A terapia nutricional desses pacientes é cercada de desafios: estes pacientes são, normalmente, hipermetabólicos e hipercatabólicos, estão na maioria das vezes inconscientes, o que compromete a ingestão alimentar e aumenta a necessidade de terapia de nutrição enteral e parenteral, e ainda estão susceptíveis aos efeitos dos medicamentos utilizados, como os sedativos.

Os sedativos são medicamentos comumente utilizados em UTI, principalmente em pacientes em ventilação mecânica (VM), com o objetivo de aliviar o desconforto associado à ela. Existem diversos medicamentos que são utilizados nesses casos e alguns desses sedativos podem impactar a ingestão enérgica do paciente, como o caso do Propofol.

O Propofol é um medicamento sedativo intravenoso, recomendado e comumente utilizado em pacientes com uso de VM, tendo como vantagem sobre outros medicamentos da classe, a sua meia-vida, permitindo um despertar diário do paciente e a indução da respiração espontânea. Porém, o seu uso prologando e com altas doses pode trazer alterações no manejo nutricional, já que a sua formulação é por emulsão lipídica de 10% com óleo de soja. Devido a essa emulsão, a sua infusão contém 1,1kcal/mL, podendo resultar em superalimentação calórica hipertrigliceridemia e ingestão inadequada de proteínas.

Sabendo-se disso, uma das alternativas recomendada é incluir no cálculo de ingestão alimentar diária a infusão deste medicamento. Entretanto a discussão da equipe de multiprofissionais é de suma importância para a adequação da conduta para cada paciente.

2)  A vitamina A, por exemplo, foi citada por estar associada à redução de morbimortalidade de diversas doenças infecciosas. O complexo B e a vitamina C também foram relatadas como fortalecedoras do sistema imune, protegendo contra infecções em animais do coronavírus aviário, e de pneumonia em seres humanos. A vitamina C possui um papel de prevenção ou diminuição do tempo de duração do resfriado comum e apoio aos mecanismos de defesa respiratória. A vitamina D é um dos itens mais citados em relação à nutrição do paciente com COVID-19 em diversos estudos. Sua deficiência como característica comum dos pacientes com o novo coronavírus e sua influência no desfecho desses pacientes devem ser melhor investigadas no futuro. Se sabe atualmente é que muitas pessoas infectadas apresentavam deficiência prévia de vitamina D, principalmente por terem sido infectadas durante o período do inverno, ou por serem indivíduos que passam muito tempo sem exposição solar, como ocorre no Brasil. Esta vitamina possui papel de maturação de diversas células do sistema imune, aumento da expressão de genes relacionados à função antioxidante, modulação da imunidade inata e adaptativa e melhora no desempenho muscular, além de sua deficiência estar relacionada com o aparecimento de algumas doenças virais, como a gripe, a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) e a hepatite C. A deficiência de vitamina E aumenta a virulência ou infecções em animais por outros tipos de coronavírus, além de ser citada por sua capacidade antioxidante. O selênio, em conjunto com a vitamina E, poderia auxiliar um grupo de enzimas que trabalham para impedir a formação de radicais livres e prevenir danos oxidativos às células e aos tecidos. Além disso, sua deficiência pode impactar na resposta imune e na virulência de patógenos. Dentre os minerais, também foram citados o zinco, que influencia na manutenção e desenvolvimento das células do sistema imune inato e adaptativo, e sua suplementação pode ser benéfica sobre a diarreia e infecções do trato respiratório inferior; e o ferro cuja deficiência pode prejudicar a imunidade do hospedeiro, ao mesmo tempo que sua sobrecarga pode causar estresse oxidativo e promover mutações virais. Quanto a outros nutrientes específicos, o mais relevante citado foi o ômega 3, que associado ao ômega 6, atua como mediador da inflamação e resposta imune adaptativa, sendo o primeiro anti-inflamatório, e o segundo pró-inflamatório. O ômega 3 foi associado à diminuição da replicação do vírus da influenza e hepatite C, e foi sugerido como opção terapêutica para o tratamento da COVID-19. É importante salientar, também, que o uso de uma fórmula enteral com ômega 3, óleos de borragem e antioxidantes em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) não está indicado pela BRASPEN. Os probióticos também foram citados em estudos de revisão que destacam uma possível relação entre o microbioma pulmonar e doenças pulmonares, e benefícios do uso dos probióticos para pacientes internados em UTI. O uso do aminoácido glutamina, também sob investigação quanto aos seus efeitos em doenças respiratórias, não apresentou resultados positivos quando comparado a grupos placebo. Assim, probióticos e glutamina não foram acompanhados em estudos randomizados e controlados em pacientes COVID-19 e ainda não há nenhuma recomendação das sociedades de terapia nutricional sobre eles até o momento.

O Propofol é um medicamento sedativo intravenoso, recomendado e comumente utilizado em pacientes com uso de VM, tendo como vantagem sobre outros medicamentos da classe, a sua meia-vida, permitindo um despertar diário do paciente e a indução da respiração espontânea. Porém, o seu uso prologando e com altas doses pode trazer alterações no manejo nutricional, já que a sua formulação é por emulsão lipídica de 10% com óleo de soja. Devido a essa emulsão, a sua infusão contém 1,1kcal/mL, podendo resultar em superalimentação calórica hipertrigliceridemia e ingestão inadequada de proteínas.

 Quais as atualizações relacionadas aos imunonutrientes para pacientes com covid-19? 

 As evidências científicas confirmam a terapia nutricional como determinante no prognóstico do paciente com COVID-19, com recomendações para oferta hiperproteica e teor adequado de nutrientes com potencial funcional, como os considerados imunomoduladores e anti-inflamatórios. Conclui-se que a terapia nutricional com oferta aumentada de proteínas e rica em imunonutrientes, pode melhorar o prognóstico clínico de pacientes com COVID-19 

 

1- Os sedativos impactam no consumo energético de pacientes em UTI? Se sim, qual a conduta nutricional?  

Sim. Existem diversos medicamentos que são utilizados nesses casos e alguns desses sedativos podem impactar a ingestão enérgica do paciente, como o caso do Propofol é um medicamento sedativo intravenoso, recomendado e comumente utilizado em pacientes com uso de VM, tendo como vantagem sobre outros medicamentos da classe, a sua meia-vida, permitindo um despertar diário do paciente e a indução da respiração espontânea. Porém, o seu uso prologando e com altas doses pode trazer alterações no manejo nutricional, já que a sua formulação é por emulsão lipídica de 10% com óleo de soja. Devido a essa emulsão, a sua infusão contém 1,1kcal/mL, podendo resultar em superalimentação calórica hipertrigliceridemia e ingestão inadequada de proteínas.                                                                                        Sabendo-se disso, uma das alternativas recomendada é incluir no cálculo de ingestão alimentar diária a infusão deste medicamento. Entretanto a discussão da equipe de multiprofissionais é de suma importância para a adequação da conduta para cada paciente.

2- Quais as atualizações relacionadas aos imunonutrientes para pacientes com covid-19?

A imunonutrição estuda as interações entre nutrição, sistema imunológico, infecção e inflamação dos tecidos. Arginina é um aminoácido fundamental em processos de estresse metabólico. Sua deficiência implica na capacidade de resposta imune. Os ácidos graxos ω-3 demonstraram melhorar a complacência pulmonar, oxigenação, tempo de ventilação mecânica e de unidade de terapia intensiva em pacientes com síndrome de angústia respiratória aguda. Essencial para imunidade mediada por células e função de linfócitos T, os nucleotídeos dietéticos têm demonstrado melhorar a citotoxicidade das células natural killer. Considerando que a relação inversamente proporcional entre a presença de IL-6 e TNF-α e a função das células T é bem estabelecida em pacientes com COVID-19, isso reforça a ideia de que o controle de liberação desses biomarcadores pode ser uma forma de tratar essa doença.