MOTIVO DE CONSULTA: “Se me hinchó la mano” 

ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente relata que el 25 de julio del 2018 estaba trabajando y realizó esfuerzo al intentar desenterrar una  herramienta  de  trabajo con su extremidad superior derecha. Inmediatamente sintió dolor de carácter urente e intermitente en la parte interna del brazo derecho, que se irradió desde la axila hasta la mano con edema progresivo en dicha extremidad. Dos horas después del mismo día observó edema de mayor magnitud en la porción inferior de la región axilar. Refirió calor local y agravamiento del dolor al abducir el hombro. 

Consultó a su EPS casi un mes después pensando que sus síntomas mejorarían con el tiempo, sin embargo, mejoraron poco. El martes 25 de agosto sintió dolor lancinante e intenso en el brazo derecho con irradiación al antebrazo y mano por lo cual sintió la necesidad de consultar en su EPS y posterior fue remitido a la clínica.

REVISIÓN POR SISTEMAS:  

● Síntomas generales: No refiere fatiga, fiebre o pérdida de peso. 

● Cabeza: No refiere tinnitus, hipoacusia, amaurosis fugax, diplopía, visión borrosa, secreción nasal, ni ótica. Tampoco refiere disgeusia, ageusia, cacosmia ni anosmia. 

● Cuello: Niega disfagia, odinofagia o dolor al mover el cuello. 

● Tórax: No refiere dolor torácico, disnea, hemoptisis, secreciones mucopurulentas ni palpitaciones. 

● Abdomen: Refiere un hábito urinario normal, sin alteraciones en frecuencia o coloración de la orina. Presentó constipación de 2 días de evolución desde el momento en que ingresa al hospital , niega meteorismo. 

● Pelvis: No indagado 

● Extremidades: Afirma prurito en parte interna del brazo derecho, así como debilidad y calor.

ANTECEDENTES PERSONALES. 

● Patológicos: Recuerda edema generalizado a los 11 años, no se determinó un diagnóstico. El 22 de julio del 2017 consultó por edema en miembro superior derecho acompañado de dolor al realizar movimientos. Consultó en tres centros de salud. En el último al que asistió lo trataron con warfarina durante aproximadamente 3 meses. Niega enfermedades de transmisión sexual. 

● Quirúrgicos: No refiere 

● Traumáticos: No refiere 

● Hospitalizaciones: 12 días de hospitalización cuando acudió al centro de salud tras edema generalizado en su infancia. 

● Farmacológicos: Warfarina durante aproximadamente 3 meses a partir de Julio del 2017. 

● Toxicológicos: No refiere 

● Transfusionales: No refiere 

● Alérgicos: No refiere 

● Inmunológicos: Refiere que el esquema de vacunación está completo 

ANTECEDENTES FAMILIARES: Cáncer gástrico en hermana; cáncer uterino en madre; infarto en padre; cáncer no aclarado en otra hermana. 

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: Vive en casa de material con su pareja, sus 2 hijos, 1 hijastro y 1 gato. Cuenta con servicios públicos completos. 

EXAMEN FÍSICO: 

● Inspección general: Buenas condiciones generales, orientado en persona- espacio-tiempo, consciente, habla coherentemente y realiza lo ordenado, sin palidez, ictericia, facies patológicas, marcha patológica, ni posición antálgica adoptada. Temperatura: 35,3°C Frecuencia cardiaca: 60 lpm Frecuencia respiratoria: 20 rpm Presión arterial: 120/75 mmHg en miembro superior izquierdo

● Cabeza: Cara simétrica, con efélides en mejillas, cuero cabelludo con buena implantación, normocéfalo, pupilas normorreactivas, mucosa oral normal con úvula simétrica y centrada, escleras normales; no se encuentran masas, depresiones ni adenopatías periauriculares. 

● Cuello: Tráquea centrada, efélides con bordes irregulares, fuerza muscular 5/5, sin bocio, rigidez de nuca ni adenopatía cervical. 

● Tórax: Circulación colateral en región pectoral derecha, tórax simétrico, expansión torácica normal, auscultación cardíaca normal sin soplos, auscultación pulmonar normal sin ruidos sobreagregados, tórax resonante, sin timpanismo ni matidez. 

● Abdomen: normal y simétrico, con ruidos hidroaéreos presentes, con matidez hepática y abdomen timpánico, sin signos de irritación peritoneal. No presenta circulación colateral

● Pelvis: no realizado. 

● Extremidades: 

○ Miembros superiores (MS). Edema en toda la extremidad derecha con hipertermia en brazo, circulación colateral en la porción ventral del brazo y 2 telangiectasias en el vientre del tercio superior del brazo, además presenta cianosis distal y uñas en vidrio de reloj. Eritema en borde interno del brazo derecho. Temperatura simétrica desde los dedos hasta codo. 

Presenta dolor al abducir el hombro derecho, de manera que interrumpe la acción. La vena cefálica derecha es visible, palpable, tensa y no colapsante. El arco venoso dorsal de la mano no colapsa al elevar el miembro superior derecho. 

MS izquierdo sin edema, ni cambios en la temperatura o en la piel. Sensibilidad conservada.

 Fuerza muscular 5/5 bilateral, reflejos osteotendinosos ++/++++ bilaterales

Pulso braquial derecho no palpable, pulso braquial izquierdo ++/++. Pulsos radiales simétricos ++/++. Llenado capilar menor a 2 segundos. 

○ Miembros inferiores: temperatura simétrica y conservada hasta el tercio distal de la pierna. Pies fríos al tacto, sin cambios tróficos de la piel. Sensibilidad conservada. Fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos ++/++++. Pulsos pedios, tibiales posteriores y poplíteos simétricos ++/++. Llenado capilar mayor a 2 segundos.

RESUMEN Y ANÁLISIS: Hombre de 44 años, que trabaja en oficios varios y construcción, relató que a las 2 pm del 25 de julio del 2018 realizó esfuerzo con su miembro superior derecho al intentar desenterrar una herramienta de trabajo e inmediatamente sintió dolor urente e intermitente que empeoraba con la abducción, con edema progresivo. A las 4 pm del mismo día notó que en la porción inferior de la región axilar ipsilateral tenía edema de gran magnitud.  Además, con calor local en la extremidad. Presenta circulación colateral que se extiende desde la región pectoral derecha atravesando por la zona ventral del brazo derecho hasta la fosa cubital, 2 telangiectasias ventralmente en el brazo a nivel de la axila, uñas ipsilaterales en vidrio de reloj con cianosis distal, vena cefálica derecha visible, palpable y tensa, el arco dorsal de la mano derecha no colapsaba al elevar la extremidad. Refiere dolor al abducir el hombro. Como antecedente importante, el 22 de Julio de 2017 consultó a su EPS por edema en miembro superior derecho con dolor al realizar movimientos y luego fue remitido a dos centros de salud. Usó warfarina por 3 meses desde Julio del 2017.  Signos vitales dentro de los rangos normales, sin alteración de la fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos. Pulso braquial derecho no palpable. Llenado capilar en manos menor a 2 segundos y en pies mayor a 2 segundos. 
Se le realizó duplex por sospecha de trombosis venosa. Se encontró trombo en la vena axilar en la fosa subclavicular derecha.
Se procedió a trombolisis con warfarina y está en espera de cirugía para descompresión venosa.

OSSES J. (2014). Trombosis venosa profunda de miembros superiores. Recuperado el 8 de Marzo de 2019 de http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-236X2014000400010

 catéter dirigido  en la vena subclavia derecha con 25 mg de alteplasa, no se presentaron complicaciones de sangrados durante ni después del procedimiento, la sintomatología mejoro en su gran mayoría al cabo de una semana.  
Se le programó una cirugía de descompresión torácica la cual consiste en resección parcial de la primera costilla, que es obligatoria en pacientes con este síndrome

VELASCO M. CALVIN P. VAQUERO F. ALVAREZ A. ALVAREZ L. (2012) Paget-Schroetter syndrome. Recuperado el 8 de Marzo de 2019 de http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-sindrome-paget-schroetter-S0009739X12001157