- No presenta antecedentes referidos por el de algún tipo de constipación previa. No ha tomado ningún analgésico, e ingresa al servicio de urgencias donde Ud. es el medico responsable de una unidad de 2ndo nivel.

- Como antecedentes el paciente presenta:

• Hipertensión arterial tratada con Enalapril de manera exitosa y controlada, Diabetes Mellitus tipo 2 tratada con actividad física dieta y solamente glibenclamida una por la mañana, manteniendo sus niveles de glucosa por debajo de 130mg/dl.

- Intervención quirúrgica realizándole un Billroth I, por haber presentado ulcera gastroduodenal hace más de 40 años.

- A la exploración física se encuentra consciente, orientado en las 3 esferas cognitivas, eupneico en reposo, no cambios de coloración en la piel con signos vitales de 138/86, FC de 80X´Sat O2% 97% afebril y dolor que irradia a la espalda de 9-10. No presenta ningún tipo de edema.

- Se le solicitan: Rx de Tórax, ECG, Exámenes de sangre "Hemograma"

·       Dolor epigástrico intenso

·       Irradiación a espalda

·       Vómitos

Los diagnósticos principales serían:

·       Diagnóstico más probable. Pancreatitis aguda

Por qué:

·       Dolor epigástrico irradiado a espalda (clásico pancreático)

·       Inicio agudo

·       Náuseas y vómitos

·       Edad avanzada (factor de riesgo)

·       TAC abdominal solicitada posteriormente

Puede considerarse porque:

·       Antecedente de cirugía Billroth I por úlcera

·       Dolor epigástrico intenso

  Pero es menos probable porque:

·       No hay abdomen rígido

·       No hay signos claros de irritación peritoneal

·       No fiebre ni choque

·       Aneurisma de aorta abdominal (ruptura o disección)

  Se considera porque:

·       Edad avanzada

·       Dolor abdominal irradiado a espalda

  Pero menos probable porque:

·       Paciente hemodinámicamente estable

·       No hipotensión

- No masa pulsátil reportada

Según la clasificación de Atlanta, se requieren 2 de 3 criterios:

·       Dolor abdominal típico

§  Epigástrico

§  Irradiado a espalda

§  Intenso

·       Elevación de enzimas pancreáticas

§  Amilasa o lipasa >3 veces lo normal

·       Hallazgos característicos en imagen

§  TAC

§  RM

§  Ultrasonido

·       Fase temprana (primeros 7 días). Predomina la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Puede causar:

- Hipovolemia

- falla renal

- falla respiratoria

- choque

·       Fase tardía (después de 1 semana). Predominan las complicaciones locales:

- Necrosis pancreática

- Abscesos

- Pseudoquistes

- infección pancreática

A las 72 horas de su ingreso se presenta así el caso 

-            Aumento de dolor abdominal refractario a analgésicos 

-            Diuresis de 500 cc en 24 horas

-            Se agregan Creatinina de 1.34 a 1.94

-            Leucocitos de 18,000 a 21,300

-            PCR de 3 142 a 250.

  1. Pancreatitis intersticial edematosa

·       Es la forma más frecuente (80–85%).

·       Inflamación del páncreas sin necrosis.

·       El órgano está edematoso.

·       Evolución generalmente favorable.

  2. Pancreatitis necrotizante

·       Existe necrosis del parénquima pancreático o tejido peripancreático.

·       Puede infectarse.

·       Se asocia con mayor mortalidad.

  Pancreatitis leve

·       Sin falla orgánica

·       Sin complicaciones locales

·       Recuperación en pocos días

  Pancreatitis moderadamente grave

·       Falla orgánica transitoria (<48 horas)

·       Puede haber complicaciones locales (colecciones)

·       Pancreatitis grave

  Falla orgánica persistente (>48 horas). Puede afectar:

·       sistema respiratorio

·       cardiovascular

·       renal

El paciente del caso muestra: oliguria, creatinina elevada, leucocitosis, PCR elevada - compatible con pancreatitis grave.

  Reanimación hídrica

·       Solución Lactato de Ringer

·       Mantener diuresis >0.5 ml/kg/h

  Analgesia

·       opioides (fentanilo o morfina)

  Ayuno

·       reposo pancreático

  Nutrición

·       preferentemente nutrición enteral temprana

  Oxigenoterapia

·       mantener SatO₂ >94%

  Monitoreo estricto

·       Diuresis, electrolitos, creatinina, hematocrito, PCR

§  Lipasa >3 veces lo normal es altamente sugestiva.

·       Biometría hemática. Evalúa:

§  leucocitosis (inflamación)

§  hemoconcentración

·       Proteína C reactiva (PCR)

§  Se usa para evaluar gravedad.

§  PCR >150 mg/L a las 48 h → pancreatitis grave.

·       Creatinina. Permite detectar:

§  lesión renal aguda

§  hipoperfusión

·       Tomografía abdominal contrastada. Indicación:

§  confirmar diagnóstico

§  identificar necrosis pancreática

§  detectar colecciones

·       Radiografía de tórax. Se utiliza para detectar:

§  derrame pleural

§  atelectasias

§  complicaciones respiratorias

·       Solo se utilizan cuando existe:

§  necrosis infectada

§  colangitis

§  sepsis

§  abscesos pancreáticos

·       Si se confirma infección se utilizan:

§  carbapenémicos

quinolonas + metronidazol

§  líquidos IV

§  analgesia

§  nutrición

§  monitoreo

·       El tratamiento quirúrgico o intervencionista se reserva para:

§  necrosis infectada

§  abscesos

§  colecciones sintomáticas

complicaciones

§  colecciones líquidas agudas

§  necrosis encapsulada

§  pseudoquistes

·       El manejo depende de: tamaño, infección, síntomas

·       Ultrasonido abdominal. Para detectar la causa más frecuente: Colelitiasis

·       Perfil hepático. Para identificar: obstrucción biliar

·       Triglicéridos. Para descartar: Hipertrigliceridemia como causa.

·       Gasometría arterial. Evalúa: hipoxemia, acidosis

§  hay colecciones infectadas

§  hay síntomas importantes

§  compresión de órganos

§  sepsis

·       Tipos de drenaje:

§  drenaje percutáneo

§  drenaje endoscópico

§  drenaje quirúrgico

·       La tendencia actual es manejo mínimamente invasivo.