혈압 100/60 mmHg,, 맥박 124회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.7℃이다. 

 신체진찰에서 호흡음은 명료하였고, 심음은 정상이다. 복부진찰에서 장음은 정상이고 압통이나 반발통은 없다. 오른쪽 갈비척추각(늑골척추각, costovertebral angle)을 두드렸을 때 통증을 호소하였다.

14. 이 환자는 발열이 있는가?

 

 

 

 

15. 활력징후(혈압, 맥박, 호흡, 체온)에서 1) 어떤 이상이 있는지를 판단하고 2) 활력징후를 해석해 보시오

 

 

 

 

16. 갈비척추각의 해부학적 위치를 확인하고 이 부분을 두두렸을 때 통증이 있다는 의미는 무엇인지 설명해 보시오.

 

 

 

 

 

17. 원인 병변을 추론해보고 그 근거를 제시해 보시오. 

 

 

 

 

18. 당뇨병과 고혈압은 질병발생에 관련이 있었는지를 토의해 보시오. 

2)    경구 혈압강하제를 복용 중으로, 혈압강하제를 필요한 양보다 많이 복용하여 혈압이 낮아진 것으로 생각할 수도 있다. 

또는 염증 반응이 일어나는 것으로 생각할 수도 있다. 패혈증 쇼크가 일어나면 저혈압이 나타나는 것을 떠올릴 수 있다. 백혈구가 감염 물질을 만나게 되면 혈관이 확장되어 혈관 공간의 직경이 커지고, 이로 인해 혈관 저항이 감소하게 된다. 혈관 저항이 감소하면 혈압도 감소한다. 이 환자의 경우 정상범위보다 혈압이 낮으므로 염증 반응이 일어나고 있다고 생각할 수 있다.

 

고령 환자는 염증반응이 떨어져서 염증이 있어도 열이 조금 날 수 있는데 이 환자는 5일 전부터 열감이 있었고 발열이 있었다. 고혈압 약을 먹고 있는 환자의 혈압이 정상치보다 낮은 것을 통해 염증반응이 있었다고 생각해볼 수 있다. (15번 문제 참고)

 

 

구역질이 난 것으로 소화기(위, 식도, 장)에 문제가 생겼는지 생각해볼 수 있다. 그런데 장음이 정상이라고 했으므로 소화기 문제의 가능성은 적다고 볼 수 있다.

 

오른쪽 옆구리 통증으로 병변을 추론하려면, 옆구리에서 위쪽(폐 밑부분)인지, 중간 부분(간)인지, 아랫쪽(콩팥)인지 확인을 해야 한다. 이들이 발열 원인이 될 수 있다. 일단 호흡음이 명료하다고 했으므로 폐가 원인이 될 가능성은 낮다고 볼 수 있다. 

 

갈비척추각을 두드렸을 때 통증이 있었던 것으로 보와 콩팥에 문제가 있다고 생각해 볼 수 있다. 콩팥에 염증이 생겼을 때 갈비척추각을 두들기면 통증이 발생하게 된다. 간도 비슷한 곳에 위치하여 고려해볼 수 있으나 간은 콩팥보다 앞쪽에 위치하여 가능성이 낮다고 볼 수 있다.

 

모든 내용을 종합하여 볼 때 신장에 염증이 생겼을 가능성이 높다고 볼 수 있으며, 콩팥 내 대표적 염증인 신우신염을 의심해볼 수 있다.

열이 나면 산소 공급이 원활하지 못해 호흡을 더 많이 하게 된다. 이 환자의 경우에도 발열로 인한 호흡 수 증가가 있다고 생각된다.

방어능력이 감소하는 이유는 당뇨병 환자에서 백혈구 기능이 감소하고, 모세혈관벽이 두꺼워져서 백혈구의 이동이 방해를 받고 인슐린과 영양소 등이 혈관밖으로 확산되지 못해  병원균의 침범이 용이한 데에 있다.

혈액순환이 잘 되지 않으면 세균에 대한 저항력이 약해져서 쉽게 감염되며 감염된 세균은 바로 우리 몸에 자리를 잡게 되어 염증으로 퍼지게 된다.

저혈압의 원인으로는 1.본태성 저혈압 2.급성 저혈압 3.기립성 저혈압 4. 식후 저혈압 5. 약물 복용으로 인한 저혈압 6. 혈관협착, 확장 7. 알레르기 반응 8.임신 9. 측정기 사용미숙이 있다. 

일단 1번은 태어날때부터 있었던것인지 확인 불가능, 3,4,9번은 제대로된 측정이라면 불가능, 8번은 연세로 인해 불가능하다. 따라서 2,5,6,7번이 남는다. 

2번 급성 저혈압은 출혈, 체액 감소, 심인성 쇼크, 패혈성 쇼크로 인해 나타나는데 갑작스러운 저혈압이므로 현재 상황과는 잘 맞지 않는다.

5번은 고혈압 약으로 인해 일어날 수 있다. 고혈압 약 중 베타차단제 종류는 기관지 수축 등을 통해 혈압을 낮추는데 심장의 수축력과 박동수를 낮추는 부작용이 있다.

6번 혈관협착이나 확장이 일어났다면 심음에 문제가 있어야 하는데 정상이므로 제외한다.

7번 알레르기 반응은 현재 확인 불가능하고 마찬가지로 심음이나 호흡음에 문제가 생겨야하므로제외한다.

결과적으로 고혈압 약물 복용으로 인한 저혈압일 가능성이 있다고 보여진다.  

맥박 증가의 원인으로는 긴장등의 교감신경계 항진과 부정맥, 갑상선기능항진증, 탈수 등이 있다. CVA tenderness(늑골척추각 압통)이 있는것을 고려해본다면 신장의 문제로 탈수 증세가 발생했다고 유추할 수 있다.

당뇨병도 존재하고 오른쪽 옆구리 통증의 이유로 발열이 있음을 짐작할 수 있다.

과호흡의 원인으로는 1. 스트레스, 불안, 감정이 격해지거나 공황 상태의 정신질환

2. 천식, 폐렴, 기흉, 폐색전증 등의 폐 질환과 당뇨병, 신장질환 등의

대사성 질환

3. 심장질환

4. 갑상선 기능 항진증

5. 임신

6. 발열, 통증이 증가할 때,

아스피린 계열의 진통 소염제를

잘못 먹었을 때 등

이 있다

환자는 발열로 인해 해열제 중 아스피린 계열 소염제를 먹어서 생겼을 수 있다고 의심할 수 있다.

이로 봤을 때 상태가 악화가 되었음을 알 수 있다. 변화에 집중하면 첫째, 구역질, 둘째, 오른쪽 옆구리 통증이다. 

구역질의 원인으로는 1.갈증 2.소화기계 이상 3.신경계 이상 4.심장, 폐 질환 5.내분비, 대사성 이상 6.암 7.정신질환 8.약물 9.감염성 질환이 있다.

호흡음, 심음, 장음이 정상이고 압통, 반발통이 없었으므로 2,4번은 제외할 수 있다.

약물로 인해 구역질이 일어날 수 있지만 계속 복용해 왔으므로 현재 병변과는 관련이 적을 것이다.

신경계이상이나 내분비계 이상, 암, 정신질환은 현재 진료시 확인한 내용으로 확인하긴 어렵지만환자가 이야기 안 한 것으로 보았을 때 확률이 낮다.

현재 1번, 9번의 가능성이 존재한다.

다음 오른쪽 옆구리 통증이다. 오른쪽 옆구리에는 폐의 밑부분, 간, 콩팥의 문제로 나뉜다. 현재 늑골척추각 통증(CVA tenderness)을 보인 것으로 보아 콩팥에 문제가 있음을 알 수 있다. 

구역질과 오른쪽 옆구리 통증을 함께 고려한다면 콩팥에 이상이 생겨 갈증으로 인한 구역질이 일어났다고 볼 수 있다. 

늑골척추각 통증의 원인으로는 급성신우염과 요로결석이다. 하지만 요로결석을 설명할 때  늑골척추각 통증이 언급 안되는 경우도 있다. 반면 급성신우염은 언급되어있다. 

현재 발열과 정상치보다 낮은 혈압, 그리고 성별 까지 고려하면 염증, 즉, 급성신우염일 가능성이가장 높다.

참고 :  https://emedicine.medscape.com/article/245559-overview#a3

신장의 역할 중 하나가 혈압조절이다. 고혈압은 신장에 무리를 주어 감염에 취약해지게 만든다.

참고 :  https://www.urologyhealth.org/urology-a-z/k/kidney-(renal)-infection-pyelonephritis

이 뼈 주위에 존재하는 장기는 신장이 있다.

따라서 이 부위를 두드렸을 때 통증이 있다는 것은 갈비척추각과 가까이 존재하는 신장에 이상이 있을 가능성이 크다. 갈비척추각의 통증은 신장의 감염이나, 허리의 문제, 신장의 문제 등의 증상일 수 있다. 신우신염(pyelonephritis), 결석(calculi), 요로폐색(urinary tract obsturction)을 의심해볼 수 있다. 갈비척추각 통증은 급성신우신염에서는종종 존재하는 소견이지만, 요로결석에서는 CVA tenderness가 언급되기도 하고 언급되지 않기도 한다.

   

당뇨병에 걸린 환자의 제일 중요한 특성은 어떤 세균이나 바이러스와 같은 병원체에 감염이 잘 되고, 잘 낫지 않는 특성이 있다. 

그 이유는 혈당조절의 실패로 인한 우리 몸의 방어능력의 감소 때문이다.

   

당뇨병 환자의 몸 속 백혈구 기능이 감소하고, 모세혈관벽이 두꺼워져서 백혈구의 이동이 방해를 받고 인슐린과 영양소 등이 혈관밖으로 확산되지 못해 병원균의 침범이 용이한 데에 있다.

   

특히 혈액순환이 잘 되지 않아 세균에 대한 저항력이 약해져서 쉽게 감염되며 감염된 세균은 바로 우리 몸에 자리를 잡게 되어 염증으로 퍼지게 된다.

   

당뇨병 환자들에게서 나타나는 가장 흔한 합병증 하나를 예시로 들면 바로 알 수 가 있다. 요로 감염, 그 중 급성 신우신염은 당뇨병 환자들이 많이 걸리는 요로 감염병 중 하나이다.

   

장기간에 걸친 높은 수준의 혈당은 크고 작은 혈관 모두를 좁아지게 만드는데, 이때 복잡한 구조의 당 기반 물질들이 작은 혈관벽에 쌓여, 혈관벽을 두껍게 만든다. 또한 혈당 수준이 잘 조절되지 않을 때 혈애게 있는 지방질 물질 수준을 증가시켜 더 큰 혈관의 혈류 감소를 야기할 수 있다. 이렇게 좁아진 혈관은 신체의 많은 부분으로 가는 혈류량을 감소시킨다. 그렇기 때문에 대부분 미세혈관으로 이루어진 장기인 신장에 대한 감염이 자주 일어나는 것이다.

   

따라서 쉽게 세균의 감염에 노출 될 확률이 일반인들에 비해 2~3배 정도 많으며, 평상시 먹는 혈당강화제에 의해 항생제에 대한 내성도 있을 가능성이 크다, 병에 노출되기도 쉽지만 세균성 감염에 대한 치료 또한 쉽지 않은 것이 현실이다. 

   

   

   

2) 고혈압 

   

고혈압은 혈관 벽이 두꺼워지게 만들고 동맥 경화(죽상경화증 ) 발병 가능성 또한 커지게 하는데 혈관 벽이 두꺼워지고 죽상경화증이 있으면 당뇨병과 마찬가지로 혈류를 감소시킨다.그렇기 때문에 고혈압또한 정상보다 혈압이 높은 상태이므로 합병증을 앓을 확률이 정상인에 비해 60%이상 높다.

   

3) 결론 

   

고혈압과 당뇨병 둘다 환자의 만성 질환으로 공통적으로 환자의 면역력을 저하시킨다.

특히 당뇨병과 고혈압은 모두 혈관 합병증을 유발한다. 신장은 미세혈관으로 이루어져 있어 혈관에 문제가 생기면 질환이 일어날 가능성이 높다.

   

그러므로 이 환자가 본래 앓고 있었던 당뇨병과 고혈압은 신우신염 발병에 큰 영향을 주었다고 볼 수 있다.

   

무조건 고혈압과 당뇨병이 환자가 다른 질병을 앓을 수 있다고 말할 수는 없지만 두 개의 만성 질환은 합병증을 앓을 확률을 높여준다.

이를 봤을 때 환자의 질환이 악화되었다는 것을 알 수 있다. 악화되면서 추가된 증상은 발열, 구역질, 오른쪽옆구리 통증 3가지이다.

첫번째 발열이다.

발열은 여러가지 원인이 있다. 현재 환자는 발열과 동시에 빈백, 빈호흡을 동반하고 있다. 또한 고혈압 약을복용중임에도 불구하고 저혈압이다. 따라서 염증 반응을 의심할 수 있다. 

두번째 구역질이다.

구역질의 원인으로는

9가지가 있다. 호흡음, 심음, 장음이 정상이고 압통, 반발통이 없었으므로 1,3번은 원인일 가능성이 낮다. 2,4,5,6번은 현재 진료내용으로 확인하기 어렵고 이에 문제가 있을시 환자가 이야기 했을 것이므로 가능성이낮다. 당뇨병 치료제의 흔한 부작용으로 구역질이 있지만 문제 없이 계속 복용해 왔기 때문에 현재 병변과 관련될 가능성은 낮다. 결국 감염성 질환과 갈증이 유력한 가능성이다. 

마지막으로 오른쪽 옆구리 통증이다. 

오른쪽 옆구리 통증은 옆구리 위쪽(폐 밑부분), 중간부분(간), 아랫부분(콩팥) 세 곳중에 문제가 있을 때 나타난다.  현재 호흡음이 명료하므로 폐의 문제일 가능성은 또한 낮다. 

현재 환자는 오른쪽 옆구리 통증과 함께 늑골척추각을 두드렸을 때 통증을 호소한다. 간은 콩팥보다 몸 앞쪽에 있으므로 콩팥에 문제가 있을 가능성이 더 높다. 

세가지를 종합하면 콩팥에 염증반응이 있을 가능성이 있다고 볼 수 있다. 콩팥의 이상으로 갈증이 생겨 구역질이 생겼다고도 추론할 수 있다. 

늑골척추각 통증의 증상에 더 주목하면 이 증상을 가지고 있는 질병으로는 신우신염, 요로결석, 요로 폐색이있다. 요로 결석은 복부통증, 압통, 반발통을 동반한다. 현재 환자는 이 증상들이 없기 때문에 가능성이 낮다. 요로 폐색은 신상통과 복부통증을 동반한다. 환자는 복부통증을 동반하지 않기 때문에 가능성이 낮다. 

신우신염은 배뇨작용이 원할하지 못한 여성이나 노인에서 많이 나타나는 질병이며 39도 전후의 발열, 옆구리 통증이 주된 증상이다. 또한 구토와 구역을 동반한다. 

따라서 모든것을 종합하였을 때 현재 환자의 병변을 신우신염으로 진단한다. 

신우신염은 고혈압을 동반하지만 현재 환자는 저혈압임을 고려하면 신우신영의 악화로 패혈증도 의심해 봐야한다.

이를 봤을 때 환자의 질환이 악화되었다는 것을 알 수 있다. 악화되면서 추가된 증상은 발열, 구역질, 오른쪽옆구리 통증 3가지이다.

첫번째 발열이다.

발열은 여러가지 원인이 있다. 현재 환자는 발열과 동시에 빈백, 빈호흡을 동반하고 있다. 또한 고혈압 약을복용중임에도 불구하고 저혈압이다. 따라서 염증 반응을 의심할 수 있다. 

두번째 구역질이다.

구역질의 원인으로는

9가지가 있다. 호흡음, 심음, 장음이 정상이고 압통, 반발통이 없었으므로 1,3번은 원인일 가능성이 낮다. 2,4,5,6번은 현재 진료내용으로 확인하기 어렵고 이에 문제가 있을시 환자가 이야기 했을 것이므로 가능성이낮다. 당뇨병 치료제의 흔한 부작용으로 구역질이 있지만 문제 없이 계속 복용해 왔기 때문에 현재 병변과 관련될 가능성은 낮다. 결국 감염성 질환과 갈증이 유력한 가능성이다. 

마지막으로 오른쪽 옆구리 통증이다. 

오른쪽 옆구리 통증은 옆구리 위쪽(폐 밑부분), 중간부분(간), 아랫부분(콩팥) 세 곳중에 문제가 있을 때 나타난다.  현재 호흡음이 명료하므로 폐의 문제일 가능성은 또한 낮다. 

현재 환자는 오른쪽 옆구리 통증과 함께 늑골척추각을 두드렸을 때 통증을 호소한다. 간은 콩팥보다 몸 앞쪽에 있으므로 콩팥에 문제가 있을 가능성이 더 높다. 

세가지를 종합하면 콩팥에 염증반응이 있을 가능성이 있다고 볼 수 있다. 콩팥의 이상으로 갈증이 생겨 구역질이 생겼다고도 추론할 수 있다. 

늑골척추각 통증의 증상에 더 주목하면 이 증상을 가지고 있는 질병으로는 신우신염, 요로결석, 요로 폐색이있다. 요로 결석은 복부통증, 압통, 반발통을 동반한다. 현재 환자는 이 증상들이 없기 때문에 가능성이 낮다. 요로 폐색은 신상통과 복부통증을 동반한다. 환자는 복부통증을 동반하지 않기 때문에 가능성이 낮다. 

신우신염은 배뇨작용이 원할하지 못한 여성이나 노인에서 많이 나타나는 질병이며 39도 전후의 발열, 옆구리 통증이 주된 증상이다. 또한 구토와 구역을 동반한다. 

따라서 모든것을 종합하였을 때 현재 환자의 병변을 신우신염으로 진단한다. 

신우신염은 고혈압을 동반하지만 현재 환자는 저혈압임을 고려하면 신우신영의 악화로 패혈증도 의심해 봐야한다.

맥박에 관해 주목할 점은 원래 빈맥이 발생하고 심근경색이나 부정맥이라는 심혈관 질환이라고 추론한다면 ’구토와 어지러음중 ,실신‘이 동반될 가능성이 큰데 현재 환자에게 그러한 증상이 없다. 이것은 환자의 심혈관 쪽이 직접적인 빈맥 발생의 원인이 아닐 가능성이 크다는 것을 말해주고 있다.

이를 염두에 둔채 원인에 관해 살펴보자면 해당 환자가 현재 발열이 있다는 것을 감안했을 때 체온이 정상보다 높을 때 맥박도 증가하므로 이 환자의 경우에도 발열로 인해 맥박이 증가했다고 볼 수도 있다.

맥박은 탈수로 인해 증가하기도 한다. 갈비척추각 통증으로 윺추할 수 있는 신장의 문제로 인해 탈수가 일어나서 맥박 증가가 일어났다고 생각할 수도 있다.




호흡에 관해 살펴보자면 열이 나면 산소 공급이 원활하지 못해 호흡을 더 많이 하게 된다. 이 환자의 경우에도 발열로 인한 호흡 수 증가가 있다고 생각된다.

당뇨병이나 신장 질환이 빈호흡을 유발 할 수도 있는데,  이 환자는 당뇨병을 앓고 있으며, 신장 질환도 의심되는 상태이니 이들이 빈호흡을 유발했다고 유추할 수 있다.

아스피린 계열의 해열제를 복용해도 발열이 유발이 되는데, 현재 해열제를 복용 중이니 해열제를 종류를 확인해 봐야할 필요가 있다.

빈호흡은 패혈성 쇼크의 증상 중 하나인데, 다른 활력 징후들도 패혈성 쇼크가 나타났을 때의 상태이므로 이를 의심해 봐야 한다.



발열에 관해 살펴보자면 빈맥과 빈호흡 증상이 있는 것으로 봐서는 환자의 몸 속에 염증이 있는 것 같다. 이 염증의 부위가 혈압이 정상인 것으로 봐서는 심혈관 쪽은 아니고, 빈호흡이지만 호흡을 하느데 무리가 없기 때문에 폐 쪽도 아니다. 그러므로 환자가 아픔을 느끼는 부위로 연관을 지어 생각을 해봐야 한다.

이를 염두에 둔 채 살펴보자면 당뇨병과 통증이 발열이 원인이므로 이로 인해 발열이 나타났다고 볼 수 있다.

과거에 건강하였던 소아에게서 발생하는 발열은 바이러스성 감염증에 의한 호흡기 감염 또는 위장관염 등에 의한 경우가 많으며, 특히 바이러스성 질환은 계절 및 지역에 따른 유행 양상이 있어 가족 및 주변에서 비슷한 질환을 앓은 환자가 있는지 등을 확인하는 것이 진단 및 치료에 도움이 된다.

현재 환자가 보이는 증상과 비슷함