A punção lombar consiste na coleta do líquido cefalorraquidiano na medula espinhal, através da utilização de uma agulha, para exame citológico. É utilizado para fins diagnósticos e terapêuticos, auxiliam na determinação do tratamento. Paciente assume postura fletida (melhor acesso pois aumenta espaço entre os processos espinhosos) e em DL (pois a coluna tende a ficar paralela). 

A agulha passa por pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhal, ligamento interespinhal, ligamento amarelo, espaço epidural, duramáter, aracnóide, espaço subaracnóide e raízes nervosas.

 Indicações

·       Análise de processos infecciosos, como no caso da meningite;

·       Investigação de certas condições inflamatórias do sistema nervoso, como a síndrome de Guillain-Barré e a esclerose múltipla;

·       Investigação de alguns tipos de cânceres que acometem o cérebro ou a medula espinhal, como leucemia;

·       Em certos casos, os médicos também utilizam a punção lombar para introduzir fármacos, como a anestesia raquidiana e quimioterapia;

·       Para administração de contrastes para exames radiológicos (mielorafia);

·       Para descompressão medular, caso haja o aumento de pressão no canal medular em decorrência do aumento de líquor;

·       Para medir a pressão do líquido cefalorraquidiano.
 

Contra indicações 

-         Absolutas 

-    Infecção no local da punção; 

-    Exame de imagem mostrando hidrocefalia obstrutiva, edema cerebral difuso ou herniação cerebral ou cerebelar. 

 

·         Relativas (individualizar a avaliação): 

-    Sinais de hipertensão intracraniana (realizar TC de crânio antes); 

-    Sepse ou hipotensão (estabilizar o paciente antes); 

-    Distúrbio de coagulação (plaquetas abaixo de 50.000 ou INR>1,5); 

-    Sinais neurológicos focais, em especial na suspeita de lesões na fossa posterior; 

-    Paciente comatoso (realizar TC de crânio antes); 

-    Complicações cardiorrespiratórias agudas (em função da posição adotada ao exame pode agravar o caso); 

-    Crises convulsivas (realizar TC de crânio antes). 

 

Complicações 

 

O efeito adverso mais comum que pode ocorrer após uma punção lombar é dor de cabeça temporária devido à diminuição do líquido cefalorraquidiano nos tecidos adjacentes, podendo ocorrer também enjoos e vômitos que podem ser evitados se a pessoa ficar algum tempo deitada depois do exame. 

Também pode ocorrer dor e desconforto na região lombar que podem ser atenuados com analgésicos receitados pelo médico, e embora seja raro, pode ocorrer também infecção ou hemorragia, herniação cerebral, vazamento de líquido cefalorraquidiano, cisto epidermal subaracnóide. 

 

 

Cuidados na Fisioterapia 

 

Não existem dados na literatura evidenciando a atuação da Fisioterapia após procedimento. Porém, sabe-se que o paciente deve evitar grandes esforços às primeiras horas do exame e caso apresente alguns dos sintomas acima. 

Realizar a Fisioterapia vai depender do estado geral do paciente no momento e a avaliação completa feita pelo fisioterapeuta, identificando os possíveis riscos de submetê-lo ao exercício. 

 

OBS: Embora tradicionalmente tenha se instruído paciente a permanecer deitado por horas após o procedimento, não existem evidências de que essa precaução diminuiria o risco de vazamento, cafaléias, hemorragias, etc. 

 

  Bibliografia

Lumbar Puncture ( Miles S. Ellenby, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H., and Dana A.V. Braner, M.D. ) September 28, 2006 , N Engl J Med 2006; 355:e12 

Peripheral Intravenous Cannulation Rafael Ortega, M.D., Pavan Sekhar, M.D., Michael Song, M.D., Christopher J. Hansen, B.A., and Lauren Peterson 

N Engl J Med 2008;359:e26. Copyright © 2008 Massachusetts Medical 

Definição:

A pleurodese é uma forma de tratamento, que procura produzir fibrose pleural por meios químicos (agente esclerosante) ou mecânicos (abrasão ou pleurectomia), obliterando o espaço pleural, e prevenindo as recorrências e os sintomas adversos.¹

Indicações:

·         Indicações da pleurodese 

·         Ausência de controle do derrame pleural com o tratamento oncológico 

·         Alívio da dispnéia após o esvaziamento da cavidade pleural

·         Expansão pulmonar completa (RX tórax) 

·         Índice de performance status (Karnofsky) > 70

·         Ausência de linfangite  ²

Contra-indicações:

Finalmente, o encarceramento pulmonar, seja pela presença de loculações pleurais seja pela não expansão pulmonar, determina menor eficácia da pleurodese, além de aumentar o risco de infecções do espaço pleural. Por este motivo, nestas condições, a pleurodese não é indicada. ²

Complicações:

Pior prognóstico e menor eficácia pH ácido (< 7,3) Glicose baixa (< 60 mg/dl) Presença de quilotórax Presença de linfangite Performance status < 70 Encarceramento pulmonar. ²

Cuidados na Fisioterapia:

Manuseio do paciente de forma que não seja feita preção ou mesmo contato direto com o local de inserção, cuidar manobras a serem utilizadas na região do tórax.

Sempre ter o cuidado da posição do paciente no leito para o que o mesmo não pince o cateter.

Referências:

1 - Bernardo, Wanderley Marques, Fábio Biscegli Jatene, and Moacir R. Cucce Nobre. "Pleurodese no derrame neoplásico: toracoscopia ou toracostomia à beira do leito?." Revista da Associação Médica Brasileira 51.1 (2005): 

2 - Vaz, Marcelo Costa, Evaldo Marchi, and Francisco Suso Vargas. "Pleurodese: técnica e indicações." J Bras Pneumol 32.4 (2006): 347-56.) Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713 - ISSN 1806-3756

É a via de administração de medicação diretamente nas veias, nela é possível fazer medicação em grande quantidade e aquelas que pela via oral não são possíveis de administrar. É a inserção de um cateter nos membros (braço, mão, perna, etc.)

 

O acesso venoso periférico é indicado em situações que se necessita de um acesso direto ao sistema circulatório para administração de fluidos terapêuticos e drogas, sobretudo a pacientes com intolerâncias ou contra indicações a medicações orais, além dos casos onde a ação imediata das drogas se faz necessária. 

As vantagens da infusão intravenosa sobre os acessos orais, intramusculares e subcutâneos se dão, sobretudo, diante da ação instantânea em situações de emergência, na suspensão imediata da administração oral, e frente a reações adversas e no controle sobre a velocidade e a diluição em que os fluidos são administrados.

 

 

Relativas a uma determinada região:

·         Infecção;

·         Flebite;

·         Vasos esclerosados;

·         Infusão intravenosa prévia;

·         Queimaduras ou traumas próximos a região da punção;

·         Fístula arteriovenosa em extremidade;

·         Procedimentos cirúrgicos em extremidade;

Absolutas:

·         Extrema desidratação do membro;

·         Choque elétrico;

·         Alguns pacientes podem não apresentar veias periféricas adequadas por conta do tratamento de quimioterapia ou drogas injetáveis.

 

 

• Os acidentes mais comuns são aqueles provenientes de erro na técnica, com transfixação do vaso, ou o extravasamento de soluções. As complicações mais comuns são: - Soroma: causado pelo extravasamento de solução fora do espaço vascular. - Hematoma: causado pela transfixação venosa e consequente acúmulo de sangue fora do espaço vascular. Dentre outras possíveis complicações:

» Possibilidade de ocorrer sangramentos se não estiver bem fechado; 

» Possibilidade de sair se não houver cuidado e boa fixação; 

» Porta de entrada para infecções; 

» Desconfortável para o paciente; 

» Equimose;

» Dor no local.

 

A realização de exercícios não é contra indicado, deve-se avaliar o estado geral do paciente e a necessidade dele no momento. Sugestão do grupo: manobras e exercícios ventilatórios podendo associar com movimento ativo ou ativo-assistido de MsSs. Trocas de decúbito, sempre observando e evitando que o paciente mantenha-se sob o acesso. 

Outros cuidados que devemos ter em relação ao acesso e avaliar se devemos ou não realizar exercícios são:

» Sempre lavar as mãos antes de entrar em contato com o paciente; 

» Verificar se está bem fixado na pele; 

» Verificar sempre se há sinais de sujidade e sangramentos e caso tenha, chamar imediatamente a equipe de enfermagem; 

» Se houver vermelhidão, edema e a pele na região do acesso estiver quente, solicite avaliação da equipe de enfermagem;

Bibliografia
CARLOTTI, A. P. Acesso vascular. Medicina (Ribeirao Preto. Online), v. 45, n. 2, p. 208-214, 30 jun. 2012.

 

A toracotomia é a abertura cirúrgica do tórax. Através deste procedimento pode-se tratar e investigar lesões encontradas na parede torácica, pleura, pulmões, traquéia, brônquios, pericárdio, grandes vasos, esôfago, mediastino, diafragma e abdômen superior. Por envolver órgãos endotorácicos tal procedimento produz um nível significativo de estresse ao sistema cardiorrespiratório.

Utilizam-se três abordagens básicas.

·         Toracotomia anterior ou lateral limitada: realiza-se incisão intercostal de 6 a 8 cm para abordar as estruturas anteriores.

·         Toracotomia posterolateral: dá acesso à pleura, ao hilo, ao mediastino e a todo o pulmão.

·         Incisão esternal separadora (esternotomia mediana): quando se deseja acessar ambos os pulmões, como na cirurgia de redução volumétrica dos pulmões. 

 

A toracotomia é utilizada quando procedimentos como toracocentese, broncoscopia ou mediastinoscopia não fornecem informações adequadas para diagnóstico. A patologia é identificada em mais de 90% das pessoas que se submetem a essa operação, pois o local da amostra pode ser observado e selecionado, sendo assim, é possível obter grandes amostras de tecido coletadas. 

A toracotomia também é frequentemente usada quando o tecido canceroso deve ser removido do pulmão, isso permite que um cirurgião visualize e se possível remova todo o tecido envolvido.

 

 

As contraindicações são aquelas gerais à cirurgia e envolvem coagulopatia que não pode ser corrigida e instabilidade ou insuficiência dos principais sistemas orgânicos.

As complicações são maiores do que aquelas relacionadas com qualquer outro procedimento para biopsia pulmonar em virtude dos riscos inerentes à anestesia geral, ao trauma cirúrgico e à hospitalização mais longa e com mais desconforto pós-operatório. 

·         Hemorragia;

·         Infecção;

·         Pneumotórax;

·         Fístula broncopleural;

·         Reações aos anestésicos constituem os maiores riscos. A mortalidade para a toracotomia exploratória varia de 0,5 a 1,8%.

 

 

Não foram encontradas evidências na literatura sobre realização de exercícios pós procedimento. Mas sabe-se que o paciente ficará internado alguns dias, podendo varias de acordo com o caso. Médicos indicam que atividade física intensa é indicada após 30 dias de alta. 

 

O fisioterapeuta deve realizar uma avaliação completa contendo o grau de dispneia aos esforços para auxiliar na escolha adequada do tratamento. 

 

Sabe-se também que a técnica invasiva ou o tempo  afeta a ventilação pulmonar, podendo dificultar trocas gasosas e gerar edema em extremidades. Deve-se observar se o paciente está com dreno, pois isso também auxilia na diminuição da ventilação e podendo ter acúmulo de secreção.

O paciente provavelmente vai necessitar de manobras e técnicas que melhorem a ventilação, e exercícios ativos para auxiliar no retorno venoso e manter o máximo da funcionalidade durante o tempo de internação.

Devemos avaliar criteriosamente a prioridade de execução das técnicas fisioterapeutas.

 
Bibliografia

PEREIRA, Marcelo Balestro et al . Toracotomia minimamente invasiva nas intervenções cirúrgicas valvares. Rev Bras Cir Cardiovasc,  São Paulo ,  v. 13, n. 3, p. ,  July  1998 . 

Indicações: Insuficiência cardíaca aguda, complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio, infarto do ventrículo direito, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar (choque circulatório, reposição volêmica no grande queimado, SARA, intoxicação por drogas,  insuficiência renal aguda, pancreatite necroemorrágica).

Contra-indicações: Pacientes com sepse recorrente ou estados de hipercoagulabilidade, pacientes com alterações do ritmo cardíaco.

Complicações: são raras e geralmente estão relacionadas à inserção do cateter, podem ocorrer sangramentos ocasionais dentro do pulmão e alterações no ritmo cardíaco, infarto, além de morte devido à ruptura da ponta do balão.

Cuidados na Fisioterapia: cuidado no manejo do paciente para não deslocar nem obstruir o cateter

Definição: é um cateter maior e mais longo que é colocado em uma grande veia 

no tórax ou na parte superior do braço, permanecendo no local durante todo o 

tempo do tratamento. A inserção do cateter pode ser por punção de veia jugular, 

subclávia, axilar ou femural. Também podem ser puncionada por uma veia braquial, e 

instalado um  "cateter central de inserção periférica".

Indicações: Administração de medicamentos e soluções, monitorização hemodinâmi-

ca  invasiva, realização de exames (angiografia, angioplastia, septostomia com balão, 

Estimulação cardíaca artificial temporária), hemodiálise,hemofiltração (plasmaferese).

Contra-indicações: Infecção da pele ou tecido subcutâneo no local ou próximo do 

local proposto para a punção, alterações anatômicas estruturais, tumores, aneurismas,

 trombose venosa profunda aparente ou confirmada, que possam tornar o procedimen

to impossível ou perigoso, alterações na coagulabilidade  sangüínea devido a 

medicações ou patologias.

Complicações:  infecção de pele, obstrução do cateter, ruptura parcial ou total do 

cateter, ruptura dos pontos cirúrgicos de fixação, infecção do próprio cateter, endoteli

te bacteriana ou endocardite bacteriana, septicemia, lesões de câmara cardíaca, pneu-

motórax traumático.

Cuidados na fisioterapia: cuidado no manejo do paciente para não deslocar ou obstruir o cateter.

Indicações: pacientes que apresentam quadros de insuficiência renal aguda ou crônica que não queiram se submeter à hemodiálise e transplante renal.

Contra-indicações: são relativas. Quando o paciente fez recentemente algum tipo de cirurgia abdominal, sofre de Insuficiência respiratória subjacente que necessite de intervenção mecânica na respiração, tem íleo adinâmico, tumores abdominais, peritonite, prótese aórtica recente. 

Complicações: alterações no equilíbrio hidroeletrolítico, como por exemplo, a hipernatremia que pode fazer com que o indivíduo apresente cefaléia, náuseas, vômitos, sede intensa, convulsões e eventualmente óbito. Já a hiponatremia pode causar arritmia cardíaca, hipotensão, cansaço, fraqueza muscular e, eventualmente, paralisia e cãibras musculares.

Cuidados na fisioterapia: evitar pressão sobre o local onde está inserido o cateter e exercícios de carga e isométricos de abdome.

O marcapasso cardíaco é um moderno sistema de estimulação artificial do coração que transmite estímulos de natureza elétrica por meio de um gerador de pulsos e um eletrodo. O marcapasso monitora o coração continuamente e identifica batimentos irregulares, lentos ou interrompidos, enviando um estímulo elétrico ao coração e regularizando os batimentos. 

Quanto Necessidade clínica:

·         Temporários: utilizados no tratamento de bradicardias reversíveis, implantado via punção ou toracotomia.

·         Definitivos: quando a bradiacardia é irreversível ou no tratamento de lesões potencialmente deletérias do sistema de condução; implantado via procedimento cirúrgico.

  Quanto às câmaras:

Marcapasso câmara única – o eletrodo é colocado no ventrículo direito (parte inferior do coração).

               Marcapasso câmara dupla – são colocados dois eletrodos, um no    átrio e outro no ventrículo direito 

 Quanto ao numero de pólos:

·         Unipolares: apenas um polo – normalmente o negativo – está em contato com o coração

·         Bipolares: apresentam dois polos em contato com o miocárdio. 

 *Indicações: 

·         Pacientes que apresentam frequência cardíaca abaixo de 40 batimentos por minuto (acordados);

Contudo, apenas um especialista poderá confirmar se os sintomas apresentados pelo paciente fazem com que ele seja um candidato à implantação de marcapasso, levando diversas condições em consideração.

contra indicações: As contra-indicações para o implante de marcapasso  são para pacientes avaliados e que se enquadram na classificação (Classe III) nas patologias: 

            Doença do Nó Sinusal assintomática ou com sintomas comprovadamente   não relacionados à bradicardia;

            Doença do Nó Sinusal na presença de bradicardia sintomática por uso de fármacos não essenciais. 

            Pacientes com a forma não obstrutiva; pacientes assintomáticos ou controlados por terapêutica farmacológica; pacientes com indicação de cardiodesfibrilador. 

            Marcapassos unicamerais atriais.

            Beta-bloqueador para síncope com importante componente cardioinibitório.

             Marcapassos unicamerais atriais ou unicamerais ventriculares em presença de condução retrógrada VA; marcapassos VDDC com átrio instável ou DNS. 

            Bloqueios de ramo ou bifascicular em pacientes assintomáticos, de  qualquer etiologia com ou sem BAV de 1° grau. 

 

 

Complicações do uso de marcapasso: Embolia gasosa, hemorragia, rejeição corporal, incluindo rejeição local ao nível do tecido, lesão cardíaca, perfuração cardíaca, tamponamento cardíaco, lesões nervosas crônicas, embolia, óbito, endocardite, fibrose excessiva, fibrilação ventricular ou atrial, arritmias, hematoma, formação de cisto, bloqueio cardíaco, infecção, cicatriz tipo quelóide, estimulação muscular ou nervosa, irritabilidade miocárdica, detecção miopotencial, pneumotórax (ar no espaço pleural), tromboembolias, trombose venosa, oclusão venosa, perfuração venosa, ruptura venosa.

 Cuidados Fisioterapêuticos: Podemos citar os seguintes cuidados fisioterapêuticos no paciente portador de marca-passo: melhorar/manter ventilação pulmonar e higiene brônquica, evitar edema em membros inferiores através de exercícios miolinfocinéticos. Orientar o paciente para não dormir no lado onde foi implantado o marca-passo durante cerca de 10 dias, evitar exercícios acima de 90° e movimentos bruscos, se evadir de carregar pesos durante cerca de 60 dias. (RAMOS, 2003). 

 Referência: 

Ramos,Gilson et al. Marcapasso cardíaco artificial: considerações pré e per-operatórias. Rev. Bras. Anestesiol. [online]. 2003, vol.53, n.6, pp.854-862. ISSN 0034-7094. 

Rey,Nei Antonio MARCAPASSO CARDÍACO: INDICAÇÕES,.Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XVI nº 12 Set/Out/Nov/Dez 2007.

Mateos JCP. Marcapasso cardíaco provisório: indicações eprocedimentos. REBRAMPA Rev Bras Marcapasso eArritmia 1990; 3(3):94.

Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) estudos indicam como fármacos sedativos o midazolam e o propofol como analgésicos os opióides. Nos últimos anos novos fármacos têm sido adicionados a esse arsenal terapêutico, tais como a cetamina e a dexmedetomidina (BRESOLIN, et.al)

Pesquisas comparativas entre o midazolam e o propofol mostraram que ambos causam sedação efetiva. O midazolam causa maior estabilidade hemodinâmica enquanto o propofol proporciona uma extubação mais rápida dos pacientes. (MORTIZ,2005)

O principal objetivo dos sedativos é aliviar o descômodo causado pelo uso da ventilação mecânica (VM), para a instalação e manutenção da ventilação artificial como a maior efetividade prevenir a qualidade  paciente-ventilador, prevenir extubação traqueal por falta de cuidados levando a um deslocamento de vias venosas.

É indicado o uso de sedativos em pacientes que estão internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e que precisam fazer uso de Ventilação Mecânica (VM) pela dor sentida pelo paciente, pelos efeitos causados do decorrente do tempo de permanência prolongada no leito, acarreta em fraqueza muscular e diminuição da efetividade da ventilação pulmonar adequada.

 

Têm sido estudadas as desvantagens com a utilização prolongada do propofol, ressaltam-se as complicações ao uso prolongado pode estar associada a um maior risco de infecção. Entretanto, não são descritas evidências clínicas relevantes de complicações infecciosas associadas à sua administração em UTI. (MORITZ, 2005)

 

É necessário monitorar as trocas gasosas e mecânica respiratória, conhecer os recursos disponíveis para o monitoramento do mecanismo respiratório e a sua importância para avaliação e atuação diante de alterações na função pulmonar, uma vez que tal complicação pode levar a óbito do paciente. (ARCÊNCIO, et.al)

Os profissionais de fisioterapia são altamente importantes nessa fase de reabilitação, porque além de tratar o paciente de forma global, para prevenção de efeitos deletérios do leito, além de tratar e prevenir problemas respiratórios. (ARCÊNCIO, et.al)

Dispositivo invasivo para assistência circulatória em pacientes cardiopatas que necessitam desse suporte momentâneo. É um dispositivo introduzido através da artéria femoral com seu posicionamento na aorta descendente (confirmação feita com raio-x de tórax – ponta do cateter no nível da carina). Ele é insuflado no início da diástole e desinsuflado na sístole.

É um dispositivo de assistência circulatória, utilizado na maioria das diretrizes apesar de fraca evidência em relação a redução da mortalidade. 
 Seus benefícios incluem a redução da pós-carga ventricular e ao aumento da pressão de perfusão coronária, sendo utilizado para suporte hemodinâmico em pacientes com choque cardiogênico, angina refratária e intervenção coronária percutânea de alto risco. (CONEJO; et al, 2011).

O dispositivo age de forma a aumentar a pressão sanguínea diastólica e sendo assim, aumentando a perfusão coronariana enquanto reduz a pós-carga, aumentando assim o volume sistólico e o débito cardíaco. (THEOLOGOU T, et al, 2011)

A contrapulsação oferecida pelo balão intra-aórtico produz efeitos hemodinâmicos que beneficiam o rendimento cardíaco de forma significativa, em decorrência do aumento de oferta de oxigênio ao miocárdio e consequente melhora da perfusão diastólica, bem como pela redução no consumo de oxigênio devido à redução na pós-carga ventricular esquerda (PIVATTO JÚNIOR F, et al, 2012).

O balão intra-aórtico é indicado em casos em que há a necessidade de um dispositivo de assistência circulatória, como complicações relacionadas à baixo débito cardíaco, comumente apresentadas em períodos perioperatórios de cirurgias cardíacas. (PIVATTO JÚNIOR F,et al,2012).

Evidências sugerem um efeito favorável no uso do balão intra-aórtico em uso pré-operatório em relação à mortalidade e morbilidade em pacientes de alto risco, que passarão por cirurgia de revascularização do miocárdio (Theologou T, et al,2011) 

O balão intra-aórtico é amplamente utilizado em casos de falência ventricular esquerda ou choque cardiogênico, complicações agudas do IAM, pacientes com angina instável refratária ao tratamento clínico, em arritmias pós-infarto, no suporta a pacientes submetidos a terapêutico trombolítica, pacientes submetidos a angioplastias de alto risco, em cirurgias cardiácas, como ponte para transplante cardíaco. Seu efeito hemodinâmico está associado na redução da pós carga e aumento da perfusão miocárdica durante a diástole, resultando num aumento do Débito Cardíaco. (JUCÁ et al, 1998)

Como complicação diretamente atribuível ao Balão Intra-aórtico, a isquemia de membro inferior foi a mais descrita. (PIVATTO JÚNIOR F,et al, 2012).

Complicações relacionadas ao balão intra-aórtico incluem isquemia de membros inferiores, sangramentos e infecções. (THEOLOUGOU T, et al,2011).

Em certas situações, além de fármacos sedativos e analgésicos, faz-se necessário o uso de bloqueadores neuromusculares (BNM). Eles se dividem em bloqueadores despolarizantes e não despolarizantes. (BARTOLOMÉ; et al. 2007)

Todos os pacientes com relaxantes musculares devem estar previamente sedados para evitar a ansiedade da imobilização involuntária no paciente consciente. Os BNM devem ser ministrados com a menor dose efetiva e pelo menor tempo possível. (BARTOLOMÉ; et al. 2007)

O uso de bloqueadores neuromusculares reservado para situações específicas, como o cálculo da PEEP ideal e de outras variáveis ventilatórias que exijam total imobilização do paciente. Em tais casos, é obrigatória a associação de um sedativo para impedir que o paciente esteja imobilizado e consciente. (BENSEÑOR; et al. 2003)

As atuais recomendações são de que os relaxantes neuromusculares sejam utilizados para facilitar a intubação, auxiliar a adaptação à ventilação mecânica (principalmente quando são empregadas modalidades desconfortáveis, como a ventilação prona, a hipercapnia permissiva e o uso de altos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) ou auxiliar no manejo da hipertensão intracraniana ou de espasmos musculares tetânicos, somente em pacientes nos quais o uso de sedativos e analgésicos em doses otimizadas foi insuficiente. Desta forma, o uso de bloqueadores neuromusculares permanece como último recurso e deve sempre ser precedido pela sedação efetiva e interrompido logo que possível, a fim de evitar complicações. (MIRANDA; et al. 2013)

O uso de bloqueadores neuromusculares deve ser evitado sempre que possível no paciente séptico, devido ao risco de polineuropatia. (HENKIN, et al. 2009)

Sua administração isolada, repetida ou em infusão contínua está contra-indicada em paciente séptico por levar à insuficiência supra-renal. (BARTOLOMÉ; et al. 2007)

Seu maior risco é o bloqueio neuromuscular residual e o acúmulo devido à administração prolongada, que pode levar à debilidade muscular e neuromiopatia, sendo mais frequente quando associada ao uso de corticosteróides em pacientes com sepse, insuficiência renal ou hepática. (BARTOLOMÉ, et al. 2007)

Complicações: 

Dentre as complicações destacam-se a curarização residual e o bloqueio muscular prolongado que apresentam, como consequência, a hipoxemia, a obstrução das vias aéreas, além de complicações pulmonares pós-operatórias. (ALMEIDA, 2004)

Em percentuais expressivos destacam-se o bloqueio prolongado (7,1%), o broncoespasmo (6,9%), o bloqueio neuromuscular residual (5,6%), a apnéia prolongada pós-succinilcolina (4,4%), a recurarização (2,7%), a reação do tipo alérgica (2,6%), disritmias cardíacas graves (2,4%) e a hipertermia maligna (1,2%). (ALMEIDA, 2004)

A paralisia ou fraqueza muscular pós-operatória decorrente da ausência ou incompleto antagonismo dos bloqueadores neuromusculares competitivos é conhecida como bloqueio neuromuscular residual pós-operatório, associado a grande morbidade e mortalidade. (MORAIS; et al. 2005)

Sem dúvida, o bloqueio neuromuscular residual permanece uma complicação de destaque, principalmente quando se emprega o bloqueador de ação prolongada, como o pancurônio. (ALMEIDA, 2004)

A imobilidade no leito, desordens clínicas como a sepse e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), déficit nutricional e exposição a agentes farmacológicos como bloqueadores neuromusculares e corticosteróides, traduzem todos os fatores que podem afetar adversamente o status funcional e resultar em maior período de intubação orotraqueal e internação hospitalar. (BORGES; et al. 2009)

O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação importante e comum em muitos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Além de suas condições prévias, vários são os fatores que podem contribuir para ocorrência desta fraqueza, incluindo: inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos, como corticóides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, etc. A fisioterapia é usada nesses pacientes como recurso para prevenção da fraqueza muscular, hipotrofia e recuperação da capacidade funcional. (SILVA; et al. 2010)

Os procedimentos cirúrgicos abdominais altos, incluindo as gastroplastias, afetam a musculatura respiratória por meio de diferentes mecanismos, tais como a perda da integridade muscular pela incisão cirúrgica, uso de bloqueadores neuromusculares durante a anestesia, favorecendo dessa forma a alteração muscular respiratória determinando diminuição dos volumes e capacidades pulmonares e aumento da frequência respiratória. Além da diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, decorrentes da cirurgia, ainda podem ocorrer complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), dentre elas a pneumonia, as atelectasias e o broncoespasmo. (SOUZA; et al. 2012)

Justificando a intervenção fisioterapêutica nestes pacientes.

Definição: 

Refere -se a abertura de um orifício é um dos procedimentos mais antigos que existe, foi criado com a intenção de desobstruir vias aéreas 

Indicações:

Como complemento de uma laringectómica.Em operações da região maxilofacial, das vias aero digestivas superiores e do pescoço, quando se suspeita a possibilidade de que há um comprometimento da ventilação através do eixo laringo-traqueal. 

 Em pacientes que vão ser submetidos a tratamento por radiações ionizantes por tumores malignos do pescoço e das vias aero digestivas superiores, para evitar os efeitos da obstrução laringo-traqueal secundaria ao uso de estas radiações. 

Como via de administração da ventilação e dos agentes anestésicos durante algumas operações da cabeça e pescoço, quando não é possível realizar uma intubação oro ou naso-traqueal, ou para facilitar o ato cirúrgico.

Como alternativa a intubação prolongada, ou para substituir, nos pacientes que a requerem, para garantir sua adequada ventilação por complicações neurológicas ou respiratórias, a fim de evitar as lesões e estenoses laringotraqueales e para facilitar a limpeza das vias aéreas, diminuir o espaço morto ventilatório e melhorar o bem-estar (Necessidade de ventilação assistida prolongada, comas prolongados e insuficiência respiratória severa). Tumores malignos inoperáveis da orofaringe e pescoço que cursam com a obstrução da laringe.

 Em pacientes incapazes de tossir eficazmente por esgotamento, depois de grandes operações ou traumas, para a limpeza das mucosidades das vias aéreas.

A traqueostomia é um procedimento com poucas contraindicações, uma contraindicação relativa é a presença de carcinoma laríngeo, em que a manipulação do tumor durante a traqueostomia pode levar a uma incidência aumentada de recorrência tumoral na região do estomago e traqueia.

 

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Indicações: Para tratar pacientes com lesão renal aguda que estão hemodinamica-

mente instáveis e/ou que necessitam receber grandes volumes de líquidos (p. ex., pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos ou choque que necessitam de hiperalimentação e/ou vasopressores intravenosos).

Contra-indicações: Não encontramos

Complicações: Dor de cabeça, cãibras, queda da pressão arterial, reações alérgicas, vômitos, calafrios, desequilíbrio dos eletrólitos do sangue, convulsões.

Cuidados na fisioterapia: cuidado com o manejo do paciente para não deslocar ou obstruir o cateter

ser um cateter (tubo) ou uma fístula arteriovenosa, e depois é impulsionado por uma 

bomba até o filtro de diálise (dialisador). O cateter de hemodiálise é um tubo colocado 

em uma veia no pescoço, tórax ou virilha, com anestesia local. No dialisador o sangue 

é exposto à solução de diálise (dialisato) através de uma membrana semipermeável 

que retira o líquido e as toxinas em excesso e devolve o sangue limpo para o paciente 

pelo acesso vascular. O tempo varia de acordo com o estado clínico do paciente e, em 

geral, é de quatro horas, três ou quatro vezes por semana. Dependendo da situação 

clínica do paciente esse tempo varia de 3 a 5 horas por sessão e pode ser feita 2, 3, 4 

vezes por semana ou até mesmo diariamente. Nesse processo, a quantidade de líqui-

do removida é de 3 a 6 litros, levando de três a cinco horas em terapia. 

Indicações: Pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica graves.

Contra-indicações: não encontramos

Complicações: pode ocorrer uma queda da pressão arterial, câimbras ou dor de 

cabeça. 

Cuidados na Fisioterapia: Não aferir a pressão no braço onde foi instalado a fístula, não realizar pressão sobre a fístula, não realizar exercícios com carga ou isométricos no membro onde foi colocada a fístula.