Ved ændringer i borgerens tilstand iværksættes en række indsatser. Dette kan f.eks. være tværfaglig koordinering og kommunikation mellem de forskellige grupper af medarbejdere, som har at gøre med den enkelte borger, f.eks. Social og sundhedshjælpere, - assistenter, sygeplejersker, terapeuter, praktiserende læge m.fl.

0bservationer, samarbejde og kommunikation dokumenteres i kommunens elektroniske omsorgsjournal. Praktiserende læge/vagtlæge inddrages ved behov.

Hvilke tværprofessionelle samarbejdspartnere indgår i

borgerens ambulante behandlingsforløb?

Social- og sundhedshjælpere, SSA, sygeplejerske, egen læge, sekretærer, læge på afdelingen, SSA på afdelingen, OUH transport.

Hvad er dit ansvars og kompetenceområde?

At observere, videregive observationer, støtte

kommunikationen med borger, modtage og videregive informationer, arrangere transport, kontakt til pårørende, støtte borgeren, dokumentere.

Hvilke data om borgeren er vigtige at videregive til sekundær sektor som forberedelse til borgerens ambulante behandling?

Sygdomshistorik, aktuelle helbredsoplysninger, funktionsniveau.

Afdelingen havde alle nødvendige oplysninger fra journal og egen læge, kørestolsbruger, alzheimers, apopleksi, sondepatient.

Rammer / regler i forhold til kommunikation og samarbejde;

"Sygehushenvisning skal ske elektronisk fra praktiserende læge. Oplysninger vedr. medicin kan tilgås via FMK. Sygehuset modtager henvisningen, og sender senest 2 hverdage (for psyk. senest 8 hverdage) efter en indkaldelse til borgeren om tid og sted for første ambulante kontakt. Sygehuset fremsender bookingsvar til den praktiserende læge."

"Samtale med patient og evt. pårørende danner udgangspunkt for diagnostik, pleje og behandling. I vurderingen skal oplysninger fra henvisning anvendes."

"I forbindelse med det tværsektorielle samarbejde skal sygehus, kommune og praktiserende læge være opmærksom på patientens egenomsorgsevne og ressourcer i nærmiljøet ..."

Hvilke tværprofessionelle samarbejdspartnere indgår i patientens ambulante behandlingsforløb?

SSA, sygeplejerske, egen læge, sekretærer, læge på afdelingen, SSA på afdelingen, OUH transport.

Hvad er dit ansvars og kompetenceområde?

Modtage og videregive informationer, observere og dokumentere. Jeg var med som ledsager fra primærsektor for at støtte borgeren, hjælpe med kommunikationen, og være tilstede under samtalen.

Hvilke data om patienten er vigtige at videregive til primær sektor som forberedelse til patientens hjemkomst? Ændringer i borgerens tilstand og funktionsniveau samt medicin, behandling, rehabilitering, forebyggelse. I dette tilfælde var det vigtigt at kunne videregive oplysninger om at der ikke ville blive foretaget undersøgelser, da det blev vurderet at der ikke ville være grundlag for behandling.

Rammer / regler for kommunikation og samarbejde:

"Efter hvert ambulant besøg sendes et ambulant notat til praktiserende læge. For psykiatriske patienter sendes der derudover også en behandlingsplan, hvis der er ændringer. Kommunen orienteres via ambulant korrespondance, hvis der er ændringer eller behov for kommunale indsatser" samt regler for kontakt til kommunen i forhold til behov for serviceindsatser. Er der udelukkende behov for sygeplejefaglige indsatser sendes en ambulant korrespondance og forud for ambulant besøg kan kommunen, hvis borgeren er kendt i det kommunale omsorgssystem, med borgerens samtykke sende en ambulant korrespondance med relevante patientoplysninger. Er borgeren ikke kendt i det kommunale omsorgssystem og hvis der vurderes behov for kommunale indsatser, tages der tidligst muligt kontakt til kommunen via en ambulant korrespondance, om oprettelse i det kommunale system. Endvidere: "Er der akutte ændringer i patientens behov og/eller ressourcer, aftales dette med kommunen pr. telefon og aftaler sendes i en ambulant korrespondance. Er der planlagte ændringer i patientens behov og/eller ressourcer f.eks. som følge af operation, aftales dette nærmere med kommunen via ambulant korrespondance forud for indgrebet." I tilfælde af at borgeren ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem tilføjer sygehuset borgerens/patientens telefonnummer i den ambulante korrespondance. Kontakt til kommunen mens borgeren er tilstede på sygehuset se endvidere 2.2.6

Kommunikation ved afslutning på det ambulante forløb: "Sygehuset afsender epikrise i henhold til ”Den gode epikrise” til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen i henhold til gældende kvalitetsmål."

"Ved behov for videregivelse af information før de gældende kvalitetsmål for epikrise, skal egen læge kontaktes pr. telefon i forbindelse med udskrivelsen. Evt. genoptræningsplan fremsendes"

Hvilke tværprofessionelle samarbejdspartnere indgår i borgerens ambulante behandlingsforløb? Læge på afdelingen, SSA på afdelingen, sekretærer, egen læge, sygeplejerske, SSA, social og sundhedshjælpere.

Hvad er dit ansvars og kompetenceområde?

At følge op på informationer fra sygehus, egen læge, sygeplejersker. At modtage og videregive information.

Hvilke data om borgeren er vigtige at modtage fra sekundær sektor som forberedelse til borgerens hjemkomst? Alle ændringer i borgerens tilstand og funktionsniveau, ændringer i medicin, behandling, andet behov for hjælp eller hjælpemidler, ændringer i kost.

• Hvordan var forløbet planlagt med udgangspunkt i borgerens/ patientens behov? Det var ikke optimalt at sende en alzheimers ramt kørestolsbruger og sondepatient på en gynækologisk afdeling i en anden by.

• I hvilken grad er borgeren/patienten og pårørende inddraget i forløbet? Borger var så velinformeret og inddraget som hun efter hendes omstændigheder kunne blive. Kontakten til pårørende led af "for mange kokke om maden"

• Modtog du relevante oplysninger fra dine samarbejdspartnere? Ja

• Hvordan var forløbet planlagt? På baggrund af observationer og undersøgelse af egen læge med henvisning fra egen læge til sygehus. Indkaldelse fra sygehus i eboks.

• Hvad var særlig hensigtsmæssigt planlagt i forløbet? At det foregik med ledsager.

• Hvad kunne med fordel forbedres i forløbet? Kommunikationen mellem egen læge og sygehuset, så de evt. kunne have afvist henvisningen. Kommunikationen med pårørende.

Kunne forløbet have været bedre planlagt? Kommunikationen mellem egen læge og sygehuset, så de evt. kunne have afvist henvisningen. Undersøgelse i plejeseng.

Koordinator, sekretær / administrativmedarbejder, sundhedsfaglig, støtteperson, ...

.... sådan lidt en blæksprutteopgave, og gerne en blæksprutte med vinger, der kan svæve op og have overblikket.