ppt에도 정확히 무슨 사례인지 인지할 수 있도록 정리해주었으면 좋을 것 같다

원인분석이 더 구체적으로 이루어질 수 있었을 것 같다

지표 설정의 근거(목표 값 선정 기준)가 궁금하다

바코드 인식 후 처방내역이 음성으로 읽어준다는 아이디어가 좋았습니다.

사건 발생 기존 건수는 실제 원내 기록인지 궁금하다

영상에서 ‘의사가 150시간씩 일하면 얘들 죽어’라고 말한 것이 인상적이었는데, 오류의 원인이 과로였다고 생각되는데, 이에대한 인적문제 개선이 필요하다고 생각됨.

현재는 이중확인이나 고위험약물 라벨등을 하지 않고있는 것인지 궁금함.

개선전략의 이후를 To-Be로 사진을 통해 이해를 도운 부분이 좋았다.

개선할 점 : 하지만 만약 잘못 뽑혀서 바코드 색상 오류가 난 경우에는 "색상"이라는 헷갈리는 요소가 하나 더 추가된 것은 아닐까하는 걱정이 듭니다. 색상이라는 요소가 투약오류를 늘리는 원인이 되는건 아닐지 추가로 생각해보면 좋을 것 같습니다.

체크리스트 2중으로 확인해도 투약오류는 발생하는데 검체오류는 2중으로만 점검해도 오류가 발생하지 않을지 의문이 들었습니다.

질향상 관계자들에 대해 정리한 내용,

지표들과 목표값 설정이 실제 처럼 자세하게 잘 설정하신것 같습니다. 질 향상 프로젝트에서 캠페인 등 창의적인 부분이 반영 된것 같습니다.

PPT가 내용 이해하기 쉽도록 잘 정리되었으면 더 좋았을 것 같습니다.

개선이 필요한점 : Fish bone의 경우 한눈에 띄게 작성하는 것인데 눈에 띄지 않는 점이 아쉬웠습니다. 간단한 단어로 작성해서 눈에띄게했다면 내용이 더 잘 들어올 것 같습니다.

궁금한 점 : 어떤 근거를 가지고 사건발생률 50%이하로 줄이겠다는 목표를 잡은 것인지 궁금합니다.

개선할 점 : 신선하고 새로운 전략 활동은 없는 것 같아 아쉽습니다.

질문 : 목표설정의 90%는 어떤 근거를 가지고 나온 근거인지 궁금합니다.

지표 설정의 근거(목표 값 선정 기준)가 궁금하다

개선 활동 추진 일정 계획을 잘 세웠다

5whys에는 왜 인계를 확인하고 기록하지 않았는가? 라는 부분이 겹치게 보일 수 있다고 생각됨. 성과지표를 잘 설정하였음.

처방 전용 컴퓨터는 다른환자와 처방이 섞일수도 있겠다는 의문이 들게 함.

개선활동 추진일정계획을 월별로 잘 설정하였는데, 세부내용이 부족한 감이 있음.

활동들의 근거가 무엇인지 궁금함!

기존 PDA에 음성 기능 도입을 하는 방안이 경제적측면으로 현실 가능한 부분인지 의문이 들었습니다.

개선점: 개선 활동 전략의 세부 항목들을 PPT에 제시해주시거나 그림을 통해 설명했으면 더 이해가 잘 되었을 것 같습니다.

2.부족한점 : 지표 선정 시 '검체오류 건수' 로 지정하여야 제시한 목표 5건->2건 에 맞는 목표 설정이 가능하여 분모/분자 산출식에 대한 값은 맞지 않다고 생각합니다.

사례가 구체적으로 나와있어서 좋았다.

2.부족한 점: QI 사업에 대해 문제 원인 분석 및 지표 설정, 개선 사항에 대한 연계성이 없음. 문제 분석 후 우선순위 설정하여 QI 사업을 시행하여야 하는데 너무 많은 지표로 오히려 QI 사업을 통하여 개선하고자 하는 내용의 포인트를 모르겠고 QI사업 참여자의 피로도가 높을 것 같음.

3.질문

1. 환자 경험 평가 문항에는 여러가지를 평가하는데 치료환경 평가 시 의료진과의 의사소통 만족도를 보는 지표로 타당하다고 생각하는가?

2. 환자 확인 시 환자 바코드 스캔을 하지 않는 부서에서는 어떻게 지표를 확인할 것인가?

3. 사례기반 교육 시에는 주제가 투약 관련 주세로 한정하는 것인가?

4. 판단오류 건수에서 실제 임상에서 적용할수 있을지. 지금 나에게 하는 것이 질문인가? 라는 추상적인 내용이라고 생각되는데 지표 설정에 객관성이 문제는 없는가?

개선할 점 : 개선하게 된다면 좋을 문제들이지만 비용적인 문제가 많이 발생할 것 같습니다. 실제로 바꿀 수 있는 부분부터 바꿔가는 시간이 필요 할 것 같습니다.

2.부족한점 : 지표에서 낙상 예방교육 이해도에 대해 교육 후 교육 내용에 대한 이해도를 묻는 것이라고 생각하였는데 개선사항에 대한 내용을 환경적 개선 사항들을 제시하여 지표와 개선사항의 상관관계가 맞는것인지 생각됨.

특히 특정 간호사 ID로 라벨 출혁후 30분 이내 간호사 투약하는 방법이 새로웠습니다.

다양한 원인분석을 통해 질향샹 방법들이 좋았지만 중심적으로 다루는 주제를 파악하기 힘들었습니다.

개선점 : 개선사항으로 새로운 개선점이 없는 것 같아 아쉽다.

하지만 시간이 오래걸릴 것 같으며 초반에 단위 변경에 대해 새로운 혼동이 생기며 오류가 있을 것 같다고 생각합니다.

2.부족한 점 : 주차별 개선활동을 제시한 점에서 수행률을 높이기 위한 노력이 보이나 주차별 제시한 내용이 많아 실제 수행이 이뤄질 수 있을 지 생각됨.

실제로 임상에서 하고있는부분들이라 참신한 개선활동이 있었으면 좋을것 같습니다.

개선점: 애플워치 도입의 비용문제가 발생할것같은데.. 실현가능성있는 개선방안들로는 조금 어려워보이는것 같습니다.

제시해주신 지표와 해당 개선내용의 관계성이 조금 부족해보입니다.

환자안전이란 지켜야할 기준이 아니라 지켜야할 사람에 대한 약속이다.