1. 연합뉴스 [인터넷]. c1980. 어린이 우울증 5년새 갑절로…5년간 초중고생 822명 극단선택; 2023년 9월 7일 [2023년 9월 8일 인용]. URL: https://www.yna.co.kr/view/AKR20230907054400530?input=1195m
2. MBN [인터넷]. c1995. "쟤는 좋은 회사 다니는데"…급증하는 청년 우울증, 왜?; 2023년 9월 6일 [2023년 9월 8일 인용]. URL: https://www.mbn.co.kr/news/society/4960409
3. 서울신문 [인터넷]. c2015. 교사 4명 중 1명 ‘심한 우울증’…16% ‘극단적 선택’ 생각; 2023년 9월 5일 [2023년 9월 8일 인용]. URL:https://www.seoul.co.kr/news/newsView.php?id=20230905500175&wlog_tag3=naver

- 주요우울삽화를 갖는 환자에게 약물치료를 권고한다. 

- 약물치료 뿐만 아니라 정신사회적 중재법(정신치료, 인지행동 치료, 대인관계치료, 운동 등)과 병합하여 포괄적인 치료계획을 세울 것을 권고한다. - 항우울제는 임상양상, 공존질환, 이전의 약물치료 병력, 부작용, 약물상호작용, 환자의 기호 등을 종합하여 선택할 것을 권고한다. 

- 1차 치료 항우울제는 SSRI (escitalopram, sertraline, fluoxetine, paroxetine 등), SNRI (duloxetine, milnacipran, venlafaxine, desvenlafaxine 등), mirtazapine, agomelatine, bupropion, vortioxetine에서 선택할 것을 권고한다. - 급성기 치료에서 관해에 이르면 재발방지를 위해 유지치료 시행을 고려할 수 있다.

• 가임기의 여성인 경우에는 치료 중간에도 임신계획에 대한 평가를 반드시 해야 한다. 

• 자살 등의 응급상황이 예상되면 대처방법(응급실 방문 등)을 설명하거나 비상연락처를 공유하는 것이 유용하다. 

• 2차 항우울제로는 TCA (amitriptyline, imipramine, nortriptyline 등), moclobemide, tianeptine 등에서 선택할 것을 고려한다. 

• 비정형 항정신병약물(quetiapine, aripiprazole)은 초기 약물치료에 반응이 부족한 경우에 추가 약물로 권고한다. • 자신이나 타인을 해 칠 위험성이 높 은 급박한 위험상황에서는 전기경련요법(Electroconvulsive Therapy, ECT) 적용을 고려한다. 

• 임산부처럼 약물치료를 못할 경우에는 경두개자기자극법(Transcranial Magnetic Stimulation, TMS) 등의 비약물적 생물학적 치료를 고려한다.

 

2)    최신 논문

①     증상 중심의 항우울제 선택 

박선철

인제대학교 해운대백병원 정신건강의학과

Symptom-based selection of antidepressants (jkma.org)

배경 : 건강보험심사평가원 청구데이터를 바탕으로 한 일 연구는 최근 흥미로운 보고를 한 바 있다[1]. 2011년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지의 전 국민 건강보험 청구데이터에서국제질병분류 제10판(International Classification of Disease, 10th revision; ICD-10) [2]을 기준으로 우울삽화(F32), 반복우울삽화(F33), 혹은 기분부전증(F34.1)으로 주 진단 혹은 부진단된 사례를 포함시켰다. 약물치료가 이뤄진 우울증을 정신건강의학과 의사가 진료한 경우와 비정신건강 의학과 의사가 진료한 경우로 양분화하고 우울증 관련비용을 비교하였는데, 각각 32,000원/일과 56,000원/일이었다[1]. 이러한 결과는 우울증에 대한 전문화되고 세분화된 필요성을 제기한다고 할 수 있다. 또한 합리적이고 적합한 항우울제의 선택이 임상현장에서 요구된다고 볼 수 있다. 항우울제의 선택은 근거중심의학을 토대로 마련된 약물치료 지침, 체계적 문헌고찰, 혹은 메타분석의 결과를 참고하는 것이 가장 타당하다고 볼 수 있다. 하지만 임상상황에서 근거중심의학이 제시한 자료만을 바탕으로 하여 항우울제를 선택하는 것은 여러 가지 어려움이 따르게 된다. 결국 임상의의 임상적 판단이 항우울제 선택에서 중요하게 작용하는 경우가 적지 않다.

연구 방법 : 우선 항우울제를 비롯한 정신작용약물에 대한 적응증에 기반하여 성립된 분류법의 제한점을 평가하고 새로이 대안적으로 제시되는 분류법을 살펴보고, 항우울제의 선택에 관해 근거중심의학이 제시한 권고를 살펴보고 그 제한점을 논의하고자 한다. 마지막으로, 주요우울장애의 다중진단체계로 필연적으로 야기되는 이질성을 논의하고, 증상 중심의 항우울제 선택에 대해 논의하고자 한다.

-      먼저, 증상 중심의 항우울제 선택은 주요우울장애의 진단기준에 포함된 증상을 대상으로 다음과 같이 적용할 수 있다. 집중력 감소, 흥미 감소, 피로, 불면이 있는 환자에서 각각의 증상에 해당하는 신경회로를 환원하면, 집중력의 감소는 전전두피질과, 흥미의 감소는 측좌핵과, 피로나 에너지의 감소는 선조체나 척수와, 불면은 시상하부와 각각 연관된다고 상정할 수 있다. 또한, 신경전달물질의 수준에서 환원하면, 집중력 감소, 흥미 감소, 피로는 노르에프네프린이나 도파민의 조절로 매개될 수 있고, 불면은 5-HT, GABA, 혹은 히스타민의 조절로 매개될 수 있다. 따라서, 집중력 감소, 흥미 감소, 피로를 겨냥해서 NDRI·NRI·SNRI와 정신자극제·비정형 항정신병약물·5-HT1A 효현제의 강화요법을 치료 옵션으로 고려할 수 있고, 불면을 겨냥해서 수면제나 수면효과가 있는 항우울제를 적용하거나 활성화 특성이 있는 항우울제를 중단하는 것을 고려할 수 있다.

-      둘째, 증상 중심의 항우울제 선택은 우울증의 공식적 진단기준에 해당하지 않는 일반적인 증상의 치료에도 적용할 수 있다. 이러한 증상에는 불안, 통증, 과수면, 성기능 부전, 혈관운동 증상 등이 있다. 신경해부학적 환원에서, 불안은 복측부 전전두피질과, 통증은 복측부 전전두피질, 시상, 척수와, 과수면은 시상하부, 시상, 기저전뇌, 전전두피질과, 성기능 부전은 측좌핵과, 혈관운동 증상은 시상하부와 각각 연관된다고 볼 수 있다. 따라서, 적용가능한 치료 옵션에서 살펴보면, 불안은 5-HT나 GABA의 조절로 매개될 수 있으므로 SSRI·SNRI와 벤조디아제핀·α2 길항제·비정형 항정신병약물의 강화요법을 치료 옵션으로 적용할 수 있다. 통증은 5-HT와 노르에피네프린의 조절로 매개될 수 있으므로 SNRI와 α2δ 리간드(gabapentin)의 강화요법을 적용할 치료 옵션으로 적용할 수 있다. 과수면은 도파민, 노르에피네프린, 히스타민의 조절로 매개될 수 있으므로 정신자극제의 강화요법을 치료 옵션으로 고려할 수 있고 항히스타민제, 항무스카린제, α1 차단제를 중단하는 것이 제안된다. 성기능 부전은 도파민의 조절로 매개될 수 있으므로 NDRI, α2 길항제, MAOI, 혹은 정신자극제를 치료 옵션으로 고려할 수 있고 SSRI나 SNRI를 중단하는 것이 제안된다. 마지막으로, 혈관운동 증상은 5-HT와 노르에피네프린의 조절과 연관되므로 SNRI (desvenlafaxine 등)을 적용할 수 있다.

 

 | ②     가상현실기법을 활용한 정신건강교육 및 기술훈련 프로그램의 우울증상 회복 및 자살위험성 감소 효과
 | 김민지,^1,2 최선우,² 문선영,² 박해인,² 황희경,² 김민경,^1,2 석정호^1,2
| ¹ 연세대학교 의과대학 정신과학교실
 | ²연세대학교 의과대학 의학행동과학연구소

-     배경 :  가상현실(virtual reality, 이하 VR) 기반의 정신의학적 개입은 우울증 평가 및 치료에 있어서 현재 나타나고 있는 환자 및 치료진 측면 모두에서 제한점을 보완할 수 있는 가능성을 지니고 있다. 우리나라의 높은 인터넷회선 설치율 및 스마트폰 보급률을 활용하여 환자들에게 몰입도와 접근성을 높인 심리평가 및 가상현실 교육훈련 프로그램을 제공할 수 있다. 환자들은 정신과 치료기관에 방문할 필요성이 감소되므로 물리적, 심리적인 부담감을 덜 수 있고, VR 기술이 갖고 있는 흥미성은 평가 및 교육훈련 프로그램에 몰입하여 수행하는데 도움이 된다. 또한, VR에 기반한 치료는 자동화되고 표준화된 프로그램을 통해 일관성 있게 제공할 수 있어서 숙련된 치료자들이 반복적인 교육상담에 사용할 시간을 줄일 수 있다. VR 기기를 통해 자동화된 평가와 교육훈련 프로그램을 시행할 수 있게 되어 장기적인 관점에서 동일한 인력이 더 많은 환자들을 상담하고 치료할 수 있기 때문에 효율적인 치료를 확대 제공할 수 있는 가능성을 열어준다.⁸⁾ 일반적인 진료 환경에서는 일상에서 마주할 수 있는 스트레스 상황을 직접적으로 재현할 수 없지만, 가상현실에서는 우울증의 사례유형별로 특징적인 상황에 노출시켜 스트레스 요인을 인식하게 한 후 적절한 대처 방법으로 관리할 수 있도록 치료적 훈련이 가능하다. 환자들은 가상현실을 실제적인 상황과 유사하게 느끼지만 컴퓨터로 제작된 환경임을 알기 때문에, 가상현실 환경 안에서는 평소 실제상황이었다면 시도하거나 마주하지 못했을 어려운 상황에 대처해볼 수 있고 이러한 과정에서 새로운 경험과 치료 효과를 얻을 수 있게 된다.⁹⁾

-      우울증 환자들을 대상으로 가상현실 기술의 장점을 활용한 우울증상평가와 근거기반의 정신치료를 제공한다면, 접근성과 효율성의 측면에서 조기 개입이 용이하므로 환자들의 우울증상과 자살위험성에 대한 치료 효과를 기대해볼 수 있을 것이다. 그러나 현재까지 VR 기반의 정신치료를 우울증 환자에게 제공하여 그 치료적 효과에 대해 분석한 연구는 거의 없었다. Shah 등¹⁰⁾과 Falconer 등¹¹⁾은 경증의 우울증 환자를 대상으로 대조군 없이 단일 치료 프로그램에 대한 소규모 개방 연구를 진행한 바가 있으나, 체계화된 VR 치료 프로그램을 통해 자살위험성이 동반된 중증도의 우울증상을 갖고 있는 우울증 환자를 대상으로 약물치료군과의 치료 효과를 비교 분석한 연구는 없었다.

-      이번 연구에서는 경도 및 중증도의 우울증상과 자살위험성을 보이는 환자들을 대상으로, VR 환경에서 가상의 치료진을 통해 자동화된 근거기반 정신치료 프로그램을 제공받고 난 후, 실제 임상심리사와 함께 교육훈련 내용과 연관된 개별상담을 추가로 진행하도록 구성된 가상현실 교육훈련 프로그램을 제작하였다. VR 교육훈련 프로그램은 정서 및 충동 조절에 효과가 입증된 근거 기반의 정신치료인 마음헤아리기치료(mentalization-based treatment, 이하 MBT)와 변증법적행동치료(dialectical behavioral therapy, 이하 DBT)의 내용을 중심으로 제작하였다. MBT는 Bateman과 Fonagy¹²⁾에 의해 연구되고 개발된 정신치료로, 자신과 타인의 행동이나 표현으로부터 내면의 생각과 감정 등 마음상태를 추론하여 이해하는 능력인 '마음헤아리기능력'을 향상시켜 감정 및 충동 조절에 도움이 되도록 한다. DBT는 Marsha Linehan이 개발한 인지행동치료에 기반을 둔 치료법으로, 자해 및 자살 충동과 그 외 전반적인 정서행동조절 문제를 완화시키기 위해 고통감내기술, 감정조절기술, 마음챙김기술, 효과적인 대인관계기술 등의 핵심기술을 훈련시킬 수 있는 내용들로 이루어져 있다.¹³⁾

-      방법 : 이 논문에서는, VR 교육훈련 프로그램을 받은 환자군에서 치료 전의 우울증상과 자살위험성이 치료 후에 유의하게 호전을 보일 것이라는 1차 가설을 설정하였다. 2차 목표로 정신치료는 받지 않고 약물치료만을 제공받은 환자군을 대조군으로 선정하여 VR 치료를 받은 환자군과 치료 효과에 있어 차이가 있는지를 비교해 보고자 하였다.

-     결과 : VR치료군에서 우울증상은 치료 전에 비해 치료 4주 후 통 계적으로 유의미한 수준의 감소를 보였고, 감소된 정도는 약 물치료군과 비슷하였다. 최근까지 우울증 환자를 대상으로 VR치료를 활용한 연구가 거의 없는 점을 고려했을 때, 이 연 구는 우울증 환자들에게 VR 기반의 치료가 효과적임을 지 지하는 새로운 근거를 제시한다고 볼 수 있다. 

-     한계 :  이 연구는 다음과 같은 몇 가지 한계점이 있다. 첫째, 소규모 인원으로 연구가 진행된 점이며, 각 임상군에 모집되어 지속적으로 참여한 대상자의 수가 10명 내외였기 때문에, 변인별로 정규분포를 따르지 않는 경우가 많아 통계 분석에 제한적인 점이 있었다. 둘째, 치료적 개입 후 장기 추적 연구를 시행하지 못한 점으로, 치료적 효과가 시간이 지남에 따라 유지가 되는지 확인하기 위해 추가적인 연구가 필요할 것이다. 셋째, 초기 대상자 모집 시 VR 연구에 동의한 대상자 중 무작위 배정을 통해 약물 혹은 VR치료군에 배정하였기 때문에, 상대적으로 VR치료군에 비해 약물치료군에 배정된 사람들은 치료 및 참여 동기가 낮을 가능성이 있으므로 치료 효과를 비교하는 데 제한적이었을 것으로 보인다. 넷째, 약물치료군과 달리 VR치료군의 환자들은 매회기마다 20분의 추가 면담을 하였는데, 이는 순수한 VR 효과에 면담 효과가 가중되었을 영향을 결과 해석 시 완전히 배제할 수 없겠다. 마지막으로 이번 연구에서는 일반 PC 모니터와 VR program을 활용한 자동화 교육의 효과에 대한 비교를 시행하지 못하였다. VR을 활용한 치료는 일반 PC 모니터를 통해 제공한 자동화 교육에 비해 몰입감을 높여 학습 효과를 높이고 실제 상황에서 훈련하는 것과 유사한 효과를 낼 수 있을 것으로 보인다. 향후 일반 PC 모니터와 VR 활용 교육 프로그램의 치료 효과를 비교하는 전향적 연구를 통해 유효성을 검증할 필요가 있다.

김지영 /Ji Young Kim ¹ ,  김종희 /Kim Chonghee ²

¹상명대학교

²상명대학교

우울증개선을위한무용동작치료(DMT)의효과에관한메타분석 (kci.go.kr)

배경 : 무용동작치료(Dance Movement Therapy: DMT)는 신 체 움직임을 이용하여 집단이나 개인과 함께 감정을 탐구하고 표현하는 것이 특징적인 활동으로 알려져 있다. 창의적인 표현을 통해 개인의 신체적, 정서적, 인지적 측면을 통합하고 올바른 신체상과 자아를 갖 도록 도움을 준다(이정민, 김나영, 2010; Prewitt, Charpentier, Brosky, & Urbscheit, 2017). 또한 비언어 적인 표현 방식으로 리듬이 결합한 움직임을 가능하 게 하고, 타인과 소통할 수 있는 상호작용이 가능한 활동이다(Michalak, Lyons, & Heidenreich, 2019) 따라서 이 연구의 시도는 국내에서 무용동작치료가 우울증 개선을 위한 증거기반 치료방법으로써 보다 전문성을 인정받고 제도적인 발전을 갖추기 위해서 유용한 기초정보를 제공할 수 있어야 한다는 점에서 학술적, 실무적 의의를 갖는다

-      방법 : 이 연구는 우울증 개선을 위한 무용동작치료(Dance Movement Therapy, DMT)의 효과를 종합적으로 검증 하기 위하여 2000년부터 2019년까지 출간된 국내 학 술지 중 DMT의 중재프로그램 설계와 우울척도에 충 족되는 기준에 부합하는 7편을 최종 분석대상으로 선 정하여 메타분석을 실시하였다. 

-    이 연구의 결론은 다 음과 같다. 첫째, 무용동작치료가 우울에 미치는 전체 효과크기를 산출한 결과 큰 효과크기를 보여주었다 (ES=–1.195). 이러한 결과는 그동안 제시된 연구데이터 를 종합한 효과크기를 제시해주고 있는 것이다. 전체 효과크기가 높다는 것은 현장에서 활용되는 무용동작 치료가 우울 완화 및 감소에 긍정적인 효과가 있다는 것을 보여주고 있다. 둘째, 중재 횟수에 따른 무용동 작치료의 효과크기 분석 결과, 중재 횟수에 따른 효 과크기의 차이는 없는 것으로 나타났다. 셋째, 여성의 참여 비율에 따른 무용동작치료의 효과크기 분석 결 과, 무용동작치료는 여성만 참여한 무용동작치료 보다 여성과 남성이 함께 참여한 무용동작치료의 효과성이 높은 것으로 나타났다. 넷째, 정신질환 유무에 따른 무용동작치료의 효과크기 분석 결과, 통계적으로 유의 한 차이가 존재하지 않는 것으로 나타났다.

-    한계 :  첫째, DMT의 효과를 평가하 기 위해 표준치료의 적용 여부, 둘째, 정신역학, 휴머 니즘, 인지행동학(CBT) 및 통합치료 등 다른 심리치료 와의 비교, 셋째, 항우울제, 경미한 신경안정제 및 기 분안정제 등 약리학적 개입과의 비교, 넷째, 다른 운 동이나 활동 등 물리적 개입과의 비교, 다섯째, Laban-based DMT, Authentic Movement의 체이스 방 법, DMT의 체이스 방법 간의 비교 등에 관한 연구 성과가 후속적으로 이어진다면 DMT 효과의 임상적 정확성에 대한 기존의 비판으로부터 보다 높은 신뢰 의 데이터들을 확보할 수 있을 것이다.

④     신경항법을 이용한 반복적 경두개자기자극의 적용 위치 선정 방법과 우울증 치료 효과 고찰A Review on Neuronavigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation and Its Antidepressant Effect

김명주 /Myeongju Kim ¹ ,  송유미 /Yumi Song ² ,  서채원 /Chaewon Suh ³ ,  마지영 /Jiyoung Ma ⁴ ,  홍가혜 /Gahae Hong ⁵ ,  김정윤 /Jungyoon Kim ⁶

¹이화여자대학교 뇌인지과학과, 이화여자대학교 뇌융합과학연구원

²이화여자대학교 뇌인지과학과, 이화여자대학교 뇌융합과학연구원

³이화여자대학교 뇌인지과학과, 이화여자대학교 뇌융합과학연구원

⁴유타대학교 뇌연구소

⁵이화여자대학교 뇌융합과학연구원

⁶이화여자대학교 뇌인지과학과, 이화여자대학교 뇌융합과학연구원

배경 : 반복적 경두개자기자극술(repetitive transcranial magnetic stimulation, 이하 rTMS)은 비침습적인 신경 조절술 중 하나로, 우울증 치료를 비롯하여 정신과적 질 환 치료 분야에서 각광받고 있다. 짧고 빠른 파동으로 전자기 코일의 자기장에 변화를 일으켜 전기장을 유도 하며, 이를 통해 뇌 조직에 유도전류를 발생시켜 코일 아래의 신경세포를 흥분시키거나 억제하는 방식으로 신 경 작용을 조절한다. 1,2) 2008년 미국 식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)에서 치료저항성 우울 증 환자에게 rTMS 적용을 승인받은 이래로 임상 현장 에서 활발히 사용되고 있으며, 항우울제 복용에 상응하 는 치료 효과가 입증되었다. 3) 

방법 : 문헌 조사 전략, 본 종설에서는 neuronavigation을 중심으로 우울증 분야에서 활용되고 있는 rTMS의 치료 위치 표적 방법 을 고찰하였으며, 각 방법을 적용한 rTMS의 우울 개선 효과를 논하였다. 

결론 : Neuronavigation을 통해 DLPFC를 치료 표적으로 선정하는 방법은 고정 좌표 표적 방법에 서 개인별 위치 표적 방법으로 발전해왔다. 고정 좌표 표적 방법은 세포구축학적으로 DLPFC를 정의하는 것 부터 뇌 기능적 연결성 연구 결과를 반영하는 방향으로 진행되었다. 세포구축학적 정의에 따른 좌표를 사용한 경우 비일관적인 치료 효과가 나타났으며, 디폴트 모드 네트워크와 sgACC간의 연결성 등 기능적 연결성 연구 결과를 기반으로 한 좌표를 사용한 경우 비교적 높은 수 준의 항우울 효과가 나타났다. 개인별 위치 표적 방법은 환자 개인의 구조적 뇌영상 또는 기능적 뇌영상을 이용한다. 구조적 뇌영상을 이용 하는 경우, 뇌의 해부학적 지표나 이랑 및 고랑의 형태를 통해 개인별 치료 위치를 설정하며, 치료 이후 나타나는 항우울 효과의 범위가 상당히 넓었다. 기능적 뇌영상을 이용하는 경우, 개인별로 대사가 저하되거나 특정 뇌영 역 및 뇌 네트워크와 강한 기능적 연결성이 나타나는 DLPFC 위치를 목표 자극 영역으로 삼는다. 대사가 저 하된 영역에 rTMS를 처치했을 때 치료 반응률은 비교 적 낮게 나타났으나, 기능적 연결성을 고려하여 치료 위 치를 선정한 경우에는 상당한 수준의 우울 개선 효과와 치료 반응률이 확인되었다. 

한계 : 본 종설에서 다룬 논문들은 여러 종류의 우울 증상 평가도구를 사용하였으며 치료 반응률 및 관해율의 정 의 또한 상당 부분 달라 연구에서 확인된 항우울 효과 를 직접 비교할 경우 해석에 주의가 필요하다. 우울증 치료 분야에서 현재까지 발표된 rTMS 연구 중 자극 위 치 선정 방법에 따른 임상 증상 완화 정도나 뇌 활성도 변화를 직접 비교한 연구는 매우 적다. 21,48,52,84) 따라서 여 러 자극 위치 선정 방법 중 특정 방법의 우수성을 확인 하기 위해서는 새롭게 개발된 다양한 자극 위치 선정 방 법이 우울증 치료 효과에 미치는 영향을 비교하는 후속 연구가 진행되어야 한다. 더 나아가 여러 자극 위치 선 정 방법에 따라 다양하게 나타날 수 있는 뇌의 기능적 변화와 임상 증상 호전 간의 관계 양상을 확인하여 자극 위치 선정에 따른 우울 개선 효과의 기전을 파악할 필 요가 있다. 본 종설에서는 다양한 neuronavigation 방법 중 우울 증 치료에 실제 적용된 적이 있는 DLPFC 표적 방법만 을 다루었으며, 정상군에서 연구가 진행된 위치 표적 방 법은 다루지 않았다. 최근 좌측 DLPFC에 고주파 자극 을 처치하는 프로토콜 외에도 저주파 자극을 통해 우측 DLPFC의 과활성화를 정상화하는 방법85)과 좌우 DLPFC를 모두 자극하는 양측성 rTMS86) 등 다양한 치 료 프로토콜이 연구되고 있다. DLPFC 이외에도 배내측 전전두피질(dorsomedial prefrontal cortex), 전두극피 질(frontopolar cortex), 복내측전전두피질(ventrome[1]dial prefrontal cortex) 등 다른 뇌영역을 치료 위치로 선정하는 rTMS의 항우울 효과도 보고되고 있다. 87) 자 극 빈도, 치료 세션 수, 기저 상태의 뇌 기능적 연결성, 17,88) 유전자 형89-91) 등 다양한 요인들에 의해 rTMS 치료 효 과가 좌우될 수 있으므로, 표적 위치 최적화를 통해 얻 을 수 있는 항우울 효과는 제한적일 수 있다. 92) 뇌는 여러 영역 및 네트워크가 서로 밀접하게 연결되 어 기능하므로 우울증 치료에서도 뇌의 기능적 연결성 을 고려한다면 보다 효과적인 치료가 가능할 것이다. 따 라서 자극한 뇌영역뿐만 아니라 우울증과 관련된 기능 적 시스템 전반에 영향을 미칠 수 있는 치료 위치 표적 방법이 개발되어야 한다. 이러한 방법은 기능적 뇌영상 을 이용한 개인별 위치 표적 방법을 통해 구현이 가능 할 것으로 보인다. 그러나 높은 치료 반응률을 보였던 개인별 위치 표적 방법을 실제 임상에서 적용하기 위해 서는 후속 연구를 통해 재현성이 높은 개인별 표적 기 술 개발이 이루어질 필요가 있다.

황소연 /Hwang, So Yeon ¹ ,  이민환 /Lee, Min-Hwan ² ,  김종성 /Kim, Jong-Sung ³

¹세종대학원 공연예술학과

²서울아산병원

³강릉아산병원 신경과

뇌졸중후우울증환자의증상향상을위한연극치료: 질적예비연구 (kci.go.kr)

배경 : 연극치료에서 다양한 투사적 기법과 심 리극 역할 연기체험을 통해 자아를 탐색하는 기회가 내담자에게 주어진다면 개인의 심리적 및 사회적 삶과 가족을 새로운 시각으로 인지될 수 있다. 여기서 연극치료(Drama Therapy)란 연극의 창조적 본질에서 출발한다. 연극치료는 연극학에서 파생된 학문으로 1930년대 이후부터 독자적인 분야(Jones, 2005)로써 영미 전역에 연극치료의 대중화가 시작 되고 현재에 이르기까지 여러 학설과 이론의 명맥을 유지해오고 있다. 연극은 행동하다(To do)를 지칭하는 그리스어 ‘Dran’의 어원에서 유래된 드라마(Drama)를 의미하는데 연극치료 는 드라마 구조에서 지닌 창조적 과정에 초점을 둔 치료(Jennings et al., 2010)라 칭하며 ‘Drama Therapy’라 표기한다. 연극치료의 대표적 전문가인 데이비드 리드 존슨(David Read Johnson)은 연극치료가 타 예술치료(미술, 음악, 무용)와 같이 심리치료에 창조적 매 체를 활용한 일종의 창조적 심리치료라 언급한다(Jennings et al., 2010). 내담자는 연극치 료의 구조에서 극화 과정을 통해 의식과 행동의 확장을 몸소 경험하며 현실에서 역할을 재 창조할 수 있는 건강한 정체성을 갖는 인간으로서 성장을 도모할 수 있다. 즉, 연극치료가 지향하는 일반적인 목표는 내담자가 밀착된 역할에서 벗어나 역할 레퍼토리 확장을 통해 일 상생활에서 개별 역할의 원활한 수행을 돕는데 있다(Landy, 2002; Landy, 2012). 

방법 : 본 연구는 뇌졸중 후 우울증(PSD) 환자의 우울증 완화와 감정조절능력 향상을 위한 연극 치료 프로그램의 적용 가능성을 살펴본 질적 사례연구이다. PSD는 영상소견과 신경학적 증 상을 기반으로 뇌졸중으로 진단받은 환자 중 신경과 전문의가 한글판 Mongomery-Åsberg 우울평가척도(K-MADRS), Kim’s criteria, Anger-Kim’s scale 검사를 사용하여 우울증으 로 진단한 경우이다. 서울아산병원 신경과 외래에서 뇌경색 후 우울증의 추후 관리를 받는 남녀 노인 환자 3명(63세, 66세, 68세)을 대상으로 랜디의 투사적 기법과 심리극적 기법, 글 로스의 정서조절 방략모델의 측정도구를 활용해 총 12회기의 연극치료 프로그램을 시행하였 고 회기별로 연구대상의 증상개선과 변화를 직접 참여 및 관찰하고 분석하였다 

-     결론 :  첫째, 연극치료 프로그램은 연구대상에게 우울증 완화에 긍정적 영향을 미치는 것으로 나 타났다. 후반부 단계(10∼12회기)에 이르러 연구대상은 우울한 감정에서 점차 벗어나 긍정 감정 지각을 위한 의식적인 노력을 하는 모습을 통해 부정 정서표현 억제가 일어나고 있음 을 알 수 있었다.

-      둘째, 연구대상의 주호소 문제였던 상황에 맞지 않은 감정실금, 병적 분노, 무감동의 증상 이 점차 감소하면서 임상적으로 유의미한 변화를 가져왔다.

-      셋째, 신체 일부를 활용한 몸짓과 긍정성이 담긴 단어 및 문장을 통해 자신의 감정상태를 능동적이고 적극적으로 표현하는 모습을 볼 수 있었다.

-      넷째, 회기별 행동화 단계에서 진행한 심리 역할극은 연구대상의 현재 감정상태 및 심리 적 욕구를 표현하는 매개체로 작용하였다.

-      마지막으로, 총 12회기의 연극치료 프로그램은 세션의 구조화에 기초하고 마무리 단계에 소감을 나누며 긍정적인 자기 모습을 인식하고 일상생활에 적용하도록 이끌었다.

-   한계 :  이러한 연구결과에 대해 다음과 같은 제한점을 가지고 있어 그 해석에 주의해야 한다. 본 연구는 PSD의 대표적인 증상인 감정실금, 무감동, 병적 분노가 공통으로 진단된 환자들을 대상으로 연극치료가 환자들의 감정조절 장애 및 이와 관련된 행동 개선에 어떤 영향을 미 치는가를 보고자 한 질적 연구이다. 그러나 대상 환자의 수가 적어 이 결과를 일반화하기는 어렵다. 특히 환자의 증세를 객관적으로 평가할 수 있는 한글판 Mongomery-Åsberg 우울 평가척도(K-MADRS), Kim’s criteria, Anger-Kim’s scale 검사는 대상 환자를 선택하는 기준으로만 사용하였고 치료 효과를 검증하는 도구로 사용하지는 않았는데 그 이유는 첫째, 본 질적 연구의 목적은 치료에 따른 세세한 감정조절 및 행동의 변화를 관찰하는 것이었으 며 둘째, 객관적 지표의 변화를 통계적으로 검증하기에는 너무 환자의 숫자가 적었기 때문 이다. 따라서 본 연구는 향후 이루어질 더욱 수준 높은 연구에 앞선 일종의 예비 연구라 할 수 있다. 뇌졸중 환자에게서 빈번하며 또한 삶의 질 악화의 요인이 되는 우울증세가 흔히 약물만으로는 충분히 치료되지 못한다는 사실을 고려할 때 연극치료 프로그램을 적용한 PSD 치료 연구는 필요하다. 또한 연극치료를 통해 뇌 가소성을 촉진하여 왜곡된 인지를 올 바르게 변화시켜 삶의 질을 향상할 수 있는지에 대한 추후 연구를 확대해야 할 것이다.

저자 : 김주연, 김 환, 이지윤, 정진형, 양창섭, 이미영, 정인철

(대전대학교 한의과대학 한방신경정신과학교실, 한국한의학연구원 임상의학부, 한국한의학연구원 한의약융합연구부)

배경 : 우울장애에 사용되는 한약의 종류와 임상 관찰 정보를 파악하여 임상시험의 기초 자료를 마련하기 위해 주요우울장애, 지속성우울장애에 치료를 위해 한약을 복용하는 환자를 대상으로 관찰 연구를 수행

연구방법 : 2주에 1번 내원하여 총 8주에 걸친 치료 및 교육 자료를 제공했다. 8주간 치료 종료후 4주 경과시 추적 검사를 실시했다. 우울 증상 평가를 위해 일차 평가 변수로 K-HDRS를 사용했다. 우울증 변증도구로는 심비양허, 간기울결, 음허화왕, 기울화화, 담기울결, 기허담결의 6가지 변증에 백분율 점수를 부과했다.

주요결과 : 변증에 따라 처방 빈도가 가장 높았던 상위 3개 처방은 계지복령환, 가미온담탕, 가미귀비탕이다. 한약 치료는 우울 증상 호전에 개선 효과가 나타났으나 대상자수 부족 등의 이유로 약물별 효과에서는 계지복령환만이 유의한 효과를 보여주었다. 

결론 : 1. 변증 분포는 심비양허, 간기울결, 담기울결, 기허담결, 음허화왕, 기울화화 순이었다. 2. 8주간의 한약치료 후K-HDRS 점수가 유의하게 감소하여 우울 증상 개선효과를 보였다.

출처 : 김주연 외. 우울장애 한약치료에 대한 전향적 관찰연구. J of Oriental Neuropsychiatry. 2020;31(2): 63-76p https://doi.org/10.7231/jon.2020.31.2.063

저자 : 승혜빈, 권희주, 김상호 (대구한의대학교 한의과대학 한의학과, 대구한의대학교부속포항한방병원 한방신경정신과)

배경 : 주요우울장애(MDD)의 주요 치료법은 항우울제와 같은 약물치료와 인지행동치료와 같은 비약물요법이다. 항우울제는 부작용, 치료 반응률과 복용 순응도로 인한 문제 등을 가지고 있으며 인지행동치료는 시간과 비용, 낮은 접근성이라는 한계를 갖는다. 따라서 기존 우울증 치료법의 한계점을 보완하기 위해 보완통합치료(CIM)에 대한 관심이 높다. 본 연구에서는 항우울제에 대한 대안으로 한약 단독치료의 효과와 안정성을 항우울제와 비교하는 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 수행했다.

연구방법 : 문헌 검색기한은 15년 8월 이후부터 21년 7월이었다. 문헌 선정은 RCT만을 포함하며, 연구 대상은 MDD로진단된 20세 이상의 성인만 포함했다. 치료군 중재는 한약 단독치료 연구만 포함하였다. 우울증 한의표준임상진료지침에 포함된 처방을 사용한 연구를 포함하였다. 평가척도로 HAMD, SDS, CGI, 총유효율 등 척도를 사용한 연구만을 포함하였다. 평가지표료는 HAM와 TER을 사용하였다.

주요결과 : 메타분석 결과 한약 단독치료는 항우울제보다 HAMD, TER을 유의하게 개선했다. 처방별로 분석을 시행했을때 반하후박탕, 소요산, 단치소요산이 효과적인 처방이었다. 빈용된 한약 단미로는 시호가 두 번째로 많이 사용되었다. 한약은 HPA축과 세로토닌 등의 신경전달물질의 부족을 개선하였다. 개별 본초에서 원지는 삼중 모노아민 재흡수 억제제로 항우울제 duloxetine과 유사한 활성을 보였다. 시호와 감초는 아드레날린성 및 도파민성 신경전달물질을 조절하여우울증 쥐의 부동시간을 유의하게 줄였다. 

결론 : 메타분석 결롸 MDD에 대한 한약 단독치료는 항우울제보다 효과적이고 안전하다는 제한된 근거를 제공한다. 하지만 연구의 질이 낮고 근거 수준이 대부분 낮음이므로 결과를 확신할 수 없다.

출처 : 승혜빈 외. 주요우울장애에 대한 한약 단독치료의 효과와 안전성: 체계적 문헌고찰 및 메타분석. J of Oriental Neuropsychiatry. 2022;33(1):79-111p https://doi.org/10.7231/jon.2022.33.1.079