Akutt forverring av KOLS har ofte luftveisinfeksjon som årsak. Forverring kan også ses samtidig med hjerteinfarkt, hjertesvikt, eventuelt apsirasjon og lungeemboli. KOLS-pasienter har ofte lavere oksygenmetning til vanlig enn andre. Noen har også kronisk økt karbondioksidsnivå (EtCO2) og respirasjonsreguleringen kan være basert på oksygeninnholdet i blodet.

Symptomer og tegn:

• Forverring av tidligere stabil sykdom med økt dyspnè, spesielt på utpust, økt hoste, blakket/farget oppspytt, evt. øvre luftveissymptomer. Økt hvesing, tetthet i brystet. Redusert toleranse for bevegelse. Økt utmattelse.

• Alvorlige symptomer: Markert reduksjon i vanlig aktivitet. Uttalt dyspnè, utpust mot lukkede lepper, bruk av hjelpemuskulatur. Nyoppstått cyanose, takykardi. Akutt forvirring. Nyoppstått ødem. Hjertestans.

Undersøkelser og sykehistorie:

• Primærundersøkelsen - XABCDE

  • Respirasjonsfrekvens

  • SpO2

  • EtCO2 ved RF >30, nedsatt bevissthet eller SpO2 <75%

• Sekundærundersøkelsen

  • Tatt egne medikamenter? Effekt?

  • Pasientens vanlige oksygenmetning

  • Vurder om symptomene skyldes KOLS-forverring eller har annen årsak

    • Brystsmerter og feber er uvanlige symptomer

    • Vurder 12-kanals EKG

Behandling og observasjon:

• Reevaluer ABCDE

  • Respirasjonsfrekvens, dybde og grad av våkenhet følges nøye av hensyn til mulig CO2-opphopning

• Tiltrer Okysgenbehandling til oksygenmetning 88-90%

  • Annen akutt sykdom eller skade hos KOLS pasient kan kreve en høyere SpO2. Vær forberedt på å gi assistert ventilasjon i slike tilfeller (fare for CO2-opphopning)

• Inhalasjon av Ventoline og atrovent på samme forstøver, flow 6-8 l/m. Salbutamol kan gjentas etter 10-15 minutter hvis ingen effekt. Ipratropiumbromid gis bare en gang.

• Solu-cortef iv

• Vurder CPAP

• Evt. støtteventilasjon med maske-bag (utslitt pasient, rask respirasjn, apnèperioder)

• Lav terskel for konsultasjon og bistand av lege/luftambulanse ved fallende SpO2 og tegn til utmattelse til tross for adekvat behandling.

Symptomer og tegn:

• Bevisstløs uten normal respirasjon, evt. agonal respirasjon evt. med sirkulasjon som er i ferd med å falle bort.

Undersøkelser og sykehistorie:

• Primærundersøkelsen - XABCDE

Utstyr:

• Laryngoskopblader tilpasset alder og størrelse (MAC # 1-4) utfra alder og størrelse

• Laryngoskopskaft

• Magills tang tilpasset alder og størrelse (16cm, 20cm og/eller 24cm)

• Ventilasjonsmaske tilpasset alder og størrelse

• Ventilasjonsbag tilpasset alder og størrelse

Utførelse:

• Start AHLR, unngå unødvendig opphold i brystkompresjoner. Be om bistand av spesialressurs

• Åpne munnen og se etter fremmedlegeme før innblåsning

• Fjern synlig fremmedlegeme

• Bruk evt. magills tang tilpasset pasientens alder

• Dersom man ikke ser fremmedlegeme benyttes et laryngoskop med et blad tilpasset pasientens alder

• Leire pasienten i sniffing position, legg evt. noe under skuldre/hodet

• Ta laryngoskopet i venstre hånd og åpne pasientens munn med høyre hånd

• Gå ned med laryngoskopet i pasientens høyre munnvik og ned til tungeroten

• Trekk tungen over til venstre og løft i laryngoskopet i retning av skaftet. Unngå å bikke skopet bakover mot tennene

• Visualiser epiglottis - se etter fremmedlegeme

• Fjern med magills tang

• Fortsett AHLR etter algoritme

Evakuering og transport:

• Som ved stans forøvrig

Destinasjon:

• Vanligvis nærmeste akuttsykehus

• Utfør "bloodswipe" ved aktuell skademekanikk

Tiltak ved funn:

• Direkte trykk mot blødning med blødningskntroll.

• Opprett direkte trykk minst 10 min

• Turnikè korrekt plassert 5-10 cm over blødning

• Pakking av sår med kontinuerlig blødningskontroll

A - Vurdering av luftveiene

• Inspeksjon av munnhulen - fjern snus, tyggis osv.

• Se etter avvikende forhold som hevelse, rødhet, sår, løse tenner osv.

• Lytt etter lyder fra luftvei

Tiltak ved funn:

• Kjeveløft med sug/rens av luftvei hvis påkrevd

• Leiring - sideleie, flatt leie, elevert overkropp)

• Vurder intitial manuell nakkestabilisering

B - vurdering av pustearbeid

• Vurder pustefrekvens - rask/langsom/normal/dybe

Tiltak ved funn:

• Auskultasjon mtp sidelikhet i lungelyder - dyspne?

• Se etter bruk av hjelpemuskulatur og evt. cyanose

• Inspiser toraxbevegelse - sidelik ventilasjon

• Palper toraks - ømhet og subkutnt emfysem

• Vurder o2 behandling/ventilasjonsstøtte ved behov

C - vurdering av sirkulasjonen

• Vurder hudfarge - normal, blek

• Vurder hud - tørr, varm, kald, klam

• Vurder pulskvalitet - carotis og radialis

• Vurder kapillærfylning

Tiltak ved funn:

• Fysisk undersøkelse av mage, bekken (ikke palpasjon), lårben, armer

• Iverksett sirkulasjonsstøttende tiltak hvis nødvendig

D - vurdering av bevissthet GCS eller ACVPU

• Vurder GCS - glasgow coma scale

• Vurder ACVPU - awake, confusion, verbal, pain, unconscious

• Kontroller kort- og langtidshukommelse

Tiltak ved funn:

• Grov perifer nevrologisk undersøkelse - sensibilitetsforandring, endret kraft i ekstrimiteter, sidelikt

• Blodsukkermåling

• Pupillekontroll

E - vurdering av omgivelser

• Vurder skademekanikk

• Vurder miljøet rundt pasienten - lukt, temperatur, medisinemballasje ved pas

Tiltak ved funn:

• Avdekning i forhold til øvrige funn - smertefokus etc.

• Vurder hypotermiprofylakse - kald pasient? - Tildekke

VURDER ALVORLIGHETSGRAD:

IKKE KRITISK/POTENSIELT KRITISK/KRITISK

O - Oppstart primærsymptom? Brå eller gradvis symptomdebut?

P - Hva forbedrer/forverrer?

Q - Beskrivelse av ubehag/smerte

R - Er det utstråling? Er det andre smerter/ubehag?

S - Opplevd smerte NRS/VAS

T - Oppsto smertene umiddelbart? Har smertene blitt sterkere/mindre?

A - Kjente allergier? Tidligere reaksjoner på medisiner?

M - Faste medisiner? Inntatt medisiner nå?

P - Tidligere kjente sykdommer? Nylige innleggelser i sykehus?

L - Siste inntak av mat/drikke?

E - Hva gjorde pas. før debut? Gjort noe spesielt siste dager?

R - Risikofaktorer i hht traumemanual

• Alder over 60 år?

• Alder under 5 år?

• Alvorlig underliggende grunnsykdom?

• Gravid pasient > uke 20?

• Økt blødningsfare/antikoagulert?

• Ruspåvirkning?

• Kjennes kraniet helt, følbare "step", asymmetri

• Blod eller væske fra øreganger eller nese

• Tegn til øyeskade

• Ved ansiktsskade: "passer bittet som før?"

• Endret sensibilitet eller motorikk i ansikt

Nakke/hals

• Feilstilling

• Tegn til luftveisobstruksjon (stridor, heshet)

• Midtstilt trakea

• Subkutant emfysem

• Halsvenestuvning

• Kjenn langs ryggtaggene (smerter, step, feilstilling)

Bryst og armhuler

• Stabil thorax

• Subkutant emfysem

• Penetrerende skade: undersøk spesielt armhuler

Buk

• Trykk forsiktig i hvert kvadrant (smerte, myk eller hard)

Bekken og skritt

• Feilstilling, asymmetri

• Penetrerende skade: undersøk spesielt perineum/skritt

• Synlig blødning fra urinveier/vagina/rektum

• IKKE TEST STABILITET I BEKKEN

Ekstremiteter

• Feilstilling, akseknekk

• Undersøk distal status (sirkulasjon, sensibilitet, motorikk)'

Rygg

• Undersøkes hvis mulig, rapporter utført/ikke utført

• Kjenn langs ryggtaggene (smerter, step, feilstilling)

Medikamenter:

• Ventoline

• Atrovent

Hvis noen av medikamentene brukes alene, tilsettes 2ml NaCl

Indikasjoner:

• HLR ved lungeødem

• Drukning

• Indikasjon for CPAP, men pasienten er så sliten at han/hun knapt puster selv. Assister derfor ventilasjonen med bag/maske påmontert PEEP-ventil i stede

• Dersom man må koble fra pasientens BIPAP (CPAP kan ikke erstatte BIPAP!)

Indikasjoner:

• Pneumothorax

Montering:

• Ventilen settes på en såkalt "ekspirasjonsdidverter" og monteres på baggen

Typer:

• Grønn/turkis: 2,5. 10mmHg

Normal innstilling:

• Ventilhodet dreises/skrus inntil det dekker inn til 5-merket. Overtrykket er da +5mmHg (+5cmH2O). Kan økestil 10mmHg.

Skademekanikk

Sikkerhet

Fastlege

LV-lege

Barnelege

AMK-lege

Anestesilege

Kardiolog

Nevrolog

Ortoped/kirurg

Sykepleier fra akuttmottak - melde inn

Sikkerhet

Tillit

Åversikt (Oversikt)

• Dette er ambulansearbeider xx i ambulanse xxx

• Vi befinner oss (lokalisasjon) sammen med pasient xx med personnummer

  
  

Situasjon

• Kort og relevant beskrivelse av hva som er problemet

  
  

Bakgrunn

• Relevant bakrgunn

Aktuell tilstand (klinisk og vitale parametere)

Funn ved primæundersøkelse

• A: luftvei

• B: respirasjonsfrekvens, SaO2

• C: puls, BT, kapillærfylning

• D: GCS, bevegelser alle 4, NRS (smertescore)

• E: temperatur

Funn ved sekundærundersøkelse

• Relevante funn i forhold til den aktuelle problematikken

Råd (gi eller be om råd til videre behandling)

• Umiddelbare tiltak

• Medikamentdose/smertelindring

Load and go-prinsippet

Stay in place-prinsippet

Tid = Liter per minutt x Antall liter

Oppkast

Slim

Fremmedlegeme

Ødemer

Tenner

• Rene hansker

• Stasebånd

• Venekanyle (sikkerhetskanyle)

• NaCl 9mg/ml i 5ml-sprøyte

• Desinfeksjonswipes og tupfere

• Treveiskran med forlengelesslange

• Tape

• Plaster

• Gul kanyleboks

Innleggelse:

• Håndhygiene

• Informer pas

• Sett på stasebåndet 5-10cm over planlagt innsstikssted

• Be evt. pas knytte og åpne hånden, gni evt. langs åren for å få den frem. Pas kan også lå hånda henge nedover

• Ta på rene hansker

• Desinfiser innstikkssted

• La desinfeksjonsmiddel virke minimum 30 sek

• Unngå å berøre innstikksstedet etter desinfeksjon

• Stram huden nedenfor innstikksstedet i motsatt retning av stikkretningen for å hindre åren i å rulle

• Stikk kanylen inn og vent på blodsvar

• Før kanylen 1-2 mm lengre inn i venen

• Trekk nålen ut ca. 5 mm og før kateter helt inn i venen

• Løsne stasebåndet

• Hold en finger på venen, fjern nålen og kast den i gul kanylebks

• Ta på plaster

• Gjennomskyll kanyle med 5 ml NaCl 9mg/ml

• Ta av hansker, håndsprit

Ta ut kanyle:

• Fjern plaster

• Hold et trykk over venen på innstikksstedet og trekk kanylen ut

• Legg på ren kompress og tape, og komprimer til det stopper å blø

Fremmedlegeme i luftveiene er hyppigst hos barn under tre år, (samt rusede voksne og eldre pleietrengende). Tilstanden er livstruende. Svelgede fremmedlegemer som knappecellebatteri kan etse hull på magesekk og spiserør i løpet av to timer. Benytt helikopter dersom 30 min eller mer kan spares i transporttid. Gjelder både barn og voksne.

Symptomer:

• Plutselig start av symptomer

• Tar seg til halsen, peker mot hals/bryst

• Pipende/hvesende respirasjon/respirasjonsstans

• Cyanose

• Eventuelt bevissthetstap og hjertestans

Behandling:

Våken pasient som klarer å trekke noe luft ned i bronkiene:

• Oppfordre pasienten til å hoste kraftig (mest effektivt)

Våken pasient som ikke klarer å puste (helt blokkert luftvei):

• Heimlich manøver

Bevisstløs pasient:

• Standard HLR

• Sjekk med laryngoskop etter fremmedlegeme i munnen før hver serie av innblåsninger

• Bruk Magillstang til å fjerne synbare fremedlegemer når du laryngoskoperer

Baby (barn under 1 år):

• Plasserer best på magen over låret på behandler og gis 5 bestemte slag mellom skulderbladene, for deretter 5 brystkompresjoner

Stående pasient (over 1 år):

• Heimlich manøver der hjelpen står bak barnet

Astma er en kronisk betennelses- eller irritasjonstilstand i luftveiene. Astma kan føre til gjentatte episoder med hoste, tetthet i brystet, tungpust eller surkling, særlig om natten eller tidlig morgen. Mellom episoder med forverring kan pusten være normal.

Astmaanfall utløses av en eller flere av følgende faktorer:

Allergifremkallende stoffer som pollen, muggsopp og hustøvmidd, tobakksrøyk, støv, forurensing, tåke, kulde, ulike gasser, sterke lukter, stress, medisiner, fysisk aktivitet, virusinfeksjoner og noen medikamenter.

Både pasienter, pårørende og leger undervurderer ofte alvorlighetsgraden av akutte astmaanfall. Slik undervurdering kan forsinke livreddende behandling.

Symptomer og tegn:

Moderat anfall

• Kan snakke hele setninger

• Bruker krefter for å puste ut, ofte mot nesten lukkede lepper

• Piping ved utpust

• Økt respirasjonsfrekvens

• Økt hjertefrekvens

Alvorlig anfall

• Klarer ikke snakke hele setninger, tiltagende sliten

• Sitter framoverlent, støtter seg med armene

• Respirasjonsfrekvens >25/min (voksne)

• Hjertefrekvens >110/min (voksne)

• Angst/uro

Livstruende anfall

• Utmattelse, forvirring, bevissthetsforstyrrelse

• Avtakende respirasjon (små tidevolum, fallende frekvens) og sparsomme fremmedlyder, stille bryst

• Cyanose

• Bradykardi, arytmi, hypotensjon

• SpO2 <92%

Undersøkelser og sykehistorie:

• Primærundersøkelsen - XABCDE

  • Respirasjonsfrekvens

  • SpO2

  • Obstruktiv respirasjon

• Sekudærundersøkelse

  • Kjent astma?

  • Tatt egne medikamenter? Effekt?

  • Rask debut? Smerter? (infeksjon, pneumothorax, lungeemboli?)

  • Inntak av betablokkere eller NSAID?

Behandling og observasjon:

• Reevaluer ABCDE

• Moderat anfall

  • Oksygenbehandling høy flow på maske

  • Inhalasjon av Ventoline .kan gjentas etter 20 min

  • Etter inhalasjonsbehandlingen reduseres oksygentilførselen i henhold til vitale parametere og klinisk tilstand. Tilstreb SpO2-verdi 90-95%

• Alvorlig anfall

  • Oksygenbehandling høy flow på maske

  • Inhalasjon av ventoline og atrovent. Kan gjentas hvert 20ende minutt x3.

  • Solu-Cortef iv

  • Vurder adrenalin im

  • Etter inhalasjonsbehandling reduseres oksygentilførselen i henhold til vitale parametere og klinisk tilstand. Tilstreb SpO2-verdi 90-95%

• Livstruende anfall

  • Kontinuerlig inhalasjon av ventoline med mindre alvorlige bivirkninger oppstår

  • Vurder adrenalin im (gjelder både barn og voksne)

  • Solu-Cortef iv

  • Oksygenbehandling høy flow på maske, evt. assistert ventilasjon med maske-bag (utslitt pasient, rask respirasjon, apnèperioder, eller langsom respirasjon/små tidevolum)

  • Rask transport til sykehus

• Vurder CPAP ved SpO2 <90% og ikke effekt av oksygen

Konsultasjon og evt. bistand spesielt ved fallende SpO2 og tegn til utmattelse til tross for behandling, samt etter behandling med adrenalin.

Pasienter med akutt astma skal ikke sederes (ikke sove)

• 1-4 l/min

Forstøver

• 6-8 l/min

  
  

Maske med reservoar

• 8-12 l/min

  
  

Ventilasjonsbag

• 15 l/min

CPAP

• 15 l/min 30%

• 30-45 l/min 60%

• 80-90 l/min 90%

Anafaylaksi er et begrep for en kraftig, livstruende allergisk reaksjon. Vanlig utløsende årsaker er mat (f.eks. nøtter, egg, frukt), insektsbitt, medikamenter (f.eks. penicillin), hårfargemidler eller latex. Vi skiller mellom allergsik reaksjon og anafylaktisk reaksjon (sjelden, men alvorlig). det er ulik behandling for disse to alvorlighetsgradene.

Symptomer og tegn:

Allergisk reaksjon

• Kløe, elveblest (utikaria), annet utslett, ødem (ofte ansikt, øyelokk, lepper, tunge).

• Ingen respiratorisk eller sirkulatorisk påvirkning.

• Trenger ofte kun basale tiltak, samt observasjon og beredskap dersom forverring.

Anafylaktisk reaksjon

• I tillegg påvirket respirasjon (f.eks. dyspnè, piping, bronkospasme, stridor, hypoksemi) og/eller sirkulatorisk (takykardi, hypotensjon, synkope).

• Alvorlig tilstand, hvor umiddelbar behandling (adrenalin im) er viktig

Undersøkelser og sykehistorie:

• Primærundersøkelsen - XABCDE

  • Utslett?

• Sekundærundersøkelsen

  • Akutt/langsom debut?

  • Lignende reaksjon tidligere?

  • Mistenk allergen/kjent allergi?

Behandling og observasjon:

• Lett allergisk reaksjon: ingen behandling. Pasienten kan evt. ta en allergitablett, inahalasjon eller spray av egne allergimedisiner.

• Behandle ABCD fortløpende

• Fjerne utløsende årsak dersom mulig og tilkalle assistanse ved behov

• Oksygenbehandling, høy flow

• Venekanyle

• Ved anafylaktisk rekasjon:

• Lav terskel for konsultasjon og bistand av lege/luftambulanse

  • Adrenalin iv

  • Volumbehandling med NaCl 0,9% (bolumbehandling ikke-traumatisk)

  • Solu-cortef iv

• Legemidler som kan være aktuelle:

  • Desklorfeniramin iv

  • Atrovent inh

  • Ventolin inh

Pasienten har ofte kjent hjerte-kar sykdom (høyt blodtrykk, angina etc.). Lungeødem er væskeopphopning i lungene på bakgrunn av sviktende hjertefunksjon eller på bakgrunn av sviktende struktur i lungevev/lungekretsløp for eksempel ved gass- eller andre forgiftninger.

Symptomer og tegn:

• Respirasjonsvansker

• Surklete respirasjon

• Tidvis skummende, rødlig opphost fra lungene

• Cyanose/gråblek

• Klam/svett

• Tachykardi

Undersøkelser og sykehistorie:

• Primærundersøkelsen - XABCDE

  • Fortløpende resusitering

• Sykehistorie (anamnese) medisinsk pasient

• Supplerende: EKG

Behandling og observasjon:

• Elever hodeenden, behandle ABCDE fortløpende

  Ved behov konsulter lege: ISBAR

• Venekanyle

• Behandlingsrekkefølge for lungeødem:

  1. Oksygenbehandling, eventuelt CPAP ved BT over 90

  2. Vasdillatasjon: nitroglyserin ved SBT over 90

  3. Morfin ved brystsmerter

  4. Diurese: furosemid ved SBT >90 og manglende effekt av øvrige tiltak

  5. Ta EKG og send

• Skade på hals

• Alle grader av pustebesvær: unormal respirasjonsfrekvens, redusert respirasjonsdybde, hørbar respirasjon (stridor, surkling)

• Unormale respirasjonsbevegelser: bruk av hjelpemuskler, inndragninger, flail chest/ustabil brystvegg, paradoks respirasjon, sidefoskjell

• Auskultasjon: svekket eller opphevet respirasjonslyd, fremmedlyder

• Lav SpO2

• Cyanse

• Deviasjon av trakea, halsevenestuvning

• Subkutant emfysem

• Tegn på sirkulatorisk kompensasjon/dekompensasjon (engstelse, uro, agitasjon og evt. redusert bevissthetsnivå, økt respirasjonsfrekvens, blek, klam og kjølig hud, forlenget kapillørfylning, takykardi, hypotensjon)

• Større eller mindre sår, hevelser, blåmerker, blødning, feilstilling kragebein

Undersøkelser og sykehistorie:

• Primærundersøkelsen - XABCDE

• Sekundærundersøkelse

  • Skademekanisme

  • Merker, sår

  • Tegn til halsskade?

  • Tegn til bukskade? - spesielt oppmerksom ved penetrerende skade i nedre del av thorax og ved mistenkt brudd i nedre ribbein

Behandling og observasjon:

• OBS andre skader

• Komprimer større ytre blødninger

• Oksygenbehandling

• Støtteventilasjon med maske-bag ved indikasjon - OBS fare for utvikling av overtrykkspneumothorax og sirkulasjonspåvirkning ved overtrykksventilasjon

• Avlast trykknpeumothorax

• Fremmedlegeme som gjennomborer brystveggen trekkes ikke ut, men stabiliseres

• Åpen thoraxskade

  • Skal normal ikke dekkes til

  • Ved blødning brukes kompresjon

  • Dersom det er åpenbare tegn til luftpassasje ved at luft suges inn og ut dekker man til med en ikke-okklusiv bandasje,

  • Alternativt kan den dekke med defibrilleringpads

• Ved tegn på nedsatt organperfusjon/sirkulasjonssvikt

  • Gi væskestøt

  • Behandlingsmålet for SBT er 80-90mmHg hos voksne, evt. palpabel radialis hos våken pasient dersom blodtrykk ikke lar seg måle

  • Ved samtidig alvorlig hodeskade tilstrebes SBT på ca. 110-120mmHG (MAP> 85mmHg)

• Ved hjertestans eller nær-stans - se traumatisk hjertestans

• Hindre varmetap/hypotermi

• Smertebehandling:

  • Morfin til traume iv (konferer)

  • Ketamin iv

• Annet:

  • Vurder traneksamsyre dersom man har anledning og dette ikke forsinker andre nødvendige tiltak

Transport og destinasjon:

• Våken pasient - kan transporteres med overkroppen hevet

• Pasient med nedsatt bevissthet - transporteres liggende

• Standard overvåking

• Hyppig reevaluering under transport

• Pas skal tas imot av traumeteam

Opioider er en fellesbetegnelse på stoffer som binder seg til opioidreseptorer, og har mange felles effekter, inkludert smertestillende effekt. Viktigste effekt ut over smertestillende effekt er respirasjonsdepresjon. Risiko for respirasjonsdepresjon øker ved samtidig inntak av andre sentralt dempende stoffer som alkohol, sovemidler, beroligende og andre opioider.

Symptomer og tegn:

• Respirasjonsdepresjon/stans

• Nedsatt bevissthet/bevisstløshet

• Evt. kramper

• Små pupiller (petidin kan gi store pupiller)

Undersøkelser og sykehistorie:

• Prmærundersøkelsen - XABCDE

• Sekundærundersøkelsen

  • Hva er inntatt, mengde?

  • Tidspunkt for inntak, administrasjonsform (po, inj)?

  • Inntak av andre medikamenter, stoff, alkohol?

  • Bukerutstyr, medikamenemballasje i pasientens nærhet?

  • Evt. feildosering ved egenbehandling (f.eks. kreftpaisenter)?

  • Akutte livskriser? Opplysning om depresjon i sykehistorien? Inntak i suicidal hensikt?

Behandling og overvåkning:

• Reevaluer ABCDE

  • Økt aspirasjonsfare

• Oksygenbehandling, høy flow til alvorlig syke. Senere redusers oksygentilførselen i henhold til vitale parametre og klinisk tilstand. Tilstreb SpO2-verdi 90-95%

• Støtteventilasjon, evt. kontrollert ventilasjon ved behov

• Vurder nalokson iv

• Ved behov kontaktes giftinformasjonssentralen via AMK

• Embalasje medbringes til sykehus

• Innleggelse sykehus

  • Dersom overdose er tatt med langtidsvirkende opioid (Dolcontin, OxyContint)

  • Hvis pasienten ikke våkner adekvat

  • Hvis pasienten er i dårlig allmenntilstand, eller åpenbart syk av annen årsak

• Mistenkes suicidal årsak skal pasienten alltid vurderes av lege, evt. innlegges

• Halveringstiden til naloxone er vesentlig kortere enn for de fleste opioider, og virkningen vil derfor avta raskere enn virkningen av opioid. Pasienten kan få nye overdosesymptomer, typisk et par timer etter første dose naloxone, og skal ikke etterlates alene.

Beskrive håndtering av akutte luftveissymptomer hos barn som ikke skylder astma.

Definisjner:

• Stridor: stridor er en bilyd som høres best på innpust. Det er tegn på forsnevring i sentrale luftveier (strupe, trakea, hovedbroonkier). Den skiller seg fra bilyder ved akutt obstruktiv luftveissykdom som akutt astma og KOLS exacerbasjon som man vanligvis finner på ekspirasjon.

• Epiglotitt: Akutt strupelokk betennelse. Livstruende. Blitt sjeldnere etter at man startet å vaksinere.

• Laryngitt: Falsk krupp

Ansvar: Medisinsk rådgiver er ansvarlig for prosedyren. Ambulansepersonell er ansvarlig for å kjenne prosedyre.

FREMGANGSMÅTE

Generelt:

Det er viktig å kunne skille mellom pustevansker forårsaket av akutt astma og akutte pustevansker av andre årsaker. For behandling av akutt astma hos barn, se: Astma barn.

Akutt epiglotitt har blitt meget sjeldent, siden barn nå vaksineres mot bakterien Hemofilus Influenza. Ekte krupp (difteri) er også eliminert i normalbefolkningen. Falsk krupp (laryngitt) er akutt virusinfeksjon i larynks. Vanligst i alderen 6mnd - 6 år, men kan også forekomme senere.

Ved anafylaksi kan man få forsnevring i sentrale luftveier i tillegg til at man kan bli obstruktiv. Begge deler må behandles dersom de er tilstede.

Undersøkelser og sykehistorie:

Primærundersøkelsen/Pasientundersøkelse barn

• OBS stridor, respirasjonsfrekvens, dybde, SpO2, allmenntilstand, bevissthetsgrad, gir barnet kontakt?, temperatur

OBS preterminale tegn

• Cyanose

• Bradypnè/apnè

• Gjesping

• Stille thorax

• Bradykardi

• Hypotensjon

Sekundærundersøkelse

• Normalverdier barn (sjekk Bliksund)

LARYNGITT

• Typisk er tørr, sår og gjøende hoste, heshet og besværet respirasjon

• Stridor (hørbar piping ved innpust)

• Gjerne feber (oftest <39,5*C) og lette forkjølelsessymptomer i forkant

• Debuterer ofte på kved/natt og når barnet ligger flatt

• Gråt, engstelse og stress forverrer situasjonen (øker oksygenforbruket)

• Nedsatt bevissthet og apati er alvorlige tegn

BRONKIOLITT

• Hyppigste årsak er RS-virus, i vintersesong

• Hyppigst før ett års alder

• Starter som forkjølelse

• Etter hvert mye hoste, stridor, også piping på utpust

• Spiser og sover dårlig

• Kan føre til utmattelse

• Noen får apnè eller respirasjonsstans

EPIGLOTITT

• Blek, slapp

• Høy feber

• Vondt i halsen, sikling, klarer ikke å svelge

• Sikler, sitter ofte framoverbøyd

• Hørbar surklete respirasjon

• Engstelig og redd

• Septisk preg

ANAFYLAKSI

• Se: anafylaksi hos barn

ALVORLIGHET:

• Barn under 1 år kan bli livstruende syke ved bronkiolitt

• Laryngitt er sjelden livstruende, men sykehusbehandling er ofte nødvendig

• Epiglotitt er en livstruende tilstand, men nærmest utryddet pga vaksine

Behandling og observasjon:

• Reevaluer ABCDE

• Skape ro og trygghet rundt barnet og foreldrene for å unngå gråt og skrik

• La barnet puste kjølig luft om mulig

• Transporteres sittende eller i en annen bekvem stilling

• Oksygen hvis SpO2 <92%, 6-10 liter på reservoarmaske, evt. hold masken i nærheten av barnets nese/munn

• Evt. luftveishåndtering med maske-bag (utslitt pasient, rask respirasjon, langsom respirasjon og evt. apnèperioder)

• Ved tørr stridor (piping), gi oksygen via forstøver med NaCl

• Ved alvorlig falsk krupp gis inhalasjon av adrenalin på forstøver

• Medikamenter

  • Adrenalin im etter konsultasjon med lege.

  • Inhalasjonsbehandling med adrenalin etter konsultasjon med lege ved stridor (falsk krupp, anafylaksi). Ikke anbefalt ved vanlig astma.

  • Solu-Cortef vurderes etter konsultasjon med lege

• Dersom barnet ikke blir hurtig bedre, rask transport til sykehus

Lav terskel for konsultasjon. Be om assistanse ved manglende effekt av behandling eller tegn til utmattelse.

Pneumoni er en infeksjon i de nedre luftveiene, inkludert alveolene og lungeparekymet. Pneumoni er forårsaket bakterier eller virus. Pneumoni er veldig vanlig og rammer vanligvis unge og eldre.

Infeksjonen man har i kroppen skaper en betennelse i lungene som utvikler en penumoni, som gjør at det blir vanskelig å puste. Penumoni oppstår ofte etter bronkitt. Bronkitt er at slimhinnene i luftveiene er betente (hovne), og nesten alle typer bronkitt er forårsaket av en virusinfeksjon og går vanligvis over etter tre-fire uker. Man kan få bronkitt og lungebetennelse av f.eks. influensa, fordi influensa er en virussykdom.

• Infeksjon i de nedre luftveiene ​

• Bakterier eller virus ​

• Veldig vanlig​

• Rammer vanligvis de unge og eldre ​

• Bronkitt ​

• Influensa ​

  
  

Symptomer:

• Feber

• Hoste

• Tungpust

• Forvirret

• Trøtt

• Sval

• Nedsatt matlyst

• Brystsmerter ved inn- og utpust

• Nedsatt allmenntilstand

Symptomene oppleves som en skremmende, og mange tror at de er i ferd med å dø, men det er ikke farlig. Det kommer som oftest i anfall.

Årsaken er alltid en bevisst eller en ubevisst spenningstilstand i kroppen. Typisk personer som har levd med stress og belastninger over en periode. Det kan også komme av dårlig søvn. Alkohol eller rusmidler kan ta bort noe av vårt psykiske forsvar, og mange ganger ser vi at de første anfallene kommer etter rusbruk.

Tiltak:

• Roe ned pasienten - få han/henne til å puste rolig og dypt

• Psykisk større

• Berøre

• Oksygen

• Hevet overkropp

Hva det er:

• Spontan pneumothorax er en tilstand der en lunge punkterer spontant

• Pneumothorax er en tilstand der en lunge punkterer som følge av noe

Hos de fleste er dette en mild og forbigående tilstand, men unntaksvis kan tilstanden bli livstruende.

Hvordan det skjer: Ved pneumothorax kommer det luft ut i mellomrommet mellom lungehinnene og det dannes et luftrom mellom de to hinnene. Denne luften i pleurahulen vil presse mot lungen slik at den delvis klapper sammen. I sjeldne tilfeller kan lungen klappe helt sammen.

Symptomer:

• Brystsmerter på den ene siden med påfølgende kortpustethet

• Vondt å trekke pusten inn og hoste

• Kortpustethet

  
  

Behandling:

• Primærundersøkelsen – XABCDE

• Sekundærundersøkelsen

• Smertelindring

• Berolige pasienten, få han/henne til å puste sakte og dypt

• Hevet overkropp

• Oksygenbehandling

• Grov kanyle

• Akutt karbonmonoksid-forgiftning defineres ved HbCO-verdier >10% eller kliniske tegn på forgiftning etter en kjent eksponering for karbonmonoksid

• NBO: Normobar oksygenbehandling

• HBO: Hyperbar oksygenbehandling

Generelt:

Karbon har flere uheldige effekter på organismen. Blant annet binder det seg ca. 240 ganger sterkere til hemoglobin enn oksygen. Blodet får dermed en redusert evne til transport og avlevering av oksygen i perifert vev.

Noen pasienter vil kunne utvikle hjerneskade. De mest vanlige tegnene er kognitive forstyrrelser, personlighetsforstyrrelser/-forandringer og parkinsonisme. Disse effektene kan utvikles i tilknytning til det akutte forgiftningsforløpet eller oppstå etter et asymptomatisk intervall oftest rundt 20 dager etter eksponering.

Det er ikke funnet korrelasjon mellom målt hbCo-nivå og utvikling av nevrologiske senskader. De fleste tilfellene av nevrologiske senskader oppstår hos pasienter som har hatt bevissthetstap under det akutte forløpet. Varighet av eventuell komatøs tilstand spiller også inn.

Symptomer og tegn:

LETT FORGIFTNING

• Hodepine

• Kvalme/oppkast, diare

• Svimmelhet

• Slapphet/uvelhet

• Forvirring/desorientering, irritabilitet

MODERAT FORGIFTNING

• Endret bevissthet (oftest redusert)

• Synsforstyrrelse/lysskyhet

• Ataksi (hakkete, rotete eller ukoordinerte bevegelser)

• Takykardi

• Palpitasjoner/brystsmerter

• Takypne/dyspne

ALVORLIG FORGIFTNING

• Synkope

• Fokalnevrologiske utfall

• Kramper

• Hjerneødem

• Respirasjonsdepresjon

• Lungeødem (ikke-kardiogent)

• Koma

• Hypotensjon

• Metabolsk acidose

• Rabdomyolyse

• Arytmi

• Myokardiskemi/hjerteinfarkt

• Hjertestans og død

Undersøkelser og sykehistorie:

• Primærundersøkelsen - XABCDE

  • NB SpO2-måling skiller ikke mellom om det er oksygen eller karbonmonoksid som er bundet til hemoglobinet. Man kan derfor ikke stole på SPo2.

• Sykehistorie (anamnese)

  • Se etter andre skader og vurder årsak til forgiftningen

  • Utsatt for eksos, brenngass, forbrenningsovner i lukkede rom, propangassovner etc.?

  • OBS riksikopasienter:

    • Gravide og foster (fosteret er mer sårbart enn mor)

    • Barn

    • Eldre

    • Hjerte- og karsyke

    • Lungesyke

    • Anemitilstander og hemolytisk sykdom

  • Har flere personer vært på samme sted?

  • CO-måling. NB: LP15 måler ikke over 40% CO-hb. Måling skal alltid dokumenteres i journal, selv når CO-hb er så lav at det ikke framkommer verdi

Behandling og observasjon:

• Fjern pasienten fra kilden

• Etabler fri luftvei

• Gi oksygen på maske med reservoar, 12-15 L/min

• Ved hypotensjon (SBT <80-90mmHg) eller tegn til hypoperfusjon gi væske. Ved mistanke om hodeskade tilstreber vi høyere blodtrykk.

• Ved kramper, gi diazepam iv evt. raktalt

• Mål blodsukker

Transport og destinasjon:

• Pasienten transporteres under pågående oksygenbehandling

• Konferer trykktankvakt ved ett eller flere av følgende:

  • HBCO på 25-30%

  • Redusert bevissthet

  • Tegn på alvorlig forgiftning

• Pasienter med moderat/alvorlig forgiftning skal til et akutt sykehus evt direkte til trykktank

• Risikopasienter med lette symptomer skal til et akutt sykehus

• Pasienter uten risikofaktorer og lette symptomer kan gå til lokal LV

• Pasienter uten risikofaktorer og med lette symptomer kan evt bli igjen på stedet dersom de ønsker det så fremt de oppfyller BEGGE KRITERIENE UNDER:

  • HBCO faller til <5% etter oksygenbehandling

  • Symptomene går tilbake

Symptomer på covid 19 kan være feber, hoste, tungpust, hodepine, slapphet, nedsatt lukt eller smaksans og muskelverk.

Hold deg hjemme hvis du føler deg dårlig eller har luftveissymptomer.

En meters avstand. Bruk papirtørkle til å hoste inni. Vaske hendene.

Det kan også oppstå ved forgiftninger med stoffer som påvirker respirasjonssenteret i hjernen, for eksempel morfin.

Lungeemboli er en sykdom hvor en propp av fast materiale løsrives fra sitt opprinnelsessted - som regel fra blodårer i leggene eller i bekkenet, og fraktes med blodstrømmen til lungene, hvor den blokkerer en av pulsårene i lungene. En del av blodet når dermed ikke fram til lungens luftblærer hvor det skulle tilføres oksygen. Oksygentilførselen til blodet blir dermed dårligere. Alvorlighetsgraden avgjøres av størrelsen på blodåren som er blokkert.

Årsaker -

• Dypvenetrombose​

• Kreftsykdom​

• KOLS​

• Fødsel​

• Bruk av p-piller​

• Operasjoner​

• Bruk gips​

• Nyresvikt​

• Overvekt​

Symptomer -

• Plutselige skarpe brystsmerter som blir verre ved innpust eller hoste.

• hoste og feber

• Hurtig puls - tegn på nedsatt tilgang på oksygen

• Angst, uro

• små propper kan også ikke gi symptomer

Behandling- akutt/videre​

• Forebygge nye blodpropper​

• Blodfortynnende medisiner ​

• Heparin -> akuttfasen​

• Plavix, pradaxa, marevan, xarelto ​

• Kirurgisk inngrep​

Symptomer:

Mild cyanidforgiftning:

• Irritasjonseffekter

• Kvalme

• Hodepine

• Svimmelhet

• Uro

• Tretthet

Alvorlig cyanidforgiftning:

• Preges av plutselig kollaps med kardiovaskulær svikt og CNS-påvirkning (koma og kramper)

• Laktacidose (en tilstand der blodet får en lavere pH-verdi på grunn av opphopning av melkesyre i blodet)

• Hyperglykemi

• Multiorgansvikt

• Død

  
  

Overvåkning og behandling:

INHALASJON

• Avbryt eksponeringen uten at ytterligere personer eksponeres. Ingen må gå inn i gassfylte rom eller tanker uten tilstrekkelig beskyttelse, ved høye konsentrasjoner behøves lukket pustesystem (vanlige masker er ikke tilstrekkelig) og hudeksponering bør unngås.

• Vurder å fjerne klær. HCN er lettere en luft og luftes raskt bort utendørs eller godt ventilerte lokaler.

• Førstehjelp etter vanlige retningslinjer ved behov.

• Ved mer enn lette symptomer eller ved tvil: 100 % oksygen og transport til sykehus så raskt som mulig, helst med lege til stede under transporten.

PERORALT INNTAK

Dersom alvorlig forgiftning ikke kan utelukkes:

• Manuell brekningsfremkalling.

• Førstehjelp etter vanlige retningslinjer, men munn-til-munn-metode bør vanligvis unngås.

• 100 % oksygen ved symptomer.

• Til sykehus så raskt som mulig, gjerne med lege til stede under transporten.

• Ventrikkeltømming vurderes.

• Før øvrig symptomatisk behandling.

HUD

• Tørt støv børstes forsiktig bort (unngå inhalasjon hos eksponerte og førstehjelpere).

• Kontaminerte klær fjernes og legges i lukket beholder (plastpose, bøtte med lokk eller lignende).

• Huden skylles grundig med rikelig med vann. 30 minutter skylling bør være tilstrekkelig.

• Ved behov til sykehus - symptomatisk behandling etter behov.

ØYE

• Skyll umiddelbart med rikelig med vann. Enkelte cyanidforbindelser kan trolig gi etseskader i øyet, men 30 minutter skylling er trolig tilstrekkelig. Samtidig skylles eventuell eksponert hud.

• Det er ikke fare for systemisk forgiftning etter ren øyeeksponering.

INJEKSJON

Dersom alvorlig forgiftning ikke kan utelukkes:

• Førstehjelp etter vanlige retningslinjer ved behov.

• Til sykehus så raskt som mulig, gjerne med lege til stede under transporten.

• 100 % oksygen så raskt som mulig.

• Før øvrig symptomatisk behandling.

Elevert overkropp

Stabilt sideleie

Traumeleie

Spinalstabilisering

Beina opp

Barn under 10 år - 20-30/min

Spedbarn - opptil 50/min

• Indikasjon: Sirkulasjonsstans (iv), anafylaksi (im), livstruende astma (im), inhalasjonsbehandling hos barn ved inspriratorisk stridor i forbindelse med anafylaksi, evt. falsk krupp

Cordarone

• Indikasjon: Ventrikkelflimmer/pulsløs ventrikkeltakykardi som persiseterer eller residiverer etter to defibrilleringsstøt

Deksklorfeniramin

• Indikasjon: Lett til moderat allergisk reaksjon (elveblest eller utbredt kløe), tilleggsbehandling ved anafylaksi

Voltaren tabl

• Indikasjon: Smertelindring ved skader, akutt rygg og steinsmerter (nyre og gallestein)

Furosemid

• Indikasjon: Lungeødem ved hjertesvikt der det er manglene effekt av øvrige tiltak

Nitroglyserin

• Indikasjon: Mistanke om akutt koronarsyndrom (AKS), akutt lungeødem

Solu-Cortef

• Imdikasjon: Anafylaktisk reaksjon og alvorlig allergi, alvorlig astma-anfall, akutt forverring av KOLS

Atrovent

• Indikasjon: KOLS exacerbasjon, akutt astmaanfall

Ketamin

• Indikasjon: Korttids skadesmertelindring (frigjøring, forflytning, reponering etc). Brukes ikke bed sykdomssmerte. Smertelindring hos hemodynamisk påvirket traumepasient.

Lidokain/Prilokain medisinert plaster

• Indikasjon: Forbehandling før venepunksjon hos barn og voksne

Afipran

• Indikasjon: Kvalme/brekninger, forebyggende mot reisesyke, tidligere opiat-utløst kvalme

Morfin

• Indikasjon: Brystsmerter, mistanke om AKS, skade/traume smerter der pasienten er hemodynamisk stabil, andre akutte smertetilstander med sterke smerter

Nalokson

• Indikasjon: Reversering av opiatoverdose, kjent eller mistenkt. partiell revsersering ved overdsering av piat analgetica

Paracetamol iv, per os og sup

• Indikasjon: Brudd og andre skader, smerter i muskler og skjelett, brystsmerter hvis normal EKG, andre smerter, FAST-symptomer og oral temperatur over 36,5 grader (rektal temperatur 37,5 eller høyere), barn med kramper som har påvist feber

Ventoline

• Indikasjon: KOLS exacerbasjon, akutt astmaanfall

Traneksamsyre

• Indikasjon:

  • Traume/massiv blødning <3 timer etter skade

    • Traume med mistanke om blødning

    • Alvorlig traume, stor fare for indre blødninger

    • Store synlige blødninger

    • Knivstikk eller skudd i buk/thoraks

  • Postpartumblødning

  • Ukontrollert blødning i øvre luftveier

    • Etter operasjon (mandler etc)

    • Alvorlig neseblødning

Standard innstillinger er PEEP på 5 og FiO2 på 0,3 (30%) men det kan være behov for høyere innstillinger en dette. Ved manglende effekt eller dersom sikkerhetsklaffen ikke lukker seg velger øker man PEEP til 7,5 før man øker til 60%. Konferer AMK lege ved behov for innstillinger ut over dette.

Indikasjon/kontraindikasjon

• Se tiltakskort CPAP/BIPAP

  
  

Utførelse

• Kobles direkte til oksygenkilden

• Enheten skal ikke være tildekket

• Kontroller innstillinger

  • 30% oksygen

  • PEEP 5

• Start oksygenflow

• Sett masken mot pasientens ansikt, pass på at du har tett maske

• Fest stroppene, obs unngå lekkasje

• Pass på at masken sitter tett slik at det ikke lekker ved siden av masken

• Når man avslutter CPAP slår man av flow og fjerner deretter masken fra pasientens ansikt

• Utfør håndhygiene

• Når systemet ikke er i drift skal O2-max slange kobles fra O2-kilden

• Kretesen har en "anti-kvelningsventil" som forhindrer at utåndingsluft går inn i slangen dersom denne ikke er fylt med frisk gass

• Følg med på at den oransje "anti-kvelningsventilen" foran masken er åpen for drift

• Masken av skal ikke brukes uten at det er oksygenflyt

Oksygenforbruk

Avhengig av hvilke innstillinger man velger vil oksygenforbruket være opptil over 90 liter/minutt

Overvåkning

• Se at pasienten holder fire luftveier

• Overvåk pasientens respirasjon

• Følg SaO2

• Følg med på våkenhetsgrad

• Se at det ikke er lekkasje i pasienttilkoblingen

• Sjekk at O2-CPAP ventil er åpen under ekspirasjon

Viktige momenter

• Maks tre forsøk/30 sekunder

• Maske bag - ventilering senest etter 2re forsøk med I-gel,

• Etter to mislykkete forsøk - vurder basal luftveishåndtering eventuelt ett tredje forsøk

• Det skal benyttes kapnograf når man benytter I-gel

Praktisk

• Smør tube

• Ta I-gel ut av pakning og ha litt gel på vuggen

• Gni baksiden av I-gel masken mot gelen 

• Hodet i ”sniffing position” så fremt ikke kontraindikasjon mot fleksjon av nakke

• Ta tak i kjeven til pasienten med tommelen bak pasientens tenner 

• Løft kjeven opp mens man holder på tungen med tommelen slik at man har kontroll på denne

• Før tuben ned langs ganen til den stopper og du kjenner definitiv motstand

• NB den sorte streken på tuben er ikke et merke for plassering i forhold til tannrekke

• Koble til ventilasjonsbag og kontroller at man får ventilert på tuben

• Toraksskade med åpenbare tegn til luftpassasje

  
  

Utførelse

1. Ta på rene hansker

2. Åpne pakken ved å rive langs de røde merkene

3. Tørk av brystkassen med en ren kompress

4. Sentrer bandasjen over såret

5. Press den ned mot brystkassen

6. Trykk ut all luft under bandasjen

7. Lett etter et eventuelt utgangssår og fest bandasje der

Observasjon

Obs utvikling av respirasjonssvikt og trykkpneumotoraks

1. Traumatisk hjertestans med thoraxskade/mistanke om thoraxskade

   1. NB det gjøres bilateral trykkavlastning

2. Pasient med klinisk mistanke om overtrykkspneumothorax

   1. Thoraxskade/medisinsk tilstand som kan pneumothorax

   2. OG en eller begge av følgende

      1. Respirasjonsbesvær og lav/fallende oksygenmetning til tross for oksygen

      2. Hemodynamisk ustabil pasient (takykardi, fallende BT)

For pasienter med egen respirasjon er det høy terskel for avlastning. Der det er kort avstand til sykehus prioriteres raskt transport.

Utførelse av trykkavlastning med nål

• Still indikasjon og identifiser på hvilken side det foreligger trykkpneumotoraks

• Utfør håndhygiene og ta på rene hansker dersom man har tid

• Finn fram utstyret. Velg en nål tilpasset forventet tykkelse på thorax, se tabell og tilhørende tekst

• Identifiser innstikkstedet

• Desinfiser innstikkstedet

• Trekk opp 6 - 8 ml med NaCl injeksjonsvæske 9 mg/ml i 10 ml sprøyten

• Sett nålenden rett i overkant av tredje ribben i 90-graders vinkel til brystveggen.

• Hold gjerne pekefingeren på den andre hånden på 3de ribbe i MCL slik at du har innstikkstedet rett over fingertuppen

• Finn støtte for hånden/underarmen med den hånden du stikker med

• NB man skal ikke stikke medialt for midtre claviculær linje

• NB man skal ikke stikke i retning mot hjertet

• Unngå å ta på selve kateteret

• Stikk gjennom huden og ''skyll'' hudproppen ut av nålen og inn i underhuden

• Før venekanylen rett over kanten av 3. ribben og vinkelrett inn mot brysthulen mens du aspirere (holder et drag på stempelet)

• Ikke bruk mye kraft. Før nålen forsiktig innover slik at du unngår at nålen gjør et ukontrollert byks innover

• Når det kommer luft er du inne i hulen. Da fører du kanylen noen mm til inn slik at du får plasthylsen på innsiden av pleura

• Trekk deretter ut sprøyten og mandrengen mens du lar plasthylsen stå igjen. Husk å fikser plasthylsen med den andre hånden når du trekker ut mandrengen slik at den ikke disloserer

• Fikser kanylen vinkelrett slik at du unngår knekk

• Gjenta prosedyren med ny nål dersom symptomene kommer tilbake

Kjevetak

Svelgtube

Leiring