·        Nombre:  luz Curo Pérez

·        Edad: 45 años

·        Sexo: Femenino

·        Estado civil: Casada

·        Ocupación: secretaria administrativa

·        Lugar de residencia: Lima, Perú

·        Nivel educativo: Estudios técnicos completos

·        Teléfono de contacto: 945439877

·        Número de historia clínica: 0021345 (ficticio)

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente femenina de 45 años acude por dolor de cabeza recurrente desde hace aproximadamente 3 meses.

ANAMNESIS

La paciente refiere cefaleas de inicio insidioso, con una evolución de tres meses. Describe el dolor como opresivo, bilateral, predominantemente en la región frontal y temporal, de intensidad moderada a severa. La cefalea se presenta de forma intermitente, con una frecuencia de 3 a 4 veces por semana, principalmente al final del día. La duración de cada episodio es de 4 a 6 horas, aunque ocasionalmente puede extenderse hasta 8 horas si no toma medicación.

El dolor se acompaña ocasionalmente de náuseas leves, fotofobia y malestar general, sin vómitos ni alteraciones visuales. No hay fiebre, rigidez de nuca ni pérdida de conciencia. El cuadro no mejora completamente con analgésicos comunes como paracetamol, aunque refiere un alivio parcial. Niega relación con el ciclo menstrual, pero menciona un aumento del dolor en contextos de estrés emocional y laboral.

Niega traumatismo craneal, infecciones recientes, consumo de sustancias psicoactivas, ni cambios recientes en la dieta o el estilo de vida. No refiere síntomas neurológicos asociados como parestesias, debilidad muscular, alteraciones del lenguaje o crisis convulsivas.

ANTECEDENTES PERSONALES:

·        Patológicos: No hipertensión, diabetes, dislipidemia ni enfermedades neurológicas conocidas.

·        Quirúrgicos: Apendicectomía a los 20 años.

·        Gineco-obstétricos: Menarquia a los 13 años. Ciclos regulares. Dos partos vaginales. No menopáusica.

·        Alérgicos: Niega alergias medicamentosas o alimentarias.

·        Tóxicos: Niega tabaquismo, alcoholismo o consumo de drogas.

·        Fármacos: Uso ocasional de paracetamol sin receta médica.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

·        Madre viva, hipertensa, con antecedentes de migraña.

·        Padre fallecido por infarto agudo de miocardio a los 72 años.

·        Sin antecedentes familiares de epilepsia, tumores cerebrales ni otras enfermedades neurológicas graves.

Escena única: Consultorio médico(Luz entra al consultorio con gesto de cansancio y se sienta frente al médico/a).

GUION DEL ANAMNECIS

Narrador: En un centro de salud de Lima, la señora Luz Curo Pérez acude a consulta por un dolor de cabeza que no la deja tranquila desde hace meses…

Médico: Buenos días, señora Luz. Soy el doctor(a) [nombre]. ¿En qué puedo ayudarla hoy?

Paciente (Luz): Buenos días, doctor(a). Hace como tres meses vengo con un dolor de cabeza que ya no aguanto. Es muy seguido.

Médico: Cuénteme un poco más, ¿cómo es ese dolor?

 Luz: Es como una presión en la frente y los lados de la cabeza. A veces fuerte, a veces un poco menos. Me viene casi todos los días al final del día.

Médico: ¿Y cuánto tiempo le dura?

Luz: Unas 4 a 6 horas… pero si no tomo nada, puede seguir hasta 8.

Médico: ¿Toma alguna medicina?

Luz: Solo paracetamol, cuando ya no aguanto. Pero no siempre me hace efecto.

Médico: ¿Viene acompañado de otros síntomas? ¿Náuseas, visión borrosa, fiebre?

Luz: A veces me da un poco de náuseas y me molesta la luz. Pero no vomito, ni tengo fiebre ni veo doble.

Médico: ¿Ha tenido algún golpe en la cabeza o infección reciente?

Luz: No, nada de eso.

Médico: ¿Sufre de otras enfermedades? ¿Presión alta, diabetes?

Luz: No, gracias a Dios nada. Solo me operaron del apéndice cuando tenía 20.

Médico: ¿Toma otras medicinas? ¿Algún tratamiento continuo?

Luz: No, solo el paracetamol. Y eso cuando me duele mucho.

Médico: ¿Fuma, toma alcohol o ha consumido alguna droga?

Luz: No, nunca.

Médico: ¿Hay alguien en su familia que tenga dolores de cabeza o enfermedades del corazón?

Luz: Mi mamá tiene migraña y presión alta. Mi papá falleció por un infarto.

Médico: Gracias, señora Luz. Todo esto es importante para entender mejor lo que le está ocurriendo. Vamos a hacer unos exámenes para asegurarnos de que no haya otra causa. Mientras tanto, voy a indicarle unas pautas para aliviar el dolor y evitar que empeore.

Luz: Gracias, doctor(a). De verdad ya no sé qué hacer con este dolor…

Narrador: La historia de Luz es la de muchas personas que viven con cefaleas sin diagnóstico claro. Con una buena evaluación médica y atención integral, el camino hacia el alivio y el bienestar puede comenzar.

Médico:
Muy bien, señora Luz. Permítame hacer un pequeño resumen de lo que me ha comentado, para confirmar que he entendido todo correctamente. ¿Le parece bien?

Luz:
Sí, doctor. Está bien.

Médico:
Usted ha venido hoy por un dolor de cabeza que ha estado presentando desde hace aproximadamente tres meses. Es un dolor que aparece principalmente al final del día, con una frecuencia de 3 a 4 veces por semana. Lo describe como una presión en la zona frontal y temporal de la cabeza, de intensidad que va de moderada a severa.

Luz:
Exactamente, doctor. A veces es muy fuerte, sobre todo después del trabajo.

Médico:
Además, en algunas ocasiones ese dolor viene acompañado de náuseas leves, molestia con la luz y un malestar general, pero no ha tenido fiebre, vómitos ni visión borrosa. Tampoco ha tenido rigidez en el cuello ni desmayos.

Luz:
Así es, doctor. Eso me alivia un poco, pero igual preocupa.

Médico:
Ha estado tomando paracetamol de forma ocasional, pero nota que el alivio no es completo. También me mencionó que no fuma, no toma alcohol ni consume ninguna otra sustancia, y que no ha tenido golpes en la cabeza ni infecciones recientes. Me dijo también que estos episodios se agravan cuando hay mucho estrés en su trabajo.

Luz:
Sí, es como si el estrés los activara.

Médico:
En cuanto a su historia médica, no presenta enfermedades como hipertensión o diabetes, y solo refiere una cirugía por apendicitis a los 20 años. Me indicó también que su mamá tiene migraña e hipertensión, y su papá falleció por un infarto a los 72 años.

Luz:
Sí, doctor. Eso me preocupa, porque no quiero que sea algo parecido.

Médico:
Entiendo su preocupación, señora Luz. Con toda esta información, vamos a iniciar una evaluación completa. Por el momento, su cuadro parece corresponder a una cefalea tensional con algunas características migrañosas. Para estar seguros, vamos a solicitar algunos exámenes y también conversaré con usted sobre algunas estrategias para manejar mejor el dolor, incluyendo opciones no farmacológicas.

Luz:
Gracias, doctor. De verdad ya no sabía qué más hacer. Solo quiero sentirme mejor.

Médico:
Lo comprendo perfectamente. Vamos a acompañarla en este proceso para que recupere su bienestar. Si nota que el dolor cambia de forma, se vuelve más intenso, o aparecen otros síntomas como fiebre, visión doble o debilidad, por favor acuda de inmediato.

Luz:
Sí, doctor. Muchas gracias por su tiempo y por escucharme con paciencia.

Vaneza:
— “Bien, gracias, un poco preocupada.”

Dr. David:
— “Me alegra verla. Tome asiento, por favor, siéntase cómoda.”

[Presentación]

Dr. David:
— “Soy el Dr. David, médico general. ¿Su nombre es…?”

Vaneza:
— “Vaneza.”

Dr. David (sonriendo):
— “Mucho gusto, Vaneza. Bienvenida.”

[Establecimiento de rapport]

Dr. David:
— “Cuénteme, ¿qué le ha traído hoy a consulta?”
(Escucha atentamente sin interrumpir, manteniendo contacto visual y asintiendo)

Vaneza:
— “He tenido dolor de cabeza muy seguido esta semana.”

Dr. David:
— “Entiendo... eso debe ser molesto e incluso preocupante. Gracias por compartirlo, vamos a revisar todo con calma para entender qué lo está causando y cómo ayudarte a sentirte mejor.”

(La paciente, Ana, de 45 años, está sentada frente al médico. Luce algo cansada, pero mantiene una actitud cordial y preocupada.) Médico:
Muy bien, señora Ana. Para asegurarme de que he entendido bien todo lo que me ha contado, voy a hacer un pequeño resumen. ¿Le parece bien?

Ana:
Sí, doctor. Claro.

Médico:
Usted ha venido hoy porque desde hace aproximadamente tres meses está experimentando episodios de dolor de cabeza. Me ha comentado que los episodios ocurren entre tres y cinco veces por semana, sobre todo al final del día. Describe el dolor como una sensación de presión, sobre todo en la parte frontal y los lados de la cabeza, con una intensidad que varía de moderada a fuerte.

Ana:
Sí, así es. En los días más estresantes, es peor.

Médico:
Además, en algunas ocasiones el dolor viene acompañado de una ligera molestia con la luz, náuseas leves, y una sensación general de cansancio. No ha presentado fiebre, vómitos, visión borrosa, ni alteraciones en la fuerza o sensibilidad. Tampoco ha tenido rigidez en el cuello ni desmayos.

Ana:
No, doctor. Por eso no he venido antes. Pensé que era algo pasajero.

Médico:
Me comentó también que ha estado tomando paracetamol de forma ocasional, pero que el alivio que obtiene no siempre es completo. Y que no fuma ni consume alcohol. Tampoco ha tenido caídas o golpes en la cabeza recientemente, ni infecciones. Me dijo que trabaja muchas horas frente al computador, y que los días de mayor carga laboral el dolor aparece con más intensidad.

Ana:
Exactamente. Y cuando estoy más tranquila, casi no me duele.

Médico:
En cuanto a sus antecedentes, no presenta enfermedades como hipertensión o diabetes. Su única cirugía fue una cesárea hace años. También me mencionó que su madre padece de migraña y su hermana ha tenido problemas similares.

Ana:
Sí, eso me hizo pensar que tal vez podría ser hereditario.

Médico:
Es muy comprensible su preocupación, Ana. Gracias por compartir todos estos detalles. Con base en lo que me ha contado, parece tratarse de una cefalea tensional con algunos rasgos migrañosos, lo cual es bastante frecuente y, en la mayoría de los casos, se puede manejar con un enfoque integral.

Vamos a completar una evaluación física y, si lo considero necesario, podríamos solicitar estudios para descartar otras causas. También quiero hablar con usted sobre algunas estrategias de manejo, tanto farmacológicas como no farmacológicas, incluyendo técnicas de relajación, higiene del sueño y pausas activas durante el día.

Ana:
Gracias, doctor. La verdad es que ya me estaba afectando en mi trabajo y en casa.

Médico:
Lo entiendo perfectamente. Es importante que sepa que no está sola en esto. Vamos a trabajar juntos para que pueda recuperar su bienestar. Y si en algún momento el dolor cambia, se vuelve más intenso, aparece de forma súbita, o nota síntomas como fiebre, visión doble, debilidad o dificultad para hablar, por favor consulte inmediatamente.

Ana:
Sí, doctor. Muchas gracias por su paciencia y por tomarse el tiempo de explicarme todo.

Médico:
Con gusto, Ana. Cuidarse también es parte del tratamiento. Vamos a acompañarla en este proceso.