alta. Já tive essa sensação outras vezes com outros pacientes - adultos - que tive uma boa relação.

Ademais, a relação da genitora de Davi com a equipe era muito ruim. Ela foi, no geral, extremamente impaciente com a equipe e chegou a destratar as preceptoras e residentes. Não pelo tratamento ser inadequado, mas porquê ela queria ir embora. Eu explicava diariamente a necessidade do tratamento, observação e investigação. De qualquer forma, eu entendo ela. Parou completamente a vida e já vinha há muito tempo nesse padrão de internamento-lavagens. Contudo, sem querer ser arrogante, sempre fui muito paciente, então nesse sentido, não houve necessidade de me estressar e sempre a tratei muito bem.

Devo dizer que ficou um vazio quando ele foi embora. Como não há uma rotatividade grande de leitos na metabólica, não pude acompanhar "meu paciente". Até este momento que escrevo, estou tendo que acompanhar outros pacientes de outros colegas porquê não há admissão há pelo menos 1 semana. Enfim, essa foi minha experiência do ponto de vista emocional.

Na quarta semana, mantive o acompanhamento próximo do paciente Raell Freire Santos, lactente de 5 meses em investigação de colestase neonatal e possível erro inato do metabolismo. Durante este período, foi identificado quadro sugestivo de infecção associada a cateter, com febre e alterações laboratoriais, o que levou à início de antibioticoterapia de amplo espectro para controle do foco infeccioso, em associação a medidas de suporte clínico. Também participei do manejo nutricional especializado, ajustes de módulos de carboidrato, vigilância para episódios de hipoglicemia e monitoramento da evolução clínica e laboratorial.

2. Processo de aprendizagem

A semana foi rica em atividades acadêmicas. A colega Dani Eloy apresentou o caso do paciente Israel, complementado com a revisão de um artigo sobre Síndrome de Dandy-Walker e Neuromuscular Oculointestinal, ampliando meu conhecimento sobre síndromes neurogastrointestinais raras. A professora Indhira Ribeiro ministrou uma aula sobre fórmulas em pediatria, explorando diferentes marcas, composições e indicações, conteúdo diretamente aplicável ao cuidado de pacientes com necessidades nutricionais complexas, como Raell.

3. Reflexões

O início do antibiótico em Raell evidenciou a importância da vigilância constante em pacientes com dispositivos invasivos, além de reforçar a necessidade de decisões rápidas e fundamentadas diante de complicações infecciosas.
Além disso, no dia 13 de agosto, comemorei meu aniversário com os colegas da UDAP, residentes e monitores, em um momento de descontração e integração da equipe, com bolinhos, café, refrigerante, coxinha e quibe. Essa pausa reforçou o valor dos vínculos interpessoais e do apoio mútuo dentro de uma rotina intensa.
A semana consolidou conhecimentos técnicos, reforçou habilidades de comunicação e mostrou, mais uma vez, que o cuidado pediátrico de alta complexidade exige não apenas raciocínio clínico apurado, mas também integração humana e multiprofissional.

Ao estudar, pude então entender a dimensão e gravidade do tema e a enorme responsabilidade do médico, sobretudo o pediatra, que por vezes deve agir em defesa de crianças. Me pergunto: em que momento do curso de medicina se aprende a lidar com o ser humano e sua complexidade e implicações nesse nível de delicadeza? Em qual momento se desenvove o faro e adquire coragem e seguranda para, uma vez afastadas todas as causas orgânicas, investigadas minuciosamente possiveis diagnósticos, tomar a atitute de acordo com o Codigo de Etica Médica, Estatuto da Crianca e Adolescente, Legislação Brasileira e protocolos e diretrizes? Como sustentar a postura de denunciar e dar seguimento a todas as consequencias que se seguirão? É de um grau de seriedade que chega aumentar a frequencia cardíada da médica em formação.

Que a medicina é uma área de estudo muito séria, eu sempre soube. Porém, a pediatria me fez sentir na alma o peso da responsabilidade de ser médico, de cuidar de crianças, de pessoas, de famílias, de vida.

Durante o meu segundo plantão de enfermaria, finalmente teve alguma demanda que foi a admissão de um paciente que veio regulado de uma serie de referencias e contra referências entre alguns hospitais e serviços de saúde, com um relatório extenso e ao meu ver bempautado em medicina defensiva. Me senti muito orgulhosa de conseguir admitir um paciente em um serviço em que sabia que ele seria atendido integralmente. Me deu muita alegria o sentimento de pertencimento à UFBA, ao HUPES.

1. Relato do caso clínico

Wendell, 6 anos e 11 meses, admitido com quadro de celulite orbitária esquerda após trauma ocular direto, evoluindo com edema, eritema periorbital, proptose e habilidade visual preservada. A tomografia da face demonstrou uma coleção pós-septal, típica de infecção grave com risco de complicações – como abscesso orbital. Ele recebeu antibioticoterapia endovenosa (ceftriaxona e oxacilina) e foi avaliado por oftalmologia e otorrinolaringologia.

2. Aprendizados clínicos

• Diferenciar celulite pré-septal (periorbital) de celulite orbitária (pós-septal) é crucial: sinais como proptose, dor ou limitação da motilidade ocular indicam envolvimento orbitário — sinal de urgência médica.

• A celulite orbitária pós-septal, por definição, atinge os tecidos profundos à órbita e envolve risco elevado de evolução para complicações graves como abscessos, trombose de seio cavernoso e comprometimento visual, exigindo internamento e início imediato de antibioticoterapia endovenosa,

• A exame de imagem (TC) é fundamental para confirmar envolvimento orbitário e identificar coleções ou abscessos subperiosteais que possam demandar drenagem cirurgia.

• Os principais agentes envolvidos incluem Staphylococcus aureus, Streptococos (quando pensamos em uma infecção a partir da flora da pele por solução de continuidade e anaeróbios por atingir tecidos mais profundos, o que justifica a escolha por antibioticoterapia ampla endovenosa.

Esse caso foi marcante, primeiro pois me lembrou um caso que simulei quando trabalhei no REVALIDA, quando pela primeira vez tive dimensão da gravidade que lesões oculares podem representar em crianças principalmente e porque mostrou, dessa vez em um caso real, como algo aparentemente simples, um trauma ocular, pode evoluir rapidamente para uma condição grave, exigindo resposta clínica rápida e coordenada. Aprendi na prática a importância de:

• Observar atentamente sinais de gravidade no exame físico.

• Reconhecer a urgência e agir com objetividade e lançando mão de recursos como a TC.

• Integrar abordagens entre Pediatria, Oftalmologia e Otorrinolaringologia para garantir cuidado completo e segura.

• Ter um serviço capaz de oferecer tecnologia a favor dos pacientes. O HUPES foi o unico hospital com abordagem endoscópica para o tratamento do meu paciente. Antes disso, ele passou por um longo internamento entre referencias e contra referências, o expondo a infecções nosocomiais, afastando da escola e convivio social, impactando na dinamica familiar.

Aceleração do tempo de resposta e boa comunicação entre equipe foram decisivos para preservar possíveis desfechos visuais e neurológicos. Esse caso reforçou meu comprometimento em manter uma postura clínica vigilante e multidisciplinar. minhas fontes de estudo foram principalmente o UpToDate, o BMJ best practice e o Repositório da UNESP.

Durante esta semana, acompanhei a admissão de Luna, 2 anos, portadora de Mucopolissacaridose Tipo I (MPS I), diagnosticada em 2024 e em acompanhamento com terapia de reposição enzimática (laronidase). A paciente foi admitida por quadro respiratório arrastado, com tosse produtiva, febre, sibilância e piora da dispneia nos últimos dias, após já ter iniciado antibioticoterapia em outra unidade.

No exame, chamavam atenção as características fenotípicas compatíveis com MPS I (macrocrania, face infiltrada, hipertelorismo, opacidade corneana, alterações faciais típicas) e os achados respiratórios (estertores, roncos e sibilos difusos). A paciente também apresentava baixo peso para a idade e déficit de estatura (z-score estatura/idade: -3,3), compatível com desnutrição crônica e repercussões da doença de base.

Aprendizados clínicos e teóricos

• A Mucopolissacaridose tipo I é um erro inato do metabolismo lisossômico, causado pela deficiência da enzima α-L-iduronidase, levando ao acúmulo de glicosaminoglicanos em diferentes tecidos.

• As manifestações respiratórias são comuns e incluem infecções de repetição, obstrução de vias aéreas superiores, roncos e sibilância crônica, devido tanto ao depósito de GAGs quanto às alterações anatômicas.

• A terapia de reposição enzimática (laronidase) é fundamental para retardar a progressão sistêmica, mas não reverte sequelas já estabelecidas. Interrupções no esquema podem favorecer maior morbidade.

• O caso também trouxe a necessidade de pensar em condutas de suporte respiratório, antibioticoterapia adequada e vigilância para complicações pulmonares.

• Outro aprendizado foi sobre a importância do aconselhamento genético e a investigação do histórico familiar de doenças semelhantes, visto que havia parentesco consanguíneo e um primo falecido com quadro compatível.

Esse caso foi profundamente marcante para mim, pois me colocou diante da realidade de uma doença rara em pediatria, algo que até então eu só havia estudado de forma teórica. A presença dos sinais fenotípicos me ajudou a fixar o aprendizado sobre MPS I, mas o que mais me tocou foi a dimensão social e emocional: uma criança pequena, com doença genética grave, em uma família de baixa renda, vivendo em zona rural com acesso limitado a serviços de saúde.

Percebi que, além da clínica, é preciso enxergar a vulnerabilidade social e como ela impacta diretamente a evolução dos pacientes. O atraso na reposição enzimática, por exemplo, pode ter sido consequência de barreiras logísticas ou de acesso ao sistema de saúde. Isso me fez refletir sobre o papel do médico não apenas no tratamento, mas também como defensor da criança, lutando por garantias de acesso a terapias de alto custo e acompanhamento adequado.

Esse caso reforçou em mim a noção de que pediatria vai além do diagnóstico e da prescrição: é também cuidar da integralidade da criança e apoiar a família em um contexto muitas vezes desafiador. (confesso que nesse caso, foi tão desafiador que fiquei aliviada quando cheguei para evoluir no dia seguinte e soube que a paciente estava sobre os cuidados da UTIp. Me vi realmente desafiada, assustada, emocionalmente abalada com a condição daquela criança.)

Apesar do medo quase paralisante que senti e da brevidade do contato que tive com esse caso, penso que foi um dos que mais me ensinaram, pois envolveu:

• uma doença rara e genética,

• um contexto de vulnerabilidade social (pais consanguíneos, baixa renda, acesso limitado a saneamento),

• e a necessidade de manejo clínico complexo (infecção pulmonar recorrente em paciente com reposição enzimática em atraso) com seguimento em unidade de terapia intensiva, visto o quão crítico era o estado da bebê.

  
  

  Sei que esse é um espaço virtual acadêmico, mas, sinceramente para mim é impossível finalizar esse relato sem uma oração, pedindo a Deus que abençoe essa família, visto que me deparei com os limites da medicina, da capacidade humana de ofertar cura, momento onde ao ser humano só resta o Ser Humano, o sentimento de acolher e oferer o melhor mesmo que limpotente e pequeno diante da grandiosidade da vida, suas aflições e milagres que a ciência não alcanca ainda. Que Deus ilumine e abençoe essa família, que eles encontrem alento, força, recursos e saúde para viverem com dignidade e alegria.

Um dos principais elogios que posso fazer à unidade é a capacidade de rápida intervenção diante dos quadros infecciosos. Uma das pacientes que estava acompanhando e que já citei aqui, Liz, estava internada para avaliação de um distúrbio metabólico e evoluiu com sinais de sepse (taquicardia, dispneia, febre, irritabilidade, sonolência). A equipe médica logo solicitou hemoculturas, introduziu antibioticoterapia de amplo espectro, considerando seu internamento de longa data em sua unidade de origem, com uso de Cefepime e Teicoplanina e solicitou a troca do CVC, uma provável causa para o quadro. A paciente respondeu bem ao tratamento e dias depois a cultura do cateter e de sangue periférico veio positiva para Staphylococcus Epidermidis. Esse caso foi uma oportunidade de conhecer melhor os instrumentos de avaliação de gravidade em casos como esse, como o escore SOFA e o Phoenix, além de ter aproveitado para revisar a antibioticoterapia indicada nesses casos e como guiar a terapia pelo foco provável. Ainda sobre o caso de Liz, novamente pude aprender mais sobre os Erros Inatos do Metabolismo, dessa vez com a presença do Dr. Ney, especialista no tema no HUPES, que pode nos dar uma pequena aula presencialmente e nos recomendou o aprofundamento do tema pelo livro Nelson Textbook of Pediatrics. O caso de Liz está em investigação com suspeita de Glicogenose, uma doença de depósito de glicogênio, e para isto, ela foi submetida a um teste no meu último plantão. Após passar todo o período do internamento sob dieta via sonda nasoenteral contínua e com uso de venóclise, suspendemos a dieta e a venóclise e a deixamos em jejum, com reavaliação do HGT a cada 30 minutos. Quando o HGT dela atingiu um valor menor de 50 (o que aconteceu em cerca de 1 hora, conforme Dr Ney disse que provavelmente ocorreria se ela realmente tivesse esse diagnóstico), foram coletados exames laboratoriais e exame de urina. A partir desses resultados, é que o diagnóstico será estabelecido. 

Mantendo-se no tópico, meu registro fotográfico da semana será da paciente Ana Clara, uma pequena de 1 ano e 9 meses, que já é acompanhada por Dr Ney justamente por Glicogenose tipo 1A (ou doença de Von Gierke) que consiste na deficiência da glicose-6-fosfato, a enzima hepática que promove a quebra da glicose-6-fosfato em glicose livre e a paciente fica com um acumulo de glicogênio no fígado e nos rins. Esse excesso de glicose-6-fosfato é desviado para a via glicolítica (levando ao aumento do lactato), para a via das pentoses e urinas (levando ao aumento do ácido úrico) e para a lipogênese (levando ao aumento dos triglicerídeos). Por essas razões, a paciente que estava internada justamente por uma descompensação desse quadro, está aguardando a regularização desses exames para ter alta. Conforme Dr Ney orientou, apenas quando ela tivesse exames que indicassem um lactato < 5, ácido úrico normal e triglicerídeos < 500 é que ela poderia retornar a sua dieta de uso domiciliar e poderia ter alta. Infelizmente, até o dia do meu último plantão ela ainda estava com o lactato de 8, mas espero que isso se reverta logo e a pequena Ana possa voltar a aprontar em casa, como fez em todos os seus dias na UTI. Amei os momentos que pudemos brincar juntas.

Esses últimos dias na UTIP também nos trouxeram nossos casos mais graves. Como falei antes, a equipe vivia nos dizendo que estávamos tendo uma experiência de enfermaria na UTI, mas isso mudou. Há cerca de 15 dias estamos acompanhando Ayla, uma paciente com hiperinsulinismo congênito que realizou uma pancreatectomia quase total e evoluiu com choque séptico no pós-operatório. Precisou ser intubada e seu estado se tornou bem crítico, mas na última segunda, ela já foi extubada. Quanto a infecção, uma TC apontou que havia uma coleção no local onde está o dreno Penrose e a equipe da CIPE acredita que exista uma fístula pancreática/quilosa que provavelmente infectou e provocou a piora do quadro clínico de Ayla. Outra paciente que nos preocupou bastante mas que também rendeu muitos aprendizados sobre os cuidados intensivos na pediatria foi Helena, uma paciente de 3 meses, com epidermólise bolhosa, que chegou na UTI com relato de serviço externo de quadro respiratório, mas quando foi recebida pela plantonista, o exame físico apontava para um abdome agudo com peritonite intensa. Chama a atenção a demora que infelizmente ocorreu para que ela fosse levada para o centro e o quadro se mostrou muito pior do que parecia, com uma hérnia interna associada a múltiplas bridas que levaram a perda de parte do intestino, do apêndice e do ovário direito. A paciente evoluiu com choque séptico grave e todos os cuidados que foram tomados se tornavam ainda mais delicados pela sua condição de base. Na visita multiprofissional de quarta-feira, foram discutidos os limites de atuação da equipe tendo em vista que ela estava cursando com Disfunção Múltipla de Órgãos e seu principal limitador seria a insuficiência renal, pois não seria possível iniciar uma diálise em nenhum sítio por conta da epidermólise. Em uma medida praticamente heróica, a dra Carolina orientou a mudança de decúbito numa tentativa de que liberar o rim da pressão intra-abdominal aumentada permitiria seu funcionamento e assim seria uma última tentativa de tirar a paciente do estado de anúria. Pouco a pouco, a medida deu certo, foi registrada diurese, mas o quadro de Helena ainda é bem grave. Na última sexta, presenciamos um momento bem tenso. Numa tentativa de trocar o capnógrafo, o cuff do tubo orotraqueal foi cortado e foi identificada a necessidade de trocar o tubo. Após a extubação, foram realizadas 3 tentativas de intubação, a primeira pela residente e as duas seguintes pela preceptora, porém sem sucesso. Mesmo com o tubo aparentemente bem posicionado, a saturação da paciente seguia em queda. Numa quarta tentativa, dessa vez pela plantonista, a resposta foi favorável. Toda essa experiência, desesperadora por si só, enfrentava um elemento dificultador que era o fato de a paciente estar sangrando por todos os cantos no TGI, a começar pelos lábios. Por fim, deixamos o plantão na sexta sabendo que alguns de seus parametros estavam em melhora, mas seu prognóstico é bem reservado. 

Encerro esse relato com a satisfação de que aproveitei muito o período vivido na UTIPED. Agradeço a toda a equipe pela recepção, em especial a Dra Carolina e a Dra Juliana, nossas diaristas incríveis que a todo momento foram gentis, simpáticas, dispostas a nos ensinar e sempre muito dedicadas a fornecer o melhor do seu empenho pelo bom trabalho no serviço. São grandes exemplos de profissionais. Aos demais, foi uma honra estar em uma equipe que valoriza o trabalho multiprofissional, pude ter contato com desde os fisioterapeutas até os nutricionistas, passando pela equipe da fonoaudiologia e da psicologia, além do convívio contínuo com a enfermagem, os técnicos de enfermagem e, claro, os plantonistas médicos. Todos em constante interação e nos fazendo sentir que fazemos a diferença também mesmo como internas no cuidado do paciente. Seria uma realidade muito diferente tanto no HUPES quanto em outros hospitais se todas as equipes trabalhassem dessa forma, uns dando valor sempre ao trabalho dos outros. Esperamos que todos tenham tido a oportunidade de aproveitar o bolinho de chocolate que eu e Victoria levamos na sexta-feira junto com a residente Natalia (que foi fundamental nessas últimas semanas) e sigamos de coração aberto para a próxima aventura na UM. 

Nesta mesma semana 2 colegas apresentaram uma aula sobre bronquiolite, o que foi bastante elucidativo através das pontuações de Dra. Priscila Lyra.

Nesta mesma semana fiquei com a admissão de Lunna e dividi a paciente com mais uma colega, pois tinham mais internos do que pacientes.

Lunna foi admitida durante um tratamento de escabiose disseminada que vinha em remissão, porém durante o quadro apresentou febre e disenteria, o que motivou sua transferência de sua cidade de origem, Conceição do Coité, para o HUPES.

Nessa semana, meus estudos giraram em torno do tema da aula da semana e do quadro principal de minha paciente.

Um dos momentos mais marcantes foi acompanhar o desfecho de Theo, paciente submetido à correção de Tetralogia de Fallot, que infelizmente faleceu no pós-operatório. Ele evoluiu com síndrome pós-pericardiotomia e possível complicação infecciosa associada. A perda mexeu profundamente com toda a equipe da enfermaria e reforçou o impacto emocional que acompanha a prática pediátrica, especialmente em cardiopediatria, onde as cirurgias são de alta complexidade e os riscos importantes.

Também participei de atividades de revisão de exames e discussão de planos terapêuticos, consolidando o aprendizado adquirido ao longo do estágio.

A última discussão clínica conduzida pela professora Isabel abordou COVID-19 e Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P). Foram revisados aspectos epidemiológicos, critérios diagnósticos e principais manifestações clínicas, como febre persistente, alterações cutâneas, conjuntivite, sintomas gastrointestinais e sinais de disfunção cardiovascular. Discutimos também a prevalência dessa condição no Brasil, sua associação temporal com a COVID-19 e a importância de manter esse diagnóstico diferencial em mente, especialmente em crianças com quadros febris prolongados e sinais de comprometimento sistêmico.

Encerrar esta quarta semana significou concluir um ciclo de muito aprendizado, crescimento técnico e amadurecimento pessoal. O contato com pacientes complexos e a vivência em uma enfermaria de alta especialidade foram extremamente enriquecedores.

O falecimento de Theo foi um momento doloroso e marcante, que me fez refletir sobre os limites da medicina e sobre a importância de oferecer cuidado integral, não apenas ao paciente, mas também à família, que enfrenta um processo de perda devastador. Foi uma experiência que reforçou em mim a necessidade de sensibilidade, empatia e resiliência no exercício da Pediatria.

Sua evolução foi marcada por instabilidade clínica importante, exigindo suporte intensivo contínuo. Além das dificuldades impostas pela doença de base, surgiram complicações como sepse e disfunção de múltiplos órgãos, o que limitava até mesmo as possibilidades de tratamento, como a diálise. Apesar disso, a equipe buscava alternativas para manter a paciente estável, e foi possível observar momentos em que pequenas medidas, como a mudança de decúbito, trouxeram respostas positivas, ainda que discretas.

Estar presente nesses momentos me fez refletir sobre como, na prática da medicina, lidamos tanto com os limites da terapêutica quanto com a busca incessante de soluções, mesmo nas situações mais desafiadoras. Também presenciamos a necessidade de reintubação da pequena, em caráter de urgência, que exigiram calma, agilidade e cooperação de toda a equipe.

Ao longo dessa semana, o aprendizado não veio apenas dos procedimentos técnicos, mas também do contato humano. Foi uma experiência intensa, que despertou em mim tanto questionamentos quanto amadurecimento, reforçando a importância da sensibilidade clínica, do trabalho em equipe e da dedicação a cada paciente.

Saio da UTI com o coração quentinho, cheia de admiração pela equipe e principalmente pelas diaristas Carolina e Juliana, que nos ajudaram muito ao longo dessas 4 semanas. Agradeço também às residentes Clara e Nathalia, que nos acompanharam durantes esses dias.

Espero gostar da UM tanto quanto gostei da UTI.

Não pude confirmar o diagnóstico pois saí da enfermaria e não dei seguimento ao acompanhamento, mas saí feliz da metabólica pois minhas preocupações foram em vão. Quando comecei o rodízio me questionei: O que vou aprender aqui em uma enfermaria extremamente específica?

Me surpreendi. Entendi e aprendi sobre constipação, diarréia e desnutrição, três temas extremamente importantes. Me sinto seguro pra dizer que, se na atenção primária ou numa emergência, saberei conduzir, ainda que inicialmente, um caso dessas apresentações.

Outro ponto de destaque foi a discussão clínica sobre doença de Kawasaki e síndrome inflamatória multissistêmica associada à COVID-19, temas que ampliaram a compreensão sobre as manifestações inflamatórias na infância e sua interseção com a cardiologia pediátrica. As discussões com os preceptores e colegas ajudaram a consolidar conceitos fundamentais para a prática, além de ressaltar a relevância do raciocínio clínico frente a condições que, apesar de raras, têm grande impacto prognóstico.

Essa semana, portanto, apesar de menos intensa em termos de acompanhamento de casos, foi significativa por marcar o fechamento de um ciclo e por proporcionar momentos de aprofundamento teórico que certamente contribuirão para a formação integral em pediatria.

Durante minha primeira semana na Unidade Metabólica, acompanhei um caso desafiador de uma lactente de três meses, Lunna, cuja história clínica trouxe importantes reflexões sobre o diagnóstico diferencial de diarreia crônica e sobre as dificuldades de adesão materna ao tratamento. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é uma das causas mais frequentes de manifestações gastrointestinais nessa faixa etária, frequentemente confundida com quadros infecciosos ou parasitários. O manejo adequado exige tanto uma investigação criteriosa quanto o engajamento da família, o que neste caso se mostrou um grande obstáculo.

Relato do caso

A paciente, sexo feminino, nasceu a termo, sem intercorrências neonatais, com peso adequado. Foi encaminhada ao nosso serviço em 19/07/2025, após episódios recorrentes de exantema e diarreia com sangue.

Segundo a genitora, em 30/06 surgiram pápulas pruriginosas em membro superior esquerdo, que logo se disseminaram pelo corpo. Inicialmente recebeu diagnóstico de escabiose e foi tratada com permetrina, mas o quadro não se resolveu. Dias depois, em 08/07, apresentou diarreia aquosa, esverdeada, até 12 vezes ao dia, associada a febre e presença de sangue nas fezes. Foi internada em outro hospital, com uso de antibiótico e suspensão temporária do aleitamento materno.

Ao chegar à nossa unidade, Lunna estava irritada, chorosa, com hipoglicemia leve (HGT 56), mas bem hidratada. No início da internação, apresentava evacuações frequentes, ainda com muco e sangue em alguns episódios. O exame parasitológico identificou Endolimax nana, que mesmo sendo não patogênico foi tratado com metronidazol, mas sem melhora clínica.

Ao longo da internação, houve correlação entre a ingestão materna de derivados do leite e a presença de sangue nas fezes da criança. Em duas ocasiões, após a mãe ingerir manteiga (09-11/08) e hambúrguer (15/08), a lactente apresentou hematoquezia discreta no dia seguinte. Isso reforçou a suspeita de APLV.

Foi proposto o teste diagnóstico com dieta isenta de leite e derivados para a mãe, que deveria durar quatro semanas. Contudo, a adesão materna mostrou-se extremamente difícil: a genitora afirmava que não seguiria a dieta, que introduziria Aptamil após a alta e até verbalizou preferência em suspender o aleitamento materno a manter a restrição alimentar. Essa postura trouxe grande desafio para toda a equipe.

A paciente, por sua vez, recusava fórmula à base de aminoácidos (Neocate), aceitando apenas o leite materno. Isso gerava um dilema: manter o aleitamento materno exigia restrição absoluta da genitora, mas ela não demonstrava disposição para isso.

Apesar das dificuldades, a paciente apresentou evolução pondero estatural satisfatória durante a internação, com ganho médio de 25,6g/dia, e melhora significativa das lesões cutâneas após ciclos de permetrina e uso de corticoide tópico.

Discussão

A APLV é a alergia alimentar mais prevalente em lactentes, com incidência estimada entre 2 e 3% nessa faixa etária. As manifestações podem incluir diarreia crônica, sangue nas fezes, dermatite e irritabilidade, sendo importante diferenciá-la de infecções gastrointestinais, parasitoses e outras enteropatias. O protocolo diagnóstico recomendado envolve dieta de exclusão por 2 a 4 semanas, seguida de teste de provocação oral.

No caso, a dificuldade maior não foi o reconhecimento da suspeita clínica, mas sim a baixa adesão da genitora às orientações. Isso comprometeu a realização do protocolo de forma adequada e expôs a criança a risco de persistência dos sintomas. A literatura mostra que a adesão familiar é um dos principais fatores de sucesso no diagnóstico e tratamento da APLV. Além disso, a vulnerabilidade social e as barreiras de acesso a fórmulas especiais reforçam a complexidade do manejo.

Este caso reforçou para mim a importância de enxergar além da patologia: não basta apenas reconhecer os sinais clínicos de APLV ou indicar o tratamento correto; é essencial compreender as dificuldades sociais, econômicas e emocionais que permeiam a adesão da família. Como estudante, acompanhar essa lactente e lidar com a resistência materna foi um aprendizado sobre a necessidade de empatia, paciência e comunicação clara com os cuidadores.

1. Atividades do dia

No meu último dia de rodízio, acompanhei de perto a evolução do paciente Raell Freire Santos, lactente em investigação para colestase neonatal e erro inato do metabolismo. Ele apresentava melhora parcial do estado geral, após antibioticoterapia iniciada para tratar a infecção de ponta de cateter, mantendo nutrição especializada e suporte clínico.

Durante a manhã, acompanhei dificuldades relacionadas à manutenção de acesso venoso, com necessidade de ajuste do esquema antibiótico e contato com a cirurgia pediátrica para definição de novo acesso central.

2. Discussão diagnóstica

Nos instantes finais da manhã, tivemos uma conversa marcante com o Dr. Nei Boa Sorte, que trouxe o resultado do exame de exoma. O laudo confirmou a presença, em homozigose, de uma variante provavelmente patogênica no gene MPV17, compatível com o diagnóstico de Síndrome de Depleção de DNA Mitocondrial 6 (tipo hepatocerebral).

Esse achado genético explicou o quadro clínico de Raell, caracterizado por colestase, hipoglicemias, acidose, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e hipotonia, compondo o espectro das mitocondriopatias encefalo-hepatocerebrais. Trata-se de uma condição grave, de início precoce e sem tratamento específico disponível até o momento, salvo medidas de suporte e eventual consideração de transplante hepático (com prognóstico reservado).

3. Reflexões

A revelação do diagnóstico trouxe grande impacto emocional para a equipe. Foi um momento de silêncio e reflexão, seguido de discussão sobre a melhor forma de comunicar a família diante de um prognóstico tão delicado. O grupo se sensibilizou com a gravidade do quadro e reconheceu a importância de uma abordagem humanizada, pautada na empatia e no respeito, envolvendo a família no processo de cuidado e decisões futuras.

Encerrei, assim, meu rodízio na Unidade Metabólica, tendo vivenciado não apenas a prática clínica em casos complexos de erros inatos do metabolismo, mas também o peso ético e emocional das situações em que a medicina se confronta com seus limites terapêuticos.

A convivência com os residentes continuou sendo enriquecedora. Jéssica, R2 de Pediatria, mostrou-se sempre simpática e solícita para ensinar; Maiana, R1 de Pediatria, destacou-se pela responsabilidade e postura agradável; e Leandro, médico cubano e R1 de Genética, contribuiu com reflexões diferenciadas, trazendo um olhar ampliado sobre casos mais complexos. Essa interação foi essencial para minha integração no serviço e para o desenvolvimento de um aprendizado prático e colaborativo.

Participei de momentos de estudo dedicados à desnutrição e à síndrome de Oeis, que é uma malformação congênita rara, definida pela associação de omfalocelo, xxtrofia de bexiga, imperfuração anal e espinha bífida. O manejo é cirúrgico e multidisciplinar. Esse paciente, além disso, apresenta intestino curto funcional, o que torna o manejo clínico e nutricional bastante desafiador. A dificuldade em manter adequada absorção de nutrientes e os riscos de complicações metabólicas exigem acompanhamento contínuo, ajustes frequentes da dieta e suporte multiprofissional. Destaco, no entanto, a forte presença e engajamento da família nos cuidados, fator determinante para a adesão ao tratamento e para o enfrentamento das dificuldades impostas pela doença.

Continuei acompanhando Ravi, que seguia em bom ganho ponderal e progredindo de forma satisfatória na adaptação da dieta, reforçando a importância da paciência e da constância no manejo nutricional.

Além disso, foi admitido um paciente de 2 anos e 8 meses, com constipação crônica a esclarecer e dismorfismos faciais. Esse caso motivou-me a estudar com mais profundidade a abordagem da constipação segundo o documento da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). O material destaca a necessidade de uma anamnese detalhada, com investigação de sinais de alarme, exame físico minucioso, utilização de critérios diagnósticos como os de Roma IV e adoção de medidas iniciais comportamentais e dietéticas, complementadas quando necessário por terapêutica farmacológica.

Esse paciente também apresentava atraso importante na fala e baixa estatura e peso para a idade, embora mantivesse os demais marcos de neurodesenvolvimento preservados. Durante as discussões, aventou-se a hipótese de constipação não funcional, dado o conjunto de sinais de alarme. No entanto, o manejo foi prejudicado pela baixa aceitação do laxante, o que dificultava a adesão ao tratamento. Essa experiência reforçou a importância de uma abordagem sistemática e individualizada, especialmente em pacientes com possíveis síndromes associadas.

Durante essa semana, percebi que os documentos da SBP foram a principal fonte de estudo e referência prática no acompanhamento dos pacientes, oferecendo orientações claras, embasadas e aplicáveis ao dia a dia do serviço.

Além disso, em momentos de discussão acadêmica com os residentes, aprofundei meus conhecimentos sobre fórmulas de partida e manejo de dieta, aprendendo conceitos fundamentais como taxa calórica e taxa de infusão de glicose, essenciais no acompanhamento nutricional dos pacientes internados.

A semana foi encerrada com um momento de descontração e confraternização: a despedida dos residentes, celebrada com um bolo trazido pela interna Larissa, que, assim como os demais, foi uma colega de aprendizado maravilhosa. Esse gesto simbolizou não apenas a conclusão de um ciclo, mas também a importância dos laços formados durante a vivência, que tornam a experiência acadêmica mais humana e significativa.

Reflexão sobre a Primeira e a Segunda Semana

Ao comparar as duas primeiras semanas de rodízio na Unidade Metabólica, percebo uma clara evolução tanto no meu processo de adaptação quanto na minha compreensão do papel da nutrição em pediatria. Na primeira semana, predominaram a surpresa diante da complexidade dos casos, a sensação inicial de insegurança e a necessidade de me situar no serviço. Já na segunda semana, consegui consolidar esse aprendizado, sentir maior confiança e participar de discussões clínicas de forma mais ativa.

Acompanhando casos tão distintos — desde uma cardiopatia complexa até a síndrome de Oens e quadros de constipação crônica com sinais de alarme — compreendi que o cuidado pediátrico exige muito mais do que conhecimento técnico. Ele demanda escuta ativa, paciência, constância e a valorização do papel da família no processo terapêutico.

Do ponto de vista acadêmico, reforço que os documentos da SBP foram a base do meu estudo, servindo como guia prático e confiável. Do ponto de vista humano, percebi o quanto o ambiente de aprendizado colaborativo, proporcionado pelos residentes e colegas, favoreceu minha evolução.

Essas duas primeiras semanas me mostraram que o rodízio na Unidade Metabólica será não apenas uma oportunidade de adquirir conhecimentos específicos, mas também uma experiência transformadora, capaz de impactar minha formação como médico em aspectos técnicos, éticos e humanos.

Na primeira semana do rodízio em cardiopediatria no Hospital Ana Neri, hospital de referência na Bahia em cardiologia pediátrica e cirurgias cardíacas, fomos muito bem recebidos pela equipe local. Além do acolhimento, tivemos acesso à estrutura que favorece a rotina acadêmica, incluindo refeições diárias, o que contribui para o bem-estar durante as longas jornadas.

O rodízio se mostrou bastante acadêmico, com visitas diárias orientadas pela preceptoria, que demonstra constante preocupação em transmitir conhecimento. O foco principal da unidade é o manejo das cardiopatias congênitas, tanto no pré quanto no pós-operatório. Também tivemos contato com discussões de casos complexos, culminando na sessão do Heart Team, realizada às sextas-feiras, espaço reservado para aprofundar condutas em situações mais desafiadoras. Na última sexta-feira, por exemplo, tivemos a oportunidade de participar de uma discussão com a professora Isabel, o que enriqueceu bastante a semana.

Entre os casos acompanhados nesta primeira semana, destacam-se:

• Ariana Gabrielle da Silva Barreto, lactente com diagnóstico de Tetralogia de Fallot de má anatomia, submetida à correção cirúrgica com ventriculosseptoplastia, ampliação das artérias pulmonares e, posteriormente, implante de marcapasso pericárdico devido a bloqueio atrioventricular total. O caso foi marcante pela complexidade técnica e pelas complicações pós-operatórias, que exigiram intervenções adicionais.

• Eduardo de Oliveira Mota, 16 anos, com histórico de Tetralogia de Fallot corrigida previamente, reabordado cirurgicamente nesta internação devido à estenose da bioprótese pulmonar e à comunicação interventricular residual. Evoluiu no pós-operatório imediato com necessidade de hemoderivados e acompanhamento intensivo na UTI, ressaltando a dificuldade de manejo em reoperações de cardiopatias congênitas.

• José Francisco Gomes do Monte Neto, lactente admitido com CIV ampla (comunicação interventricular perimembranosa), submetido à ventriculosseptoplastia em 13/08. O caso reforçou a importância do diagnóstico precoce de sopro cardíaco e da investigação oportuna, já que o paciente apresentava sintomas de insuficiência cardíaca desde os primeiros meses de vida.

Além desses acompanhamentos clínicos, também utilizamos materiais de apoio como o Guia Prático de Atualização sobre Insuficiência Cardíaca na Criança da Sociedade Brasileira de Pediatria, que serviu de base para revisar a fisiopatologia, quadro clínico e condutas, e o caso clínico elaborado e discutido pela professora Isabel, que trouxe uma oportunidade prática de correlacionar teoria e casos reais.

Essa primeira semana foi, portanto, de grande aprendizado: além do contato direto com pacientes portadores de cardiopatias complexas e de diferentes idades, participamos ativamente das discussões multidisciplinares, consolidando o entendimento da importância da integração entre clínica, cirurgia e suporte intensivo no cuidado desses pacientes.

A começar pela paciente Ana Clara, que eu já havia relatado aqui antes sobre os cuidados com ela na UTIP e agora sigo a acompanhando na UM. Foi uma semana bastante angustiante afinal a única pendência pra ela ir pra casa é que o Lactato atinja níveis abaixo de 4 e até agora isso não foi atingido, mesmo ela estando clinicamente em excelente estado. Nem mesmo Dr Ney, a grande referência na área dos erros inatos, tem conseguido explicar o que acontece com Ana Clara. E o mais difícil é conseguir acalmar a genitora que está cada vez mais cansada de continuar no hospital, distante do restante da família e com exposição a várias outras fontes infecciosas que podem descompensar o quadro de Ana Clara novamente. Em discussão na visita, acreditamos que um dos motivos para os resultados dos exames não estarem sendo como esperados é que, apesar da orientação, por diversos motivos da rotina de enfermaria, ela não tem ficado em dieta 100% contínua, com o mínimo de falhas. Reorientamos a equipe de enfermagem, e hoje o resultado foi 5. Esperamos que amanhã a meta seja alcançada e consigamos avançar para sua alta.

Tendo em vista que esse é um caso que já conheço e já estudei sobre a patologia, durante essa semana, consegui extrair mais novos aprendizados dos casos que estão sendo de responsabilidade dos colegas. Temas como o manejo do DEP grave e os tipos de fórmulas disponíveis para o manejo desses pacientes foram os que mais aprendi essa semana.

As referências que foram nos sugeridas de estudos incluem o Protocolo de DEP grave do HUPES e o Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição grave em Nível Hospitalar, do Ministério da Saúde. As discussões sobre o tema tem sido bastante proveitosas nas visitas.

Um tema adicional que pudemos aprender mais foi sobre a comunicação de Noticias Dificeis e Cuidados Paliativos. Estamos com um paciente, Rael, um bebê de 6 meses que foi diagnosticado com uma mitocondriopatia rara, cuja expectativa de vida é bem curta. Esperávamos que a equipe da Genética Médica pudesse participar de forma ativa na transmissão da notícia para os familiares, afinal é um diagnóstico muito difícil de compreender e de explicar, mas infelizmente, não foi o que ocorreu. Apenas um residente da genética, sem a preceptora, foi para a enfermaria com este objetivo, com pouco preparo, e no fim das contas, quem precisou conduzir a conversa toda foi a preceptora da UM, que também não tinha domínio sobre o tema (afinal não é da sua especialidade). No dia seguinte, aproveitamos a presença de Dra Lara Torreão na enfermaria para discutirmos como esse caso poderia ter sido melhor conduzido, principalmente pelo impacto que trouxe para a família, e planejamos os próximos passos, reservando os próximos dias para permitir que os pais assimilassem a notícia e somente depois traríamos mais informações sobre a doença, sem pressa, de modo a não pressioná-los ainda mais com tanta informação, como eles mesmos pediram.

O perfil da enfermaria é um pouco diferente em relação ao HAN. Aqui temos casos que não são necessariamente cirúrgicos e que muitas vezes vão ter internações prolongadas por estarem investigando condições subjacentes.

Aproveito o gancho para falar do meu primeiro (e único) paciente até aqui: Gael.

Gael é um menino prematuro, que nasceu com extremo baixo peso e desenvolveu nos primeiros dias de vida diversas complicações (displasia broncopleural, laringomalácia, disfagia ororfaríngea grave) e isso o faz ser dependente de O2 e dependente de uma via alternativa de alimentação (SNE). O internamento dele possuí muitas nuances interessantes porque apesar de não haver necessariamente uma perspectiva de terminalidade nos próximos dias, é um caso em que já estamos discutindo cuidados paliativos. E isso é importante de ser falado e debatido. Precisamos desvencilhar a ideia de cuidados paliativos do conceito de fim de vida! Esse caso portanto tem sido emblemático pra mim e tenho certeza que todas as discussões com a preceptoria, equipe multi e interconsultores vão marcar minha formação como médico.

Já tinha conversado com alguns colegas previamente e a UPL é realmente tudo que dizem: preceptoras incríveis, clima leve, pacientes diversos e muito café!

Comecei conhecendo a história de Edgar, internado por um quadro de escabiose disseminada. O tratamento escolhido, inicialmente, foi a Permetrina, porém ele evoluiu com eczemas, sugerindo uma reação à medicação, optando-se por utilizar Enxofre com vaselina. A diferença para o quadro inicial foi gritante, apesar do neném ainda continuar com as cicatrizes das lesões. O mais diferente da história, na verdade, foi que sua genitora evoluiu durante o internamento com uma síndrome colestática, o que demandou transferência para a enfermaria cirúrgica e posteriormente clínica. Infelizmente, esse caso também nos alertou sobre a vulnerabilidade social dos diversos pacientes que acompanhamos, já que a genitora de Edgar evadiu do hospital antes de completar sua investigação e tratamento por receio de perder seu emprego e moradia na cidade de origem.

No ambulatório de Nefrologia atendi crianças acompanhadas por doenças que eu já conhecia e tinha mais domínio, como Nefrolitíase e Síndrome Nefrótica. Porém, também me deparei com um paciente iniciando a investigação para síndrome de Bartter, quadro que eu tinha visto apenas em algumas questões estudando para a residência. Esse momento foi muito bom, pois as professores são muito dispostas a explicar desde a fisiopatologia até o tratamento mesmo na rotina corrida do ambulatório.

Obtive a oportunidade de acompanhar a cirurgia da paciente e os procedimentos peri-operatórios, sendo todos realizados sem intercorrências. Isso trouxe ânimo tanto para a familiar quanto para a equipe médica da UPL, e agora os cuidados seriam transferidos para a UTI Pediátrica durante o pós operatório. Após alguns dias no seguimento, a paciente iniciou um quadro séptico de provável foco por infecção de ferida operatória, apresentando rebaixamento de nível de consciência e hipotensão. Precisou ser garantida via aérea via intubação orotraqueal, e dentro de um-dois dias iniciar droga vasoativa (milrinona) em baixa vazão. Sabíamos todos dos riscos e prognósticos de um quadro tão grave, mas a humanidade vem à tona nessas horas - não somos apenas robôs que só pensam na parte biomédica. Ao final, discutimos o caso com a equipe assistencial da UTI Ped e mantivemos a força de esperar bons resultados para nossa paciente, apesar das pedras no caminho.

Fora esse momento mais difícil da rotina da enfermaria/assistência, segui acompanhando novos pacientes, em que pude estudar mais sobre síndromes genéticas e infecções congênitas.

Somado a isso, nesta semana fiquei encarregado de realizar uma apresentação sobre Neonato Ictérico + Colestase. Para compartilhar resumidamente algumas informações importantes sobre o tema, deixo publicado os senguintes tópicos:

• A icterícia é um sinal comumente observado nos primeiros dias de vida da criança, em cerca de 60-80% dos RNs na primeira semana de vida.

• Em maior parte, são de causa fisiológica, decorrente do aumento de bilirrubina indireta. Porém, em algumas situações, a icterícia pode ser um sinal patológico quando decorre do aumento de bilirrubina direta (doença hepatocelular ou biliar).

• A icterícia se caracteriza pela coloração amarelada de pele, escleróticas e mucosas – decorrente da deposição de bilirrubina nestes tecidos por elevação plasmática.

• A bilirrubina é o principal produto da degradação do ‘heme’, cujas fontes principais do nosso organismo são: hemoglobina (80%), mioglobina e hemoproteínas.

• Resumidamente, a icterícia pode ocorrer por: 1. Aumento da produção de bilirrubina; 2. Diminuição da captação de bilirrubina; 3. Redução da conjugação pelos hepatócitos; 4. Diminuição da secreção. Os três primeiros cursam com aumento de BI, enquanto diminuição da secreção apresenta aumento de BD.

• Os distúrbios de conjugação são associados com a diminuição da enzima UGT e podem ser decorrentes de doenças hereditárias (síndromes Crigler-Najjar e Gilbert) ou adquiridas (fármacos, doença hepatocelular e sepse).

• Colestase (retardamento ou interrupção do fluxo nos canais biliares) é o termo utilizado para descrever este processo, podendo ocorrer por causas variadas desde alterações anatômicas a funcionais das vias biliares. Do ponto de vista clínico, os principais achados são icterícia, hipocolia ou acolia fecal, colúria, prurido e xantomas (mais raramente na população neonatal/pediátrica).

• Em relação ao diagnóstico laboratorial, temos: aumento de bilirrubina direta, aumento de ácidos biliares, aumento das transaminases, canaliculares e, muitas vezes, colesterol.

Por fim, a partir da união dos achados clínicos+anamnese com exames complementares laboratoriais+imagem, podemos diferenciar as possíveis etiolgias causadoras da icterícia - direcionando a conduta terapêutica para cada etiologia (sendo um tópico extenso e melhor estudado individualmente após a introdução acima).

Neste primeiro momento, gostei bastante da enfermaria - porém ainda tenho uma preferência maior pelos recém-nascidos (perfil de pacientes da UPL), por trazerem a dinâmica da neonatologia para o dia a dia.

Nesta primeira semana, não houve casos muito expressivos que levaram a estudos aprofundados sobre patologias mais raras, sendo uma rotina mais direcionada a escolhas terapêuticas do dia a dia ou como armar uma investigação diagnóstica eficiente em casos mais comuns. Porém, foi uma semana bem produtiva.

Como falei aqui anteriormente, Gael é um lactente cujo problemas são desafiadores e tem sido engradencedor ser o interno responsável por auxiliar a equipe no cuidado.

Essencialmente o paciente já tem indicação formal de garantir uma via alternativa como a gastrostomia para sua alimentação, entretanto temos que lidar com o fato de que sua genitora ainda não concorda com essa conduta. Isso de certa forma é um desafio corriqueiro quando estamos lidando com pacientes complexos. Além disso também apresentei na sexta uma aula sobre doenças exantemáticas onde pudemos discutir três etiologias principais - escarlatina, varicela e exantema súbito. Finalizamos conversando sobre questões de provas de residência sobre esses temas.

Meu ambulatório de cardiologia foi mais uma vez excelente. Atendi uma paciente com Síndrome de Kabuki cujo atendimento foi basicamente para avaliarmos se havia algum acometimento cardíaco (o que é relativamente comum nessa síndrome). O outro paciente era um pedido de interconsulta do ambulatório de pneumo, mas não havia condutas possíveis da nossa parte porque o paciente tinha sintomas que eram compatíveis com sua doença de base (asma), ela estava bem controlada e ele já havia sido extensamente investigado para um possível diagnóstico diferencial cardiológico, portanto demos alta do ambulatório.

Enfim, essa foi a segunda semana. Feliz pelo que já passou e aguardando o que está por vir.

Na UTI, o foco do cuidado estava na estabilização imediata. Lembro que o maior desafio era controlar as crises de acidose metabólica grave e as alterações eletrolíticas recorrentes. A equipe atuava de forma intensa e vigilante, com reposições contínuas, monitorização seriada e intervenções rápidas para evitar descompensações que poderiam ser fatais. O ambiente exigia decisões imediatas e trabalho integrado, sempre priorizando a preservação das funções vitais.

Já na unidade metabólica, o mesmo paciente me mostrou outra face do cuidado. O ritmo era diferente: a atenção se voltava para o manejo crônico da doença, o ajuste cuidadoso das reposições, o suporte nutricional e, sobretudo, o acompanhamento multiprofissional. Também percebi como a educação e o acolhimento da família assumiam papel central, garantindo a adesão ao tratamento e o entendimento da complexidade do quadro.

Essa vivência me fez refletir sobre como a prática médica precisa ser dinâmica e adaptável. Na UTI, aprendi sobre a urgência, a precisão e o impacto imediato das condutas. Na enfermaria, aprendi sobre continuidade de cuidado, planejamento a longo prazo e a importância do vínculo com o paciente e sua família. Acompanhar Isaac em ambos os cenários foi enriquecedor, pois consolidou em mim a percepção de que a medicina não é apenas tratar crises, mas também construir estratégias para prevenir novas descompensações e melhorar a qualidade de vida.

Os dias na Unidade Metabólica com certeza foram mais felizes por causa delas.

Dulce é uma lactente de 6 meses, muito fofinha, cujo caso me marcou pela complexidade.

A paciente apresenta um quadro de anasarca importante, devido uma enteropatia perdedora de proteínas, secundária à linfangiectasia intestinal congênita.

Os exames realizados reforçaram essa suspeita: a alfa-1-antitripsina fecal elevada e a EDA com aspecto compatível com linfangiectasia duodenal. Além disso, o estudo genético revelou uma variante homozigótica no gene ADAMTS3, associada à síndrome de Hennekam, e uma variante no gene LRBA, ambas inicialmente classificadas como de significado incerto, mas que, dentro do contexto clínico, se tornaram hipóteses fortes para explicar seu quadro.

No exame físico, Dulce chama atenção pelo edema generalizado, ascite e hérnia umbilical volumosa redutível, mas, apesar da gravidade, se mostra ativa, corada e brincando no leito. Isso reforçou em mim a percepção de como a clínica pediátrica pode ser paradoxal: pacientes com condições potencialmente graves, mas que ainda mantêm vitalidade e bom estado geral aparente.

O manejo terapêutico exigiu múltiplas frentes:

Nutricional, com uso de fórmula especial (Neocate), além de aleitamento materno e alimentação complementar.

Clínico, com monitorização laboratorial frequente, reposições quando necessárias e suspensão de diuréticos, já que o edema não era de origem renal ou cardíaca.

Específico, com programação para iniciar Octreotide EV em UTI, em doses progressivas, como tentativa de reduzir as perdas proteicas intestinais e controlar a anasarca.

Eu desconhecia o uso de Octreotide para essa finalidade e durante as discussões, nós encontramos alguns artigos para direcionar nossas dúvidas, vou deixá-los em anexo.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2301594

Na terça-feira, participei da apresentação de um artigo científico sobre o impacto do abuso em crianças com cardiopatia congênita, discussão que trouxe uma perspectiva interdisciplinar importante: além dos aspectos fisiopatológicos da doença, ressaltou-se a vulnerabilidade social e emocional desses pacientes, bem como a necessidade de abordagens de proteção integral à criança.

Na sexta-feira, inicialmente ocorreu a tradicional sessão do Heart Team, dedicada à análise dos casos mais complexos da semana, envolvendo toda a equipe multiprofissional. Após essa reunião, tivemos a discussão semanal com a professora Isabel, que trouxe um caso de Febre Reumática e, em seguida, aproveitou para conversar conosco sobre decisão de residência médica, abordando questões vocacionais, planejamento de carreira e perspectivas futuras. Esse espaço de troca foi de grande valor, pois uniu conhecimento técnico e orientação de vida profissional.

No campo social, vivenciamos a festa de despedida dos residentes, ocasião em que encomendamos o já tradicional bolo de Larissa Karen. A confraternização contou com grande participação da equipe e se mostrou um momento de integração e celebração. A festa foi tão animada que acabamos esquecendo de registrar fotos, mas ficou a lembrança de um encontro especial.

Entre os pacientes acompanhados na semana, destaco:

• Maryano Cristo Vitorino Rosa da Silva Farias, lactente com Tetralogia de Fallot de má anatomia, submetido à correção cirúrgica em 18/08, que evoluiu no pós-operatório com instabilidade hemodinâmica inicial, episódios de taquicardia juncional e necessidade de drogas vasoativas, mas apresentando progressiva estabilização clínica nos dias subsequentes.

• Evellyn dos Santos Silva, criança com história de cardiopatia congênita acianogênica em investigação, internada para avaliação diagnóstica e início de acompanhamento especializado. O caso reforçou a importância de uma abordagem criteriosa de sinais iniciais de insuficiência cardíaca na infância, assim como da atualização vacinal e do suporte nutricional adequado.

Essa segunda semana consolidou meu aprendizado técnico sobre cardiopatias congênitas e febre reumática, mas também trouxe reflexões sobre dimensões humanas da prática médica — tanto na proteção das crianças cardiopatas em contextos de vulnerabilidade quanto na preparação para os próximos passos da carreira médica.

Durante essa semana, ocorreram algumas mudanças clínicas importantes. Ravi apresentou episódios de hipertensão arterial. A princípio, levantamos a hipótese de erro devido ao uso de um manguito de tamanho inadequado, mas, com a ajuda de uma colega, utilizamos o manguito correto e confirmamos que as medidas estavam realmente elevadas. Esse achado foi discutido na visita médica, e a Cardiopediatria foi acionada para avaliação. A Dra. Patrícia, médica assistente do paciente, levantou a suspeita de uma possível coartação de aorta, como complicação do procedimento cirúrgico prévio. Foi então solicitado um novo ecocardiograma, que felizmente veio normal. Diante disso, optou-se pela introdução de captopril, com melhora parcial dos níveis pressóricos.

Outro ponto positivo da semana foi que Ravi atingiu a marca de 5 kg, possibilitando nova progressão da dieta, com redução no tempo de infusão. No entanto, poucos dias depois, ele passou a apresentar sintomas respiratórios. Inicialmente, cogitou-se reação adversa ao captopril recém-introduzido, mas essa hipótese foi descartada quando surgiram rinorreia e sibilos difusos. Nesse contexto, foi necessário retroceder parcialmente na evolução da dieta, aumentando novamente o tempo de infusão de 1h30 para 2h30.

Diante da piora respiratória, foi colhido painel viral e instituídas medidas de suporte, incluindo O₂ por cateter nasal, salbutamol inalatório e monitorização rigorosa da saturação. O exame confirmou infecção por Vírus Sincicial Respiratório (VSR), configurando o quarto episódio de infecção de vias aéreas durante seu longo período de internação. Assim, o paciente precisou retornar ao isolamento.

Apesar do quadro, a evolução foi favorável: com fisioterapia respiratória e suporte clínico, Ravi apresentou melhora progressiva, e já por volta do 5º dia de sintomas foi possível retomar a progressão da dieta, atingindo a marca de 1 hora de infusão no final de semana.

Felizmente, durante essa semana, já recuperado dos sintomas respiratórios secundários à infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório, Ravi avançou ainda mais: passou a receber a dieta em 30 minutos, de 3 em 3 horas, mantendo excelente ganho ponderal — cerca de 38 g/dia, o que está acima da meta mínima esperada para pacientes pediátricos em recuperação nutricional (cerca de 15–20 g/dia). Esse progresso nos deu segurança para iniciar os planos de transição para gavagem, etapa fundamental para garantir maior praticidade na administração da dieta e, sobretudo, aproximar a tão esperada perspectiva de alta hospitalar.

Ravi foi o paciente que acompanhei mais de perto durante todo o mês na unidade metabólica. Por não ter previsão de alta imediata, seu seguimento me proporcionou um aprendizado profundo e contínuo: desde a investigação da hipertensão arterial com suspeita inicial de coartação de aorta (posteriormente descartada após novo ecocardiograma), até o manejo clínico de intercorrências respiratórias em um paciente de risco, além de inúmeras discussões técnicas sobre a adaptação de dietas, tempo de infusão e taxa de ganho ponderal. Foi um caso que exigiu paciência, constância e trabalho integrado de toda a equipe multiprofissional.

Nesta última semana, também participei da admissão de um paciente extremamente complexo, portador da síndrome de Dandy-Walker associada à mutação no gene CAPN15, que cursa com uma rara síndrome oculogastrointestinal. A criança apresentava desnutrição grave, catarata congênita, ânus imperfurado e outras malformações congênitas, configurando um quadro de alta complexidade clínica. O manejo inicial envolveu estabilização nutricional e investigação diagnóstica ampla. Durante a discussão do caso, a professora Ana Luiza solicitou que a interna Daniela apresentasse uma aula breve sobre o tema, baseada em um artigo científico. A apresentação foi conduzida com grande competência, transformando aquele momento em um aprendizado coletivo valioso, especialmente pela raridade da condição.

Apesar da intensidade dos casos acompanhados, também vivemos momentos de descontração que marcaram essa última semana. Celebramos os aniversários de dois colegas: Vinícius, interno da unidade metabólica (com direito a fotos que guardo em anexo), e Ítalo, interno da UPL. Como de costume, as comemorações foram animadas e adoçadas pelos bolos preparados por Larissa, que se tornaram quase uma tradição durante o estágio e reforçaram os vínculos de amizade e coleguismo construídos ao longo do mês.

Encerrando este ciclo, percebo o quanto aprendi nesse mês na unidade metabólica. Foi uma experiência intensa e transformadora, que me permitiu revisitar a pediatria sob a ótica do especialista, compreender a complexidade dos casos e, sobretudo, reconhecer o papel essencial da família no cuidado. Vi de perto como a desnutrição ainda é um desafio frequente, mesmo nos dias atuais, e como o manejo de pacientes crônicos exige paciência, empatia e trabalho em equipe. Saio dessa vivência com a certeza de que cada criança acompanhada deixou em mim uma marca de aprendizado e humanidade que levarei para toda a minha formação médica.

Reflexão sobre a terceira e quarta semana

As últimas duas semanas na unidade metabólica foram marcadas por desafios clínicos, amadurecimento e também por momentos de fechamento e despedida. O acompanhamento contínuo de Ravi me ensinou sobre a importância da observação atenta e da persistência no cuidado. A investigação de episódios de hipertensão, inicialmente atribuídos a detalhes técnicos simples como o tamanho inadequado do manguito, mostrou como cada dado clínico deve ser cuidadosamente analisado, sempre considerando hipóteses mais complexas, como a suspeita de coartação de aorta. Ao mesmo tempo, o episódio de bronquiolite por Vírus Sincicial Respiratório destacou a vulnerabilidade desses pacientes crônicos, evidenciando que o progresso raramente é linear e que, muitas vezes, recuar etapas — como no ajuste da dieta — é parte essencial de um manejo seguro e responsável.

Na quarta semana, a evolução positiva de Ravi, com dieta infundida em 30 minutos e ganho ponderal satisfatório, trouxe a esperança de alta, simbolizando não apenas um avanço clínico, mas também o reflexo da perseverança da equipe e da resiliência de sua mãe. Esse contato próximo com a família reforçou em mim a necessidade da comunicação empática e da escuta ativa, especialmente em situações de internação prolongada, nas quais o desgaste emocional é inevitável.

O ingresso de um novo paciente com síndrome de Dandy-Walker associada à mutação no gene CAPN15 ampliou ainda mais meu olhar para a complexidade das doenças genéticas e metabólicas, mostrando como o aprendizado em medicina exige constante atualização e colaboração. A aula conduzida pela interna Daniela, transformando um caso desafiador em uma oportunidade de aprendizado coletivo, foi um exemplo vivo de como o ensino e a prática caminham juntos no ambiente hospitalar.

Por fim, as despedidas, celebradas com confraternizações e momentos de leveza, mostraram que a formação médica vai além do conteúdo técnico: ela também se constrói nos vínculos estabelecidos, no suporte mútuo entre colegas e no equilíbrio entre ciência e humanidade.

Assim, encerro esse ciclo com a sensação de ter vivenciado um aprendizado profundo, que uniu rigor científico, prática clínica e experiência humana. A unidade metabólica me ensinou que, mais do que tratar doenças, a pediatria é sobre acompanhar histórias, acolher famílias e construir saúde em parceria com aqueles que mais precisam.

No início da semana, fomos apresentados à dinâmica do rodízio pela Dra. Isabel Guimarães, que explicou as atividades que seriam desenvolvidas ao longo do mês. A programação é fortemente voltada para o academicismo, com:

• Visitas à beira leito às segundas e terças-feiras;

• Discussão de artigos às terças pela manhã;

• Sessão do Heart Team às sextas-feiras, reunindo diferentes especialidades;

• Discussões de casos clínicos também às sextas.

Logo nos primeiros dias, algo que me chamou bastante atenção foi a própria organização do hospital: o fluxo de pacientes é ágil, com grande resolutividade dos casos e alta rotatividade, refletindo a eficiência do serviço.

Como já mencionei em relatos anteriores, a Cardiologia é uma das minhas principais áreas de interesse, motivo pelo qual busquei essa experiência no Hospital Ana Nery. Encantei-me com a complexidade dos casos, que assim como Ravi (na unidade metabólica), eram referenciados para esse centro. Entretanto, aqui o foco esteve voltado essencialmente para as cardiopatias congênitas, sem perder de vista o olhar ampliado, lembrando sempre que tratamos pessoas, e não apenas doenças.

Pacientes acompanhados na primeira semana

• Lívia Maria, 1 ano, portadora de defeito do septo atrioventricular total, veia cava superior persistente, comunicação interatrial tipo seio venoso e isomerismo atrial esquerdo. Foi submetida à cirurgia corretiva e, no pós-operatório, apresentou Taquicardia Ectópica Juncional (FET), arritmia rara caracterizada por frequência anormalmente elevada originada na junção atrioventricular. Diante disso, foi indicada a implantação de marcapasso, após o qual evoluiu bem, recebendo alta ainda na mesma semana.

• Cristina de Andrade, oriunda de Chorrochó, interior da Bahia, apresentava comunicação interventricular perimembranosa com repercussão hemodinâmica, forame oval patente, dilatação de câmaras esquerdas e hipertensão pulmonar. Durante cirurgia prévia de bandagem da artéria pulmonar, foi identificado um trajeto anômalo da artéria descendente anterior saindo da coronária direita e cruzando o infundíbulo. Esse achado anatômico, embora não impeditivo no caso dela, pode dificultar a correção de certas cardiopatias.

Além da cardiopatia congênita, Cristina apresentava anomalias extracardíacas sugestivas de síndrome genética, como anoftalmia e fenda palatina. Foi internada inicialmente para tratamento odontológico em centro cirúrgico, pois havia suspeita de amelogênese imperfeita (defeito no desenvolvimento do esmalte dentário), o que levou à extração de nove dentes.

Durante a semana, acompanhei sua evolução clínica, embora não tenha sido submetida a novo procedimento cardíaco nesse período.

Estudos e aprendizado

Os estudos da semana foram direcionados para Insuficiência Cardíaca na Pediatria, a partir do documento oficial da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Esse tema foi posteriormente discutido com a Dra. Isabel, o que permitiu consolidar a prática vivenciada com a teoria revisada.

Sobre a semana propriamente dita acompanhei o caso de Gael. Não fizemos tantos avanços no cuidado, mas pude estreitar minha relação "médico"-paciente com sua genitora, o que acredito que vá ajudar a equipe nessa quarta semana. Ela será chave para definirmos as próximas condutas quanto sua via de alimentação (gastrostomia?).

Além disso, no ambulatório de cardio, pude atender casos interessantes. Acompanhamento de paciente com diagnóstico de osteossarcoma e com uso prévio de QT cardiotóxica, um jovem com palpitações ao praticar futebol e uma paciente com trissomia do 21 para avaliação de possíveis alterações estruturais cardíacas.

Novas histórias, novos desafios e diversos diagnósticos: CMV congênito, atresia de vias biliares, complicações da prematuridade, APLV... A UPL é um mundo a parte.

Desde a sexta semana do rodízio, após a alta de Edgar, estou acompanhando mais de perto a história de Melissa, que é com certeza, uma das bebês mais lindas que já vi!

Ela me surpreende em diversos aspectos, desde a maturidade da sua genitora, que apesar de possuir somente 17 anos, nos mostra responsabilidade, atenção e muito companheirismo, até a resiliência e resistência de um ser tão pequeno superar todas as dificuldades que a vida já impôs no seu 1º mês (insuportáveis cólicas, diversas furadas para obtenção de acesso e até mesmo uma infecção de corrente sanguínea devido ao cateter utilizado para infusão do Ganciclovir).

Nesse período também tivemos a despedida das resis Jessica e May e chegada de Ju e Isa. Está sendo engraçado e enriquecedor conhecer diversas personalidades e formas de organizar a rotina na residência, visto que em breve, serei eu (se Deus quiser)!

Caminhando para a última semana, já estou saudosa desse rodízio. Amo a Pediatria e tenho cada vez mais certeza de que seguirei por esse caminho da Medicina.

No campo teórico, tivemos uma aula dedicada à coarctação da aorta, na qual foram revisados aspectos embriológicos, fisiopatológicos, critérios diagnósticos, indicações de tratamento e seguimento de longo prazo. Essa aula foi importante para consolidar conceitos fundamentais de cardiologia pediátrica e compreender as nuances do manejo cirúrgico e intervencionista.

Além disso, participamos da discussão de um caso clínico de grande relevância: criança de 3 anos, sexo masculino, com febre há 8 dias, hiperemia conjuntival, exantema maculopapular, língua em framboesa, fissuras labiais, linfonodomegalia cervical e alterações laboratoriais (PCR 105 mg/L, VHS 85 mm/h, plaquetose e leucocitose). O quadro foi interpretado como sugestivo de Doença de Kawasaki, ressaltando a importância do diagnóstico precoce para prevenir complicações cardiovasculares, como os aneurismas de coronáriaINTERNATO_PEDIATRIA_CASO CLNICO….

No âmbito assistencial, acompanhei as admissões e evolução dos seguintes pacientes:

• Quezia, criança em seguimento por cardiopatia congênita, acompanhada na enfermaria e em investigação para procedimentos terapêuticos, com evolução clínica estável durante a semana.

• Iris Emanuelle Cerqueira Santos, lactente com cardiopatia congênita complexa diagnosticada precocemente, admitida para avaliação clínica detalhada e discussão de conduta, com foco na programação de exames de imagem e no suporte hemodinâmico adequado.

Esses acompanhamentos possibilitaram integrar o aprendizado teórico com a prática clínica, permitindo discutir diretamente a propedêutica, o manejo imediato e as perspectivas terapêuticas desses pacientes.

Reflexões

Essa semana foi particularmente enriquecedora, pois, além da experiência prática com os pacientes, trouxe momentos de aprofundamento teórico em temas essenciais como a Doença de Kawasaki e a coarctação da aorta. A combinação entre estudo de casos reais e aulas direcionadas reforçou a importância da correlação clínica, da suspeição diagnóstica precoce e da interdisciplinaridade no manejo de crianças cardiopatas.

Nessa primeira semana fiquei com o caso de Adryan, qu eu já conhecia da UDAP. Tratava-se de um paciente masculino, 2 anos, portador de Doença Renal Crônica (DRC) estágio 5 secundária à displasia renal, em seguimento dialítico desde 2024. O quadro evolutivo incluiu troca recente do cateter de Tenckhoff por complicações infecciosas e necessidade de reintrodução da diálise peritoneal após período de pausa.

O paciente apresentava múltiplos problemas: anemia, distúrbio mineral ósseo grave (com hiperparatireoidismo secundário), acidose metabólica persistente, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e importante repercussão nutricional (muito baixo peso e estatura).

Esse caso foi um mergulho na prática de manejo da DRC pediátrica avançada. Até então, eu conhecia a doença principalmente pela teoria, mas pude perceber na prática como a DRC não é apenas uma alteração renal isolada: ela impacta crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor, metabolismo ósseo, equilíbrio hidroeletrolítico, sistema hematológico e até a qualidade de vida da criança e de sua família.

Pelo que intendi, uma das principais metas da nefrologia que acompanhou de perto, era mantero paciente bem estavel e vigiar bem a função renal para adiar por alguns dias o início do uso do novo tenckoff. Pelo que pude entender, adia-se o inicio do uso para permitir a cicatrização do túnel subcutâneo e a fixação do cuff, reduzindo o risco de extravasamento do líquido dialítico, hérnias, deslocamento do cateter e infecções. Quando a diálise é necessária de forma urgente, pode-se começar mais precocemente, mas utilizando volumes menores e sessões mais curtas, justamente para minimizar complicações, mas felizmente conseguimos segurar e o uso só iniciou na data programada pela Nefrologia.

Nesse ambulatório, tive a oportunidade de aprender mais sobre temas como:

• Hipertensão Portal

• Colestase

• Cirrose

• Doença de Wilson

• Atresia de vias biliares

• Doença de Caroli

• Linfangiectasia intestinal

Algumas dessas condições clínicas, apesar de já ter estudado bastante e ter visto alguns casos (outras, não conhecia), não tinha muito noção de como afetavam e eram manejadas nas crianças.

Destaco na minha experiência a dinâmica com a preceptoria, muito solícita e disponível para nos ensinar e guiar nosso raciocínio clínico, sempre prezando pela boa prática para os pacientes de forma adequada. Além disso, as residentes de gastro foram de essencial auxílio. De início, me surpreendi com a quantidade de membros no ambulatório. Em todos os dias que fui, tinham sempre cerca de 3 residentes da gastro, 2-3 da pediatria e ainda eu e meu colega como internos, ou seja, eram 8 pessoas pra tocar o ambulatório. Em nenhuma das ocasiões houve mais que 8 pacientes para atender presentes, então as residentes da gastro se dispuseram para estarem totalmente disponíveis para ajudar a mim e a Gabriel a resolver toda a burocracia envolvendo as decisões tomadas na discussão com as preceptores e isso deixou o fluxo bem mais tranquilo.

Por fim, termino meu relato falando de uma experiência que vivi na última terça-feira. Atendi uma criança de 1 ano e 4 meses, com histórico de CMV congênito, diversas complicações no período neonatal tardio e com muitas sequelas - respiratórias, neurológicas, oftalmológicas, metabólicas - e que estava em acompanhamento no ambulatório da hepato devido a um passado de icterícia com colestase não esclarecido quando tinha alguns meses de vida. Naquele momento, do ponto de vista hepático, não havia sintomas, mas pela ausência de exames mais recentes, optamos por marcar um retorno para uma última avaliação do laboratório antes de dar alta do ambulatório. Entretanto, as duas coisas que chamaram a atenção nesse atendimento. (1) A dedicação dos genitores - mesmo com outros 2 filhos, a entrega deles era nítida em prover todo o suporte a este paciente que tinha tantas e tantas demandas médicas, múltiplas consultas a frequentar e seguimento com outros profissionais, realmente me encantou como eles estavam dispostos a fazer tudo pelo filho e eram muito atentos a todas essas demandas. (2) Uma indignação com o serviço de transporte da cidade deles. Os genitores me relataram que conseguiram a marcação com a neuropediatria do HUPES - especialidade esta que é extremamente requerida pela população e tem uma fila de espera de meses - e vieram para a consulta, porém, antes do final da avaliação, o serviço de transporte, o TFD, começou a ligar para eles, dando pressa e exigindo que fossem embora naquele momento ou não os esperaria e eles ficariam em Salvador, totalmente desamparados. No desespero, optaram por ir para o carro e acabaram ficando sem a conclusão do atendimento pela neuropediatria. O mesmo se repetia nesta terça-feira, às 15h, o mesmo TFD começou a ligar para eles pedindo para que fossem embora. Dra. Cibele, preceptora do ambulatório, ficou complemente desapontada com a situação e optamos por escrever um relatório extenso solicitando mais respeito pelo atendimento feito no ambulatório para essa família e expressando o quanto estávamos indignados com esse comportamento do serviço de transporte, que estava inviabilizando a continuidade dos cuidados de um bebê que demanda uma atenção muito especial. Fiquei muito satisfeita de termos feito algo que está além daquilo que é esperado da classe médica, pudemos realmente demonstrar o quanto nos importamos com a experiência dos nossos pacientes e os genitores ficaram bem felizes quando entreguei o papel para eles endereçado a Secretaria de Saúde.

Enfim, finalizado este texto agradecendo por esta oportunidade ímpar que foi viver o ambulatório de Hepatologia Pediátrica.

No primeiro dia, apenas observamos. Não fizemos muita coisa. Dividimos os pacientes mas não chegamos a evoluir ou passar o caso. Para minha surpresa, as visitas às segundas e terças, passadas por Dra. Isabel, nossa preceptora, é feita a beira leito. O que, sinceramente, é bem interessante. 

O primeiro paciente que acompanhei foi Arthur, um garotinho de 1 ano e 2 meses com diagnóstico de Síndrome de Down e as diversas cardiopatias que acompanham a doença. Nesse início, já aprendi que a trissomia do 21, em 50% dos casos, é comum estar associada às doenças cardíacas congênitas. Nesse caso, ele apresentava a mais comum nesses casos: Defeito do septo atrioventricular e uma CIV ampla. Contudo, ele abriu um quadro infeccioso alto - IVAS - e recebeu alta, não podendo entrar em fluxo cirúrgico. 

O segundo paciente que acompanhei, ainda nessa semana, foi um com o nome mais bonito existente na face da terra: Igor. Igor é um adolescente de 16 anos com diagnóstico de Síndrome de Marfan. Ao ECO, ele tinha uma dilatação de raiz aórtica, insuficiência aórtica, prolapso de válvula mitral. Clinicamente, abriu o quadro aos 10 anos de idade, com dispneia aos moderados esforços, tontura e lipotímia. Aos 12 anos de idade, a genitora buscou acompanhamento com pediatra que “ouviu um sopro”. Foi solicitado assim acompanhamento ambulatorial na cardiopediatria no Ana Nery. Então, aos 13 anos de idade realizou a cirurgia para correção e, novamente, aos 16 neste internamento. No pós-operatório evoluiu muito bem, recebendo alta após 3 dias de enfermaria. Nessa primeira semana foquei na semiologia, como auscultar sopros, graduação e estudei a tetralogia de fallout + insuficiência aórtica. Utilizei principalmente o uptodate.

Para além disso, tivemos também, nas sextas, a sessão do heart team. Muito interessante ver como os cardiopediatras, a CIPE e os radiologistas conduzem e discutem os casos clínicos. E é claro, a discussão de caso com Dra. Isabel que foi MUITO BOM. A discussão foi extremamente produtiva e, no fim, ela nos fez prescrever TUDO para o paciente. Nunca tinhamos feito as coisas dessa forma. Sem dúvidas uma das melhores discussões de caso que já participei.

Do ponto de vista da relação médico-paciente, essas semanas foram sensacionais. Criei um bom vínculo tanto com os pacientes, quanto com os familiares.

Nessa terceira semana, passei a acompanhar uma paciente chama Maria Vitória. É uma paciente com uma estenose aórtica de grau severo, valva aórtica bicúspide, dilatação de aorta ascendente e uma CIV mínima. Ela realizou a cirurgia de atrioseptoplastia + troca valvar aórtica mecânica em um procedimento sem intercorrências. Contudo, no 10º DPO, na enfermaria, em uso de Varfarina 5 mg, ela apresentou um RNI de 1,5. A preceptoria pensou então em aumentar a dose de Varfarina visto que o RNI vinha crescendo de forma extremamente lenta. Ao aumentar para a dose de 7,5 mg, o RNI dela “estourou”, atingindo o valor de 5,8. Ela então fez um derrame pericárdico com repercussão hemodinâmica, precisando ir para o CC para a drenagem pericárdica - sendo realizada drenagem de 500 ml de líquido pericárdico - necessitando ficar na UTI por alguns dias. Após 2-3 dias de UTI, reotrnou para a enfermaria clinicamente bem, sem queixas, seriando o RNI, em uso de pred por causa do derrame - não tolerou bem a colchicina. Após 2 dias na enfermaria, reiniciamos a varfarina em 5 mg e passamos a observar novamente. Neste momento em que escrevo isso, ela vem alternando a varfarina: em um dia faz 5 mg e no outro 7,5 mg, após 4-6 dias de varfarina 5 mg com pequenos aumentos no RNI. Ela vem evoluindo muito bem.

Durante a semana, a Dra. Isabel nos encaminhou um artigo sobre o impacto dos abusos na infância em pacientes com cardiopatias congênitas. Esse trabalho foi apresentado na sessão da terça-feira por uma das residentes do serviço. A discussão foi extremamente enriquecedora, pois trouxe uma nova perspectiva sobre como vulnerabilidades sociais influenciam diretamente no processo de saúde e doença. Ficou evidente que, para além das correções cirúrgicas e do manejo clínico, fatores psicossociais podem modificar desfechos e precisam ser considerados na prática médica.

Na sexta-feira, participamos novamente da sessão do Heart Team para discutir casos complexos. Mais uma vez fiquei impressionado com a forma como diferentes especialidades dialogam e se complementam para definir a melhor conduta para cada paciente. Esse ambiente interdisciplinar reforça o quanto a medicina moderna é coletiva e exige integração de saberes.

Ainda na sexta-feira, tivemos a discussão clínica com a Dra. Isabel sobre febre reumática, uma patologia que segue sendo extremamente relevante no Brasil. Trata-se de uma complicação inflamatória tardia da faringite por Streptococcus pyogenes, que pode acometer coração, articulações, pele e sistema nervoso central. No país, continua sendo uma das principais causas de valvopatias adquiridas em crianças e adolescentes, sobretudo em populações de maior vulnerabilidade socioeconômica. Essa realidade reforça a importância do diagnóstico precoce da faringoamigdalite estreptocócica e da adesão adequada à profilaxia secundária para evitar complicações.

Essa semana também foi marcada por despedidas: concluíram o ciclo as residentes do serviço. Meu amigo Vinícius, como de costume, sugeriu uma comemoração, novamente com um bolo preparado por Larissa Karen, que já se tornou referência entre nós pelas sobremesas impecáveis. Esses momentos de confraternização quebram a dureza da rotina hospitalar e fortalecem os laços dentro da equipe.

Quanto aos pacientes, segui acompanhando Cristina, que finalmente foi submetida à correção cirúrgica do defeito do septo interventricular. Felizmente, evoluiu sem intercorrências no pós-operatório e recebeu alta alguns dias depois.

Outros dois casos marcaram minha semana:

• Heitor, portador de tetralogia de Fallot inicialmente descrita como de “boa anatomia” em ecocardiograma externo. No entanto, após reavaliação no serviço, identificou-se tratar-se de uma tetralogia de má anatomia. Essa diferenciação é fundamental, pois está diretamente ligada à morfologia da árvore pulmonar e ao planejamento cirúrgico. Diante disso, foi indicada angiotomografia para melhor definição da abordagem.

• Emanuelle, atualmente uma paciente pediátrica mais velha, com uma longa história de cardiopatia cianogênica de hiperfluxo pulmonar: valva mitral em arcada, múltiplas comunicações interventriculares, átrio esquerdo aneurismático e hipertensão pulmonar. Aos 2 anos, foi submetida a plastia da valva mitral, fechamento das CIVs e plicatura do átrio esquerdo. Evoluiu relativamente bem sob uso de medicações para insuficiência cardíaca, mas em seguimento ambulatorial foi identificada insuficiência mitral importante, associada a dilatação aneurismática do átrio esquerdo e discreta dilatação do ventrículo esquerdo. Por esse motivo, foi admitida no Hospital Ana Nery para nova correção cirúrgica. Entretanto, devido a questões logísticas, sua cirurgia foi adiada, ficando em programação futura.

Reflexão sobre a primeira e a segunda semana

As duas primeiras semanas na cardiopediatria me mostraram a amplitude do cuidado em cardiologia pediátrica: desde o impacto social e psicológico das doenças crônicas, até a alta complexidade das discussões cirúrgicas. Acompanhando pacientes como Livia, Cristina, Heitor e Emanuelle, percebi a diversidade dos desafios enfrentados — desde as complicações raras do pós-operatório até as dificuldades de acesso e organização do sistema de saúde.

Se, por um lado, a prática clínica exige conhecimento técnico apurado e constante atualização, por outro, os momentos de convivência — como as confraternizações da equipe — lembram que o hospital também é um espaço humano, de encontros e afetos. Essa integração entre ciência, técnica e humanidade tem sido o maior aprendizado desse rodízio até aqui.

Pacientes Acompanhados

• Angelina: paciente de 1 ano, extremamente simpática e afetuosa, que se destacou como a criança mais cativante que acompanhei em todo o rodízio de pediatria. Portadora de uma cardiopatia congênita complexa (dupla via de entrada e saída de ventrículo único do tipo esquerdo, com vasos em má posição), já havia sido submetida a múltiplos procedimentos desde os 2 meses de vida, incluindo bandagem da artéria pulmonar e fechamento da PCA. Evoluiu no pós-operatório com complicação grave (perfuração de cólon), necessitando reconstrução do trânsito intestinal e gastrostomia.
  Durante este internamento, foi submetida à cirurgia de Glenn, após a qual apresentou murmúrio vesicular abolido em base de hemitórax esquerdo, levantando suspeita de atelectasia ou paralisia diafragmática. Confirmou-se a paralisia, com necessidade de nova intervenção cirúrgica, o que gerou grande apreensão materna devido ao histórico de complicações. No meu último dia de estágio, Angelina ainda estava na UTI, mas acreditava-se em evolução estável no pós-operatório.
  
  

• Mavie Victorya: recém-nascida prematura extrema, portadora de comunicação interventricular (CIV) perimembranosa ampla por anteriorização do septo conal. Além da cardiopatia, apresentava múltiplas comorbidades associadas à prematuridade, incluindo crises convulsivas, displasia broncopulmonar e um déficit de desenvolvimento psicomotor grave. Acompanhei-a brevemente, pois foi submetida à cirurgia logo após a admissão, permanecendo na UTI até meus últimos dias no hospital.
  
  

• Outros pacientes: também acompanhei brevemente diversos outros casos durante os plantões de enfermaria nos finais de semana. Apesar do contato mais curto, cada interação contribuiu para a consolidação da minha experiência clínica.
  
  

Momentos Acadêmicos

• Aula sobre coarctação de aorta, ministrada pela residente Mina, que abordou desde a fisiopatologia até o manejo cirúrgico e clínico.
  
  

• Sessão acadêmica final com a Dra. Isabel, sobre doença de Kawasaki, síndrome vasculítica de etiologia ainda desconhecida, que acomete principalmente crianças pequenas. É caracterizada por febre persistente, exantema, linfonodomegalias, conjuntivite não purulenta e alterações de mucosa oral e extremidades. O diagnóstico é clínico e o tratamento precoce com imunoglobulina intravenosa e aspirina é fundamental para prevenir complicações cardíacas, como aneurismas coronarianos.
  
  

Reflexões

As últimas semanas foram marcadas por desafios clínicos intensos, especialmente no cuidado de pacientes pediátricos com cardiopatias congênitas complexas. Cada caso acompanhando, em especial o de Angelina e Mavie, evidenciou a vulnerabilidade das crianças gravemente enfermas e a resiliência de suas famílias diante de tantas adversidades. Do ponto de vista acadêmico, as atividades teóricas complementaram a prática, consolidando conhecimentos essenciais para a formação médica.

Sou profundamente grato aos professores, residentes, colegas de estágio e demais profissionais de saúde que compartilharam comigo seus conhecimentos e experiências, sempre com generosidade e espírito colaborativo. A acolhida recebida e as discussões clínicas foram fundamentais para meu crescimento acadêmico e pessoal.

Entre os inúmeros aprendizados, destaco a relevância da nutrição no manejo pediátrico, a necessidade de abordagem multiprofissional diante de doenças raras e sindrômicas, o impacto das comorbidades crônicas na vida das famílias e, sobretudo, a centralidade da escuta e da comunicação empática no processo de cuidado. Também ficou claro que a pediatria exige paciência, constância e uma visão ampliada, que vá além da doença para enxergar a criança e o contexto em que ela está inserida.

Essa experiência despertou em mim não apenas maior interesse pela Pediatria e suas interfaces com a cardiologia e a genética, mas também uma perspectiva de futuro na qual desejo me tornar um profissional comprometido com o cuidado integral, com o ensino e com a pesquisa clínica.

Finalizo este ciclo com a certeza de que cada paciente acompanhado deixou uma marca em minha trajetória, contribuindo para que eu me torne não apenas um médico mais preparado tecnicamente, mas também mais sensível e humano.

Além disso, quero mencionar também todas as residentes que estiveram comigo nesse primeiro mês na metabólica: Carla, Jessica, Mayana.

No Ana Nery, ela já foi mencionada diversas vezes nos relatos, Doutora Isabel, muito didática e organizada, sempre preocupada com nosso aprendizado e rendimento durante o rodizio. Além dela que era nossa preceptora direta, quero agradecer a todos os plantonistas do Ana Nery que atuaram como nossos preceptores, o aprendizado foi incrível. Para além da justiça de mencionar as residentes da cardiopediatria, todas elas merecem um cantinho especial nesse portifólio pois fizeram parte dessa incrível jornada, meus agradecimentos à: Catarina, Rafaela, Patrícia, Lauriane, Mina e Carol.

O rodizio de pediatria, com uma boa margem, foi um dos melhores momentos do internato e da faculdade, se todos os departamentos tivessem o cuidado e a organização da pediatria, seriamos alunos e médicos ainda melhores.

Nessa última semana na cardiopediatria, continuei acompanhando Maria Vitória. Como eu disse ela vinha evoluindo muito bem nessa última semana. Contudo, no sábado passado - fiz o registro da semana 3 na sexta passada - ela evoluiu com uma dor em hemitórax direito. Uma dor leve, sem irradiação, sem outros comemorativos. Mas na segunda-feira, essa dor piorou. Tornou-se uma dor ventilatório-dependente, de forte intensidade. Além disso, surgiu uma dor intensa em flanco direito e, no exame físico, percebi uma assimetria de pulsos em MMSS. Fiquei em dúvida se eu de fato tinha percebido isso. Pedi que Dra. Isabel examinasse o que eu tinha percebido e ela concordou. Pediu então que solicitássemos a avaliação da cirurgia vascular. Eles avaliaram que precisaríamos de uma AngioTC que, pelo histórico da paciente, poderia apontar uma dissecção de aorta - ainda que ela tivesse de PAM em MSD quando passou na UTI. Ato contínuo, descobrimos que a cirurgiã tinha visto no intra-operatório, um aneurisma micótico e isso foi dito, pasmem, pela mãe da paciente. Na descrição cirúrgica, que tivemos que revisar, não falava de um aneurisma micótico, mas somente de um aneurisma em aorta. Isso tornava ainda mais importante fazer uma angioTC para avaliar a aorta. Ela então saiu, um dia após o pedido, para o hospital ortopédico para fazer o exame com urgência. Nas imagens, não foi visto dissecção de aorta. Contudo, tinha um importante derrame pleural à direita o que explicaria os sintomas. Mas como nem tudo são flores, na terça-feira, um dia antes de sair pra TC, a paciente também apresentou, na FO, uma quantidade grande de líquido amarronzado com aspecto seroso/citrino. Ao abrirmos o curativo, uma parte da cicatriz de FO estava aberta - em parte proximal - e, ao fazer digitopressão no local, a enfermagem percebeu grande saída de líquido. Em parte, isso também explicava a dor em hemitórax direito. Pelo menos achávamos isso. Mandamos esse líquido para a cultura e veio com resultado de Staphylococcus hominis. Acionamos a CCIH mas eles preferiram esperar a resposta da cirurgia cardíaca para avaliação da ferida operatória e, com isso, Dra.Nadja, a cirurgiã, decidiu agendar para a terça-feira agora a limpeza da FO e a drenagem do derrame pleural para aí, se necessário, iniciar o antibiótico. Infelizmente, não poderei acompanhar essa paciente até a alta mas o caso foi muito bom de ser acompanhado e criei um bom laço tanto com a paciente quanto com a mãe.

Quero agradecer de coração a todos os professores, plantonistas, residentes e ao pessoal do COREME pelo tempo, paciência e aprendizado durante esse rodízio de cardiopediatria. Obrigado por cada explicação, por aceitarem minhas perguntas (mesmo as óbvias), pelas discussões de caso que me fizeram pensar e pelo ensino prático — aprendi muito mais do que esperava. Levo comigo não só conhecimento técnico, mas também o jeito de lidar com as famílias, a atenção aos detalhes e o senso de equipe que vi aqui. Foi um ambiente desafiador e acolhedor ao mesmo tempo — e isso faz toda a diferença. Valeu por me permitirem participar, por compartilharem experiência e por tanta paciência. Abraços e até a próxima — prometo não esquecer como auscultar um sopro.

Um dos pacientes que estava acompanhando, L.E.F., possuía o diagnóstico de Síndrome de Mc Cune Albright, com apresentação clássica de doença fibrose óssea, alterações hormonais (com telarca, pubarca e menarca prematuras) e manchas café com leite. O motivo do internamento foi para a realização de infusão de Ácido Zoledrônico, que normalmente é realizado em regime ambulatorial, mas houve a necessidade de divisão da ampola do ácido com outra paciente. Além disso, por ser uma paciente do interior da Bahia, com dificuldade de locomoção tanto pela doença de base (apresentava deformidades importantes em membros inferiores por conta da doença fibrosa crônica), quanto pela necessidade de transporte prestado pelo município, foi optado por realizar diversos exames pendentes para o seguimento com a Endocrinologia Pediátrica do serviço.

Dentre esses exames, era necessário realizar uma densitometria óssea (DMO), que não possuía fluxo para pacientes internados realizarem. Logo, como parte da assistência, fui discutir o caso da paciente com o preceptor responsável pela DMO na Bioimagem do hospital, explicando todo o contexto da doença, acompanhamento e social da paciente - sendo atendido nosso pedido. Dessa forma, obtivemos uma vaga em caráter especial e o exame da paciente foi realizado um dia antes da alta.

Parte importante do nosso aprendizado é garantir que toda a investigação/tratamento seja realizada independente da burocracia necessária. Sempre temos que ver o paciente como o centro do tratamento, e esticar o máximo possível nosso alcance para contribuir com os cuidados dele.

Assim, o acompanhamento se deu, principalmente, com crianças e adolescentes diagnosticados com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e Dermatomiosite Juvenil (DMJ), sendo um momento importante de revisão e aprendizado.

Em questão do exame físico, rever o rash malar em um paciente, que é bem comum em adultos, foi um momento de revisão. Já, pela primeira vez na minha prática acadêmica, pude identificar as pápulas de Gottron em um paciente com suspeita de DMJ, sendo um momento de aprendizado. Além de diferenciar as questões relacionadas à fraqueza muscular proximal, alterações renais relacionadas à Nefrite Lúpica, outras lesões cutâneas mais sugestivas de casa patologia (e como realizar o diagnóstico diferencial) e como podemos armar a propedêutica para confirmar diagnóstico de cada uma.

Somado a isso, as indicações terapêuticas e medicações imunomoduladoras utilizadas para dar qualidade de vida aos pacientes.

Momento importante para agradecer à preceptoria e às residentes, quem sabe se serão futuros colegas de especialidade caso eu continue a trilhar meu caminho direcionado para a pediatria-neonatologia.

Este foi um rodízio muito proveitoso que, apesar do cansaço de estar finalizando o último semestre de medicina, pude aprender e revisar conteúdos importantes tanto para a prática médica quanto para as provas de residência.

Chegamos ao fim do rodízio de Pediatria, vivido intensamente e cheio de surpresas muito boa.

Falando sobre a Metabólica, pude me despedir de Ana Clara, a qual acompanhei por todas essas 4 semanas, em seus altos e baixos, uma quase alta que virou uma ITU e segurou ela por mais um tempo, mas finalmente, o dia da despedida chegou. Foi bem emocionante dar pra a mãe dela, Fabi, a notícia de que havia chegado o dia que ela tanto esperou e poderia voltar a sua rotina familiar e a ver seu outro filho. É uma experiência ímpar, como interno, ter essa vivência de se aproximar de uma família e perceber que eles também se interessam pela gente, criam carinho e demonstram estar se sentindo bem cuidados por nós, mesmo às vezes a gente sentindo que não pode fazer tanto por eles quanto os médicos.

Quanto a preceptoria, essa semana tivemos uma aula proporcionada pela Dra Indira acerca do tema Fórmulas Infantis, perpassando pela composição e disponibilidade de marcas de cada uma, assunto este que marca de forma contínua e repetitiva as visitas dessa unidade. Foi de grande aprendizado. Agradeço a todas as preceptoras pela receptividade e disponibilidade em nos ensinar e nos auxiliar sempre que necessário.

A Pediatria pode não ser a especialidade que me encanta como carreira, mas esses dois meses me fizeram enxergar os cuidados aos pequenos com outros olhos. É surpreendente o quanto de doenças raras e diferentes que são acompanhados no HUPES, mas mais incrível ainda é a força com que essas crianças conseguem superar seus problemas, sobretudo quando seus pais são presentes, chegam junto e exalam o amor pelos seus filhos continuamente. A Pediatria me fez uma futura médica mais humana e empática e eu fico feliz demais de ter tido essa experiência no HUPES.

Por ter um perfil mais objetivo, adicionarei a impressão clínica que obtive em cada caso, com pontuações dos principais aprendizados em cada um.

Paciente 1: Paciente de 2 meses e 25 dias, sexo feminino. Genitora refere que no 2º trimestre de gestação teve VDRL 1:2, sem nunca ter tido diagnóstico ou tratamento prévio para sífilis. Refere ter sido tratada com doses de penicilina benzatina (1.200.000/nádega), apresenta comprovação do tratamento com receita que registra doses em 29/10/24 - 05/11/24 - 12/11/24. Lactente nasceu com risco TORCHS devido a exposição a sífilis, porém por apresentar comprovação do tratamento na maternidade, lactente não foi investigada no pós parto. Na triagem deste serviço foi solicitado VDRL da lactente, que veio não reagente. Ademais, paciente não apresenta nenhum achado clínico.

Paciente 2: Paciente de 6 meses, sexo feminino. Genitora refere resultado de IGG e IGM reagentes para Toxoplasmose no 1º trimestre da gestação. Iniciou tratamento com Espiramicina e devido a achado ultrassongográfico de CIUR durante a gestação, iniciou a terapia tripla em 04/02/25, a qual posteriormente desencadeou reação adversa abrindo quadro de Steve Johnson, sendo interrompida a gestação com 37 semanas. Em 14/04/2025 com 1 mês e 3 dias, latente apresentou título de IgG superior a 650UI/ml. Hoje genitora traz novos resultados de IgG - lactente 5UI/mL e genitora 200UI/mL - e US transfontanela normal. Genitora refere que lactente reage buscando sons e repete emissões simples. Ademais, apresenta teste da orelhinha normal. O médico assistente da UBS conseguiu encaminhar paciente para CEPRED para manter avaliação da audição durante o desenvolvimento.

Caso 1 – Gael

Diagnóstico principal: Microcefalia associada a provável síndrome genética, atraso global do desenvolvimento e desnutrição prévia.

Gael, 1 ano e 4 meses, foi admitido em 30/08/2025 após transferência do Hospital Martagão Gesteira, onde estava em investigação genética devido a quadro de atraso global do desenvolvimento, microcefalia, disfagia e recusa alimentar. Evoluiu previamente com desnutrição grave e evasão hospitalar, com necessidade de acionamento do Conselho Tutelar.

Na internação atual, apresentava uso de sonda nasoenteral para dieta extensamente hidrolisada com suplementação de maltodextrina e triglicerídeos de cadeia média. Durante a evolução, observou-se ganho ponderal discreto, mas ainda com baixo peso para idade (P/I = -2,35) e estatura baixa para idade (E/I = -2,06), mantendo-se em vigilância nutricional. O exame físico revelou dismorfismos (epicanto, micrognatia, raiz nasal alargada) compatíveis com hipótese de síndrome genética. Exames complementares apontaram flutuação dos níveis de amônia, leucocitose persistente e alterações lipídicas.

A família foi orientada quanto à importância do seguimento multiprofissional (neuropediatria, genética, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia motora), além da atualização vacinal já realizada no CRIE.

Segundo a SBP (2023) – Diretrizes de Estimulação Precoce e Reabilitação, crianças com atraso global do desenvolvimento devem ser encaminhadas precocemente para intervenção interdisciplinar, com estimulação motora, cognitiva e fonoaudiológica, visando minimizar o impacto da condição genética na funcionalidade e qualidade de vida.

Além disso, a SBP (2024) – Manual de Nutrologia Pediátrica reforça que em casos de desnutrição associada a condições crônicas, deve-se priorizar o uso de fórmulas especiais, monitorar oferta calórica/proteica adequada e ajustar conforme tolerância digestiva, prática seguida neste caso com a introdução do Fortini plus.

O caso de Gael evidencia os desafios do cuidado integral de crianças com síndromes genéticas: alta dependência tecnológica, risco nutricional constante e necessidade de vigilância social, uma vez que a evasão hospitalar comprometeu o plano terapêutico.

Caso 2 – Ian

Diagnóstico principal: Colite Ulcerativa (RCUI) grave associada à Colangite Esclerosante Primária e Doença Falciforme SC.

Ian, éum menino de 14 anos que tem diagnóstico de retocolite ulcerativa desde 2016, em tratamento com infliximabe. Evoluiu em agosto de 2025 com quadro de dor abdominal, diarreia com muco, hiporexia e sinais infecciosos de mastoidite. Após piora clínica, necessitou de antibióticos de amplo espectro (meropenem, vancomicina e ganciclovir), transfusões seriadas de hemácias e suporte em UTI.

No exame físico na admissão pediátrica, apresentava icterícia, hipocromia, ascite e hepatomegalia. Exames de imagem mostraram pancolite grave com risco de complicação cirúrgica. Evoluiu com múltiplos episódios de sangramento digestivo baixo e necessidade de vigilância para possível colectomia.

De acordo com o Consenso Brasileiro de Doença Inflamatória Intestinal em Pediatria (SBP, 2022), pacientes com colite ulcerativa grave devem receber manejo hospitalar com:

• corticoterapia endovenosa em altas doses,

• suporte nutricional (frequentemente com nutrição parenteral),

• avaliação precoce para terapia biológica ou cirurgia em caso de refratariedade.

O caso de Ian é ainda mais desafiador pela presença da colangite esclerosante primária (associação descrita em até 5% das crianças com DII) e da doença falciforme SC, que aumentam risco de complicações hepáticas, hematológicas e infecciosas.

Segundo a SBP (2023) – Manual de Gastroenterologia Pediátrica, a decisão sobre colectomia em crianças com RCUI grave deve considerar: refratariedade ao tratamento clínico, complicações infecciosas ou risco de megacólon tóxico. Ian se encontra nesse espectro, sendo acompanhado pela gastropediatria e cirurgia pediátrica.

Os dois casos trazem realidades distintas, mas complementares:

• Gael representa o desafio do cuidado integral em crianças com síndromes genéticas, dependência nutricional e risco social, ressaltando a importância da vigilância multiprofissional precoce e da parceria com a família e rede de proteção.

• Ian evidencia a complexidade da transição do cuidado em doenças crônicas graves na adolescência, envolvendo doença inflamatória intestinal, hepatopatia associada e comorbidade hematológica, exigindo condutas alinhadas a protocolos da SBP e integração entre diversas especialidades.

Ambos reforçam a necessidade de atuação centrada na criança/adolescente e em sua família, de forma interdisciplinar e sustentada por diretrizes nacionais atualizadas.

De modo geral, gostei muito de rodar na Unidade Metabólica. Alguns dos casos que acompanhei foram extremamente desafiadores, tanto do ponto de vista médico quanto humano. A importância da equipe multidisciplinar é notável, e as dificuldades de coordenar tantas especialidades em prol dos pacientes me mostraram como o cuidado pediátrico vai muito além da prescrição medicamentosa.

Muitos casos evidenciam a vulnerabilidade social e a necessidade de acompanhamento contínuo, além de mostrar a complexidade do manejo clínico de doenças crônicas graves. Meus pacientes me fizeram refletir sobre a relevância da comunicação clara entre as equipes, a integração entre especialidades e o acolhimento às famílias, que muitas vezes vivem um processo de desgaste emocional frente às condições prolongadas.

Essa experiência reforçou em mim a convicção de que a pediatria exige não apenas conhecimento técnico atualizado, mas também sensibilidade, escuta ativa e disposição para o trabalho coletivo.

Durante esses dias, continuei acompanhando casos que já vinham me marcando desde as semanas anteriores. Pude perceber como, mesmo quando não conseguimos grandes avanços terapêuticos, estar próximo da família e oferecer escuta atenta faz diferença no cuidado. Foi um exercício de empatia e de enxergar o paciente além da doença.

No ambulatório, também tive oportunidade de ver situações desafiadoras e que reforçam a importância do raciocínio clínico cuidadoso, especialmente em pediatria, onde muitas vezes os sinais são sutis, mas decisivos para o diagnóstico.

Encerro essa etapa com o coração apertado, mas grato. Sei que levarei muito do que aprendi aqui para minha prática futura, tanto do ponto de vista médico quanto humano.

O ponto alto da semana foi acompanhar a paciente Quezia, a quem já seguia desde o início do rodízio. Após longa trajetória de investigação e preparo clínico, ela foi submetida à cirurgia de Glenn. Participar de perto do pré e pós-operatório trouxe uma visão única sobre a complexidade e a delicadeza do cuidado às crianças com cardiopatias congênitas, além de reforçar a importância do acompanhamento longitudinal no aprendizado médico.

Na sexta-feira, meu último plantão de enfermaria, realizei duas admissões:

• Guilherme Martins Lopes, lactente de 5 meses, portador de síndrome de Down e defeito do septo atrioventricular total tipo A de Rastelli, previamente submetido a bandagem da artéria pulmonar em maio de 2025. Foi readmitido para programação de cirurgia corretiva definitiva de DSAV, prevista para 15/09, após evolução com complicações respiratórias e disfagia no seguimento.

• Liz Odorico Nascimento, lactente admitida para avaliação diagnóstica e seguimento especializado em cardiopatia congênita, em processo de propedêutica e planejamento terapêutico.

Essas admissões reforçaram a importância da anamnese detalhada, da correlação com exames complementares e da participação ativa nas condutas em equipe.

Reflexões

O fechamento desse ciclo foi de grande valor. Acompanhar a trajetória de Quezia até a cirurgia de Glenn, somado ao contato com novos casos complexos como Guilherme e Liz, consolidou minha compreensão sobre a diversidade e a gravidade das cardiopatias congênitas. Além disso, a semana reafirmou o papel da cardiopediatria como um campo que exige precisão técnica, sensibilidade no cuidado e integração multiprofissional constante.

Deixo ainda um agradecimento especial a Evandro, do setor de RH do Ana Neri, que nos acolheu desde o primeiro dia até o último, sempre atencioso e prestativo. Sua disponibilidade em flexibilizar as nossas refeições no hospital foi um gesto simples, mas de grande impacto, que contribuiu para o nosso bem-estar durante a rotina intensa do rodízio.

Finalizo essa experiência no Hospital Ana Neri com a sensação de encerramento com chave de ouro, grato pelo acolhimento da equipe, pelo caráter acadêmico do rodízio e pelas vivências que enriqueceram não apenas meu aprendizado médico, mas também minha visão humana sobre a prática pediátrica.