Denne del af sygeplejeprocessen er SYNLIG i form af dokumentation som en opdateret status på borger.

Mandlig borger, 89 år, bosiddende på plejehjem.
Samtale:
Klager over smerte i benene, smerterne beskrives som “forkerte”, smerterne forværres ved berøring. Borger fortæller at benene klør.

Målinger: 
Blodtryk: 145/90
Vægt: 95
Højde: 190
BMI: 26,32

Observationer: 
Efter en periode på 14 dage hvor borger ikke har sovet med hævet ben i lænestol som vanligt, klager han over smerter. 
Højre ben ses med tydeligt staseeksem og væske udspring. 
Venstre ben ses med frisk blod fra kradsmærker pga kløe. 
Benene ses ødematøse omkring ankel, fod og tæer, med tydelige mærker fra strømper. 
Desuden har han i weekenden ikke haft støttestrømper på. 

Borger er stillesiddende størstedelen af dagen, ønsker ikke at have benene hævet, har besværet gangfunktion, anvender rollator.

Borger indtager 1-1,5 liter væske dagligt. 

Der er anstrengelse ved vejrtrækning, borger har KOL og får inhalationsmedicin dagligt. 

Borger er odineret 20 mg furosemid 1 gang dagligt. 

Når blodet har været gennem arterierne og via kapillærerne, skal det tilbage til hjertet. Trykket fra hjertet er lavere i benene og tyngdekraften er med til at modarbejde transporten af blodet. 
Derfor har kroppen venepumpen der består af muskelpumpe der trykker på venen ved aktivering. Hvis muskelpumpen ikke fungere korrekt kan der opstå stase i venerne og blodet transporteres ikke videre i kredsløbet. Derved skaber det et øget tryk på blodkarrene  og der kan opstå ødemer.

Et ødem er en for stor væske mængde der opstår mellem cellerne kaldet stase. 
Stase forekommer når blodet ikke bliver pumpet videre fra underbenene, så væsken fra karet presses ud mellem cellerne og væsken derved bliver stillestående. 

Stasen trykker mod perifere kar i huden og derved er det svære for oxygenet at komme frem til huden og hudlaget forsvinder da cellerne dør og trykket stiger, derved kan der trænge væske ud hvor huden nu mangler. 

Begrænset oxygen til cellerne øger smerterne. 

Det er vigtigt at væsken bliver presset tilbage så det kan udskilles via kroppen som affaldsstoffer. 

Ud fra dataindsamlingen, er der tegn på dobbeltsidet ødem i underekstremiteterne hos den pågældende borger. 

P: (problem) 
Borger klager over smerter i underben

E: (ætiologi)

Smerter pga ødematøse ben, borger er stillesiddende med benene nedad og forværrer situationen.

S: (symptomer)
Kløe, udspændt hud, der ses tydelige mærker fra strømper, smerter ved berøring og aktivitet. 

Formulering af mål:
“Jeg” skal have lave 30 venepumpeøvelser 2 gange om dagen i 14 dage. 

Planlægning af handlinger: 
Handlinger dokumenteres i FS3.

Der dokumenteres dagligt omkring borgers egen oplevelse af benene og de synlige forandringer der observeres. 
Dokumentationen skal være med til at skabe sammenhæng og overblik i forløbet. 

Foreløbig handlinger:

Det er observeret at støttestrømperne strammer for meget, der er derfor anlagt tubebånd samt kortstrækbind som skal anvendes om dagen, indtil benene er afvandet igen. 

Der er ryddet op i borgers støttestrømper. Der var flere forskellige størrelser og flere par passede ikke sammen. 
Der er beholdt 2 x XL som kan anvendes når benene er afvandet. 

Lægen er kontaktet ang en mulig opstart af binyrebarkhormon salve for at hæmme en eventuel betændelsestilstand. 

Borger har hævet ben 2 gange dagligt (minimum)

Foreløbig status:
Der afventes svar fra lægen
Der arbejdes hver dag på venepumpeøvelser og at få hævet ben i egen lejlighed.