síndrome de cauda equina, dado por HAF a nivel lumbar en abril de 2014,

quien a la valoración de la sensibilidad superficial, profunda presenta

hallazgos asimétricos, quien presenta disminución del tono muscular en

MMII, hiporreflexia rotuliana y arreflexia aquiliana bilateral, sensibilidad

conservada izquierda hasta L2-L3 y derecha L5, en función motores realiza

adquisición hasta bípedo de forma independiente manteniendo este por

pocos segundos sin apoyo, realiza paso de semirrodillas, apoyos unipodales y

marcha con apoyo esta última la realiza con bastones canadienses, con base

de sustentación amplia, con alteración de fases específicas ya que no realiza

contacto inicial con talón por pobre actividad muscular de dorsiflexores

derechos e izquierdos, marcha con pie caído, longitud de zancada larga y

ancho de paso alterado, fuerza muscular de MMSS 5/5, buena fuerza de

tronco y control de este y fuerza de miembros inferiores así:

L2 DER 4/5, IZQ 3/5,

L3 DER 4/5 IZQ 3/5,

L4 DER 4/5, IZQ 2/5;

L5 DER 3/5, IZQ 1/5,

S1 DER 2/5, IZQ 1/5;

Romberg positivo presenta perdida fácil del equilibrio cuando se le solicita

disminuir base de sustentación y eliminar apoyo visual dado por alteración propioceptiva; contracción anal palpable.

- Nombre: No especificado

- Edad: 23 años

- Género: Masculino

- Fecha de diagnóstico: Abril de 2014

- Condición diagnosticada: Síndrome de cauda equina, secundario a hernia discal a nivel lumbar (HAF)

Motivo de consulta:

Paciente masculino con diagnóstico previo de síndrome de cauda equina, consulta por alteración en la marcha, debilidad muscular en los miembros inferiores y dificultades para mantener el equilibrio.

Antecedentes:

-Patológicos: Diagnóstico de síndrome de cauda equina desde abril de 2014, asociado a hernia discal a nivel lumbar (HAF).

-Quirúrgicos: No mencionados.

- Familiares: No mencionados.

- Alérgicos: No mencionados.

Evaluación actual:

- Hallazgos asimétricos en la sensibilidad superficial y profunda.

- Sensibilidad conservada hasta el nivel L2-L3 en la pierna izquierda y hasta L5 en la pierna derecha.

-Tono muscular y reflejos:

- Disminución del tono muscular en los miembros inferiores.

- Hiporreflexia rotuliana y arreflexia aquiliana bilateral.

Fuerza muscular de los miembros inferiores (escala de Oxford):

- L2: Derecho 4/5, Izquierdo 3/5.

- L3: Derecho 4/5, Izquierdo 3/5.

-L4: Derecho 4/5, Izquierdo 2/5.

-L5: Derecho 3/5, Izquierdo 1/5.

- S1: Derecho 2/5, Izquierdo 1/5.

- Equilibrio

- Romberg positivo, lo que indica pérdida fácil del equilibrio cuando se reduce la base de sustentación o se elimina el apoyo visual, debido a alteración propioceptiva.

Diagnóstico:

- Síndrome de cauda equina secundario a hernia discal a nivel lumbar.

- Debilidad muscular bilateral en los miembros inferiores, más marcada en el lado izquierdo (L2-S1).

- Alteraciones en la marcha con pie caído, base de sustentación amplia y zancada larga.

- Alteración propioceptiva, reflejada en el Romberg positivo y pérdida de equilibrio.

El paciente presenta disminución del tono muscular y reflejos anormales, lo que es característico en el síndrome de cauda equina. Este síndrome afecta las raíces nerviosas de la parte inferior de la columna, lo que lleva a debilidad muscular y pérdida de reflejos en las extremidades inferiores. El Romberg positivo indica una alteración del sistema propioceptivo, lo que afecta su capacidad para mantener el equilibrio sin la ayuda visual.

Sistema Musculoesquelético:

Hay debilidad muscular significativa en ambos miembros inferiores, siendo más marcada en el lado izquierdo (L2-S1). Esta debilidad se refleja en una marcha inestable, dependiente de apoyo externo (bastones canadienses) y una alteración en la fase de contacto inicial del talón durante la marcha, posiblemente debido a una mala activación de los músculos.

La resonancia magnética lumbar confirma la compresión radicular, corroborando el diagnóstico de síndrome de cauda equina (b44.0).

Juan Esteban Jimenez Pachon

Juan Sebastian Leon Garcia

Brayan Santiago Martinez Diaz

Dayana Caroline Villalba Aguirre