Enfermedad actual: Paciente femenina de 4 años, sin antecedentes personales relevantes, quien es remitida por cuadro clínico de 6 días de evolución de síntomas respiratorios altos consistentes en rinorrea cristalina y tos no productiva . Desde hace tres días  fiebre asociada a malestar general, vómito y episodios convulsivos tónico-clónicos generalizados de corta duración y dos dias despues de lo anterior, lesiones purpúricas generalizadas. Es valorada por medicina general y medicada con una dosis de ceftriaxona; inmediatamente es remitida a un hospital de alta complejidad  por sospecha de meningococcemia.
En este hospital de alta complejidad la paciente presenta, además de lo anterior, taquicardia, sensorios fluctuantes, somnolencia, orientada y alertable, sin hipotensión, pero con hipoglicemia refractaria a bolos de dextrosa. Se le realizaron exámenes de laboratorio en cuyos resultados se encontraron alteraciones. En ellos se observa leucopenia, trombocitopenia, PCR elevada, creatinina elevada de origen pre-renal, discreto aumento de transaminasas con prolongación del tiempo de coagulación con única manifestación hemorrágica en piel.

Revisión por sistemas: Los demás sistemas no fueron revisados.

Antecedentes personales: El PAI esta completo para su edad.

Al examen físico Con mal aspecto general, con signos de deshidratación moderada, pulsos débiles y llenado capilar mayor a 3 segundos, lesiones purpúricas generalizadas, acrocianosis de los artejos de pies y pobre perfusión distal, somnolienta, taquipneica, con respiración jadeante y aleteo nasal. 

   
Signos vitales:

Frecuencia cardiaca: 176 Lat/min

Frecuencia respiratoria: 48 resp/min

Presión arterial: 56/36 mmHg

Presión arterial media: 43 mmHg

Pulso: 176 Pul/min. Rítmico. Intensidad: +

SaO2:  93%   

FiO2: 100%

Ayudas diagnosticas:
- Hemograma.
- TAC de craneo.
- Pruebas de función hepática y tiempo de protrombina.
- Hemocultivo.

Enfoque de manejo: Se inicia reanimación con cristaloides, se realiza IOT previa sedación, adrenalina, glucagón, esteroides y antibióticos de amplio espectro con cubrimiento de sistema nervioso central. Paciente persiste con signos de choque sin respuesta al manejo instaurado. 

2. La clasificación del edema cerebral en citotóxico es ambigua, puesto que, este término sólo hace referencia a la acumulación de líquido en el espacio extracelular del cerebro en el ámbito quirúrgico. 

3. El diagnóstico de meningitis bacteriana en niños es netamente clínico, no hay necesidad de esperar los resultado de laboratorio. 

4. Los pródromos de la meningitis bacteriana son los síntomas de la infección respiratoria alta.

5. El LCR con glucorraquia <34mg/dL, proteinorraquia >220mg/dL, leucocitos > 2000 o neutrófilos >1800 permite suponer meningitis bacteria con mayor certeza.

6. Los serogrupos A, B y C de Neisseria meningitidis producen la mayoría de los casos a nivel mundial. 

7.  En la meningoencefalitis hay pérdida de la convexidad del cerebro por el infiltrado de polimorfonucleares. 

8. La congestión de las arterias cerebrales es muy común en la patología meningocóccica, sin embargo, no hay suficiente evidencia en la práctica médica.  

 

De acuerdo con lo anterior, los diagnósticos clínicos fueron: Enfermedad infecciosa de alta letalidad (meningococcemia vs enfermedad neumocóccica invasiva), choque, CID, insuficiencia suprarrenal (Waterhouse – Friderichsen) e insuficiencia renal aguda.
Resultados de exámenes y pruebas diagnósticas:
- TAC normal.
- Hemocultivo negativo.
- Plaquetas 47.000 mm3.
- Leucocitos 3.000 mm3.
- Tiempo de protrombina  53 segundos.
- PCR  20mg.
- ALT 63 U/L

Tratamiento: Al ingresarla, se le maneja por medio de reanimación con cristaloides y se asegura la vía aérea por medio de ventilación mecánica con previa preoxigenación con FiO2 al 100%; se premedica con 2mg de midazolam, 40 mg de ketamina y 2 mg de vecuronio para realizar intubación orotraqueal y se suspende vía oral. Se inicia adrenalina por vía periférica a dosis beta 0.1 mcg/k/min debido al choque frío. Se le trasfunde plasma.
- Adrenalina 12 mg hasta 100cc dextrosa.
- Ranitidina 20 mg cada 8 h.
- Fentanyl 2mcg/kg/h.
- Vitamina K 6mg cada 24 h.
- Vancomicina 300mg IV cada 6 h.
- Plasma fresco 1 unidad.
- Hidrocortisona 20mg cada 6 h.
- Furosemida 20 mg posterior a plasma.
- Ceftriaxona 1 gr cada 12 h.

Desenlace: No hay respuesta al tratamiento, paro cardiorespiratorio y muerte.