CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CRÍTICO EN URGENCIAS by Silvia Pérez Gutiérrez

1. PACIENTE CON ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. COMA

1415perezsilvia — 2023-01-25 12:45:18 UTC

ALTERACIONES:
- incidencia entre el 4 y 10%
- conciencia tiene 2 componentes: excitación o estado de alerta y el contenido de la conciencia
- paciente mantiene los ojos cerrados y no hay un ciclo normal de sueño-vigilia

Etiología del coma:
-Supratentorial
-Infratentorial

Diagnóstico diferencial :
-Síndrome de enclaustramiento
-Mutismo acinético
-Coma psicógeno
-Estado vegetativo
-Estado mínimamente consciente

Valoración del paciente con alteración de la conciencia :
-A/B. Vía aérea y respiración
-C. Circulación
-Anamnesis
-Historia clínica
-Examen físico
-Exploración neurológica
-Escala de coma de Glasgow (GCS)
-escala de coma FOUR

Tratamiento farmacológico del coma de origen desconocido
-Tiamina
-Glucosa
-Naloxona
- Flumacenilo

2.Paciente en shock

1415perezsilvia — 2023-01-25 13:15:21 UTC

-Estadio I o shock compensado
-Estadio II o shock descompensado
-Estadio III o shock irreversible

Afectación del componente circulatorio; causa del shock:
-Disfunción de bomba (bajo gasto cardíaco).
- Disfunción del tanque (alteración del volumen intravascular). -Disfunción de las tuberías

GC : Precarga, poscarga, contractilidad

Clasificación del shock según etiología :
Shock distributivo, hipovolémico , cardiogénico , obstructivo

Tipos de shock :
Shock séptico; (Síndrome febril, Hipotensión arterial, alteración del nivel de conciencia)

Shock anafiláctico ( Vía aérea/ Respiración (A y B),Circulación (C), síntomas gastrointestinales severos)

Shock hipovolémico: Hemorrágico , no hemorrágico
Shock cardiogénico
Shock obstructivo: (Obstrucción vascular pulmonar, obstrucción mecánica)

Abordaje del paciente en shock ; herramientas:
-Ecografía
-Indice de shock
-Índice diastólico
-Índice de shock modificado

Abordaje ABCDE :
-Alteración del estado mental
-Piel
-Oliguria
-Aumento del lactato
-Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
- Administrar O2 suplementario para mantener SPO2 > 90%
-Canalizar dos vías venosas periféricas
-Monitorización de constantes vitales
-Realizar
-Estabilización hemodinámica del paciente
-Corregir
-Pruebas diagnósticas

Fluidoterapia en el shock: reanimación con fluidos es la base + test de elevación pasiva de las piernas

Fármacos vasoactivos: vasopresores e inotrópicos

3.Paciente gran quemado

1415perezsilvia — 2023-01-25 13:26:46 UTC

funciones más importantes de la piel: (Proteger, prevenir, regular y contacto sensorial)
quemadura: una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o la radiación, radioactividad, electricidad, fricción o el contacto con productos químicos.

Fisiopatología : después de la lesión se pueden observar tres zonas: • Zona de coagulación • Zona de isquemia • Zona de hiperemia

Clasificación de las quemaduras según profundidad :
Primer grado o superficiales , segundo grado , tercer grado

Estimación de la extensión de la quemadura :
- Regla de los 9 de Wallace: superficie corporal adulta en regiones anatómicas por porcentajes de 9 o múltiplo de 9.
-Esquema de Lund y Browder: es actualmente la herramienta más precisa

Abordaje del paciente gran quemado : Manejo de la vía aérea , Respiración y ventilación , Circulación: colocar un acceso venoso o intraóseo , Discapacidad, déficit neurológico y deformidad visible: escala AVDN, Exposición.

Valoración secundaria: no debe realizarse hasta que se halla completado la valoración inicial y el análisis de fluidos.

4.Paciente con alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas severas

1415perezsilvia — 2023-01-25 13:54:17 UTC

principal órgano : riñón

Alteraciones del sodio
- Hiponatremia ( más prevalente a nivel hospitalario):
Principales factores de riesgo:
• Edad: pacientes ancianos.
• Sexo femenino: debido a factores hormonales.
• Uso de: diuréticos
Clasificación hiponatremia:
-según la gravedad: leve, moderada, grave.
-según el curso clínico: Hiponatremia aguda – Hiponatremia crónica
-según la causa (Hipovolémica , Hipervolémica ,Euvolémica )

Diagnóstico:
• Historia clínica)
• Exploración física
• Analítica: concentración de Na en orina

Tratamiento : restricción hídrica, aporte de cloruro sódico endovenoso.

-Hipernatremia ( Hay un déficit de agua con relación a la concentración de sodio en el organismo)

Clasificación etimológica:
-Hipernatremia euvolémica: diabetes insípida.
• Hipernatremia hipovolémica: diarrea, fracaso renal agudo no oligúrico.
• Hipernatremia hipervolémica: líquidos hipertónicos

síntomas : sed, debilidad muscular, irritabilidad, disminución del nivel de conciencia y convulsiones.

Diagnóstico: Bioquímica con determinación de función renal, iones, hemograma, osmolaridad sanguínea y renal.

Tratamiento :
- Hipernatremia euvolémica
- Hipernatremia hipovolémica
- Hipernatremia hipervolémica

Alteraciones del potasio:
. Hipopotasemia:
Síntomas:
• Hipopotasemia leve/moderada: debilidad muscular o calambres.
• Hipopotasemia grave: – Neuromusculares: debilidad, astenia, hiporreflexia, atrofia muscular, paro cardiorespiratorio por afectación de la musculatura respiratoria.
– Digestivas
– Cardíacas

-Hiperpotasemia ( ancianos con enfermedad renal crónica y pacientes en tratamiento con fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina)
Síntomas:
• Hiperpotasemia leve
• Hiperpotasemia moderada o grave
– Cardíaco
– Muscular: debilidad muscular, parestesias

Alteraciones del calcio:

-Hipocalcemia:
Clasificación:
• Leve/moderada: niveles de calcio total de 7,5-8 mg/dl. • Grave: < 7,5 mg/dl o de calcio iónico inferiores a 4,3 mg/dl

Síntomas
- Leve: prevalecen los síntomas gastrointestinales
- Moderada/grave: – Alteraciones neurológicas

-Hipercalcemia :
Clasificación: • Leve: 10,5-12 mg/dl. • Moderada: 12-14 mg/dl. • Grave: > 14 mg/dl.

Síntomas;
-Leve: prevalecen los síntomas gastrointestinales
-Moderada/grave: – Alteraciones gastrointestinales, alteraciones neurológicas, alteraciones renales ,alteraciones cardiovasculares
Otros síntomas: deshidratación, debilidad, hipotensión arterial.

Alteraciones del magnesio:
- Hipomagnesemia (concentración de magnesio <1,8 mg/d )
Causas (Pérdidas gastrointestinales, Pérdidas renales)

Clasificación: • Leve: 1,4-1,8 mg/dl. • Moderada: 1,3-1 mg/dl. • Grave: < 1 mg/dl.

-Hipermagnesemia (Es una alteración poco frecuente)

Clasificación • Leve: >2,5 mg/dl. • Moderada: 4-5 mg/dl. • Grave: >5 mg/dl.
Síntomas :
• Hipermagnesemia leve ( asintomática)
• Hipermagnesemia moderada
• Hipermagnesemia grave
-Hipermagnesemia muy grave

5.Paciente intubado y vía aérea difícil. Material y cuidados

1415perezsilvia — 2023-01-26 11:33:30 UTC

-Intubación orotraqueal (IOT):
Indicaciones: • IRA en paciente crítico
• Procedimientos anestésicos
Indicaciones específicas :
• PCR.
• Protección de la vía aérea en paciente inconsciente.
• IRA hipoxémica e hipercápnica.
• Obstrucción de la vía aérea.

Material y preparación :
Protección ocular, mascarilla y guantes
• Paños estériles y lubricante hidrosoluble. • Aspirador y sondas de aspiración
• Pinza de Magill.
• Laringoscopio con palas de varios tamaños.
• TET con neumotaponamiento de varios tamaños y guía o mandril/mango.
• Jeringa neumotaponamiento.
• Cinta, venda u otro sistema para fijar el TET.
• Mascarilla del tamaño adecuado
• Fonendoscopio.
• Capnógrafo

. Técnica: pasos sucesivos:
1. Sostener el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala por la comisura derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda con la escotadura de la pala.
2. Introducir hasta la base de la lengua, visualizando las diferentes estructuras, hasta llegar a la zona donde se colocará la punta de la pala
3. Traccionar el mango hacia arriba y adelante sin hacer palanca sobre los incisivos superiores, que permitirá visualizar la glotis
4. Mantener la visión de la glotis y, con la mano derecha, introducir suavemente el TET.

Secuencia rápida de IOT (SRI):
las 7 P: Preparación,Preoxigenación ,Pretratamiento , Parálisis e inducción, Protección y posición ,Posicionamiento del TET , Cuidados postintubación

Comprobación de la posición del TET: método más fiable es la capnografía. • Radiografía de tórax que permite la medición exacta

Complicaciones de la IOT: más frecuentes son:
• La intubación esofágica
• La IOT selectiva
• Alteraciones hemodinámicas
• Hiperinsuflación: del neumotaponamiento.
• Traumatismos directos: de la cavidad orofaríngea, rotura de dientes, lesiones en faringe, laringe (cuerdas vocales/ aritenoides) o tráquea.
• Broncoaspiración.
• Laringoespasmo
• Barotrauma

Contraindicaciones que podemos encontrar ante una IOT son las siguientes:
• Sospecha de traumatismo cervical
• Vía aérea difícil
• Alta sospecha de enfermedad infecto-contagiosa por aerosoles

Vía aérea difícil (VAD) :

predictores clásicos de detección de dificultad de la VA son:
• Test de Mallampati, Samsoon y Young
• Apertura bucal.
• Distancia tiromentoniana o de Patil (DTM)
• Distancia esternomentoniana (DEM).
• Valoración movilidad cervical.
• Test de la mordida del labio superior
• Clasificación Cormack-Lehane

Dispositivos supraglóticos (DSG):
Mascarilla laríngea, Tubo esófago-traqueal.
Dispositivos que aíslan: Mascarilla laríngea tipo Fastrach, Intubación retrógrada.

Técnicas transtraqueales: Cricotiroidotomía, Traqueostomia percutánea o quirúrgica, Técnica percutánea
Contraindicaciones :
• Las contraindicaciones absolutas son: la infección de la piel y cirugía de cuello mayor previa.
• Las contraindicaciones relativas son: – Anatómicas – Coagulopatía significativa. – Proximidad al sitio de la cirugía o traumatismos recientes. – Inestabilidad potencial cardiovascular o respiratoria. – Hipoxemia o hipercapnia severa – Niños menores de 12 años (para la percutánea).

Paciente con TET:
• Comprobar la posición del TET
• Verificar por turno la presión del balón del TET
• Cambiar la fijación y puntos de apoyo del TET
• Marcar el nivel de la comisura labial
• Aspirar secreciones: cuando sea necesario. Nos puede ayudar la visualización en las curvas flujo/ tiempo del ventilador, de “dientes de sierra”.
• Higiene de la boca: con colutorio de clorhexidina, de la nariz con suero fisiológico e hidratar los labios con vaselina acuosa. • Manipular el TET: con estricta asepsia.
• Evaluar periódicamente

Paciente con traqueostomía
• Cambio de cánula
Tipos: a. Cánula con balón
b. Cánula fenestrada con balón
c. Cánula con puerto subglótico de aspiración
d. Cánula sin balón
Control del neumotaponamiento
Fijación de la cánula
Cuidados del estoma
Humidificación de la vía aérea

6. Monitorización avanzada en el paciente críticoen urgencias

1415perezsilvia — 2023-01-26 12:06:06 UTC

No invasiva: Es aquella cuyo mecanismo utilizado para la medición no es agresivo ni invasivo. ECG, FC, FR
La monitorización de la actividad eléctrica del corazón puede realizarse mediante un electrocardiógrafo o de manera continua con un monitor
Configuración de cinco electrodos:
– Rojo: línea media clavicular derecha, directamente debajo de la clavícula.
– Amarillo: línea media clavicular izquierda, directamente debajo de la clavícula.
– Verde: línea media clavicular izquierda, 6.º-7.º espacio intercostal.
– Negro: línea media clavicular derecha, 6.º-7.º espacio intercostal.
– Blanco: 4.º espacio intercostal, borde izquierdo del esternón

PA no invasiva (PANI):
La presión arterial refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales. Al ingreso se monitoriza la pensión arterial (PA) fijando intervalos cada 5-15 minutos hasta la estabilización del paciente

Saturación de oxígeno (pulsioximetría u oximetría de pulso): La pulsioximetría es un método no invasivo y continuo para evaluar la saturación de la hemoglobina arterial mediante oximetría y pletismografía.
Pulsioxímetro facilita el manejo de la fracción inspirada de O2 (FiO2) y orienta sobre los cambios que se producen en el paciente
saturación de oxígeno (SatO2) : máxima es del 100%, pero hasta saturaciones del 95% en personas sin patología pulmonar previa y del 91% en pacientes con enfermedad obstructiva crónica, se consideran dentro de lo aceptable. Valores por debajo de 90% indican aproximadamente PaO2 <60 mmHg.

Capnografía: Es la medición continua y no invasiva del dióxido de carbono exhalado en el tiempo
Aplicaciones en pacientes no intubados: • Diagnóstico y tratamiento del asma y del EPOC agudizado.
• Necesidad de cambio de CPAP a BIPAP, para normalizar CO2.
• Nos muestra la mejoría del paciente tras instauración de VMNI.
• Sospecha precoz de TEP.

Temperatura, se ha comprobado que una buena localización para la toma es el hueco axilar o inguinal
temperatura central requiere de una técnica mas o menos invasiva
-GC no invasivo

Nivel de sedación :
Los pacientes críticos desarrollan con frecuencia ansiedad o angustia debido a su condición clínica, por esta razón la administración de hipnóticos es una de las intervenciones más comunes

Monitorización neurológica:
Excepto la PIC (presión intracraneal) que es invasiva, existen diversos sistemas de monitorización neurológica no invasivos como son la PPC, Doppler transcraneal, potenciales evocados y oximetria cerebral (NIRSS).

Invasivas :
Presión arterial (PA), Presión venosa central (PVC), Presión de la arteria pulmonar o PAP (catéter Swan-Ganz), Gasto Cardíaco (GC)

sistemas disponibles más usados de monitorización mínimamente invasiva tienen diferentes métodos de análisis:
Medición por gases espirados: NICO®.
• Medición por técnicas de termodilución
-Análisis del contorno de onda de pulso
-Doppler transesofágico

7.Procedimientos y cuidados del paciente con arritmias

1415perezsilvia — 2023-01-26 12:44:03 UTC

arritmia cardiaca: un trastorno de la frecuencia cardíaca, también llamado pulso o ritmo cardíaco

Recuerdo del sistema de conducción eléctrica del corazón:
El músculo del corazón tiene la capacidad de originar un impulso eléctrico y transmitirlo
El ciclo cardíaco depende de dos procesos eléctricos:
1. La despolarización o contracción (sístole).
2. La repolarización o relajación (diástole)
Doce derivaciones: • Precordiales o torácicas (seis derivaciones unipolares): V1, V2, V3, V4, V5, V6.
• Extremidades (otras seis)

El impulso cardíaco se origina en células autoexcitables repartidas en el miocardio y agrupadas en dos zonas concretas de la aurícula derecha, formando el NODO (seno-auricular y auriculo-ventricular)
El impulso eléctrico nace en la aurícula derecha, en el nodo SA o NS y pasa a la aurícula izquierda activándola. Alcanza el nodo AV, con una conducción más lenta, llegando al fascículo o haz de His, hasta el septo o tabique interventricular que se divide en su rama derecha e izquierda, descendiendo hasta el ápex y ramificándose por las paredes ventriculares

La colocación de los cables del ECG (tres electrodos) será habitualmente en:
• Electrodo rojo sobre hombro derecho.
• Electrodo amarillo sobre hombro izquierdo.
• Electro de Verde bajo los músculos pectorales o en la pared abdominal superior.

Medición de la frecuencia cardíaca ( Ritmo regular, ritmo irregular)

Tipos de arritmias :
Arritmias supraventriculares :
-Extrasístoles auriculares (Es una onda P prematura)
-Taquicardia supraventricular : Será taquicardia sinusal si el estímulo eléctrico se origina en el nodo sinusal con normalidad, pero con frecuencia normalmente de 90-160 lpm
-taquicardia paroxística : se origina por encima del nodo AV

Flutter Auricular: Causada por un macrocircuito de reentrada, normalmente en las aurículas. Las P se convierten en ondas F con aspecto de dientes de sierra.
tratamiento es similar al de la FA:
• Prevenir efectos eventos tromboembólicos.
• Revertir la arritmia
• El tratamiento definitivo suele ser la ablación del circuito de macro-reentrada.

Fibrilación auricular (FA): Es la arritmia supraventricular más frecuente. No hay P y es arrítmica. La frecuencia ventricular es menor que la auricular porque está ralentizada por el nodo AV, y va de 50 a 200 latidos por minuto

Trastornos de la conducción aurículo-ventricular :
cuando hay un retraso o interrupción de la conducción entre aurículas y ventrículos
se clasifican en tres grados: Bloqueo AV de 1.er grado, Bloqueo AV de 2.er grado, Mobitz I (fenómeno de Wenckebach), Mobitz II .

Arritmias ventriculares (QRS ancho >0,12 segundos) Trastorno de la conducción intraventricular (bloqueo de rama)
Extrasístoles ventriculares: Pueden aparecer en cualquier parte del miocardio ventricular debido a un aumento del automatismo ventricular y no van precedidas de onda P

Taquicardia ventricular :Es una arritmia producida en los ventrículos, por debajo de la bifurcación del haz de His, con uno o más focos que se despolarizan independientemente del auricular

Fibrilación ventricular: Multitud de focos ectópicos en los ventrículos producen muchas contracciones anárquicas, por lo que el corazón no puede bombear sangre

Asistolia: Ausencia de actividad eléctrica ventricular

Actuación en arritmias de PCR :
Desfibrilables: – Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). – Fibrilación ventricular (FV).
• No desfibrilables: – Asistolia. – Actividad eléctrica sin pulso (AESP) o disociación electromecánica (DEM)
La SVA es un conjunto de acciones ordenadas y una estrategia estandarizada para actuar ante una PCR de manera expeditiva

primer paso es el reconocimiento del ritmo de parada cardiaca
Acciones en ritmos desfibrilables
• Reconocer la PCR: búsqueda de respiración y circulación espontánea.
• Activar equipo de resucitación.
• Compresiones torácicas ininterrumpidas a la vez que se colocan los parches autoadhesivos de monitorización y desfibrilación
Si la FV/ TVSP es presenciada y el paciente está monitorizado, se pueden administrar hasta tres descargas rápidas y sucesivas
• Retirar cualquier fuente de oxígeno e indicar al equipo que no toquen al paciente o cama, excepto la persona que hace las compresiones.
• Una vez se haya cargado el desfibrilador, mientras tanto las compresiones no son interrumpidas, comprobar que nadie toca al paciente y administrar la descarga.
• Iniciar RCP (30:2), durante dos minutos, empezando por las compresiones
Detener brevemente la RCP para comprobar el ritmo en el monitor
Se comprueba ritmo y si se mantiene FV/TVSP se administra la tercera descarga más RCP durante dos minutos
Tras la 5.ª descarga administrar, si se mantiene FV/TVSP, una dosis adicional de amioradona 150 mg

Acciones en ritmos no desfibrilables:
La AESP puedes estar provocada por causas reversibles (4 T y 4 H) por lo que debe ser tratada rápida y eficazmente.

Cuidados posresucitación :
El objetivo final de la resucitación es conseguir y mantener:
• Un ritmo cardíaco estable con función hemodinámica normal.
• Una función cerebral normal.
• Una vez estabilizado el paciente debe ser transferido a la zona de cuidados intensivos

Cuidados: Cuidados de la vía aérea, circulación, Exposición y discapacidad,Optimización de la función de los órganos, control de la glucemia

Cuidados para tratar las causas reversibles :
Hipoxia
• Hipovolemia
• Alteraciones metabólicas
• Neumotórax
• Taponamiento cardiaco
• Intoxicación de sustancias tóxicas
• Obstrucción circulatoria tromboembólica o mecánica

8.Procedimientos y cuidados del paciente con IRA

1415perezsilvia — 2023-01-26 13:07:17 UTC

Insuficiencia respiratoria aguda (IRA): La IRA es un concepto gasométrico, identificado por la alteración en la presión arterial de O2 y CO2, respirando aire ambiente y a nivel del mar.

Mecanismos de la hipoxemia:
– Hipoventilación
– Alteración de la difusión
– Alteración de la relación V/Q

Signos y síntomas : Los síntomas derivan de la hipoxia (PaO2 < 50 mmHg y SapO2 < 90%) y de la hipercapnia (alta PaCO2), de la rapidez de instauración, y de los de la enfermedad de base causante.

IRA tipo 1 e IRA tipo 2 :
• Tipo 1 – Hipoxemia (en sangre): disminución de la PO2 (normal: > 60 mmHg)
– Hipoxia (en células y tejidos): en un problema químico por aportes insuficientes de O2 debido a tóxicos, problemas circulatorios, anemia o hipoxemia
– IRA tipo 1

IRA tipo 2:
Hipercapnia: PaCO2 > 45 mmHg.
– Acidosis respiratoria

Principales patologías respiratorias agudas en urgencias : POC descompensada,Agudización del asma , Neumonía, Broncoaspiración, EAP, Síndrome por inhalación de gases tóxicos , Ahogamiento y casi ahogamiento, Enfermedad de la pleura, Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Agudización del asma: Se caracteriza por un atrapamiento de aire alveolar. Tipos:
Crisis leve: hipocapnia secundaria a la hiperventilación inicial por la inflamación. • Crisis moderada: falsa normocapnia por la hipoxia progresiva al mantenerse la fase leve. • Crisis grave: franca hipoxia e hipercapnia.

Neumonía :
Clasificación según la población que afecta:
– Adquirida en la comunidad
- Aparición de síntomas 48-72 h tras el ingreso o 48-72 h tras el alta. Suele ser aspirativa, y la más frecuente en UCI la asociada a VM.
– Oportunista en inmunodeprimidos
Tratamiento incluye la administración precoz de antibiótico de amplio espectro tanto en bacterianas como en víricas.

Broncoaspiración: Entrada de sustancias exógenas (líquidas o sólidas) o endógenas en la VA inferior
mecanismos de defensa son: – Cierre glótico.
– Reflejo de la tos.

EAP: Es el acúmulo de líquido en el espacio intersticial y en los alveolos pulmonares
diversos mecanismos:
• Disfunción cardíaca sistólica o diastólica.
• Disfunción endotelial pulmonar y sistémica

Síndrome por inhalación de gases tóxicos:
La inhalación de gases tóxicos produce un daño en el tracto respiratorio causado por efecto del calor, humo o irritantes químicos.
Lesiones se clasifican en:
• Lesiones de VA superior por encima de cuerdas vocales.
Lesiones del sistema traqueobronquial.
• Lesiones del parénquima pulmonar.

Enfermedad de la pleura: es la membrana que protege al pulmón
Derrame pleural : Clasificación según el tipo de líquido: – Trasudado (hidrotórax), Exudado
Neumotórax
Traumático
Latrogénico
Neumotórax a tensión

Tromboembolismo pulmonar (TEP): Es la obstrucción de la circulación pulmonar por un trombo. La mayoría de los trombos se originan en los miembros inferiores. El síntoma más frecuente es la disnea brusca con desaturación

Cuidados y procedimientos en IRA: Los cuidados de enfermería van encaminados a detectar, precozmente, los signos y síntomas, como son la disnea, cianosis, tos y/o expectoración

Limitaciones de la pulsioximetria, capnografía y medición transcutánea de CO2 en la IRA:
dos tipos de medidores de hipoxemia (Oxímetros)
: • Doble longitud de onda
• Multionda

Dos tipos de medidores de hipercapnia: • Capnógrafo
• Medidor transcutáneo de CO2 (PtCO2)