• Modificar ou modular eventos metabólicos das patologias para reduzir a morbi-mortalidade

• Manter ou recuperar o estado nutricional

• Reduzir complicações durante/pós a recuperação

• Reduzir tempo de internação, melhorar resposta imunológica e cricatrização

Segue as leis da alimentação (Quantidade, Qualidade, Harmonia e Adequação)

Interdisciplinaridade

Prescrição médica: indica a via de acesso e principal características

Prescrição dietoterápica: plano alimentar, VET, consistência e fracionamento

• ASG Avaliação Subjetiva Global- triagem e avaliação

• NRS 2002- sem ou com risco; considera idade como fator de risco; mais utilizada

  • SEFI (Avaliação Simples da Ingestão Alimentar)

• Strong Kids- 1 mês a 18 anos; doenças de alto risco ou cirurgias de grande porte

• NUTRIC- UTI's; sensível; TN mais agressiva

Avaliação

• Histórico do cliente + histórico alimentação

• Achados físicos

• Medidas antropométricas (IMC, peso habitual, ideal e ajustado, % de perda de peso, circunferência de panturrilha, braço e DCT, altura do joelho)

• Exames bioquímicos

  
  

Diagnóstico em Nutrição

Descreve um problema que pode ser resolvido ou melhorado para nutrição

EX: DRC= ingestão inadequada de ptn; Diabetes= ingestão de carbo excessiva; Anemia ferropriva= ingestão insuficiente de ferro

Escrita padrão PES- Problema, etiologia, sinais e sintomas

Intervenção

Planejamento: depois de identificado o problema, decidir o que será feito

Intervenção: especificar como meu planejamento será executado/objetivo alcançado

Monitoramento

Reavalição

Exemplo SOAP- Subjetivo, objetivo, Avaliação e plano

Exemplo ADIMA- Avaliação, Diagnóstico, Intervenção e Monitoramento

• 2200 kcal/dia; 85 a 105 g/ptn/dia

• Pacientes sem restrições, segue o Guia Alimentar

2. Dieta branda

• 2000 kcal/dia; 75g a 100g/ptn/dia

• Pacientes com alguma dificuldade de mastigação ou deglutição; alimentos sólidos amaciados; reduz fibra e gordura

3. Dieta pastosa

• 1800 kcal; 70 a 95g/ptn/dia

• Amassada, pode ter pedaços pequenos (arroz pastoso); exige pouca mastigação; evita-se legumes crus, cereais, frutas com casca, etc

4. Dieta homogênea/cremosa

• 1350 a 1500 kcal; 50 a 60g/ptn/dia

• Consistência de purê grosso, tudo batido, sem pedaços; maior fracionamento de refs

5. Dieta semi líquida

• 1200 a 1500 kcal; 50 a 75g/ptn/dia

• líquida mais espessa, pode usar espessantes; permite preparações cremosas

6. Dieta líquida

• 1000 a 1300 kcal/dia; 50 a 60g/ptn/dia

• sopas coadas, leite, vitamina coada, etc; líquidos variados

• Doenças em que se perde força muscular ex: AVC

7. Dieta líquida restrita

• 300 a 500 kcal/dia; nutricionalmente incompleta!

• Líquidos claros com baixo teor de resíduos

• Preparo para exames, pós-operatórios iniciais ou descanso gastrointestinal

Calorias- Hiper ou hipo (Síndrome de realimentação)

Carbo- reduzida em CHO (CHO em geral ou em açúcar) ou baixo teor de lactose

obs: pacientes com problemas respiratórios graves; CHO= alta produção de C02

Proteínas- Hiper ou Hipo (DRC)

Lipídios- Hipolipica ou Cetogenica (epilepsia refratária, normalmente enteral)

Ingestão hídrica- normal ou restrita (insuficiencia cardíaca, DRC, etc);

• 20% do sólido é água

Outras- Isenta de glúten, hipossódica, hipocalemica, pobre em fosforo, pobre em iodo, Fibras, FODMAP, alergias, intolerâncias, crenças, pacientes neutropenicos

Vias de Administração

Sempre preza pelo mais fisiológico possível;

• SVO (oral)- quando ingestão inferior a 70-75% do VET= suplementar

• TNE (enteral)- quando ingestão oral é insuficiente (<60%)

• TNP (parenteral)- quando há impossibilidade de uso do TGI

Sempre reavaliar a capacidade da IVO (ingestão via oral)

! Equipe multiprofissional em TN

! É possível utilizar as 3 vias ao mesmo tempo em momentos transicionais da dieta

Fluxo de TN

Avaliação Nutricional -> Indicação e prescrição médica -> Preparação, conservação e armazenamento -> Transporte -> Administração

• Normalmente envazado no lactário

• Ingestão >75% do VET

• Perda peso <5% em 3m ou <6% em 6m

• Desnutrição

• Idosso, cirurgias, lesão por pressão, DPOC, HIV, Doença de Chron

1. Adaptar a dieta

Tentar alterar consistência, aumentar a densidade calórica com gorduras/ovos/leite em pó para melhorar a ingestão

2. Suplementos

Em pó ou versão líquida pronta para consumo

Densidade kcal -> "2.0" = 2 kcal/ml "1.5"= 1,5 kcal/ml

• Suplementos completos: macros, vitaminas e minerais

• Suplementos modulares: 1 nutriente

• Suplementos incompletos: alguns nutrientes

• Suplementos especializados (ex: suplemento para lesão por pressão)

As dietas enterais caseiras são nutricionalmente incompletas e necessitam de suplementação de minerais e macros

• Ingestão oral insuficiente (>60%)

• Previsão de jejum via oral em pacientes críticos

CNE- Cateter nasoenteral

• Sonda pós-pilórica, direto no intestino

• Pinga mais devagar e fraciona mais

• Cuidado com a osmolaridade da dieta (precisa de nutrientes oligoméricos e fica hipersmótica= diarreia)

CNG- cateter nasogástrico

• Posicionamento gástrico; priorizado

Complicações: mecânicas, gastrointestinais, pulmonares, otorrinolaringológicas, metabólicas

Vias na Enterostomia

Via Gastrostomia (GTT)

Via Jejunostomia (JN)

• Bolus

  Por seringa; menos utilizada por demandar tempo; aplicada em casa ou na pediatria (pouco volume -> 20 a 60ml)

• Gravitacional

  Forma mais utilizada; contínua ou intermitente (40min a 1h por frasco); controle manual do fluxo

  ! 1ml= 20 gotas

• Bomba de Infusão

  Controle pela máquina; em pacientes críticos; controle de velocidade de infusão

Dietas industrializadas- sist. aberto ou fechado

Dieta artesanal- sist. aberto

CHO- Maltodextrina (influencia pouco na osmolalidade); fibras (tolerância; considerar se utiliza insolúvel ou solúvel dependendo do caso)

LIP- TCM, óleo de canola ou de peixe (Ômega 3 no processo inflamatório)

Nutrientes específicos

Arginina

• Aminoácido semiessencial -> em situações de estresse metabólico a produção endógena não é suficiente

• Precursora na síntese de colágeno -> cicatrização de feridas; pré e pós cirúrgico

• Precursora do ócido nítrico (NO)- sist. imunológico; falta de NO afeta produção de linfócitos T; melhora a circulação sanguínea (vasodilatação)

Glutamina

• Aminoácido semiessencial -> em situações de estresse metabólico a produção endógena não é suficiente

• Fonte de energia dos enterócitos; protege a mucosa intestinal

• Suplementar em casos de câncer, queimaduras graves, politraumatismo, etc.

Ômega 3

• Ácido graxo poli-insaturado essencial

• Efeito anti-inflamatório -> diminui citocinas inflamatórias (IL-1; TNF alfa); modulador do sistema imunológico;

Antioxidantes

• Selênio, cobre, zinco, ferro, betacaroteno, vit. C e E

• Cobre melhora a resistência à insulina no paciente grave

2º dia- 50% do VET

3º dia- 85% do VET

4º dia- 100% do VET

Indicações

• Fístulas de alto débito; SIC; DII; Obstrução intestinal; Íleo paralítico; Vômitos persistentes; pancreatite grave; grande queimado; pré-operatório com desnutrição e incapacidade de NE; câncer; prematuros

Vias de Infusão

NPP (nutrição parenteral periférica)

• Quando há incapacidade de atingir a NN com TE ou dificuldade de progressão da TNE por mais de 72h

• Indicada para períodos curtos; soluções hiposmolares

• Menos riscos do que as outras vias mas não oferta todos os nutrientes

  
  

NPC (nutrição parenteral central)

• Pacientes críticos com necessidades nutricionais elevadas; quando vai ficar com a parenteral mais tempo

• Permite soluções densas e hiperosmóticas

• Risco de infecção, trombose e pneumotórax

• Menor risco de flebite

PICC (acesso venoso central de inserção periférica)

• Central com inserção periférica

• Menor taxa de infecção, menor custo e oferta quantidades adequadas de nutrientes

• Difícil acesso e aumenta irritabilidade de veia

• Atrofia gastrointestinal

• Azotemia pré renal

• Colestase (diminuição ou interrupção do fluxo biliar; acumula bilirrubina)

• Embolia gasosa

• Esteatose hepática

• Flebites (inflamação da camada interna da veia)

• Deficiência ou excesso de micronutrientes (! síndrome de realimentação)

• Sepse

• Trombose venosa

Monitoramento da TNP (o que pode acontecer que aumenta a mortalidade)

• Hiperglicemia (por excesso de glicose, resistência à insulina, sepse, corticosteroides e disfunções hepáticas; aumenta risco de complicações e mortalidade)

• Hipoglicemia (por suspensão abrupta da NP ou excesso de insulina)

• Hipercapnia (excesso de glicose e kcal aumenta CO2, causando acidose e insuficiência respiratória)

• Alterações hepáticas (em NP prolongada: esteatose, colestase, hepatite)

• Síndrome da Realimentação (desnutridos ou em jejum prolongado)

O que checar diariamente?

• Peso

• Balanço Hídrico

• Glicemia sérica

• Glicemia capilar 2 a 3x ao dia

• Ureia e creatinina

• Eletrólitos

Outros monitoramentos

• Balanço nitrogenado (conforme necessário) -> ureia

• Triglicerídeos (semanal)

• Hemograma completo (1 a 2x semana)

• Marcadores de função hepátiica (1 a 2x semana)

• Pré-albumina ou transferrina (semanal)

Manipulação

Rotulagem

Transporte

Administração

Avaliação

Rotulagem da NP

Aminoácidos

Glicose

Emulsão lipídica

Micronutrientes

Quando iniciar a NP? isso tudo o médico

1º verifcar estabilidade hemodinâmica

2º adequada perfusão tecidual

3º tolerância do paciente ao volume proposto (ptn, cho e emulsão lipídica)

• estimar objetivos e duração da NP

• decidir via de acesso

• determinar necessidades hídricas

• estabelecer os requerimentos

• determinar taxa de infusão

• Preparada por indústrias farmacêuticas

• Macronutrientes e eletrólitos isolados e misturados no momento da infusão (várias bolsinhas)

• Atende a maioria dos pacientes; redução de custos

Não recomendado para pacientes com: insuficiência renal ou hepática, alterações de composição corporal ou hidroeletrolíticas

Individualizada

• Preparada manualmente por farmacêuticos de acordo com prescrição individualizada (uma bolsa só)

• Envio diário da prescrição

• Equipo fotossensível

• recomendado que atinjam 25 g/kg/dia dentro de 2 a 3 dias de NP

• Pacientes obesos: 60% a 70% das necessidades ou entre 11 e 14 kcal/kg/dia

Líquidos

• 30 a 40ml no paciente estável

Aminoácidos

• Essenciais e não essenciais

• Concentração padrão de 10%

• Soluções especiais para patologias renais e hepáticas

• PTN 10% a 20% do GET (1 a 2g/kg/dia)

• Glutamina 0,3 a 0,5 g/kg/dia; reduz complicações

Lipídeos

• Emulsões lipídicas (EL) com diferentes teores de ácidos graxos essenciais e não essenciais

• Alta densidade calórica

• À base de soja (ômega 3 e 6), apenas com TCL (não recomendada), com TCM (metabolização rápida; corpos cetônicos); enriquecidas com óleo de peixe ou com óleo de oliva.

• Alta densidade e baixa osmolaridade

Vitaminas

• Vitaminas lipossolúveis na mesma qtd. de via oral com RDA ou AI

• Suplementação de cobre, zinco e selênio em pacientes com traumatismo e ventilação mecânica

• Vitamina K 1x por semana

• Ferro administrado de forma separada

• 12-14h

• Permite repouso alimentar

• Aumenta a taxa de infusão e concentração de soluções

• Melhora a qualidade de vida

Infusão contínua

• 24h

• Menor volume e concentração

• Mudanças hormonais

Problema de saúde pública pelos níveis de desnutrição em hospitais

Desnutrição crônica

Crônica, desenvolvida por anos, déficit de energia e nuterientes em geral

Desnutrição aguda Kwashiorkor

Aguda, em casos de trauma, infeccção, UTI; déficit de proteínas; edema, pele e cabelo alterado, fígado aumentado

Desnutrição mista Kwashiokor marasmático

Déficit de energia e proteína; emagrecemento extremo + edema

Tipos de desnutrição

Em risco de desnutrição

Desnutrição relacionada à doença inflamatória

• doença aguda ou ferida

• doença crônica inflamatória

  • caquexia pelo câncer ou específica de outra doença

Desnutrição relacionada à doença não inflamatória

Desnutrição não relacionada à doença

• Condição socioeconômica ou fisiolófica

• Fome

Primeira fase: corpo fica em choque, diminue o gasto energético -> prioriza órgãos vitais; rápido

• corpo precisa estabilizar antes de se alimentar

Segunda fase: estabilidade hemodinâmica, gasto energético sobe rapidamente; catabolismo (quebra das reservas) e depois anabolismo (síntese e reparo tecidual)

Excreção alta de nitrogênio (ureia) é um indicador de catabolismo (proteólise muscular)

• carbos e lipídeos não tem grupo amina então não tem nitrogênio; se tem mt ureia, ta quebrando muita proteína

• arginina reduz excressão de nitrogênio, aumenta a síntese proteica e cicatrização tecidual

Em queimadura grave temos muito catabolismo!

• resultado: grave depleção muscular e proteica

Balanço nitrogenado= nitrogênio ingerido - nitrogênio excretado

Glutamina e trauma

• Glutamina é utilizada em várias reações em órgãos principais

• Diminuição da concentração plasmática indica doença aguda grave ou estresse

Dietoterapia no trauma

• Avaliar estresse metabólico pelos exames químicos

• Iniciar na enteral após estabilidade hemodinâmica; nas primeiras 24 a 48h após admissão

• Excesso de energia deve ser evitado no trauma pois o organismo não metaboliza bem grandes quantidades

• Novo ambiente

• Redução de apetite

• Perdas/absorção deficiente

• Catabolismo

• Patologias

• Idade

Causas

• Baixa aceitação da dieta

• Anorexia

• Disfagia

• Capacidade reduzida de mastigação

Resultado: redução da ingestão alimentar -> desnutrição hospitalar

Tomar cuidado com jejuns devido a procedimentos não realizados

Alterações do metabolismo: enfermidades, estresse metabólico, náuseas e vômitos, infeccções, mucosite

Estabeleça necessidades calórico-proteicas (Síndrome de realimentação!)

Saiba a perda de peso e acompanhe a cada 7 dias (balança ou fórmulas)

Não negligencie o jejum (complicações; suplementação VO sem resíduos)

Utilize métodos para avaliar e acompanhar ingestão calórica

Tente avaliar a massa e função muscular (espessura do m. adutor do polegar, circunferência da panturrilha)

Reabilite e mobilize precocemente (exercícios o quanto antes)

Implemente pelo menos dois indicadores de qualidade

Continuidade no cuidado intra-hospitalar; registro em prontuário

Acolha e engaje paciente e família

Oriente alta hospitalar

Exames -> pré-albumina (tempo de vida curto, ajuda a identificar mudanças nutricionais diárias)

Peso -> se atentar com edemas, ascites, etc. para definir peso seco (devem ser desconsiderados)

Ingestão calórica -> calorias ingeridas Vs estimadas

• Baixa insulina (não tem glicose chegando)

• Glucagon e cortisol mobilizam energia

Organismo entra em catabolismo -> lipídeos e proteínas musculares como fonte de energia -> produção de corpos cetônicos

• O estoque de eletrólitos (fósforo, magnésio e potássio) são esgotados

• Déficit de tiamina (vitamina B1) -> cofator metabolismo de carbo

Quando volta a se alimentar, principalmente com carbos

• Insulina volta a aumentar e estimula a entrada da glicose, de água e dos eletrólitos

  • Sangue rapidamente fica baixo em Mg, K e P

  • Hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia

Riscos: arritmia cardíaca, morte súbita, confusão, parestesia, convulsões, insuficiência respiratória, alcalose metabólica

Meta proteica: 2 a 2,5g/kg/dia

Necessidade hídrica: 30 a 40ml/kg/dia

Orientar paciente; cuidados e possíveis intercorrências

Atenção à consistência e evolução das dietas

• Grande estresse oxidativo

• Intensa resposta inflamatória

• Pele exposta ao ambiente externo -> sistema imune comprometido

Queimaduras exigem cuidados muito específicos -> hospitais especializados

• Considerar condição hemodinâmica antes de iniciar TN

  • volemia, débito cardíaco, oxigenação tecidual

• Via enteral é preferencial

Graus de queimadura: apenas epiderme (1º); epiderme e parte da derme (2 superficial); derme basal (2º profundo); epiderme + toda a derme (3º)

Cicatrização

Fase inflamatória/exsudativa

• logo após a queimadura

• alta atividade imune;

• mediadores inflamatórios -> vasodilatação (aumenta o fluxo para as defesas chegarem)

• Exsudato -> extravasamento de líquidos

• Sinais: tumor, rubor, calor e dor

Fase proliferativa/regenerativa/granulação

• síntese de colágeno (a.a, vit.C e ferro) ; muitos fibroblastos

• nutrientes-chave: ptn, vit. A, Zn, CHO, vit. B, lipídeos, Mg

Fase de epitelização/remodelação

• formação de tecido final, mais resistente

A TN deve começar antes das 24h, preferencialmente entre 6 a 12h

• não começar antes da estabilidade hemodinâmica

• Via enteral é a via de escolha

Há flutuação do gasto energético diário

• Reavaliações frequentes

  • peso, composição corporal e balanço nitrogenado

• Fórmulas superestimam necessidades (calorimetria indireta é a mais indicada)

Proteína: 1,5-2g/kg/dia (pode aumentar de acordo com balanço nitrogenado)

Exercícios prococes + dieta hiperproteica

Oxandrolona (melhora massa muscular)

Nutrientes específicos

• Vit. C -> síntese de colágeno!

• Vit. A, folato, cobre, selênio, zinco, etc

• Glutamina: mantém integridade intestinal, reduz complicações infecciosas e tempo de internação

Não recomendado: arginina (sem evidências) e ômega 3 (risco de indigestão)

• também aplicados para outras área -> identificar riscos e estabelecer protocolos

Indicadores apontam falhas na execução de tarefas

• imunidade prejudicada, complicações, recuperação lenta, maior mortalidade

ERAS- protocolos para reduzir estresse cirúrgico e otimizar recuperação

• Síndrome da resposta inflamatória sistêmica- liberação de hormônios e citocinas inflamatórias

• Catabolismo de glicogênio, gordura e proteína (o corpo utiliza as reservas) -> perda de massa magra e balanço nitrogenado negativo (nitrogenio na urina quando há quebra excessiva de proteínas)

MUST

Avaliação Subjetiva Global

• identificar precocemente o risco nutricional

• antropometria, história clínica e dietética, exames laboratoriais

Jejum tradicional prolongado -> hipoglicemia, resistência à insulina

• Com esvaziamento gástrico diminui o risco de broncoaspiração e vômito e a necessidade de adm de fármacos durante a cirurgia pra controle disso

Jejum abreviado -> líquidos claros até 2h antes da anestesia

Carboidratos pré-op -> reduz resistência à insulina e melhora resposta metabólica

Pré-operatório

• pacientes com risco nutricional grave entram em suplementação oral nates da cirurgia, 7 a 14 dias antes

• Imunonutrição-> suplementos com arginina, ômega-3 e nucleotídeos

Estresse cirúrgico induz um estado catabólico, em que o corpo utiliza das reservas energéticas e proteicas; os macronutrientes são redistribuídos p/ órgãos metabolicamente ativos (coração, fígado, rins, cérebro)

A recuperação nutricional é uma construção multiprofissional