• Cèl·lules escamoses amb alteracions nuclears evidents però moderades (pleomorfisme i anisonucleosis).

• Citoplasma ampli i poligonal (hi ha certa maduració)

• Hipercromàsia

• Cromatina en grumolls grollers i distribuïda uniformement

• Contorn nuclear irregular

• Membrana nuclear reforçada i irregular

• Multinucleació o binucleació

• Coilocits

• Nuclèols poc freqüents o poc cridaners

• Diagnòstic diferencial: paraqueratosis i cèl·lules naviculars

• Canvis associats als efectes citopàtics causats pel HPV

• Possible aparició de paraqueratosis atípica.

Amb major freqüència a la zona de transformació

• CIN I: displàsia lleu.

• CIN II: displàsia moderada.

• CIN III: displàsia severa i carcinoma in situ (CIS).

  
  

La màxima diferència i més important és la relació entre nucli i citoplasma.

INCONVENIENT: dificultat per diferenciar entre CIN II i CIN III.

Es classifica en dos grups:

• L-SIL: lesió intraepitelial de baix grau (CIN I).

• H-SIL: lesió intraepitelial d'alt grau (CIN II/CIN III - CIS).

Això és vital a l'hora de detectar lesions pre-malignes en el coll uterí. 

Classificació de les atípies segons el seu grau:

• Cèl·lules escamoses atípiques de significat indeterminat de baix grau (ASC-US)

• Cèl·lules escamoses atípiques de significat indeterminat d'alt grau (ASC-H)

• Cèl·lules escamoses madures amb nucli augmentat de grandària de 2 a 3 vegades la grandària del nucli d'una cèl·lula intermèdia normal.

• Relació nucli/citoplasma lleugerament augmentada, hipercromàsia nuclear.

• Lleu variació en la distribució de la cromatina i en la forma nuclear.

• HPV baix risc 6 i 11.

• HPV alt risc 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.

• 3 dosis 1 any.

  • Nenes 11-12 anys.

  • Dones sexualment actives.

Gardasil (tetravalent):

• HPV baix risc 6 i 11.

• HPV alt risc 16 i 18.

• 3 dosis.

Cervarix (bivalent):

• HPV alt risc 16 i 18.

• 3 dosis.

• El patró de creixement pot ser predominantment exofític en forma polipoide o vellosa, o bé predominantment endofític, pràcticament sense creixement superficial.

• ASC-US: hi ha dubte si hi ha L-SIL o no.

• ASC-H: hi ha dubte si hi ha H-SIL o no.

Es dona aquest diagnòstic quan es troben cèl·lules amb canvis que poden ser de L-SIL però no es pot asegurar que ho siguin.

Amb aquest diagnòstic la pacient es farà una prova per veure si és VPH positiu o negatiu.

És una ITS comuna. De fet, el 70% de les dones sexualment actives han estat infectades.

Té relació directe amb el càncer de cèrvix, però tenir el virus HPV no significa tenir càncer de cérvix.

Els homes també es poden infectar, però no presenten càncer de cèrvix.

Existeixen més de 100 tipus virals: en relació amb la seva patogènia oncològica, es classifiquen en tipus d'alt i de baix risc oncològic. 

• VPH Alt Risc: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 i 66 

• VPH Baix Risc: 6 i 11 → menys probabilitat de produir càncer

Alguns tipus d'HPV poden causar berrugues o condilomes.

• Cèl·lules petites i immadures (aparença metaplàsica), disposades en forma aïllada o en grups.

• Nuclis d'1,5 a 2 vegades la grandària d'una cèl·lula metaplàsica normal

• Increment de la relació nucli/citoplasma.

• Podofilotoxina.

• 5-fluoració.

Teràpies destructives:

• Criocoagulació.

• Conització (és la mes efectiva).

• Electrocoagulació.

• Nansa de diatèrmia.

• Làser.

--> Endocitosis: un cop en contacte amb les cèl·lules objectiu, el virió entra a les cèl·lules epitelials basals a partir d'un procès d'endocitosi.

--> Migració i replicació de l'ADN: ja dins de la cèl·lula, el genoma viral és transportat al nucli per mecanismes desconeguts, mantenint-se com un minicromosoma circular lliure.

--> Transcripció gens virus: oncogens E6 i E7 envien una senyal per a la transcripció dels primers gens (early), aconseguint una primera fase de replicació d'aprox. 50-100 genomes virals per cèl·lula.

--> Replicació tipus plasmidi: hi ha una replicació per cada cicle, dividint així les basals amb el genoma en el seu interior, repartits en parts iguals.

--> Replicació vegetativa: a mesura que les cèl·lules van madurant i migrant a capes superiors, hi ha una replicació d'ADN viral sense control (explosió).

--> Transcripció a cascada: quan les cèl·lules ja estan en la seva màxima maduració i estan a punt de descamar-se, l'ADN viral s'alliberen el mitjà exterior i els L1 I L2 s'encarreguen de donar-los una icosahedral (encapsulació) per a després tornar a repetir el cicle.

Una vegada s'ha proliferat el virus en toto l'epiteli escamós i no es tracta, aquest pot cronificar-se i causar lesions intraepitelials, les quals es classifiquen depenent el seu grau de lesió.

• Histiòcits o macròfags: per grandària, forma o maduresa de les cèl·lules.

• Cèl·lules parabasals: sobretot quan la dona és atròfica i això es deu al fet que les cèl·lules de H-SIL tenen un aspecte immadur com les cèl·lules parabasals.

• Cèl·lules endometrials.

• Queratinitzant:

  • Variació considerable del tamany i morfologia cel·lular.

  • Solen trobar-se cèl·lules caudades i fusiformes amb citoplasma eosinòfil.

  • Nuclis agrandats amb membrana irregular i hipercromàtics.

  • Cromatina granular grossera i de distrubució irregular.

  • Poden trobar-se canvis associats a hiperqueratosis o paraqueratosis pleomorfa.

  • En menor grau que la no queratinitzant es pot trobar diàtesis tumoral i macronucleols.

• No queratinitzant:

  • Cèl·lules aïllades o en sincitis amb vores mal definides.

  • Freqüent que les cèl·lules siguin més petites que HSIL.

  • Nucleols amb distribució irregular de la cromatina granular grossera.

  • Diàtesis tumoral composta de restes necròtiques i sang hemosilada.

  • Macronucleols prominents

  • Citoplasma basòfil.

• No queratinitzant de cèl·lules petites:

  • Compost per cèl·lules petites amb menys polimorfisme provinents de les cèl·lules escamoses.

  • Ocasionalment mostra queratinització individual o remolins cel·lulars.

  • Índex mitòtic elevat.

Factors de risc:

• Edat primerenca del primer coit

• Nombroses parelles sexuals o una parella amb moltes parelles sexuals.

El HPV provoca canvis citopàtics en les cèl·lules

de l'epiteli estratificat de la pell i mucoses:

Canvis estructurals a l'epiteli:

• Reemplaçament de la totalitat de l'espessor de l'epiteli escamós sa per epiteli anormal.

• Cèl·lules anormals indiferenciades amb un augment en la relació N/C que reemplaça les capes bassals amb pèrdua de la polaritat (ordre).

• El nivell al qual es troben aquestes cèl·lules indiferenciades determina el grau de la lesió.

• Maduració anormal i estratificació anormal de l'epiteli.

• Augment de la cel·lularitat de l'epiteli.

Canvis cel·lulars a l'epiteli:

• Presència de mitosi – freqüentment anormals.

• Pleomorfisme nuclear, variació en mida i forma.

• Hipercromasia.

S'utilitza ASC-H per denominar aquelles lesions que ens semblen H-SIL, però de les que ens falten criteris de quantitat o qualitat per estar segurs.

La pacient es pot fer una PCR per saber si és positiva o negativa per HPV.

Comença a produir-se en les cèl·lules escamoses del coll de l'úter.

• Regan (1956) introdueix el terme “displàsies” (alteració en el desenvolupament) i les classifica com:

  • Lleus

  • Moderades

  • Severes

    
    

• Richart (1967-1973) desenvolupa el concepte de “Neoplasia (tumor) cervical intraepitelial”:

  • CIN I

  • CIN II

  • CIN III

    
    

• Bethesda (1988 -> Actualitzacions en: 1991/2001/2014) es va produir una reunió a Bethesda on es van proposar reformes i es va concloure crear una nova classificació que no produís ambigüitat. Classifica les lesions precanceroses en dos grups:

  • L-SIL

  • H-SIL

De la mateixa manera que en el cas de L-SIL, el seu nom també indica (intraepitelial) què les cèl·lules alterades encara no han atravessat la membrana basal, es considera un estat de premalignitat (no càncer), tot i que en un futur pot esdevenir càncer.

Com indica el seu nom, les cèl·lules alterades encara no han atravessat la membrana basal, encara no es pot considerar una lesió cancerígena. Es a dir, es considera un estat de pre-malignitat (no càncer), i si no es tracta podria arribar a desenvolupar-se un càncer.

Aquesta és una displàsia lleu, indica la presència de cèl·lules anormals al primer terç de la capa més profunda de l'epiteli.

1. CLASSE I: absència de cèl·lules atípiques o anormals.

2. CLASSE II: citologia atípica però sense evidències de malignitat.

3. CLASSE III: citologia que suggereix malignitat però que no és concluent.

4. CLASSE IV: citologia que suggereix en gran manera malignitat.

5. CLASSE V: citologia concluent de malignitat.

   
   

• 25-29 anys: detecció primària per citologia.

• 30-65 anys: detecció primària per PCR.

• Menors de 25 anys: no hi ha programa de cribatge, criteri del professional.

  
  

No virus:

• 25-29 anys: cada 3 anys repetició.

• 30-65 anys: cada 5 anys repetició.

Si ASC-US --> PCR

• (+) --> Revisió en 6 mesos. No ha provocat lesió.

• (-) --> Revisió en 3-5 anys (segons edat pacient).

Si L-SIL -->repetició en 6 mesos (no s'intervé)

Si H-SIL/ASC-H --> colposcòpia

• + --> conització

• - --> repetir en 6 mesos

• Escisió simple

• Cirurgia microgràfica de Mohs

• Curetatge

• Electrodessecació

• Criocirurgia

Afecta principalment els dos primers terços de l'epiteli.

La diferència histològica de CIN II i CIN III és la proporció d’epiteli ocupat per les cèl·lules anormals, ja que en CIN II ocupen una majoria i la progressió a CIN III és d’una totalitat completa.

• Qualitatiu (es sap que els canvis no són tant significants per ser diagnosticats de L-SIL).

• Quantitatiu (es veu molt poques cèl·lules de L-SIL, però hi ha algunes).

Si es troba un ASC-US en una citologia vaginal es realitza un test de VPH. Si és positiu es fa una revisió als 6 mesos. Si es negatiu es fa una repetició de la citologia als 3-5 anys.

Si aquesta prova és positiva, no s'intervé, es realitza una revisió als 6 mesos.

Si aquesta prova és negativa, es realitza una citologia als 3 o 5 anys.

• En cas que surti positiva es fa una Biòpsia o estudi endocèrvix = conització.

  • Seguiment: control 6 mesos amb colposcòpia, citologia i VPH.

• Negativa o insatisfactòria: estudi endocérvix es deu repetir al cap de 6 mesos.

• Tractaments Tòpics

  • Podofilí/ Podofilotoxina

  • 5- Fluoració

• Teràpies destructives:

  • Criocoagulació

  • Cirurgia (conització cervical)

  • Electrocoagulació

  • Nansa de diatèrmia

  • Làser