PACIENTE: QMS IDADE: 25  SEXO: FEMININO

QUEIXA PRINCIPAL: SANGRAMENTO PÓS COITO

Ao adentrar a sala para consulta de enfermagem a paciente QMS foi recepcionada pela enfermeira e realizado a escuta da sua queixa - Sangramento pós coito, foram realizadas as seguintes perguntas á respeito da queixa principal da paciente e seus hábitos de vida diária:

Você tem dores durante a relação? Já foi exposta a alguma IST e tratou? Faz uso de preservativo durante o ato sexual? Você tem parceria fixa ou múltiplos parceiros? Tem casos de corrimento?  Se teve algum sintoma como relação sexual dolorosa, hemorragia intensa, dor abdominal intensa?

Tem casos de infecção urinária recorrentes? Qual foi a primeira vez que esse sangramento ocorreu? este sangramento ocorre e cessa após a higiene/banho depois do ato sexual ou permanece por 1 ou mais dias? você consegue mensurar a quantidade de sangue, pouco, médio, muito? Foi avaliado o nível de desconforto da paciente e como esta situação tem influenciado na tratativa com o parceiro. 

-> Histórico familiar de pressão arterial, diabetes,  endometriose e câncer. A paciente relata não ter histórico de doenças crônicas, faz uso continuo de anticoncepcional há 07 anos.

-> Ao exame fisíco: Consciente e orientada, comunicativa, pele hidratada, hipocorada 1+/4+; sem edemas em mmis, ausculta sem alterações, apresenta algia moderada 4/10 em região hipogástrica á palpação abdominal, percussão timpânica e submaciça em quadrantes abdominais, sinais vitais estáveis PA 134/78 FC 71 P 69 FR 17 Tax 36,2 SpO2 99%.

-> Suspeita de diagnóstico 1: PÓLIPOS

Os pólipos são crescimentos não cancerígenos por vezes encontrados no colo do útero ou no revestimento do endométrio do útero. O movimento dos pólipos pode irritar o tecido circundante e causar hemorragia de pequenos vasos sanguíneos.

Suspeita de diagnóstico 2: DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

Suspeita de diagnóstico 3: INFECÇÃO SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL (NÃO USO DE PRESERVATIVO)

-> IMPLEMENTAÇÃO DE ENFERMAGEM: 

Inicialmente -> Anamnese e exame ginecológico - Realizado testes rápido: HIV, Sifilis, Hep B e C, Toque vaginal, coleta citopatológica, solicito: teste de gravidez, ultrassonografia de abdomen/pelve (USG), hemograma completo, urina 1. 

Anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol 0,03mg + levonogestrel 0,15mg) 1 cp, de 6/6 horas, por 5 dias. A partir de então, 1 por dia. Ibuprofeno 600mg de 8/8 horas, por 5 dias.

EVOLUÇÃO:   Paciente acolhida na UBS com queixa de sangramento pós coito, foi avaliada, realizado consulta de enfermagem, apresenta dor embaixo do ventre quando palpado, a mesma segue com prescrição para uso de AC oral combinado e antiinflamatório, aos exames realizados: Visualização do Colo do útero hiperemiado, pequena descamação do tecido uterino, edemaciado. Segue em terapia com medicamentos e solicitado exames laboratoriais e de imagem para melhor conduta em relação ao tratamento. Orientada e encaminhada para acompanhamento na especialidade: GINECOLOGIA.

ALINE, LUCAS, RAFAEL, CRYSTIAN, CAMILLA, LORRANE

Prática de Atividades Físicas Intensas?     

R. NÃO

Alteração recentes de Peso Corporal?               

R. NÃO PERCEBI

Atividade Sexual?      

R. SIM

Uso de Medicações (Anticoncepcionais orais ou injetáveis, antipsicóticos, antidepressivos, anti-hipertensivos, opioides?     

R. NÃO, USO PRESERVATIVO                    

Doenças Prévias?                

R. NÃO

História de Quimioterapia?    

R. NÃO

Fatores Estressores?    

R. COISAS DA ROTINA

Distúrbios Visuais e Cefaleia de início recente?             

R. NÃO  

 Dieta Restritiva  ?   

R. NÃO, COMO DE TUDO.