Dentre os casos que acompanhei estão um menino de 8 anos recém diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1, neste caso está sento muito proveitoso para revisar sobre essa condição tão importante e também para contribuir na intervenção terapêutica do caso, que é na sua maior parte a instrução dos cuidadores sobre a doença e o seu tratamento com insulinoterapia. Outros dois casos me chamaram bastante a atenção devido a gravidade da doença e do contexto social envolvido. No primeiro caso uma paciente de 16 anos com diagnóstico de dematomiosite e esclerose sistêmica resistentes à terapia otimizada, ao ponto de que a limitação funcional resultante da condição põe a adolescente restrita ao leito, somando-se a isso está o contexto social, pois a mesma vive em uma cidade distante, na zona rural, e ficou por questões logística ficou por meses sem acompanhamento médico adequado. No segundo caso uma criança de 9 anos com síndrome nefrótica córtico-resistente, que perdeu a mãe há alguns anos também por doença renal e mais recentemente a avó que era a cuidadora após a mãe. No momento ela vive com uma vizinha, que pouco conhece sobre suas comorbidades. Espero que nas semanas seguintes esses casos tenham uma boa condução e que novos pacientes possam se beneficiar dos cuidados dessa enfermaria que tem um papel muito importante tanto na assistência quanto no ensino!

Sobre a rotina, temos enfermaria todas as manhãs, participando ativamente das evoluções, acompanhamento e admissões dos pacientes, com discussão de casos na passagem da visita de enfermaria no final da manhã.

Além disso, na terça de manhã temos aula ou discussão de artigo da residência, e na sexta temos o Heart Team com discussão de casos no início da manhã, e no final da manhã discussão de caso clínico previamente enviado pela preceptora, para discussão conjunta.

O campo de prática de Pediatria no Ana Nery consiste em uma enfermaria de pré e pós operatório de pacientes com Cardiopatias Congênitas. Apesar de específico, são casos interessantes, que permitem aprofundar os conhecimentos em semiologia cardiovascular e condições cardíacas na infância, tais como Insuficiência Cardíaca, Hipertensão Arterial, Febre Reumática, Arritmias Cardíacas, Endocardite infecciosa e Exames complementares em Cardiologia Pediátrica.

Caso 1: S.A.S.S, feminina, 1 ano e 10 meses. Paciente previamente hígida que apresentou pneumonia e, na investigação, foi diagnosticada com Canal Arterial Persistente (CAP) com repercussão hemodinâmica significativa, incluindo importante dilatação de câmaras esquerdas. Foi internada para fechamento do canal via cateterismo terapêutico. Por meio do caso, pude perceber a importância de uma anamnese minuciosa e o exame físico atento (como a ausculta do sopro cardíaco) são ferramentas diagnósticas insubstituíveis, que permitiram uma melhor assistência. Além disso, pude correlacionar a fisiopatologia das cardiopatias congênitas com suas respectivas manifestações clínicas e achados ecocardiográficos.

Caso 2: L.M.M.A, feminino, 7 meses. Lactente com cardiopatia congênita extremamente complexa: Dupla Via de Saída do Ventrículo Direito (DVSVD) com Vasos Transpostos + Estenose Pulmonar Valvar e Subvalvar + Ventrículo Esquerdo Hipoplásico + CIA + PCA. Foi submetida à cirurgia paliativa de Glenn e bandagem pulmonar. No pós-operatório, apresentou um episódio de espasmo tônico em membro, levantando suspeita de complicação neurológica, motivando um controle mais rigoroso no pós-operatório, investigação do evento neurológico e manejo da terapia cardiovascular.

Caso 3: A.V.L.J, feminina, 7 anos. Escolar com história de prematuridade, acompanhada desde o período neonatal por sopro. Evoluiu com dispneia aos esforços e dor torácica. O ecocardiograma revelou Comunicação Interatrial (CIA) tipo ostium secundum com repercussão hemodinâmica e Estenose Pulmonar Valvar moderada. Admitida no Ana Nery para fluxo cirúrgico. Através do caso pude compreender como algumas cardiopatias (como a CIA) podem ser bem toleradas na primeira infância e começarem a se manifestar clinicamente apenas na idade escolar, com o aumento das demandas físicas. A queixa de dor torácica em uma criança com cardiopatia exige uma investigação cuidadosa e rápida, diferenciando causas cardíacas (isquemia, arritmias) de outras etiologias. A perda de seguimento durante a pandemia destacou as barreiras de acesso ao cuidado especializado e a importância de um sistema de saúde robusto e acessível.

Caso 4: C.P.J, feminina, 4 anos. Paciente com Coarctação de Aorta crítica + Valva Aórtica Bicúspide, apresentando hipertensão arterial sistêmica (HAS) grave. Teve contato íntimo com avó com tuberculose ativa, necessitando investigação para TB latente. Apresentava também desnutrição e questões de saúde bucal. Paciente foi internada para programação cirúrgica para correção da coarctação, controle da HAS e investigação de TB. Este caso me mostrou que o manejo não se restringe ao coração. Foi crucial integrar o cuidado com outras especialidades (infectologia para a TB, odontologia, nutrição) para um tratamento verdadeiramente integral. Aprendi a medir e interpretar a pressão arterial em crianças, utilizando os percentis adequados para idade, altura e sexo, e a manejar a HAS secundária à coarctação. A história de contato com TB, a desnutrição e o receio inicial da família em buscar diagnóstico ilustraram de forma poderosa como os fatores sociais impactam diretamente a saúde da criança.

Caso 5: A.S.L, feminina, 1 mês. Neonato com Síndrome de Down (Trissomia do 21) confirmada e Defeito do Septo Atrioventricular Completo (DSAV) tipo A de Rastelli, com insuficiência moderada da valva AV única e hipertensão pulmonar. Apresentava sinais de insuficiência cardíaca congestiva, com taquidispneia e hepatomegalia, de difícil controle medicamentoso. Internada para para otimização do manejo clínico (diuréticos) e aguardo do momento ideal para a correção cirúrgica definitiva. A partir do caso, puder revisar as principais cardiopatias congênitas e sua associação com outras síndromes genéticas, como Síndrome de Down. Foi um caso desafiador de terapia anticongestiva, mostrando o balanceamento entre a dose efetiva de diuréticos e o risco de toxicidade (lesão renal, distúrbios hidroeletrolíticos como a hipercalemia).

Paciente apresentava sinais clínicos de insuficiência cardíaca, classe funcional III pela escala de Ross, sopro sistólico grau ++/VI, em faixa, borda esternal esquerda, em terço médio.  Tem-se como principal suspeita Comunicação Interventricular (CIV). Uma Comunicação Interventricular (CIV) é um defeito cardíaco congênito caracterizado por uma abertura anormal no septo que separa os ventrículos esquerdo e direito do coração. Essa abertura permite a passagem anormal de sangue (shunt) entre as câmaras, geralmente da esquerda (alta pressão) para a direita (baixa pressão). Suas consequências hemodinâmicas dependem do tamanho do defeito e da resistência vascular pulmonar, sendo as principais a sobrecarga de volume, em consequência do hiperfluxo pulmonar e congestão pulmonar, levando a sintomas de insuficiência cardíaca, como ilustrado no caso acima.

A leitura e discussão do artigo "Adverse Childhood Experiences and Cardiovascular Outcomes in Adult Congenital Heart Disease" (Harrison et al., 2025) permitiu integrar a vivência na enfermaria com a abordagem de cuidado e visão crítica do artigo. O estudo mostra que adultos com cardiopatia congênita (ACHD) têm uma carga de experiências adversas (ACEs), como divórcio dos pais, violência, abuso, maior que a população geral, impactando diretamente na doença. Cada ponto no score de ACEs foi associado independentemente a desfechos cardiovasculares negativos, como descompensação da IC, AVC, hospitalização, bem como pior qualidade de vida.

A discussão na sessão foi interessante, e nos permitiu abordar temas como dificuldade ao sistema de saúde, diagnóstico tardio, importância de uma equipe multidisciplinar no cuidado de crianças com cardiopatia congênita, bem como da saúde mental e suporte social de toda a família.

As intercorrências do pós-operatório, a persistência de um quadro respiratório crônico e, mais recentemente, a dificuldade significativa de deglutição, exigem um raciocínio clínico integrado. O paciente está sob o cuidado de uma equipe multidisciplinar, e as discussões diárias com a cardiologia, a pneumologia, a nutrologia e a fonoaudiologia têm sido fundamentais para o meu aprendizado.

O aprendizado com esse caso tem sido muito valioso, me mostrando o quão complexas as doenças crônicas podem ser em crianças, a importância de uma boa nutrição e como a comunicação entre as equipes médicas é crucial para o tratamento.

O que me chamou a atenção foi a importância de uma anamnese e exame físico detalhados. A genitora de E.C.P. mencionou disúria, um sintoma que, à primeira vista, poderia parecer secundário. No entanto, ao analisar os exames, a suspeita de infecção do trato urinário (ITU) foi corroborada pela presença de piócitos no sumário de urina. Esse achado foi a chave para entender o quadro. A infecção, mesmo que leve, pode ser um fator estressor que leva à descompensação glicêmica em pacientes diabéticos.

Além disso, um segundo diagnóstico foi aventado devido a uma queixa de prurido em região interglútea, associada a uma lesão observada no exame físico. O diagnóstico de escabiose foi mais um lembrete de que um paciente pediátrico nunca é apenas sua doença crônica. A atenção ao exame físico completo, sem focar apenas no motivo da internação, nos permite identificar outros problemas que afetam a qualidade de vida da criança e da família.

Em resumo, o aprendizado aqui não é apenas técnico, mas também sobre a importância de uma abordagem empática no cuidado pediátrico.

Estudei venóclise pelo tratado de Pediatria da SBP e entendi que, a partir de 01 ano, deve-se seguir a fórmula de Holliday-Segar para estabelecer a taxa de manutenção hídrica de cada paciente. Aqueles com até 10 kgs, receberão 100ml/kg (07 kgs > 700 ml). Entre 10 e 20 kgs, deve-se fazer 1.000ml + (o peso da criança - 10) x 50 ml. Por exemplo, 18 kgs > 1.000 + 8x50 = 1400 ml. Por fim, aqueles maiores de 20 kgs receberão 1500 ml + (o peso da criança - 20) x 20 ml. Exemplo: 40 kgs > 1500 ml + 20 x 20 ml = 1.900 ml. Ademais, entendi que o peso calórico equivale a taxa hídrica dividida por 100 e que o soro de manutenção é composto de soro glicosado a 5%, NaCl a 20%: e KCl 19,1%.

No sexto ano, na clínica médica, tive um encontro quase que inesperado com a cardiologia e percebi que, mais do que uma paixão passageira, essa era a escolha que realmente fez o meu coração vibrar. Cada discussão de caso clínico, cada debate de diretriz e aprendizados sobre ECG fizeram daquela enfermaria, um rodízio incrível.

Por isso, confesso que saí meio de coração partido quando deixei a enfermaria da cardiologia adulta para iniciar o rodízio em pediatria… Principalmente após o rodízio do 5º ano onde descobri (a minha PAIXÃO pela neonatologia e) o meu temor pela puericultura.

E aí veio a grande surpresa: a enfermaria de cardiologia pediátrica. Aqui, estou descobrindo uma paixão que uniu tudo o que eu menos esperava que eu fosse gostar durante o internato: a cardiologia, a cirurgia e, ainda, o pezinho da neonatologia/intensiva infantil — com direito a MUITO (muito mesmo) aprendizado sobre a semiologia cardíaca.

E esse intensivão na cardiologia, da adulta à pediátrica, não só vem me fazendo vibrar na medicina, como vem me fazendo refletir o quanto tenho de agradecer a Deus pelas oportunidades maravilhosas que tive nesses últimos 2 meses. Tenho vivenciado diariamente, nesse período, o cuidado integral do adulto à criança com condições cardíacas complexas e percebo, a cada dia, o quanto essa área reúne o que mais admiro na clínica.

No fim das contas, o internato tem sido exatamente isso: uma jornada de redescobertas, de quebrar preconceitos e de me permitir ser surpreendida. E a pediatria, que mesmo após tantas idas e vindas, acabou ocupando um lugar especial justamente através da cardiologia pediátrica.

Sou o Gilberto, aluno do 6º ano, atualmente no rodízio de pediatria. Nesse percurso, passarei quatro semanas na unidade metabólica e três semanas no HAN.

Foi nessa semana que conheci meu primeiro paciente, o R.M. Ele tem uma condição complexa: extrofia de cloaca, estrofia vesical, intestino curto e ânus imperfurado. Já havia passado por uma primeira correção cirúrgica, na qual separaram a placa cloacal e tubularizaram a região do ureter, mas a bexiga seguia estrófica. Ele estava internado em um contexto de desnutrição energético-proteica grave, alimentando-se por sonda nasoenteral.

Na época, R. tinha pouco mais de cinco meses, mas era prematuro tardio, e utilizávamos a idade corrigida para acompanhá-lo. Aprendi, então, sobre diferentes tipos de fórmulas infantis – oligoméricas, poliméricas e hidrolisadas. No caso dele, o suplemento era o Neocate. Infelizmente, devido ao intestino curto e hipoplásico, a absorção era limitada, o que comprometia o ganho de energia e agravava sua desnutrição.

Ainda nessa semana, consegui unir essa vivência com minha atuação no grupo de pesquisa em urologia, orientado pelos professores Ubirajara e Lucas. Como vi que R. já tinha quase seis meses e a extrofia permanecia aberta, fui estudar sobre o tempo ideal para a abordagem cirúrgica. Descobri que quanto mais precoce a correção, melhor, já que a mucosa exposta prejudica o crescimento da bexiga, podendo demandar cirurgias reconstrutoras mais complexas no futuro, muitas vezes com uso de intestino para ampliar a bexiga – algo crítico no caso dele, que já tem comprometimento intestinal.

Levei essa questão ao professor Ubirajara, que não conhecia o caso. Ele foi comigo até a enfermaria, assumiu o paciente e conseguimos já agendar a cirurgia para novembro. Ver a alegria da família, que tinha uma perspectiva de cirurgia muito distante, e agora via essa possibilidade mais próxima, foi uma das experiências mais gratificantes dessa semana.

Enquanto isso, a família de R. seguia bastante demandante com a equipe médica e multiprofissional. Eles se angustiavam muito com a instabilidade do filho: cada ajuste na dieta ou na velocidade da sonda aumentava as dejeções e gerava distensão abdominal. O desejo deles era vê-lo livre da sonda e alimentando-se por via oral, o que não era possível naquele momento.

Foi então que propus uma reunião entre a equipe médica e a família, e tive a oportunidade, dada pela professora Ângela, de conduzir esse encontro. Para isso, estudei o método SPIKES, usado na comunicação de notícias difíceis, e consegui aplicar cada passo: preparar o ambiente, entender a percepção dos pais, explicar o quadro com clareza e acolher as emoções.

Expliquei o nosso planejamento terapêutico. No curto prazo, o foco era estabilizar o estado nutricional de R. até novembro, para que ele tivesse condições de enfrentar a cirurgia, mesmo que isso implicasse manter a sonda e seguir com o Neocate. No médio prazo, seriam necessárias múltiplas cirurgias corretivas para garantir tanto a anatomia quanto a funcionalidade, como a continência urinária e a reconstrução genital. Conduzir essa reunião foi um desafio enorme, mas também um aprendizado fundamental sobre como alinhar expectativas e transmitir segurança às famílias.

Além de R., participei da admissão de novos pacientes. Uma delas era portadora de enteropatia perdedora de proteínas, doença rara em que há perda de proteínas pelo trato gastrointestinal, levando a hipoalbuminemia e anasarca. Foi uma oportunidade de entender melhor a fisiopatologia dessa condição e o impacto clínico da queda dos níveis séricos de albumina.

Outro caso foi de uma paciente com doença inflamatória intestinal Crohn-like, em investigação para possível erro inato da imunidade. Ela chegou com desnutrição grave e sinais de desidratação intensa. No exame físico, pude reconhecer sinais clássicos: mucosas ressecadas, olhos encovados, turgor diminuído, taquicardia e preenchimento capilar lento. O manejo incluiu reposição venosa imediata e monitorização rigorosa, reforçando na prática o que já havia aprendido sobre a abordagem da desidratação grave.

Resumo de venóclise:

Glicose: 1,44 x TIG x peso

Glicose 5% ou 10%

Sódio: 2 a 5 mEq/100 cal/dia

NaCl 20% (1mL=3,4 mEq)

Potássio : 2 a 3 mEq/100 cal/dia

KCl 10% (1mL=1,34 mEq)

KCl 19,1% (1mL=2,5 mEq)

Fósforo

Fosfato Ácido de potássio 10%

(1mL=2 mEq K+ e 2 mEq Fósforo)

Magnésio

Sulfato de Magnésio 50%

Q(1mL= 4,2 mEq)

Cálcio

Gluconato de Cálcio 10%

(1mL= mEq)

Isotônica

1000 mL SG 5% ou 10%

40 mL NaCl 20%

10 mL KCl 19,1%

Até 10kg - 100 mL/kg

Até 20kg - 1000mL + 50mL/kg (para o peso que ultrapassar 10kg)

Discutimos sobre diversos temas nas visitas, e tive a oportunidade expandir meu conhecimentos sobre hiperbilirrubinemia e colestase em lactentes, assim como o procedimento que nosso paciente já havia realizado antes mesmo da nossa chegada à unidade: a cirurgia de Kasai.

Além dos casos discutidos em visita, tivemos uma aula sobre coqueluche e, em conversa com o pessoal do laboratório, aprendi mais sobre a coleta de sangue em crianças pequenas.

Na discussão do caso clínico, conseguimos discutir um pouco sobre febre reumática, e detalhes das manifestações clínicas, diagnóstico e manejo terapêutico. Acredito ser um dos momentos mais proveitosos durante o rodízio, onde aprendemos o manejo agudo de pacientes pediátricos com cardiopatias. Nesse caso, destaca-se a identificação de sinais e sintomas típicos de insuficiência cardíaca em pacientes jovens, bem como fatores biopsicossociais e epidemiológicos que auxiliam no raciocínio clínico. Além disso, a discussão do ECG, Radiografia de Tórax e Ecocardiograma são úteis para nosso aprendizado e compreensão da patologia.

Dos casos vistos na semana, destaco M.R.S, paciente feminina, 4 meses, com diagnóstico de Tetralogia de Fallot de má anatomia, associada a Síndrome de Down. Nesse contexto, pude aprender sobre a fisiopatologia desta cardiopatia congênita, interpretação de exames de imagem (ecocardiograma, angiotomografia) para planejamento cirúrgico e manejo das crises de hipóxia, situação que pode ser vivenciada em unidades de pronto atendimento.

Esta semana foi marcada pela continuidade do acompanhamento de dois pacientes com quadros complexos e pela necessidade de atenção intensiva aos cuidados de suporte.

A paciente Liz, agora com 4 meses e 10 dias, permanece sob investigação para diagnóstico definitivo. O exoma foi coletado em 22/07, e aguardamos ansiosamente os resultados para direcionar a conduta. Um evento crítico desta semana foram intercorrências relacionadas à administração da dieta, que sofreu atrasos repetidos por questões operacionais da equipe de enfermagem. Esses episódios resultaram em instabilidade glicêmica, com registro de um pico hipoglicêmico significativo, atingindo 11 mg/dL, que exigiu intervenção imediata. Este fato reforçou a importância da supervisão rigorosa e da comunicação efetiva com a equipe multiprofissional para garantir a adesão estrita ao horário prescrito, fundamental para a estabilidade metabólica da paciente.

Em paralelo, prossegui com o acompanhamento do paciente Gael, 1 ano e 3 meses, internado por Desnutrição Energético-Proteica (DEP) grave. A hipótese diagnóstica vigente é de que a DEP seja secundária a um Erro Inato do Metabolismo (EIM), possivelmente associado a uma síndrome genética ainda a ser elucidada. O paciente apresenta boa evolução clínica sob a terapia nutricional instituída e aguarda avaliação conclusiva pela equipe de genética para confirmação diagnóstica e definição do manejo de longo prazo.

A semana destacou a natureza sensível do cuidado metabólico, onde a precisão na administração da terapia nutricional é tão crucial quanto a investigação diagnóstica de base.

A MIS-C, por outro lado, é uma hiperinflamação pós-infecciosa (associada à COVID-19) que afeta crianças mais velhas e adolescentes. A principal pista para diferenciá-las está no padrão sistêmico: enquanto a DK tem sinais clássicos em extremidades (mãos e pés), a MIS-C costuma ter um quadro mais grave de dor abdominal, vômitos e, principalmente, disfunção miocárdica e choque. Entender essas diferenças é crucial, pois o reconhecimento rápido e o manejo adequado são essenciais para prevenir sequelas cardíacas graves em ambas as condições.

Após C.S.S. com um quadro avançado e extremamente limitante de dermatomiosite sobreposta com esclerose sistêmica, admiti S.P.C., que chegou com diagnóstico ainda presuntivo de dermatomiosite, pois havia sido equivocadamente diagnosticado com LES externamente. Porém, com as lesões típicas da doença como heliótropo, pápulas de Gottron e dor muscular intensa, sintomas esses muito responsivos a corticoterapia, além de confirmação por meio de eletroneuromiografia de padrão de acometimento muscular foi possível confirmar o diagnóstico. Em ambos os casos elenco duas principais lições para mim: é a importância do cuidado multidisciplinar e do diagnóstico precoce para um melhor prognóstico de doenças reumatológicas. A atuação da fisioterapia e da reumatologia em ambos os casos é essencial e muito frutífera, outra especialidade necessária nesses casos é a psicologia, por se tratar de uma doença crônica, potencialmente incapacitante, tanto o paciente quanto o cuidador merecem uma atenção psíquica especial, no entanto a unidade está com déficit de profissionais da área e esse caso como muitos outros ficaram sem este acompanhamento.

O outro caso que sigo acompanhando é o de T.S.B., recém diagnosticado com DM1, assim como descrevi nos casos anteriores esse paciente também tem a mesma doença que outro paciente que eu já havia acompanhado, porém com uma diferença importante, a idade, pois tem apenas 1 ano e 2 meses. O controle glicêmico da criança ainda está sendo de difícil manejo e por isso ainda não foi possível ele ter alta. Segue fazendo uso do sensor de monitoramento de glicemia Freestyle Libre®, e de insulina lenta (Degludeca) 4 UI pela manhã e ultra-rápida (FIASP) antes da refeições conforme a glicemia. Durante todo esse tempo de internamento o paciente encontra-se assintomático, mas a permanência é importante para a educação da cuidadora (genitora), sobre as aplicações e as medidas em caso de hipoglicemia ou hiperglicemia sintomática. Para mim, é perceptível com o passar dos dias como a mãe desenvolveu o conhecimento acerca da doença e da técnica de aplicação das insulinas, sem dúvidas essa é uma das doenças em que uma boa instrução reflete muito no prognóstico. Apesar desse paciente não ter apresentado cetoacidose diabética durante o internamento essa emergência foi ponto de discussão na visita e também estudei sobre o tema, a referência que utilizei foi a Diretriz da American Diabetes Association de 2024. Outros pontos de discussão que também motivaram os meus estudos foram manejo de hiponatremia, hipocalemia, diarreia aguda e outros.

- A síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise epidérmica tóxica são reações de hipersensibilidade cutânea graves caracterizadas por necrose extensa e descolamento da epiderme. Elas são consideradas um espectro da doença, sendo diferenciadas pela porcentagem de área de superfície corporal da pele descolada:

• Síndrome de Stevens-Johnson: < 10% da área da superfície corporal

• Necrólise epidérmica tóxica: > 30% da área da superfície corporal

• Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica sobreposta: 10 a 30% da área da superfície corporal

- O quadro pode ser desencadeado pelo uso de medicamentos (sulfas, anticonvulsivantes, antibióticos, alopurinol...), infecções, vacinação ou doença enxerto-hospedeiro. As lesões cutâneas iniciais são máculas eritematosas, coalescentes e mal definidas que começam na face e no tórax antes de se espalharem para outras áreas, se distribuem simetricamente e geralmente têm aspecto em alvo atípico. 1 a 2 dias após, elas evoluem para eritema opaco, manchas purpúricas e bolhas flácidas. À medida que a doença progride, ocorre descolamento extenso em forma de lâmina e erosões. Em até 80% dos pacientes, duas ou mais superfícies mucosas são afetadas.

- Apesar de rara (afeta cerca de 5 indivíduos por milhão de pessoas), deve-se suspeitar de SJ/NET em qualquer paciente que apresente, concomitantemente: início súbito de erupção mucocutânea dolorosa, sintomas sistêmicos e histórico de exposição recente a medicamentos. As principais complicações ocorrem durante a fase ativa da doença devido ao extenso descolamento da pele (desequilíbrios hidroeletrolíticos, sepse e hipotermia). A extensão do envolvimento cutâneo é o principal fator de risco para mortalidade.

- O tratamento envolve identificação e retirada imediata do fármaco causador e medidas de suporte (tratamento de feridas, fluidos e eletrólitos, suporte nutricional, controle da dor, cuidados oculares e prevenção e tratamento de infecções). Uma variedade de agentes imunossupressores e imunomoduladores sistêmicos têm sido utilizados - ciclosporina, plasmaférese, imunoglobulina corticoesteroides sistêmicos e inibidores do TNF-alfa, mas as evidências de benefício são limitadas e nenhuma delas pode ser recomendada de forma conclusiva.

O segundo caso que acompanhei foi de A.M.R.R., de 5 anos e 5 meses. Esse sem dúvidas foi um dos caso mais curiosos que eu vi em todo internato. A paciente com antecedente de asma em uso de budesonida intranasal há mais de 1 ano, após cursar com amigdalite bacteriana foi tratada por 10 dias com prednisona, amoxicilina-clavulanato e descon. Após isso apresentou urticária, atribuída ao uso de corticoide oral pela primeira vez e foi tratada com dexametasona e fenergan IM. Depois de alguns dias passou a cursar com diaforese intensa, tremores e hipotermia persistente, chegando a 33,5°C. A paciente veio regulada do Hospital Estadual da Criança, onde já havia sido amplamente investigada e afastadas etiologias como: tireoideopatias, insuficiência adrenal, tumores e mal formações de SNC. Até o momento em que há acompanhei também não havíamos chegado a nenhum diagnóstico, e apesar de não ter sintomas tão intensos, a paciente ainda apresentava hipotermias paroxísticas.

As 4 semanas na UDAP foram proveitosas, principalmente pelas discussões com professores bem engajados no nosso aprendizado e pelo bom trabalho realizado pelas residentes juntamente com nossa turma. Foi possível revisitar e ampliar o conhecimento em vários temas.

Paciente feminina, 3 anos, com histórico de início precoce de sintomas neurológicos e gastrointestinais, com crises convulsivas aos 4 meses e episódios de dejeções pastosas com sangue a partir dos 5 meses de vida, o que sugere uma tendência a condições inflamatórias e autoimunes desde a infância. O diagnóstico de Doença de Behçet, após identificação do alelo HLAB51, é compatível com a manifestação clínica, dado o padrão de sintomas recorrentes e os achados laboratoriais. A paciente apresenta sintomas típicos da Doença de Behçet, com uma evolução contínua e uma presença de atividade da doença ao longo de 2025.

A Doença de Behçet é uma doença autoimune crônica e sistêmica, caracterizada por uma tríade clássica de sintomas: úlceras orais, úlceras genitais e inflamação ocular (uveíte), além de uma predisposição genética associada ao alelo HLAB51. As manifestações clínicas são varias, podem afetar múltiplos órgãos, incluindo pele, sistema nervoso central, articulações e vasos sanguíneos. O tratamento envolve principalmente o uso de imunossupressores, como colchicina, corticosteroides, e medicamentos biológicos como inibidores de TNF-alfa, para controlar os surtos e evitar complicações. É importante seguir o tratamento prescrito, mantendo um acompanhamento rigoroso com os especialistas da reumatologia pediátrica e outras áreas envolvidas.

Paciente, 13 anos, sexo masculino, 13 anos, previamente hígido, apresentou quadro clínico de infecção respiratória superior, com sintomas de coriza, febre, cefaleia, otalgia e vômitos. O quadro evoluiu com complicações, incluindo a ostiomastoidite, condição resultante de uma otite média aguda não tratada adequadamente ou que evolui para um processo inflamatório mais grave, envolvendo a mastoide. O paciente foi tratado com antibióticos (Ceftriaxona e Oxacilina), sendo acompanhado por otorrinolaringologia, e submetido a exames de imagem (TC de mastoide) que indicaram alterações sugestivas de infecção/inflamação, compatíveis com a complicação de otomastoidite crônica.

Além disso, o paciente apresentou sinais sugestivos de atraso no crescimento, com avaliação endocrinológica em andamento. Este atraso pode ser multifatorial, incluindo aspectos nutricionais, hormonais e genéticos, e a investigação clínica será essencial para determinar a causa e o tratamento apropriado.

Esse paciente apresenta um quadro clínico multifatorial que envolve uma complicação grave de uma infecção do ouvido médio (ostiomastoidite), com necessidade de acompanhamento otorrinolaringológico e antibiótico prolongado. Além disso, o possível atraso no crescimento exige investigação endocrinológica para determinar se há alguma condição subjacente que justifique a alteração no desenvolvimento físico. O acompanhamento contínuo é crucial para tratar as complicações infecciosas e garantir o manejo adequado do crescimento e desenvolvimento do paciente.

Otite Média Aguda em Crianças Acima de 10 Anos:

A otite média aguda (OMA) é uma das infecções mais comuns no contexto pediátrico, embora sua prevalência seja mais alta em crianças menores de 5 anos. No entanto, pode afetar crianças acima de 10 anos, especialmente em contextos de infecções respiratórias superiores ou disfunção da tuba auditiva. A OMA em crianças mais velhas pode se apresentar de forma mais insidiosa, com dor auricular (otalgia), febre, cefaleia, perda auditiva e sensação de pressão no ouvido. Os sintomas sistêmicos podem ser menos pronunciados em comparação com crianças menores.

Se não tratada adequadamente ou em casos recorrentes, a OMA pode evoluir para complicações graves, como a mastoidite, que é uma infecção do osso mastoide, uma região localizada atrás da orelha, que é comumente associada a infecções do ouvido médio. A mastoidite pode causar dor intensa, abaulamento atrás da orelha, secreção purulenta e pode até levar a complicações intracranianas se não tratada precocemente.

Otomastoidite Crônica:

A otite média crônica e a ostiomastoidite crônica são complicações graves da OMA, que podem levar à destruição dos ossos mastoides e afetar a função auditiva. Essas condições podem ocorrer em crianças mais velhas se a infecção do ouvido médio não for tratada de forma adequada, levando à formação de abscessos, a presença de secreção purulenta crônica e a possibilidade de complicações ósseas e de tecidos adjacentes, como a meningite ou trombose venosa. O tratamento pode incluir antibióticos por via intravenosa, e em casos mais graves, intervenção cirúrgica, como timpanotomia ou mastoidectomia, para drenagem do material purulento.

No caso desse paciente, a imagem de tomografia (TC) de mastoide demonstrou conteúdo hipodenso, o que é indicativo de um processo infeccioso/inflamatório crônico, o que reforça o diagnóstico de otomastoidite crônica. Esse tipo de complicação exige acompanhamento rigoroso com a otorrinolaringologia e pode necessitar de abordagem cirúrgica para drenagem e alívio do processo infeccioso.

Atraso no Crescimento em Crianças:

O atraso no crescimento em crianças é uma condição que pode ser causada por uma variedade de fatores, incluindo questões nutricionais, hormonais (como distúrbios da tireoide ou hipofisários), genéticos, ou doenças crônicas. No caso do paciente, foi observada uma possível alteração no padrão de crescimento, levando à solicitação de interconsulta com a equipe de endocrinologia pediátrica para investigação adicional.

O atraso no crescimento pode ser constitucional, ou seja, uma variação normal do desenvolvimento, ou estar associado a doenças subjacentes, como deficiências hormonais (por exemplo, déficit de hormônio de crescimento), disfunções metabólicas, doenças crônicas (como doenças renais, intestinais ou cardiovasculares), ou condições nutricionais inadequadas. A investigação inclui exames laboratoriais, radiografias de idade óssea e estudos de imagem, como ressonância magnética da sela túrcica, para avaliar a função da hipófise e da glândula pineal.

A paciente, uma criança com histórico de dermatite atópica e eczema numular, apresentou quadro clínico iniciado com hiperemia e edema leve na pálpebra esquerda, evoluindo para lesões aftosas orais e bolhosas cutâneas, predominantemente no dorso, mãos, pés e abdome. Além disso, a criança apresentou febre diária e tosse esporádica. A suspeita de infecção secundária de pele levou à prescrição de Bactrim e Diprogenta. Após a evolução do quadro, com piora das lesões cutâneas e progressão para um quadro de síndrome de Steven-Johnson (SSJ) e necrose epidérmica tóxica (NET), a paciente foi internada para manejo intensivo.

Durante o internamento, a paciente evoluiu com um quadro cutâneo de lesões bolhosas e erosivas, compatíveis com farmacodermia grave, além de leucocitose, PCR elevada, diurese reduzida e discreta elevação de ureia. A criança foi tratada com metilprednisolona e imunoglobulina intravenosa, além de suporte com nutrição enteral devido à intolerância oral. O quadro infeccioso foi controlado com antibióticos (inicialmente cefalotina, posteriormente substituída por cefalexina), e a criança passou a receber ciclosporina para controle da SSJ/NET.

Síndrome de Steven-Johnson (SSJ)/Necrose Epidérmica Tóxica (NET): são doenças graves da pele e mucosas que representam uma reação cutânea severa, geralmente a medicamentos ou infecções.

São consideradas espectros da mesma doença, diferenciadas pelo grau de envolvimento cutâneo. SSJ: acometimento de <10% da superfície corporal. NET: acometimento de >30% da superfície corporal. Casos com acometimento entre 10-30% são considerados sobreposição.

Clinicamente, a SSJ/NET inicia-se com sintomas inespecíficos como febre alta, mal-estar e cefaleia, seguidos pelo aparecimento de lesões cutâneas que evoluem de manchas vermelhas para bolhas e áreas de desprendimento da pele. As mucosas, especialmente da boca, olhos e genitais, são frequentemente comprometidas, causando dor intensa e dificuldades para alimentação, o que torna comum a necessidade de nutrição enteral. A perda da barreira cutânea torna a criança vulnerável a infecções secundárias graves, podendo evoluir para sepse.

O manejo dessa síndrome exige internação em ambiente hospitalar, preferencialmente em unidades de terapia intensiva ou queimados, para monitoramento rigoroso e suporte intensivo. É fundamental a retirada imediata do medicamento ou agente causador suspeito. O tratamento inclui controle da dor, suporte nutricional adequado e cuidados específicos com a pele, como banhos delicados e uso de curativos não aderentes para proteger as áreas lesionadas. O uso de imunossupressores como corticoides e imunoglobulina intravenosa tem sido adotado para modular a resposta inflamatória, assim como a ciclosporina, que pode auxiliar na resolução do quadro.

Além disso, é essencial o acompanhamento oftalmológico para evitar complicações oculares permanentes, bem como cuidados com as mucosas para promover cicatrização e prevenir infecções secundárias. A abordagem multidisciplinar, envolvendo pediatras, dermatologistas, imunologistas, otorrinolaringologistas, nutricionistas, fisioterapeutas e psicólogos, é crucial para o manejo integral da criança durante a fase aguda e no acompanhamento pós-alta, visando prevenir sequelas físicas e psicológicas.

Em crianças essas entidades clínicas representam uma emergência médica que requer diagnóstico precoce, tratamento agressivo e suporte multidisciplinar para garantir a recuperação e minimizar complicações. O acompanhamento a longo prazo é igualmente importante para monitorar possíveis sequelas e garantir o desenvolvimento saudável da criança

Paciente do sexo masculino, 11 anos, previamente hígido, com início há cerca de um ano de quadro progressivo de cefaleias hemicranianas, dores abdominais em região epigástrica e hipocôndrio esquerdo, associadas a náuseas e episódios de vômitos. As cefaleias evoluíram em frequência e intensidade, associadas a epistaxes esporádicas. Há relato de dispneia progressiva aos esforços, mas sem comprometimento das atividades diárias. Cerca de um mês antes da internação, apresentou febre, edema facial e cervical, náuseas, e posteriormente edema generalizado, evolução para insuficiência respiratória, necessitando intubação orotraqueal e suporte em UTI pediátrica. Durante a internação, foi diagnosticado com pneumonia, tratada com múltiplos antibióticos e antifúngicos, além de infecção viral por Influenza A tratada com Oseltamivir. Identificou-se quadro sugestivo de lúpus eritematoso sistêmico (LES) com envolvimento renal, confirmado por biópsia renal, tendo sido submetido a pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida. Evoluiu clinicamente estável, em desmame de corticoides, com boa resposta ao tratamento, e foi transferido para acompanhamento ambulatorial em reumatologia pediátrica e nefrologia.

O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune crônica que pode afetar múltiplos órgãos, incluindo pele, articulações, rins, sistema nervoso central e outros. Em crianças, o LES tende a apresentar curso mais agressivo do que em adultos, com maior frequência de manifestações renais e hematológicas, além de maior morbidade. Embora seja mais comum em meninas, o LES no sexo masculino costuma apresentar apresentação mais grave e maior envolvimento renal, exigindo vigilância rigorosa e tratamento intensivo. O manejo envolve imunossupressão com corticosteroides, agentes citotóxicos como ciclofosfamida, e medicamentos moduladores do sistema imunológico, como a hidroxicloroquina. O acompanhamento multidisciplinar é fundamental para monitorar a atividade da doença, complicações e efeitos colaterais do tratamento, visando preservar a qualidade de vida e minimizar sequelas.

Paciente, 14 anos, sexo feminino com diagnóstico prévio de lúpus eritematoso sistêmico (LES) desde janeiro de 2024, com manifestações cutâneas típicas (placas eritematosas pruriginosas, alopecia) e sorologia positiva (FAN elevado, anti-SM muito positivo). Apresentou envolvimento renal importante, confirmado por biópsia que evidenciou nefrite lúpica classe III-V, tendo recebido pulsoterapia com metilprednisolona e posteriormente terapia de manutenção com hidroxicloroquina, prednisolona e micofenolato, com início tardio deste último. Devido à falta de resposta adequada à terapia, foi iniciada indução com ciclofosfamida, já em seu terceiro ciclo de pulsoterapia. Durante a internação atual, evoluiu com cefaleia, astenia e náuseas, porém sem alterações hemodinâmicas ou renais evidentes. Houve relato de episódio de dispneia relacionado a má adesão terapêutica. Mantém proteinúria com urina espumosa, sugerindo persistência do envolvimento renal. Evolui estável, sem sinais de infecção ou outras complicações agudas.

A hipertensão arterial é uma comorbidade frequente em pacientes com LES, particularmente em casos com nefropatia lúpica, e pode ser agravada pelo uso de corticosteroides e outros imunossupressores. A pressão arterial elevada contribui para a progressão do dano renal e aumenta o risco cardiovascular, exigindo monitoramento rigoroso e manejo adequado com anti-hipertensivos, além de controle dos fatores de risco associados. Em crianças, o controle da hipertensão é fundamental para prevenir sequelas a longo prazo e garantir melhor prognóstico da doença

Observei a situação e decidi tentar uma abordagem diferente. Antes de pegar o estetoscópio, passei um tempo conversando com a mãe e depois com a própria paciente, focando em assuntos do seu interesse para criar um ambiente mais confortável e seguro. Apenas depois de estabelecer esse contato e de perceber que ela estava mais calma e receptiva, aproximei-me para o exame, que ela finalmente permitiu sem a resistência anterior.

Essa experiência foi muito significativa. Percebi, na prática, que o conhecimento técnico pode ser ineficaz se uma relação de confiança mínima não for estabelecida primeiro. O tempo que investi para acalmar a paciente e ganhar sua permissão foi crucial para o sucesso do exame. Aprendi que a base para um bom cuidado em pediatria, especialmente com crianças que têm barreiras de comunicação, é a paciência e a capacidade de adaptar nossa abordagem. Foi um lembrete objetivo de que tratamos pessoas, não apenas doenças.

Este caso foi muito bom para revisar as causas e critérios de sindrome colestática no recém-nascido, uma vez que sempre pensamos em atresia de vias biliare porém, como a preceptora Morgana sempre fala temos que penas sempre nas três causas, metabólica, infecção e estrutural. Outro ponto a se observar é o acompanhamento desse paciente, uma vez que não tem a bile ele não consegue absorver as vitaminas liposóluveis (ADEK), sendo assim uma necessidade de reposição das vitaminas.

De material de estudo foi ultilizado o documento científico da SBP de colestáse em lactentes.

Todavia o paciente, a pesar de bem acompanhado ambulatórialmente, foi identificado uma massa região renal/suprarrenal na USG de Vias Urinárias, sendo aventada a possibilidade de tumor de Wilms e Neuroblastoma, patologia que nunca tinha tido contado antes. Sendo necessário uma Ressonância Magnética, porém com essa idade seria importante sedação, sendo necessário encaminhar para fora este paciente.

Esse paciente foi muito rico pelo amplo diagnostico diferencial que rendeu estudos de hipoglicemias neonatais, hipotireoidismo congenito e infecções congenitas (estudas a partir do tratado de pediatria da SBP).

Durante um dos plantões vespertinos, diante do número considerável de quadros nefrológicos na enfermaria, discutimos sobre síndromes glomerulares na infância.

A segunda paciente, tem 3 anos, e possui uma cardiopatia congênita complexa (situs inversus, dextrocardia, dupla via de saída do VD), representou o desafio do tratamento cirúrgico paliativo em etapas. Ela foi submetida com sucesso à cirurgia de Glenn, um procedimento que redireciona o fluxo sanguíneo para os pulmões. No acompanhamento pós-operatório discutimos a fisiologia circulatória pós-Glenn, cuidados com controle pressórico e saturação de oxigênio.

Embora inicialmente preocupado com a especificidade do rodízio, posso afirmar que apesar de específico, foi um rodízio proveitoso, com bons aprendizados, que são intercambiáveis para os demais assuntos dentro da Pediatria e da Medicina. Me despeço com gratidão desse serviço de excelência, feliz com os aprendizados, experiências, vivências e acúmulo de conhecimentos adquiridos, que se somam em crescente.

Sobre a rotina, temos enfermaria todas as manhãs, participando das evoluções, acompanhamento e admissões dos pacientes, com visita no final da manhã. Como atividade acadêmica, a preceptoria sugere alguns temas para os internos apresentarem ao longo do rodízio, somado a discussão do assunto e trazendo algumas questões de residência para discutirmos.

Além disso, nessas três últimas semanas do rodízio de Pediatria, irei acompanhar o ambulatório de Infectologia Pediátrica e Infecções Congênitas.

No ambulatório de Infecções Congênitas, pude atender um caso de um paciente de 13 anos, com HIV diagnosticado quando o paciente tinha 6 anos, mas com carga viral indetectável há anos, em uso regular da terapia antirretroviral. Apesar do sucesso no controle virológico, ele enfrenta dificuldades cognitivas e sociais com acesso limitado a serviços de saúde, com desafios para realizar exames e acompanhamentos especializados e atraso no aprendizado. A partir do caso, podemos perceber o impacto biopsicosocial de um diagnóstico, ainda mais em um contexto de infecção congênita, destacando a importância do suporte psicossocial, do acesso contínuo à saúde e da integração entre equipes multidisciplinares para garantir uma integralidade do cuidado.

Além disso, nessa semana, fiquei responsável por apresentar sobre Infecção do Trato Urinário na Pediatria, destacando os tópicos sobre definição e epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento. Foi interessante por se tratar de um tema prevalente na prática médica, permitindo aplicação daquele conhecimento por meio da discussão com os colegas e preceptora. Após a apresentação, discutimos algumas questões de residência com a preceptora, permitindo aplicar o conhecimento e entender a forma como é cobrado o assunto, consolidando o conhecimento.

Ao longo das vivências em pediatria geral e neonatologia, entretanto, tive boas surpresas e sua importância para acompanhar e identificar precocemente doenças que podem impactar a qualidade de vida dessas crianças.

Compreender a história e examinar uma criança exige mais do que técnica: requer paciência, sensibilidade, "jogo de cintura" e uma comunicação clara tanto com os pacientes quanto com os pais.

Enfim, estou ansioso para aprofundar meus conhecimentos e desenvolver habilidades necessárias e importantes para minha prática médica , independente da especialidade que seguirei.

Na minha primeira semana na pediatria, conheci a rotina da Unidade de Pequenos Lactentes (0 a 3 meses) e tive meu primeiro paciente acompanhado de perto: um recém-nascido com citomegalovírus (CMV) congênito, em tratamento com ganciclovir. Essa experiência me mostrou a complexidade dessa doença, que continua sendo um desafio em saúde pública.

Embora seja a infecção congênita comum no mundo, ainda não há rastreamento materno universal no pré-natal, a transmissão pode ocorrer por reinfecção ou reativação, e o tratamento é caro e com riscos importantes.

Aprendi que a minoria dos pacientes é assintomático e apenas 10% dos recém-nascidos apresentam sintomas ao nascer, mas quando presentes, incluem sinais como microcefalia, calcificações cerebrais, petéquias, hepatoesplenomegalia e trombocitopenia. O diagnóstico precoce é fundamental, dependendo tanto da suspeição clínica quanto de exames laboratoriais. No caso do meu paciente, a investigação começou após prematuridade e baixo peso, sendo encontradas calcificações periventriculares em ultrassom e confirmada a infecção pelo PCR urinário.

Outro ponto marcante foi acompanhar o equilíbrio entre benefícios e riscos do tratamento. Apesar de reduzir sequelas, como a perda auditiva neurossensorial, o ganciclovir pode causar efeitos adversos. No meu paciente, houve episódios de pancitopenia e anemia, além de intercorrências respiratórias durante a infusão, o que exigiu ajustes na velocidade da administração e monitoramento mais próximo e rigoroso.

Essa vivência reforçou em mim a importância do manejo cuidadoso das infecções congênticas e sua devida investigação para evitar sequelas, já que cada decisão pode impactar profundamente o futuro da criança.

Na mesma semana, outra recém-nascida foi admitida na unidade com diagnóstico semelhante, também investigada após prematuridade e baixo peso, reforçando a relevância do CMV congênito como problema de saúde pública.

Paralelamente, aprendi a importância da avaliação sistemática do crescimento. O manual da Sociedade Brasileira de Pediatria enfatiza que o crescimento é um “cartão de saúde” da criança, e deve ser monitorado por medidas regulares de peso, estatura, perímetro cefálico (PC) e índice de massa corporal (IMC)24038c-ManOrient_-_AvalCrescim_…. No caso do meu paciente, os parâmetros estavam dentro da normalidade:

• Peso atual: 3,775 kg

• Estatura: 50,3 cm

• IMC: 14,8 kg/m²

• Perímetro cefálico: 36,5 cm

• Z-scores: Peso/Idade (-0,09), Estatura/Idade (-1,06), Peso/Estatura (1,02), IMC/Idade (-0,69), PC/Idade (0,64).

Esses valores indicam um crescimento adequado para a idade, especialmente quando analisados em conjunto com o ganho ponderal recente (35 g/dia). Isso reforça a necessidade de não olhar apenas medidas isoladas, mas sim a evolução ao longo do tempo nas curvas de crescimento, já que alterações discretas podem sinalizar problemas precocemente.

Por fim, a semana também foi marcada por uma aula sobre doenças exantemáticas ministrada por um interno, parte da rotina educativa da unidade.

Chama atenção que o paciente já havia realizado previamente um ultrassom de região inguinal, cujo resultado foi normal. Isso evidenciou, na prática, algo que o Manual de Uropediatria também ressalta: o diagnóstico de hérnia é clínico, baseado na anamnese e exame físico, e a ultrassonografia pode não visualizar a hérnia mesmo quando ela existe. Confiar apenas na imagem poderia atrasar a identificação.

Inicialmente, a hérnia era redutível e a equipe de cirurgia pediátrica orientou reavaliar após o término do tratamento com ganciclovir. Entretanto, poucos dias depois, o paciente apresentou irritabilidade, distensão abdominal e novo abaulamento, motivando nova interconsulta. Apesar de permanecer redutível e sem sinais de encarceramento, a equipe deu maior relevância ao quadro e iniciamos o planejamento para correção cirúrgica, com solicitação dos exames pré-operatórios.

Esse episódio marcou a semana porque trouxe dúvidas práticas: até quando é seguro observar e quando devemos indicar a cirurgia? Ao buscar mais informações, encontrei no Manual de Uropediatria que a hérnia inguinal é frequente em pediatria, mas sua incidência é muito maior em prematuros, podendo chegar a 30%. Além disso, a literatura ressalta o risco elevado de encarceramento em menores de dois meses (até 30%), o que reforça a necessidade de encaminhamento imediato ao especialista e programação cirúrgica precoce.

Esse aprendizado me fez refletir sobre a conduta: para qualquer RN, especialmente os prematuros, a avaliação cirúrgica no momento do diagnóstico é recomendada, tanto para orientar a família quanto para definir os critérios de reparo imediato ou programado. O caso contribuiu para consolidar meu raciocínio clínico sobre o equilíbrio entre evitar riscos da anestesia em bebês muito pequenos e a urgência em prevenir complicações graves, como o encarceramento.

​O foco migrou significativamente para o eixo nutro-fonoaudiológico. Vimos o desafio de garantir o ganho de peso ideal (apesar das flutuações) enquanto a equipe de fonoaudiologia avança no treino para reverter a disfagia grave. A monitorização da função renal e a correção dos distúrbios eletrolíticos, antes pendentes, foram resolvidas, permitindo o foco em metas de longo prazo, como o desmame total de O₂ (já em progresso, com uso apenas noturno) e a preparação para a correção cirúrgica definitiva.

​Após semanas de estabilização do quadro respiratório (com desmame de O₂) e a otimização nutricional (mantendo dieta hipercalórica), pudemos fazer um planejamento para transferência e realização da correção cirúrgica definitiva. As discussões interprofissionais se aprofundaram no timing ideal da intervenção, ponderando o ganho ponderal versus o risco de progressão da doença pulmonar vascular.

A iminente transferência e agendamento para a cirurgia de correção representou a etapa final do tratamento iniciado com a bandagem. Foi um momento de grande aprendizado sobre a coordenação de cuidados complexos em cardiopediatria, mostrando como a estabilidade clínica e nutricional é crucial antes de submeter o paciente a um procedimento de alto risco. O caso reforça o conceito de que o manejo cirúrgico é apenas uma parte de um plano terapêutico muito mais amplo e integrado.

Nessa semana também acompanhei Bernardo, de dois anos, que foi admitido com suspeita de peritonite após obstrução do cateter de Tenckhoff da diálise peritoneal, e Abner (paciente de seis anos com doença de POMPE), que retornou ao hospital devido a inapetência e perda de peso importante.

Toda a turma foi convidada a participar da palestra multidisciplinar da UDAP sobre segurança do paciente.

As residentes mais antigas continuaram nos dando bastante autonomia. Pudemos realizar anamneses, escrever evoluções, iniciar prescrições e depois discutir condutas com elas. Esse espaço de autonomia supervisionada nos deu mais confiança para assumir os pacientes de forma direta.

Durante um plantão da tarde, acompanhei um paciente com cardiopatia congênita complexa, com ventrículo único. Ele apresentava muitas regurgitações, e estávamos em processo de ajustar sua dieta. Foi nesse contexto que pude aplicar de forma prática o que já havia aprendido sobre gravagem e sobre venóclise, unindo teoria e vivência real no cuidado do paciente.

Outro caso marcante foi o de Ana Clara, uma paciente de um ano com glicogenose tipo I (doença de Von Gierke). Essa condição genética rara decorre da deficiência da enzima glicose-6-fosfatase, impedindo a conversão de glicose-6-fosfato em glicose livre. Clinicamente, isso se traduz em hipoglicemia grave, acidose láctica, dislipidemia e hepatomegalia.

Ana Clara estava prestes a receber alta, mas apresentava variações preocupantes nos níveis de lactato, que oscilaram de 4 a 8 e chegaram até 16. Pouco depois, evoluiu com infecção urinária e sinais de toxemia, tornando-se hipoativa. Foi necessário iniciar antibioticoterapia, o que ajudou a estabilizar o quadro. Acompanhar esse caso me mostrou como doenças raras podem descompensar de forma abrupta e exigem vigilância constante e ação rápida da equipe médica.

Já me sentia mais seguro para conduzir anamneses, evoluções e até sugerir condutas, sempre discutindo com os residentes e professores. Notei que as discussões com a equipe passaram a ser mais fluidas, e consegui perceber minha própria evolução na forma de raciocinar e organizar as prioridades de cada paciente.

Além disso, pude retomar alguns casos que vinham me acompanhando desde o início do estágio e enxergar a evolução deles ao longo das semanas. Isso me deu a dimensão do impacto da constância no cuidado, de como pequenas decisões e ajustes diários fazem diferença em longo prazo para pacientes tão frágeis.

Fechar esse ciclo na metabólica foi importante não só pela bagagem técnica adquirida, mas também pela forma como aprendi a lidar com famílias demandantes, notícias difíceis, pacientes instáveis e com a necessidade de trabalhar sempre em equipe. Com certeza, esses quatro capítulos foram fundamentais na minha formação e criaram uma base sólida para o que estaria por vir na próxima etapa, no Hospital Ana Nery.

O rodízio de cardiopediatria do Ana Nery foi uma experiência muito enriquecedora. Podemos aprender muito sobre as cardiopatias congênitas e o manejo dos pacientes com essas alterações anatômicas. Dra. Isabel foi uma preceptora muito presente, sempre demonstrava bastante interesse em nosso aprendizado e nos instigava a saber cada vez mais sobre os nossos pacientes e suas patologias.

A primeira semana foi marcada por descobertas e novos aprendizados… Tetralogia de Fallot, CIV, CIA, ostium primum, ostium secundum, eram diversos nomenclaturas novas e diversas patologias que não tivemos tanto acesso durante os 8 semestres da graduação (e olha que fiz uma disciplina optativa de cardiologia, onde teve apenas 01 aula de cardiopatias congênitas). A Dra. Isabel, nossa preceptora, foi muito didática e paciente para nos introduzir no mundo da cardiopediatria, as residentes também foram muito receptivas e acolhedoras.

Nossa rotina no HAN era bem simples: a gente chegava 07h, dividia e evoluia os pacientes, e depois aguardava o horário da visita (que às segundas e terças-feiras ocorria a beira-leito com Dra. Isabel e nos outros dias era na sala de prescrição com os plantonistas). Quem estava de PE já adiantava pela manhã mesmo as admissões previstas para aquele dia e deixava a tarde para examinar esses novos pacientes ou completar as admissões dos pacientes que chegavam mais tarde. Além disso, o PE também servia para resolver as pendências dos pacientes. 

Nessa primeira semana, tive como primeiro paciente a M.F.N, uma paciente de 01 ano e 10 meses, que tinha como patologia de base uma dupla via de saída do ventrículo direito com vasos normoposicionados + CIV ampla subaórtica + CIA OS + Cor triatriatum + Drenagem ânomala parcial de veias pulmonares. Essa paciente estava em um pós-operatório de Ressecção de Divertículo de VE + Correção de Cor triatriatum + Bandagem de Arteria Pulmonar. Primeiro, falando sobre sua patologia de base, temos que compreender o que é a dupla via de saída do ventrículo direito. 

A Dupla Via de Saída do Ventrículo Direito (DVO) é uma cardiopatia congênita cianótica em que as duas grandes artérias do coração, a aorta e a artéria pulmonar, se originam predominantemente ou totalmente do ventrículo direito, o que compromete a circulação normal do sangue. Diferente da anatomia cardíaca normal, onde a aorta sai do ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar do ventrículo direito, na DVO ambas emergem do mesmo ventrículo, exigindo a presença de um defeito do septo ventricular (DSV) para que o sangue possa circular entre os ventrículos e permitir a oxigenação mínima necessária à vida.

Os principais sinais e sintomas incluem cianose (coloração azulada da pele e mucosas), dificuldade para ganhar peso, fadiga, sopros cardíacos e, em casos mais graves, sinais de insuficiência cardíaca congestiva. O diagnóstico geralmente é feito por meio de ecocardiograma, sendo este o exame de escolha. Outros exames como radiografia de tórax, eletrocardiograma e ressonância magnética cardíaca podem ser utilizados para complementar a avaliação.

O tratamento da DVO é cirúrgico e varia de acordo com a anatomia específica da malformação. Em alguns casos, é necessário redirecionar o fluxo sanguíneo por meio de correção do DSV e reconstrução das vias de saída do coração, podendo ser necessário realizar cirurgias paliativas em recém-nascidos, como a derivação sistêmico-pulmonar (Blalock-Taussig), antes da correção definitiva. O prognóstico depende do tipo anatômico da cardiopatia, da presença de outras anomalias associadas e da idade em que o diagnóstico e o tratamento são realizados. Com intervenção adequada e precoce, muitos pacientes podem ter boa qualidade de vida.

Essa paciente também possuia CIA e CIV, que são comunicações interatriais e interventricular, respectivamente, permitindo a comunicação direta entre duas câmaras cardíacas. Outra patologia da cardiopatia de base dessa paciente era a cor triatriatum.

Cor triatriatum é uma cardiopatia congênita rara caracterizada pela presença de uma membrana anômala que divide uma das câmaras do coração, geralmente o átrio esquerdo, em duas partes, resultando na formação de três câmaras atriais em vez das duas habituais — daí o nome “triatriatum”. A forma mais comum é o cor triatriatum sinistrum, em que o átrio esquerdo é subdividido por uma membrana fibromuscular. Nessa configuração, a câmara superior recebe o sangue oxigenado das veias pulmonares, enquanto a câmara inferior se comunica com a válvula mitral e o ventrículo esquerdo. A membrana pode conter um ou mais orifícios, e o grau de obstrução ao fluxo sanguíneo dependerá do tamanho e número desses orifícios. Quando há obstrução significativa, a condição pode simular clinicamente uma estenose mitral, provocando aumento da pressão venosa pulmonar e sintomas respiratórios.

Marina só fazia uso de sintomáticos e estava em programação de realizar a take down da bandagem da artéria pulmonar e correção total de sua cardiopatia congênita.

Outra paciente que gostaria de compartilhar o caso nesse documento foi a paciente Angelina, uma bebê que no período da admissão tinha 01 ano e 24 dias e possuia como cardiopatia de base dupla via de entrada e de saída em ventrículo único indeterminado, com vasos transpostos, coarctação de aorta, valva aórtica bicúspide sem disfunção, canal arterial prévio, e FOP. Essa paciente foi internada para realizar a Cirurgia de Glenn. A cirurgia de Glenn, ou anastomose de Glenn, é um procedimento paliativo utilizado em crianças com cardiopatias congênitas complexas que impedem o funcionamento adequado do ventrículo direito ou esquerdo, como nos casos de ventrículo único. Nessa cirurgia, realiza-se uma conexão direta entre a veia cava superior e a artéria pulmonar direita, permitindo que o sangue venoso da parte superior do corpo vá diretamente para os pulmões, sem passar pelo coração. Isso reduz a sobrecarga do coração e melhora a oxigenação do sangue. A cirurgia de Glenn é geralmente realizada como a segunda etapa de tratamento cirúrgico em crianças que já passaram por uma cirurgia paliativa inicial, como a de Blalock-Taussig, e costuma anteceder a cirurgia de Fontan, que é a etapa final do tratamento para esses casos. Trata-se de um procedimento paliativo, não curativo, mas essencial para estabilizar a circulação até que o paciente possa receber uma correção mais definitiva.

Angelina é uma paciente complexa, e ficou conosco (entre idas e vindas da UTI) por um bom tempo. Quando eu saí do HAN, em 14/09, ela ainda estava internada na unidade.

Outro paciente que atendi nessa primeira semana e que me chamou muito a atenção foi Lucas, um paciente de 08 anos, que foi internado para fazer um procedimento dentário. Lá no Ana Nery, era comum que pacientes com cardiopatias congênitas fossem internados para a realização de tais procedimentos. Lucas me chamou a atenção pois além da cardiopatia, era um paciente autista, grau III de suporte e não-verbal. Essa questão trazia ainda mais complexidade pro caso de Lucas. Por exemplo, ele era um paciente que vivia bastante agitado e, por isso, os seus exames de imagem necessitavam de sedação, o que requer equipe de anestesista e muito mais recursos da unidade. Lucas tinha como cardiopatia de base uma interrupção do arco aórtico (Q 25.4) e malformação congênita dos septos cardíacos (Q 21). Lucas foi um paciente que evoluiu com recoartação confirmada por ECO + AngioTC. Discutido em sessão clínico cirúrgica no Hospital Martagão Gesteira e optado por levar para cirurgia aberta para correção de arco e implante de tubo extra anatômico. Chegou a ficar internado em agosto/2024 porém não foi encontrado tubo adequado compatível com a idade sendo suspenso o procedimento. como o Martagão encontra-se sem realizar cirurgia no momento, encaminhado para o ambulatório do HAN para dar continuidade ao tratamento.

Enfim, essa primeira semana foi marcada pela descoberta de um mundo totalmente novo na cardiopediatria, foi uma experiência desafiadora e um tanto quanto assustadora no início, mas que foi bastante positiva, sobretudo pela condução da preceptoria e acolhimento dos médicos plantonistas e residentes.

Ainda falando rapidamente da primeira semana, o momento que mais gostei foi a aula de Dra. Isabel sobre estenose da valva aórtica.

A estenose da valva aórtica é uma condição cardíaca caracterizada pelo estreitamento da válvula aórtica, o que dificulta a passagem do sangue do ventrículo esquerdo para a aorta durante a sístole. Esse estreitamento aumenta a carga de trabalho do ventrículo esquerdo, que precisa se contrair com mais força para vencer a resistência e manter o fluxo sanguíneo adequado, levando, com o tempo, à hipertrofia ventricular esquerda. As causas mais comuns variam com a idade: em crianças e jovens, geralmente é congênita (como válvula aórtica bicúspide); em adultos, pode resultar de febre reumática; e em idosos, a causa mais comum é a degeneração e calcificação da válvula, relacionada ao envelhecimento. Os principais sintomas, quando presentes, incluem dor torácica (angina), desmaios (síncope) e dispneia (falta de ar), especialmente durante esforços. Em casos avançados, pode levar à insuficiência cardíaca. O diagnóstico é feito principalmente por ecocardiograma, que avalia a gravidade da obstrução. O tratamento depende da severidade: casos leves podem ser apenas monitorados, enquanto casos graves geralmente exigem intervenção cirúrgica, como a troca valvar (cirúrgica ou por cateter – TAVI). Sem tratamento adequado, a estenose aórtica grave sintomática tem prognóstico ruim, com alta mortalidade em poucos anos.

Nessa semana, tive a oportunidade de acompanhar uma paciente pediátrica com a idade um pouco mais avançada. T.K.R.B. era uma paciente de 12 anos, que tinha apenas uma persistência do canal arterial já diagnosticada, mas que veio pra a gente por conta de um quadro de dor torácica, dispneia e síncope após a realização de atividade física (jogando vôlei na escola). Essa paciente buscou atendimento com médico cardiologista nesse contexto, onde foi evidenciado um BAVT.

De forma geral, os bloqueios atrioventriculares (BAVs) são distúrbios da condução elétrica entre os átrios e os ventrículos do coração, classificados em três graus conforme a gravidade da interrupção do impulso. No bloqueio atrioventricular de primeiro grau, há apenas um atraso na condução do impulso, mas todos os estímulos atriais ainda chegam aos ventrículos; o eletrocardiograma mostra um intervalo PR prolongado, geralmente maior que 200 ms, mas sem perda de batimentos. Esse tipo de bloqueio costuma ser assintomático e não requer tratamento específico. Já o bloqueio atrioventricular de segundo grau é caracterizado por falhas intermitentes na condução, ou seja, nem todos os impulsos atriais conseguem alcançar os ventrículos. Ele se divide em dois tipos: o tipo I (Mobitz I ou Wenckebach), no qual o intervalo PR vai se alongando progressivamente até que um batimento ventricular é bloqueado (não ocorre), sendo geralmente benigno; e o tipo II (Mobitz II), onde os intervalos PR são constantes, mas ocorrem bloqueios súbitos e imprevisíveis, representando um risco maior, pois pode evoluir para bloqueio total. Por fim, o bloqueio atrioventricular de terceiro grau, ou total, representa a interrupção completa da condução entre átrios e ventrículos, com dissociação elétrica entre essas câmaras, exigindo, na maioria dos casos, implante de marcapasso. A identificação do tipo e grau do BAV é essencial para orientar o tratamento e avaliar o risco de complicações.

O bloqueio atrioventricular total (BAVT), também conhecido como bloqueio atrioventricular de terceiro grau, é uma condição em que há interrupção completa da condução elétrica entre os átrios e os ventrículos do coração. Com isso, os impulsos elétricos gerados no nó sinoatrial não conseguem chegar aos ventrículos, que passam a bater de forma independente, geralmente em um ritmo mais lento e ineficaz, mantido por um marcapasso secundário localizado nos próprios ventrículos. O BAVT pode ser congênito, detectado ainda na vida fetal ou nos primeiros meses de vida, ou adquirido, sendo mais comum em adultos e idosos, muitas vezes associado a doenças degenerativas do sistema de condução, infarto do miocárdio, cardiopatias, uso de medicamentos ou cirurgias cardíacas. Os sintomas variam conforme a frequência cardíaca e a adaptação do organismo, podendo incluir fadiga, tonturas, síncope (desmaios) e, em casos mais graves, insuficiência cardíaca ou morte súbita. O diagnóstico é feito por eletrocardiograma (ECG), que mostra dissociação entre os batimentos atriais e ventriculares. O tratamento definitivo para a maioria dos casos sintomáticos ou com risco hemodinâmico é o implante de marcapasso, que restabelece a sincronização entre os átrios e os ventrículos, melhorando os sintomas e o prognóstico do paciente.

Essa paciente teve a indicação do implante de marcapasso e o procedimento foi realizado sem intercorrências. A paciente ficou conosco mais dois dias de pós operatório, evoluiu bem e teve alta médica com retorno ambulatorial agendado com cardiopediatra.

Outro caso interessante que tive a oportunidade de acompanhar ainda nessa semana foi o caso de JNM, um paciente de apenas 05 meses, que com 45 dias de vida apresentou quadro de irritabilidade e choro intenso, associado a cianose de extremidades e sudorese fria. Procurou atendimento em Pronto Socorro do município onde foi suspeitado de Bronquiolite e encaminhado para o Hospital Materno infantil em Ilhéus onde ficou internado, sendo confirmado diagnóstico. Refere que ainda no dia da admissão foi realizado ECO que evidenciou Miocardiopatia dilatada. Nesse contexto, o paciente veio pra a gente de forma eletiva para realização de ECO, poréme estava taquidispneico à realização do exame, que evidenciou CARDIOMIOPATIA DILATADA com DISFUNÇAO SISTOLICA DO VENTRICULO ESQUERDO GRAVE + INSUFICIENCIA VALVAR MITRAL GRAVE + IMAGEM SUGESTIVA DE DISJUNÇÃO DO ANEL MITRAL + DISCRETO DERRAME PERICARDICO. 

Nesse caso, nossa grande suspeita foi compreender se aquela miocardiopatia se tratava de um quadro viral (miocardite viral) ou não e, para tanto, estávamos esperando a ressonância magnética do coração, o exame de imagem que poderia nos esclarecer melhor essa dúvida diagnóstica.

A miocardiopatia dilatada em bebês é uma condição grave caracterizada pela dilatação e disfunção do ventrículo esquerdo (e, às vezes, de ambos os ventrículos), com consequente redução da contratilidade cardíaca. Essa disfunção leva à insuficiência cardíaca, pois o coração não consegue bombear sangue de forma eficaz para o corpo.

As causas são variadas e podem incluir fatores genéticos, infecções virais (como miocardite por enterovírus ou parvovírus B19), erro inato do metabolismo, cardiopatias congênitas não diagnosticadas, ou ainda ser idiopática, quando nenhuma causa é identificada. Em alguns casos, a doença pode estar associada a condições sistêmicas, como doenças neuromusculares ou síndromes genéticas.

Os sinais clínicos em bebês são muitas vezes sutis no início, mas podem incluir dificuldade para se alimentar, suor excessivo durante as mamadas, taquipneia (respiração rápida), irritabilidade, ganho de peso insuficiente e, em casos mais graves, hepatomegalia (aumento do fígado) e sinais de congestão pulmonar.

O diagnóstico é feito principalmente com ecocardiograma, que mostra dilatação das câmaras cardíacas e fração de ejeção reduzida. Radiografia de tórax, eletrocardiograma, exames laboratoriais e ressonância cardíaca também podem ser utilizados para avaliação complementar e investigação da causa.

O tratamento envolve o controle da insuficiência cardíaca, com o uso de medicamentos como diuréticos, inotrópicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e beta-bloqueadores, além de suporte nutricional e, em alguns casos, internação hospitalar. Em situações graves e refratárias ao tratamento clínico, pode ser necessário considerar o transplante cardíaco.

O prognóstico é variável: alguns bebês melhoram com o tratamento e apresentam recuperação parcial ou completa da função cardíaca, enquanto outros evoluem para piora progressiva, exigindo suporte mais avançado. O acompanhamento por equipe especializada em cardiologia pediátrica é essencial.

Diferenciar uma miocardiopatia dilatada (MCD) de etiologia viral das outras causas pode ser desafiador, pois os sinais clínicos e os achados de imagem costumam ser semelhantes. No entanto, alguns aspectos clínicos, laboratoriais e de história podem ajudar nessa diferenciação:

1. História clínica:
   

   • Na MCD viral, frequentemente há relato recente de infecção viral prévia, como sintomas respiratórios ou gastrointestinais nas semanas anteriores ao início dos sintomas cardíacos.
     

   • Em outras etiologias, como genética ou metabólica, a apresentação pode ser mais insidiosa, sem quadro infeccioso prévio.
     

2. Exames laboratoriais:
   

   • A presença de marcadores de inflamação elevados (como PCR, VHS) pode sugerir processo infeccioso ou inflamatório ativo.
     

   • Testes sorológicos ou PCR para vírus específicos (enterovírus, parvovírus B19, adenovírus, citomegalovírus) podem identificar a presença ou evidência recente de infecção viral.
     

   • Em causas metabólicas ou genéticas, podem ser observados alterações bioquímicas específicas ou testes genéticos positivos.
     

3. Biópsia endomiocárdica:
   

   • Embora invasiva e pouco realizada rotineiramente em pediatria, a biópsia do miocárdio pode revelar inflamação e presença de vírus no tecido, confirmando miocardite viral, que pode evoluir para MCD.
     

4. Achados de imagem:
   

   • A ressonância magnética cardíaca pode mostrar sinais de inflamação ativa ou edema miocárdico, característicos de miocardite viral, que são menos comuns em outras formas de MCD.
     

   • Outras etiologias podem apresentar características estruturais diferentes, como fibrose difusa ou alterações associadas a síndromes genéticas.
     

5. Evolução clínica:
   

   • A MCD viral pode apresentar melhora parcial ou completa com o tratamento e o tempo, especialmente se a inflamação for controlada.
     

   • Outras formas, como as genéticas ou metabólicas, tendem a ser progressivas.
     

Em resumo, a diferenciação depende da combinação da história clínica, exames laboratoriais específicos, exames de imagem avançados e, em casos selecionados, biópsia.

A cardiopatia da febre reumática é uma complicação grave da febre reumática, uma doença inflamatória que ocorre como resposta imune a uma infecção por Streptococcus pyogenes (faringite estreptocócica). Essa cardiopatia afeta principalmente as válvulas cardíacas, causando inflamação e, com o tempo, lesões crônicas que levam a estenose ou insuficiência valvar, especialmente das válvulas mitral e aórtica. A febre reumática costuma ocorrer em crianças e adolescentes e o comprometimento cardíaco pode ser silencioso inicialmente, mas evoluir para sintomas de insuficiência cardíaca, arritmias e complicações graves. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos (como os de Jones), exames laboratoriais e ecocardiografia. O tratamento envolve controle da infecção inicial com antibióticos, uso de anti-inflamatórios e, em casos avançados, pode ser necessária intervenção cirúrgica para reparar ou substituir as válvulas danificadas. A prevenção da cardiopatia reumática depende do diagnóstico precoce e tratamento adequado da faringite estreptocócica e do seguimento com profilaxia antibiótica para evitar recidivas.

Vamos falar um pouco sobre a Tetralogia de Fallot !?

A Tetralogia de Fallot é uma das cardiopatias congênitas cianóticas mais comuns e consiste em um conjunto de quatro alterações anatômicas que afetam o coração e comprometem a circulação pulmonar e sistêmica. Essas quatro características são: estenose pulmonar, que é uma obstrução na saída do ventrículo direito para a artéria pulmonar; defeito do septo ventricular (DSV), que é uma comunicação anormal entre os dois ventrículos; hipertrofia do ventrículo direito, consequência da sobrecarga causada pela resistência ao fluxo sanguíneo; e dextroposição da aorta, onde a aorta está deslocada para a direita e recebe sangue tanto do ventrículo direito quanto do esquerdo.

Essa combinação de alterações faz com que parte do sangue venoso, pobre em oxigênio, desvie-se do fluxo normal para os pulmões e passe diretamente para a circulação sistêmica, causando cianose — a típica coloração azulada da pele e mucosas. Os sintomas da Tetralogia de Fallot geralmente aparecem nos primeiros meses de vida e incluem cianose progressiva, dificuldade para se alimentar, fadiga e episódios chamados de “crises hipoxêmicas” ou “tet spells”, nos quais a criança apresenta intensa falta de ar, irritabilidade, choro inconsolável e, em alguns casos, perda de consciência. Essas crises acontecem devido ao aumento súbito da obstrução pulmonar, o que reduz ainda mais o fluxo de sangue para os pulmões.

O diagnóstico é baseado na avaliação clínica, incluindo a ausculta cardíaca com identificação de sopros característicos, e confirmado por exames de imagem, especialmente o ecocardiograma, que permite visualizar as anomalias cardíacas e avaliar a gravidade da obstrução pulmonar. Outros exames complementares, como eletrocardiograma e radiografia de tórax, ajudam na avaliação da hipertrofia ventricular e das condições pulmonares.

O tratamento da Tetralogia de Fallot é cirúrgico e deve ser realizado idealmente nos primeiros meses de vida para corrigir as malformações e melhorar a oxigenação do sangue. Em alguns casos, é necessária uma cirurgia paliativa inicial, como a derivação sistêmico-pulmonar (procedimento de Blalock-Taussig), para aumentar o fluxo sanguíneo para os pulmões antes da correção definitiva. A cirurgia completa envolve o fechamento do defeito do septo ventricular e a remoção da obstrução na saída do ventrículo direito. Após a correção, a maioria dos pacientes apresenta melhora significativa na qualidade de vida, embora alguns possam necessitar de acompanhamento a longo prazo para tratar sequelas ou complicações.

Sem tratamento, a Tetralogia de Fallot pode levar a complicações graves, como insuficiência cardíaca, infecções, arritmias e risco aumentado de mortalidade precoce. Portanto, o diagnóstico precoce e o manejo adequado são fundamentais para garantir um bom prognóstico.

Essa paciente foi para correção cirúrgica total no dia 03/09, sem intercorrências, e teve o pós-operatório sobre cuidados da equipe de cardiopediatria intensiva na UTI.

Outro caso interessante dessa semana foi o do paciente que possuía uma transposição de grandes artérias e o canal + forame oval patente restritivo. Esse paciente era um pós-operatório de Cirurgia de Jatene + ventriculosseptoplastia. Foi um paciente que ficou em 155 minutos de CEC, cursou com arritmias no intraoperatório. Paciente admitido em UTI, em pós operatório imediato, com tórax aberto e JET de difícil controle. Mantendo-se com arritmias importantes no intraoperatório e hemodinamicamente estável a custas de droga vasoativas. Enfim, esse foi um paciente bastante complexo com um pós-operatório um pouco mais complicado. Vamos falar um pouco sobre a transposição de grandes artérias e a cirurgia de Jatene?

A transposição das grandes artérias (TGA) é uma cardiopatia congênita cianótica grave na qual há uma inversão das posições da aorta e da artéria pulmonar. Na TGA, a aorta nasce do ventrículo direito e a artéria pulmonar do ventrículo esquerdo, ao contrário do coração normal, em que a aorta sai do ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar do direito. Essa anomalia causa a circulação sanguínea em dois circuitos paralelos, sem mistura adequada do sangue oxigenado com o sangue venoso, resultando em cianose intensa logo após o nascimento. A sobrevivência depende da presença de comunicação entre as circulações, como defeito do septo atrial, defeito do septo ventricular ou persistência do canal arterial, que permitem alguma mistura sanguínea.

O tratamento definitivo para a TGA é a cirurgia de Jatene, também chamada de correção arterial anatômica. Essa cirurgia consiste em reposicionar as artérias grandes em suas posições corretas: a aorta é reconectada ao ventrículo esquerdo e a artéria pulmonar ao ventrículo direito. Além disso, os vasos coronarianos, que irrigam o músculo cardíaco, são transplantados para a nova aorta para garantir a irrigação adequada do coração. A cirurgia é geralmente realizada nas primeiras semanas de vida para evitar complicações e melhorar a oxigenação do sangue.

Antes da cirurgia de Jatene, podem ser necessárias intervenções paliativas para garantir a mistura sanguínea, como a realização de uma septostomia atrial (através do cateterismo) ou o uso de medicamentos para manter o canal arterial aberto. A correção anatômica via cirurgia de Jatene mudou significativamente o prognóstico da TGA, proporcionando alta taxa de sobrevivência e qualidade de vida, embora o acompanhamento cardiológico seja fundamental para monitorar possíveis complicações a longo prazo, como obstrução das artérias coronárias ou disfunção valvar.

Esse paciente também me chamou a atenção pela quantidade de medicamentos que utilizava. Era um paciente que utilizava as seguintes medicações:

 - Carvedilol 0,22 mg/Kg 12/12h

- Furosemida 2mg/Kg/dose 12/12h

- Omeprazol 2,2 mg/Kg 12/12h

- Bromoprida 1 mg 8/8

- Domperidona

Isso era uma questão bastante intrigante na cardiopediatria: ver pacientes pediátricos utilizando medicações que comumente são vistas apenas em pacientes adultos, para o tratamento da HAS, IC e outras condições cardiovasculares.

A comunicação interatrial (CIA) é uma cardiopatia congênita caracterizada pela presença de um orifício anormal na parede que separa os dois átrios do coração, permitindo a passagem de sangue entre eles. Essa comunicação provoca o desvio do sangue do átrio esquerdo para o direito, aumentando o volume de sangue que chega ao pulmão e podendo causar sobrecarga no lado direito do coração ao longo do tempo.

Existem vários tipos principais de comunicação interatrial, classificados conforme a localização do defeito na parede interatrial:

1. CIA tipo ostium secundum — É o tipo mais comum, localizado na região central do septo interatrial, onde está a fossa oval. Geralmente é um orifício único e pode variar bastante em tamanho.
   
   

2. CIA tipo ostium primum — Localiza-se na parte inferior do septo interatrial, próximo à válvula atrioventricular. Está frequentemente associada a outras malformações valvulares e é comum em pacientes com síndrome de Down.
   
   

3. CIA do seio venoso — Localizada perto da entrada da veia cava superior ou inferior no átrio direito. Muitas vezes está associada a anomalias nas veias pulmonares, como drenagem anômala parcial.
   
   

4. CIA do septo venoso coronariano — Rara, ocorre na região do seio coronariano, com comunicação entre o seio coronariano e o átrio esquerdo.
   
   

Clinicamente, muitas CIAs pequenas são assintomáticas e podem ser detectadas tardiamente, enquanto CIAs maiores podem causar sintomas como fadiga, dificuldade para exercícios e, em longo prazo, insuficiência cardíaca ou arritmias. O diagnóstico é realizado principalmente por ecocardiograma, e o tratamento depende do tamanho e dos sintomas, podendo ser feito por fechamento percutâneo com dispositivos ou cirurgia nos casos mais complexos.

L.G.S.R. tinha uma característica comum em alguns pacientes que tive o prazer de acompanhar no HAN - ela tinha medo de pessoas com jaleco branco. Isso foi algo comum no estágio do HAN, alguns pacientes tinham medo de médicos ou outros profissionais de saúde e, por vezes, ficavam bastante agitados durante o exame físico, o que dificultava sobretudo a ausculta desses pacientes. A equipe tinha que ter a habilidade médica de distrair o paciente durante a avaliação para, por exemplo, auscultar um sopro e melhor caracterizá-lo. Outro momento bastante desafiador era durante a coleta de amostras de sangue para exames laboratoriais. Esse foi um ponto positivo do estágio no HAN, nos deu um pouco de trato com esses pacientes que tinham medo de profissionais de saúde.

A doença de Kawasaki é uma vasculite aguda, ou seja, uma inflamação das paredes dos vasos sanguíneos, que acomete principalmente as artérias de médio calibre, com maior predileção pelas artérias coronárias, responsáveis por irrigar o músculo cardíaco. Ela é a principal causa de cardiopatia adquirida em crianças nos países desenvolvidos.

A doença ocorre quase exclusivamente em crianças, principalmente abaixo dos 5 anos, com maior incidência entre os 6 meses e 2 anos de idade. Sua causa exata ainda não é totalmente conhecida, mas acredita-se que envolva uma resposta imunológica exagerada a um agente infeccioso em crianças geneticamente predispostas.

Quadro clínico: A doença se manifesta com febre alta persistente por pelo menos 5 dias, que não responde bem a antitérmicos comuns, acompanhada por sinais inflamatórios em mucosas, pele e linfonodos. Os principais critérios diagnósticos incluem:

• Conjuntivite bilateral não purulenta (vermelhidão dos olhos, sem secreção);

• Alterações na mucosa oral (língua em “framboesa”, lábios secos e fissurados);

• Eritema e edema das mãos e dos pés, que podem evoluir para descamação na fase subaguda;

• Exantema cutâneo de características variadas;

• Linfadenopatia cervical geralmente unilateral e maior que 1,5 cm.

Além dos sinais clássicos, podem ocorrer manifestações sistêmicas como irritabilidade, artrite, alterações hepáticas, e em casos mais graves, envolvimento cardíaco com miocardite, pericardite e, principalmente, aneurismas das artérias coronárias.

Diagnóstico: É essencialmente clínico, baseado nos critérios da doença, já que não há exame específico para confirmação. Exames laboratoriais mostram sinais de inflamação sistêmica, como elevação da proteína C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), leucocitose e alterações nos exames de função hepática. O ecocardiograma é fundamental para avaliar o comprometimento cardíaco e detectar aneurismas coronarianos.

Tratamento: Deve ser iniciado o quanto antes para reduzir o risco de complicações cardiovasculares. O principal tratamento é a administração de imunoglobulina intravenosa (IVIG) em dose única associada à aspirina em dose anti-inflamatória inicialmente, que depois é reduzida para dose antiplaquetária. O tratamento precoce, idealmente dentro dos primeiros 10 dias de doença, diminui significativamente a incidência de aneurismas coronarianos.

Prognóstico e acompanhamento: A maioria das crianças responde bem ao tratamento e se recupera sem sequelas. No entanto, o acompanhamento cardiológico é essencial para monitorar possíveis alterações vasculares e prevenir complicações a longo prazo, especialmente em casos com envolvimento coronariano.

Em resumo, a doença de Kawasaki é uma condição potencialmente grave, mas tratável, que requer reconhecimento precoce e manejo adequado para evitar complicações cardíacas severas. Se quiser, posso ajudar com mais detalhes sobre o manejo clínico ou casos específicos!

O primeiro paciente que quero trazer para discussão dessa semana era A.S.L, uma paciente de 02 meses e 02 dias, que possuia como cardiopatia congênita um defeito do septo atrioventricular (DSAV), composto por:

> CIA OP 12 mm + CIV via de entrada 3,2 mm + cordoalhas inseridas no topo do septo + VAV com anel valvar unico 

> Eco (11/07): Defeito do septo atrioventricular balanceado forma total tipo A de Rastelli + Sinais de hipertensão pulmonar por persistência do padrão fetal + Insuficiência moderada da valva AV única + Forame oval pérvio + Canal arterial pérvio.

Essa paciente também possuía a Trissomia do 21, confirmada em cariótipo. 

O defeito do septo atrioventricular (DSAV) é uma cardiopatia congênita caracterizada por uma comunicação anormal entre os átrios e os ventrículos, causada pela falta ou malformação das estruturas que formam o septo atrioventricular e as válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide). Essa anomalia resulta em uma grande abertura única entre as câmaras cardíacas, permitindo a mistura de sangue oxigenado e não oxigenado, além de comprometer a função das válvulas, que geralmente apresentam insuficiência.

O DSAV é frequentemente associado à síndrome de Down e pode variar em extensão e gravidade, desde formas completas, com grande comunicação e valva única atrioventricular, até formas parciais, com defeitos menores e válvulas parcialmente formadas. Essa condição provoca sobrecarga volumétrica nos átrios e ventrículos direitos e aumento do fluxo pulmonar, levando ao desenvolvimento precoce de hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva.

Clinicamente, os sintomas podem incluir dificuldade para se alimentar, ganho de peso inadequado, cansaço, sudorese e sinais de insuficiência cardíaca nos primeiros meses de vida. O diagnóstico é realizado principalmente por ecocardiograma, que permite visualizar o defeito septal e as anomalias valvulares.

O tratamento geralmente é cirúrgico, com a correção do defeito e reconstrução das válvulas, realizada nos primeiros meses ou no primeiro ano de vida, para prevenir complicações pulmonares irreversíveis. O acompanhamento pós-operatório é fundamental para monitorar a função cardíaca e detectar possíveis complicações.

Por mais que seja associada ao DSAV, essa não é a cardiopatia congênita mais comum do paciente com Síndrome de Down. O defeito do septo ventricular é a cardiopatia congênita mais frequente entre crianças com síndrome de Down, seguido pelo DSAV. O DSV pode ocorrer isoladamente ou associado a outras malformações e é caracterizado por uma abertura na parede que separa os ventrículos, causando mistura do sangue oxigenado e não oxigenado, aumento do fluxo pulmonar e risco de insuficiência cardíaca. 

Liz era uma paciente que, em função da sua cardiopatia de base, sempre apresentava-se taquidispneica à avaliação a beira-leito. Além disso, ela intercorreu com uma virose durante o internamento, o que adiou seu procedimento cirúrgico. Porém, teve resolução completa do quadro respiratório e foi para cirurgia no dia 10/09, que ocorreu sem grandes intercorrências.

Outro paciente que acompanhei nessa semana foi A.C.S, um paciente de 03 anos que possuía uma estenose moderada de valva pulmonar associado a uma CIA com repercussão hemodinâmica. A estenose da valva pulmonar é uma cardiopatia congênita caracterizada pelo estreitamento da válvula pulmonar, que dificulta a passagem do sangue do ventrículo direito para a artéria pulmonar e, consequentemente, para os pulmões. Essa obstrução gera um aumento da pressão no ventrículo direito, levando à sua hipertrofia como mecanismo compensatório.

A gravidade da estenose pode variar desde formas leves, que são assintomáticas e descobertas incidentalmente, até formas graves, que causam sintomas como cansaço fácil, falta de ar, cianose (em casos muito severos) e insuficiência cardíaca direita. Na infância, pode haver sopro cardíaco audível, geralmente o principal sinal clínico.

O diagnóstico é feito principalmente por ecocardiograma, que avalia o grau de obstrução e a função ventricular. O tratamento depende da gravidade da estenose: casos leves podem ser apenas acompanhados, enquanto casos moderados a graves frequentemente necessitam de intervenção, sendo a valvoplastia por balão o procedimento preferido por ser menos invasivo e eficaz na maioria dos pacientes. Em casos raros, pode ser necessária cirurgia para correção.

O prognóstico é geralmente bom quando a estenose é tratada adequadamente, e muitos pacientes levam vida normal após o tratamento. O acompanhamento cardiológico regular é importante para monitorar possíveis complicações ou recidivas.

A.C.S. era uma POI de atriosseptoplastia e plastia pulmonar: comissurotomia anterior e lateral pulmonar em 03/09/25. O que me chamou a atenção nesse paciente foi que ele passou a cursar com sujidade no curativo da incisão cirúrgica esternal e estava hipoativo. Os pacientes que se apresentavam dessa forma eram postos em vigilância infecciosa, sendo sempre solicitado exames laboratoriais para rastreio de processos infecciosos. Arthur evoluiu bem, com resolução do quadro de hipoatividade e com rastreio infeccioso negativo. 

- De acordo com o Uptodate, a febre reumática aguda é uma complicação não supurativa da infecção faríngea por Streptococcus do grupo A. A maioria dos casos ocorre em crianças de 5 a 15 anos de idade e a superlotação domiciliar e o uso rotineiro de antibióticos para faringite aguda são considerados fatores de risco.

- O diagnóstico de febre reumática é estabelecido utilizando os Critérios Jones de 2015. Os critérios maiores são: artrite, cardite, coreia de sydenham, nódulos subcutâneos e eritema marginado. Já os menores são: febre, artralgia, reagente de fase aguda elevados e intervalo PR prolongado no ECG. Para diagnosticar um episódio inicial são necessários 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores.

- Cerca de 75% dos pacientes tem como apresentação uma doença febril aguda com manifestações articulares e cardite. No entanto, alguns podem apresentar coreia de Sydenham como único sintoma.

- Artrite costuma ser a manifestação sintomática mais precoce, ocorrendo em até 21 dias após a infecção. Normalmente, trata-se de uma poliartrite migratória de grandes articulações e não há deformidade articular a longo prazo.

- A cardite costuma se manifestar como uma valvulite, principalmente das valvas mitral e aórtica. Os danos às valvas podem ser progressivos e crônicos, resultando até em descompensação cardíaca.

- A coreia de sydenham é um distúrbio neurológico que consiste em movimentos abruptos, não rítmicos e involuntários que podem estar associados a fraqueza muscular e distúrbios emocionais.

- As principais sequelas tardias são a doença cardíaca reumática e a Artropatia de Jaccoud.

RAF, 05 meses, apresentou IgG e IgM reagentes para CMV. Foi pareado às sorologias maternas e, na Maternidade Climério, foi realizado o encaminhamento para a UPL. Ao chegar na enfermaria, o paciente já vinha sob cuidado no D12 do Ganciclovir, medicação esta que possui alguns efeitos colaterais. RAF passou a apresentar taquicardia com frequência cardíaca de 170 bpm à infusão, taquipneia e dessaturação de 89%. Uma das medidas pensadas pela equipe médica foi aumentar o tempo de infusão e observar se o paciente iria apresentar alterações dos dados vitais. Pode-se constatar que, após o aumento da infusão de 2h para 5h, percebeu-se que as elevações nos sinais vitais não aconteciam com o aumento do tempo de infusão. Isso porque o ganciclovir, quando administrado em velocidade mais lenta, reduz os picos séricos da medicação, diminuindo sua toxicidade aguda, especialmente em sistemas com alta sensibilidade, como o cardiovascular e o respiratório.

O citomegalovírus (CMV) é um herpesvírus ubíquo, com transmissão vertical intrauterina, perinatal e pós-natal. A infecção congênita por CMV é a mais comum dentre as infecções virais congênitas, podendo causar manifestações que variam de formas assintomáticas até quadros graves com comprometimento neurológico, auditivo e hepatoesplênico. A presença de IgM reagente em um lactente com até 6 meses de vida, em conjunto com clínica compatível e exclusão de outras etiologias, é sugestiva de infecção congênita. A confirmação diagnóstica ideal ocorre por meio da detecção do DNA viral por PCR em amostras de urina ou saliva coletadas até o 21º dia de vida.

O tratamento de escolha para casos sintomáticos graves, especialmente quando há envolvimento neurológico ou comprometimento sistêmico, é o ganciclovir intravenoso, um análogo de nucleosídeo que inibe a replicação do DNA viral. No entanto, o uso do ganciclovir requer monitoramento rigoroso devido ao seu perfil de toxicidade. Entre os principais efeitos adversos destacam-se a mielotoxicidade (neutropenia, trombocitopenia e anemia), nefrotoxicidade, alterações hepáticas e, como observado no paciente RAF, reações relacionadas à infusão, como taquicardia, desconforto respiratório e dessaturação.

Além disso, o ganciclovir pode causar toxicidade mitocondrial e está associado a retardo do crescimento em uso prolongado. Por isso, a monitorização de hemograma completo, função renal e hepática, bem como dos sinais vitais durante a infusão, torna-se essencial. A decisão de prolongar o tempo de infusão, como foi adotado na conduta da equipe assistente, mostra-se uma medida racional para minimizar os efeitos adversos sem comprometer a eficácia antiviral da droga.

Essa vivência foi particularmente rica em aprendizado, pois permitiu a observação direta dos desafios terapêuticos no manejo de infecções virais congênitas, reforçando a importância do conhecimento farmacológico aplicado à prática clínica e da abordagem individualizada do paciente pediátrico.

No segundo dia de vida, a icterícia foi notada, e foi iniciada fototerapia intensiva entre os dias 13 e 16 de agosto de 2025. Durante os exames laboratoriais, observou-se aumento da bilirrubina direta, o que levantou suspeitas de um quadro de colestase neonatal. Diante dos achados laboratoriais, solicitamos vaga em leito de UPL (Unidade de Pacientes com Leitos) para a continuidade da investigação diagnóstica.

No hospital de origem, foi realizada uma ultrassonografia abdominal, que revelou um pequeno edema nas vias biliares, sem outros achados relevantes. Dado esse quadro e o aumento significativo da bilirrubina direta (3,42 mg/dL) e indireta (8,9 mg/dL) nos exames laboratoriais, consideramos a possibilidade de colestase. A hipótese ganhou mais força pelo fato de a bilirrubina direta ter aumentado mais de 20% em relação ao valor total, ou seja, com a bilirrubina direta superior a 1 mg/dL.

A colestase neonatal é uma condição que exige investigação criteriosa, pois pode ser causada por diversas condições, como malformações das vias biliares, atresia biliar, doenças metabólicas hepáticas ou alterações genéticas. Nesse contexto, nossa investigação incluiu a avaliação de possíveis causas metabólicas, como a deficiência de alfa-1-antitripsina e doenças hepáticas genéticas, além da exclusão de atresia biliar, que é uma das principais causas de colestase no período neonatal.

Para o seguimento, além da monitoração laboratorial contínua, foi planejada a realização de novos exames complementares, como uma tomografia ou colangiografia, para avaliar com mais precisão as vias biliares e verificar possíveis alterações anatômicas. A ultrassonografia, por vezes, pode não ser conclusiva, especialmente nos casos iniciais de atresia biliar, onde a confirmação diagnóstica pode exigir outros métodos de imagem, como a hepatobiliscintigrafia.

O manejo adequado da colestase neonatal depende de um diagnóstico precoce, pois a intervenção terapêutica, dependendo da causa subjacente, pode incluir medidas como a realização de cirurgia (em casos de atresia biliar) ou tratamentos específicos para doenças hepáticas metabólicas. O acompanhamento contínuo, realizado por uma equipe multidisciplinar composta por neonatologistas, gastroenterologistas pediátricos e radiologistas, é essencial para garantir o melhor prognóstico para o recém-nascido.

A paciente nasceu a termo, com peso adequado para a idade gestacional. A genitora relatou que o parto foi cesáreo eletivo, realizado com 37 semanas e 3 dias de gestação, por desejo materno e devido a um antecedente de miomectomia em 2015, sem intercorrências no procedimento. Houve contato pele a pele imediato e tentativa de amamentação ainda na sala de parto, mas sem sucesso, devido à presença de aréolas planas e produção reduzida de leite. Desde então, o recém-nascido foi alimentado com fórmula Aptamil 1. O binômio foi encaminhado para o alojamento conjunto e teve alta posteriormente, sem intercorrências.

No dia 30/08, a paciente iniciou quadro de evacuações semi-líquidas, com aumento na frequência das fezes. No dia seguinte, 31/08, a genitora relatou dois episódios de diarreia com muco e pequena quantidade de sangue, sem febre ou outros sinais sistêmicos. Não houve sinais de desidratação. A mãe procurou atendimento médico no município de Jacobina e, em seguida, foi referenciada para esta unidade para continuidade da investigação e manejo clínico.

Atualmente, a paciente apresenta evacuações semi-líquidas com grumos, de coloração amarelada, sem sangue ou muco, o que nos levou a considerar a possibilidade de APLV, dado o histórico clínico. A genitora também relatou que, aos 14 dias de vida, a paciente apresentou um "episódio convulsivo", após choro excessivo, com opistótono e cianose perioral por alguns segundos. O episódio foi autolimitado, e após isso, a paciente manteve-se sonolenta. Não houve novos episódios convulsivos. Na ocasião, procurou a emergência, com suspeita de apneia do choro, e foi realizado um ecocardiograma, que evidenciou um Forame Oval Aberto (FOB). Nega outras queixas.

Diante do quadro clínico, decidimos seguir o racional diagnóstico da APLV. A primeira medida foi retirar a amamentação materna e, para garantir a nutrição adequada, introduzimos uma fórmula extensamente hidrolisada, ou seja, uma fórmula que já se apresenta na forma de aminoácidos, para minimizar qualquer risco de sensibilização à proteína do leite de vaca. Essa intervenção é fundamental para avaliar se há melhoria nos sintomas gastrointestinais da paciente e para confirmar o diagnóstico de APLV, já que a principal causa da diarreia com sangue e muco em neonatos, associada ao quadro de irritabilidade e sintomas gastrointestinais, é a reação imunológica mediada por IgE contra as proteínas do leite de vaca.

Além disso, o histórico de episódio convulsivo e sinais neurológicos pode ser explicado por hipoglicemia, mas também é relevante considerar a possibilidade de que esses episódios estejam relacionados à alergia alimentar ou a uma possível reação de hipersensibilidade mais ampla. Continuaremos monitorando a evolução clínica da paciente com a fórmula hidrolisada e aguardaremos a resposta à dieta, além de realizar acompanhamento com exames laboratoriais para avaliar a função hepática, renal e a possível presença de outras condições associadas

Durante a aula, abordei inicialmente os aspectos clínicos da toxoplasmose, reforçando que, na maioria dos casos em pacientes imunocompetentes, o quadro é assintomático ou apresenta sintomas leves e inespecíficos, como febre, linfadenomegalia — principalmente cervical — e mal-estar. Em gestantes, no entanto, a infecção primária é motivo de atenção especial, devido ao risco de transmissão vertical e às graves consequências para o feto, como hidrocefalia, calcificações intracranianas e coriorretinite. Em pacientes imunossuprimidos, especialmente os com AIDS, a toxoplasmose pode se manifestar com lesões no sistema nervoso central, levando a sinais neurológicos focais, confusão mental e convulsões.

No diagnóstico, destaquei a importância da sorologia como ferramenta inicial — IgM e IgG para Toxoplasma gondii — e comentei sobre a interpretação dos diferentes perfis sorológicos, além do papel da avidez da IgG nos casos de gestação recente. Reforcei também que, nos casos congênitos, o diagnóstico pode ser feito através de PCR do líquido amniótico (se indicado), além de testes no recém-nascido, como sorologia, fundo de olho e neuroimagem.

No tratamento, discuti as diferentes abordagens de acordo com o perfil do paciente. Em casos sintomáticos leves, muitas vezes não há necessidade de tratamento específico. Em gestantes com infecção aguda, iniciamos com espiramicina, especialmente no primeiro trimestre, por ser segura e reduzir o risco de transmissão fetal. Caso haja confirmação de infecção fetal, utilizamos a combinação de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico, o mesmo esquema utilizado nos casos graves e em pacientes imunocomprometidos.

Finalizei a aula reforçando a importância do acompanhamento especializado em casos de toxoplasmose congênita, visto que muitas manifestações podem surgir tardiamente, como alterações visuais e neurológicas. Também discutimos medidas de prevenção, como orientações alimentares e cuidados com higiene, especialmente em gestantes.

Apesar de não termos pacientes internados com a condição naquele momento, a discussão foi bastante proveitosa e gerou bons debates entre os colegas, sobretudo quanto ao manejo em diferentes faixas etárias e contextos clínicos. Foi uma excelente oportunidade para revisar um tema clássico e, ao mesmo tempo, de grande impacto na prática médica.

O quadro neurológico teve início em dezembro de 2024, com convulsões tônico-clônicas generalizadas, acompanhadas de liberação esfincteriana, sialorreia, rebaixamento do nível de consciência e estado pós-ictal prolongado (com confusão, sonolência e vômitos). Desde então, o paciente apresentou diversas internações nos hospitais HGE e HUPES, com datas registradas nos dias 04/12, 18/12, 30/12, 20/01 e 11/02. Durante esses internamentos, ele foi submetido a diversos exames de imagem: tomografia de crânio sem alterações, ressonância magnética de hipófise também normal, e uma ressonância de crânio que revelou aumento de volume da amígdala cerebelar e discreta hiperintensidade na formação hipocampal esquerda — achado inespecífico, mas que gerou maior suspeita de envolvimento neurológico inflamatório.

A equipe de neuropediatria da unidade passou a acompanhar o caso mais de perto e, diante da evolução clínica com crises de difícil controle e imagem sugestiva, levantou-se a hipótese de encefalite autoimune. Com essa suspeita, optamos por iniciar tratamento imunomodulador: o paciente realizou pulsoterapia com metilprednisolona de 23 a 25 de fevereiro e, em seguida, imunoglobulina intravenosa nos dias 26 e 27/02. Apesar de alguma melhora inicial, ele continuou apresentando crises epilépticas focais dispersivas mesmo sob uso de anticonvulsivantes.

Em 25 de maio de 2025, o paciente evoluiu com novo surto convulsivo, com sete crises tônico-clônicas generalizadas de longa duração (7 a 10 minutos), acompanhadas de cefaleia e agitação importante. Nesse episódio, houve broncoaspiração, sendo necessária intubação orotraqueal. Após a extubação e estabilização clínica, indicamos novo protocolo de imunossupressão com pulsoterapia mensal de metilprednisolona associada à ciclofosfamida, com o objetivo de manter controle das crises e modular uma possível resposta autoimune persistente.

Desde então, o paciente passou a ser acompanhado regularmente no ambulatório de neuropediatria do HUPES, com diagnóstico provisório de encefalopatia aguda de possível etiologia imunomediada, embora ainda existissem outras hipóteses em investigação: doença mitocondrial geneticamente determinada, erro inato do metabolismo, defeito na oxidação de ácidos graxos ou epilepsia genética.

Durante o seguimento, em consulta com o Dr. Thiago Fukuda, foi discutida a possibilidade de epilepsia genética como causa principal do quadro, especialmente considerando:

– a ausência de achado patognomônico de encefalite autoimune na RNM (como o clássico hipersinal em T2/FLAIR nos lobos temporais);

– a história familiar de epilepsia;

– e a evolução com flutuação clínica, com melhora transitória após imunoglobulina, porém sem manutenção do efeito.

Diante desse cenário, foi indicado o sequenciamento de exoma completo, para investigação de mutações genéticas relacionadas à epilepsia, além da continuidade do acompanhamento com neuropediatria.

A discussão diagnóstica envolveu um impasse importante entre os chefes da neurologia adulta e pediátrica. Enquanto a neuropediatria reforçava a hipótese de encefalopatia autoimune, considerando a resposta parcial ao tratamento imunomodulador e o contexto autoimune de base (tireoidite de Hashimoto), a neurologia adulta mostrava ceticismo quanto a essa etiologia, favorecendo a hipótese genética pela ausência de imagem típica, pela refratariedade às terapias imunossupressoras e pela forte carga hereditária.

Ainda durante o internamento, o paciente passou a apresentar episódios de tosse seca noturna persistente, e ao revisar os medicamentos em uso, identificamos o uso de enalapril como possível causa. Optamos pela troca para anlodipino, com boa resposta clínica e estabilização dos percentis de pressão arterial.

Esse caso, para mim, foi um exemplo rico de como a neurologia pode ser desafiadora, especialmente quando as fronteiras entre doenças autoimunes, genéticas e metabólicas se sobrepõem. A vivência clínica reforçou a importância da escuta ativa, da construção longitudinal do raciocínio e do trabalho multidisciplinar. Independentemente do diagnóstico final, seguimos acompanhando o paciente de forma próxima, com foco tanto no controle das crises quanto na qualidade de vida e suporte familiar.

A genitora relatava que, ainda aos 5 anos, a criança começou a apresentar episódios recorrentes de edema em diversas localizações (por vezes palpebral, outras vezes em membros inferiores ou abdome), de curta duração (2 a 3 dias), que regrediam espontaneamente e sem sintomas associados. Aos 6 anos, em 2019, a paciente apresentou piora progressiva após um quadro respiratório leve (tosse seca e coriza), seguido por lesões crostosas nos joelhos, tratadas com neomicina. Após a melhora das lesões e resolução do quadro respiratório, duas semanas depois evoluiu com anasarca e oligúria, o que motivou a procura por atendimento médico pela primeira vez.

Foi internada inicialmente no Hospital Vida Memorial (Ilhéus) e posteriormente transferida para o Hospital Martagão Gesteira, onde permaneceu internada entre os dias 24/09/2019 e 02/10/2019. Naquela ocasião, recebeu o diagnóstico de síndrome nefrótica, confirmado por exames laboratoriais que evidenciaram proteinúria maciça (14.100 mg/dia), hipoalbuminemia, dislipidemia e alteração de função renal. O tratamento instituído incluiu albumina endovenosa, prednisona 20 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg 12/12h, com resposta clínica favorável e melhora progressiva do edema. Recebeu alta com orientação de acompanhamento ambulatorial.

No entanto, em setembro de 2021, houve uma nova descompensação do quadro nefrótico, evoluindo novamente com edema generalizado e necessidade de novo internamento (20/09/2021 a 29/09/2021) no Martagão Gesteira. A paciente apresentou nova melhora clínica, porém, segundo relato da genitora, perdeu o seguimento ambulatorial após essa alta, e deixou de fazer uso das medicações prescritas — não conseguindo relatar quais eram exatamente. Ainda assim, referiu que, entre 2021 e 2025, a criança apresentou episódios esporádicos de edema, tratados apenas com uso de chás caseiros, com regressão espontânea.

Já no dia 09 de setembro de 2025, a paciente voltou a apresentar quadro de anasarca importante, com edema periorbitário (++++), em membros inferiores e superiores, além de distensão abdominal com ascite. Desta vez, buscou atendimento no Hospital Materno Infantil Dr. Joaquim Sampaio, em Ilhéus. Negava febre, oligúria, sintomas respiratórios, hematúria ou urina espumosa.

Durante o internamento, os exames laboratoriais evidenciaram novamente hipoalbuminemia, proteinúria importante e dislipidemia, confirmando nova recidiva da síndrome nefrótica. Diante do edema persistente e da elevação dos níveis pressóricos, optamos por iniciar reposição de albumina nos dias 10, 11, 12 e 14/09, além de furosemida 10 mg, losartana para controle pressórico, sinvastatina para correção do perfil lipídico e sintomáticos. A resposta clínica foi parcial, com redução discreta do edema e estabilização hemodinâmica. Neste contexto, a paciente foi então regulada para nosso serviço, para avaliação especializada com a equipe de nefrologia pediátrica.

Ao assumir a condução clínica do caso, reavaliamos a história natural da doença e reforçamos os critérios diagnósticos clássicos da síndrome nefrótica idiopática na infância: edema, hipoalbuminemia (<2,5 g/dL), proteinúria maciça (>50 mg/kg/dia) e hiperlipidemia. Levantamos a hipótese de síndrome nefrótica cortico-sensível com múltiplas recidivas, uma vez que havia resposta anterior ao corticoide, mas com perda do controle por má adesão ao tratamento e interrupção do seguimento.

A estratégia inicial foi retomar o tratamento com prednisona em dose imunossupressora (2 mg/kg/dia) e monitorar a resposta clínica e laboratorial nas próximas semanas. Reforçamos com a genitora a importância da adesão ao tratamento, da monitorização diária do peso e diurese, e da verificação periódica da proteinúria (idealmente por fita urinária de primeira urina da manhã). Também enfatizamos o risco de complicações infecciosas, trombóticas e hipovolemia, comuns nessa faixa etária e nessa condição, especialmente durante fases de recaída.

Solicitamos ainda exames complementares para avaliação de função renal, eletrólitos, perfil hepático e sorologias, além de atualizar o calendário vacinal, conforme protocolo para crianças imunossuprimidas. A paciente permanece em acompanhamento, com programação de retorno ambulatorial próximo para revisão da resposta ao corticoide e possível introdução de terapia poupadora de corticoide, como inibidores de calcineurina ou micofenolato, caso entre nos critérios de cortico-dependência ou síndrome nefrótica de recaídas frequentes.

Esse caso reforçou para mim a importância da educação em saúde para a família, do seguimento próximo, e da abordagem empática, principalmente em contextos de vulnerabilidade social, que frequentemente impactam na adesão ao tratamento e, consequentemente, na evolução clínica do paciente.

A paciente encontra-se em internamento social, não por descompensação clínica aguda, mas justamente para que conseguíssemos agilizar a realização dos exames de imagem necessários para o procedimento: angio-RNM de aorta torácica e abdominal, ou, na impossibilidade dessa, angioTC e ultrassonografia com doppler de artérias renais. Apesar do seguimento ambulatorial regular, a paciente vinha enfrentando dificuldades para agendar os exames, tanto nesta unidade quanto por meios próprios, por se tratarem de exames de alto custo e, muitas vezes, com baixa disponibilidade na rede pública. Essa situação ilustra bem como as barreiras de acesso podem interferir diretamente na condução adequada da doença.

Do ponto de vista clínico, o manejo da arterite de Takayasu exige uma abordagem que vai além do controle inflamatório — é necessário o monitoramento rigoroso de possíveis estenoses arteriais, sobretudo nas artérias renais, aorta e seus ramos principais, que podem levar a consequências graves como hipertensão renovascular, insuficiência cardíaca, isquemia de membros ou até eventos neurológicos.

A paciente já apresenta estenose crítica da artéria renal esquerda, com impacto no controle pressórico, e está indicada para angioplastia. No entanto, para seguirmos com segurança, é fundamental termos uma reavaliação completa do leito vascular, e por isso priorizamos a realização desses exames antes do procedimento.

Enquanto aguardamos os exames, seguimos com o manejo clínico da doença, que envolve o uso de imunossupressores (a depender da fase da doença e atividade inflamatória), controle rigoroso da pressão arterial e acompanhamento multiprofissional. Reforçamos também a necessidade de adesão ao tratamento e seguimento contínuo com reumatologia, pois trata-se de uma doença crônica, de curso muitas vezes insidioso, e com alto potencial de complicações silenciosas.

Acompanhando essa paciente, pude ver como o manejo da arterite de Takayasu vai muito além da prescrição médica: envolve articulação com exames de alta complexidade, trabalho em rede com o serviço social, reavaliações frequentes e, sobretudo, escuta ativa e acolhimento para que o paciente não se perca no meio do processo.

Entre as causas mais frequentes de sangramento nessa faixa etária (2 meses), estão: fissura anal, alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e enterocolite infecciosa. Outras etiologias como pólipos ou malformações vasculares são raras nessa idade. No caso específico do meu paciente, o exame físico não mostrou fissura, o que direcionou a investigação.

No contexto do CMV congênito, também consideramos complicações como colite por CMV, que pode cursar com ulcerações intestinais, e ainda os efeitos adversos do ganciclovir, principalmente a trombocitopenia induzida pela mielossupressão, que pode aumentar o risco de sangramento digestivo. Apesar disso, colite por CMV é incomum em imunocompetentes e mucosite gastrointestinal pelo antiviral é pouco descrita.

A hipótese mais provável, diante do quadro clínico, foi APLV. Essa condição pode se manifestar com hematochezia discreta (raias de sangue), diarreia com muco, vômitos, regurgitação persistente, cólicas intensas, irritabilidade e até sinais de dermatite atópica ou eczema. Em alguns casos, há repercussão nutricional, com baixa de ganho ponderal ou falha de crescimento. No entanto, no caso do meu paciente, o que observamos foi mais limitado: raias de sangue nas fezes e irritabilidade, sem outros sinais gastrointestinais ou cutâneos. Essa correlação reforçou a suspeita clínica, mas também destacou a necessidade de manter vigilância para a evolução, já que o espectro de manifestações pode se ampliar ao longo do tempo.

A diretriz brasileira reforça que, em quadros leves e moderados, a conduta inicial é retirada das proteínas do leite de vaca da dieta, substituindo a fórmula por hidrolisado extensamente ou fórmula à base de aminoácidos, além de orientar a mãe em caso de aleitamento materno exclusivo.

No nosso caso, foi iniciada a suspensão do leite na alimentação, com apoio da nutrição hospitalar. Entretanto, enfrentamos dificuldades práticas: algumas refeições fornecidas ainda continham leite inadvertidamente, e em outros momentos a própria mãe consumiu derivados de leite, o que poderia perpetuar a exposição e explicar a persistência dos sintomas. Essa vivência evidenciou a importância de educação alimentar rigorosa, comunicação clara com a equipe multiprofissional e apoio à família para garantir adesão.

Essa situação marcou minha semana porque me mostrou que, diante de um sintoma aparentemente simples como sangue nas fezes, é preciso raciocinar de forma ampla, integrando causas comuns e também aquelas ligadas ao contexto do paciente. Além disso, destacou a relevância de reconhecer quando pensar em APLV, que é uma condição muito prevalente nessa idade, mas cujo manejo e fazer dar certo exige envolvimento e alinhamento de de toda a equipe multidisciplinar.

A paciente se encontra clinicamente estável, mas carrega múltiplos diagnósticos associados e uma realidade de vulnerabilidade social. O maior desafio atual não é técnico, mas sim social: a alta hospitalar depende do treinamento da mãe para realizar a diálise em casa e da adequação do domicílio para garantir um ambiente minimamente seguro. A diálise peritoneal exige rigor com a higiene, local limpo, espaço para armazenamento de insumos e adesão fiel a protocolos de assepsia — condições que, na prática, muitas vezes esbarram na precariedade das moradias e nas dificuldades de acesso a recursos.

Esse caso me levou a estudar mais sobre as terapias de substituição renal (TSR). São estratégias que assumem a função dos rins quando estes não conseguem mais manter o equilíbrio do organismo, e incluem a diálise peritoneal, a hemodiálise e, como meta final, o transplante renal. A diálise peritoneal, modalidade escolhida para esta paciente, apresenta vantagens importantes no contexto pediátrico: pode ser realizada no domicílio, é menos agressiva hemodinamicamente, preserva o acesso vascular e permite maior integração da criança à rotina escolar e social. Por outro lado, depende fortemente da estrutura familiar, da capacitação do cuidador e de condições adequadas de higiene, sob risco de complicações graves como peritonite. Já a hemodiálise, apesar de ser feita diretamente pela equipe em ambiente hospitalar e permitir controle mais rápido de alterações metabólicas, traz desafios como a necessidade de acesso vascular, deslocamentos frequentes e maior impacto sobre a vida escolar e social da criança.

Esse caso mostrou que a escolha da terapia não é apenas uma decisão médica, mas também social. De pouco adianta prescrever a diálise peritoneal se a família não se sente preparada ou se não há condições básicas para a execução segura da técnica. O treinamento da mãe tem sido um processo contínuo e exige paciência, reforço educativo e apoio multiprofissional. Ao mesmo tempo, a equipe social atua para viabilizar melhorias no domicílio e mediar recursos junto ao município.

Essa experiência me fez refletir sobre a importância de olhar além do diagnóstico e da prescrição. Em doenças crônicas como a DRC, especialmente em estágio avançado, o sucesso do tratamento depende da soma entre conhecimento técnico, educação em saúde e suporte social. Para mim, foi um aprendizado sobre a complexidade de cuidar de uma criança em diálise: não basta dominar a técnica, é preciso construir condições para que a vida fora do hospital seja possível e segura.

Durante as visitas, ao longo da semana, aprendemos sobre venóclise e diálise peritoneal.

Contudo, a evolução do paciente tomou um rumo inesperado. Ele era portador de uma hérnia inguinal que, até então, era acompanhada de forma eletiva. A situação mudou quando ele apresentou um episódio de encarceramento que exigiu manobras para uma redução difícil. Nesse momento, o plano terapêutico foi redefinido. A condição cirúrgica, antes secundária, tornou-se uma prioridade.

Essa experiência foi um aprendizado prático sobre a dinâmica das prioridades no cuidado pediátrico. Ensinou-me que um paciente nunca é portador de um único problema e que seu estado pode mudar rapidamente. A vigilância não deve se restringir à patologia de base, mas abranger uma avaliação completa e diária, buscando ativamente novas complicações. Entender por que o encarceramento transformou uma cirurgia eletiva em uma necessidade urgente foi um exercício fundamental de raciocínio clínico para prevenir um desfecho grave. O paciente evoluiu bem no pós-operatório e recebeu alta dois dias após a cirurgia.

Apesar da indicação, o procedimento não foi realizado na origem, sendo optado por fototerapia dupla e transferência. Em nossa unidade, demos continuidade ao tratamento e acompanhamos de perto sua evolução. Ver a melhora diária dos níveis de bilirrubina, aliada ao bom ganho de peso, foi uma demonstração prática do poder da fototerapia e da importância do suporte clínico. A paciente evoluiu para alta na mesma semana, um desfecho muito positivo.

Este caso foi a ponte perfeita entre o conhecimento teórico e a aplicação clínica. As curvas e os fluxogramas que vi na aula se materializaram no cuidado daquela paciente, reforçando meu entendimento sobre a gravidade da doença hemolítica e a importância de um manejo rápido e eficaz para prevenir complicações.

A grande coincidência foi que, horas após a apresentação, admiti na unidade um recém-nascido com diagnóstico de neurossífilis, filho de mãe com tratamento inadequado na gestação. Ter a oportunidade de avaliar um caso real imediatamente após ter revisado toda a teoria foi impactante. Pude observar e analisar achados como periostite e os resultados do líquor, que até então estavam apenas nos meus slides.

Essa experiência consolidou meu aprendizado de forma definitiva.

A pressão para apresentar o tema me forçou a um nível de detalhe que tornou o reconhecimento dos achados no paciente muito mais claro e significativo. Foi a maneira ideal de encerrar o rodízio, fechando o ciclo entre o estudo, o debate e a aplicação clínica direta.

A primeira grande lição não foi sobre uma doença, mas sobre confiança. Lembro bem da paciente de 9 anos com Síndrome de Down que não deixava ninguém examiná-la. Com um pouco de calma e conversa, consegui ganhar a confiança dela. Ali eu entendi que, antes de qualquer procedimento, a gente precisa criar uma conexão. Sem isso, a medicina simplesmente não funciona.

Depois, aprendi na marra como a pediatria pode ser imprevisível. Teve o caso do RN que tratava de CMV e, de repente, o problema principal virou uma hérnia que precisava de cirurgia urgente. Isso me mostrou que temos que olhar o paciente como um todo, o tempo todo. Na semana seguinte, uma RN com icterícia grave chegou na unidade logo depois de eu ter tido uma aula sobre o assunto. Ver a teoria da fototerapia funcionando na prática e resolvendo um quadro tão sério foi algo que fixou o conhecimento de verdade.

Para fechar, a última semana foi a prova final. Tive que apresentar sobre sífilis congênita para uma professora que era uma das autoras do protocolo da SBP. Uma responsabilidade enorme. E, no mesmo dia, admiti um RN com neurossífilis. Foi incrível ver na minha frente tudo aquilo que eu tinha acabado de estudar. Naquele momento, o conhecimento deixou de ser algo para uma prova e virou uma ferramenta de trabalho real.

No fim, o que fica dessas sete semanas é a mistura de tudo isso. A importância do lado humano, a necessidade de estar sempre atento e a certeza de que o aprendizado só se completa quando conseguimos unir o que estudamos com o que fazemos no dia a dia. Saio deste rodízio um interno mais preparado e com uma visão mais clara do médico que quero ser.

Na primeira semana na UM logo percebi o perfil dos pacientes que iria acompanhar juntamente com meus colegas, quais seriam as discussões centrais e aspectos mais relevantes ali encontrados que poderia levar para a vida prática.

A UM se tratava de uma unidade com pacientes com doenças do erro inato do metabolismo, muitas doenças genéticas raras (as vezes sem um tratamento definido muito claro num sentido curativo) e desnutrição grave como consequência e causa em muitos casos, um perfil essencialmente crônico e onde muitas das visitas de enfermaria giravam em torno de aspectos nutriocionais. O trabalho multidisciplinar foi um dos aspectos mais importantes que percebi logo na primeira semana; o trabalho conjunto com o serviço de Nutrição se mostrava muito necessário naquele ambiente, assim como a Fisioterapia e Fonoaudiologia, bem como outras especialidades pediátricas, principalmente Gastro e Nutrologia, e o serviço de Genética Médica.

Pela primeira vez entrei em contato com pacientes em Cuidados Paliativos. Ainda era muito difícil imaginar uma criança menor que um ano de idade como paciente paliativo, apesar da experiência no serviço de Oncologia Clínica do HUPES no primeiro ano do internato.

Essa primeira semana no Ana Nery foi marcada por muitas descobertas. A dinâmica da enfermaria, os fluxos de atendimento e até o raciocínio clínico mudam bastante em relação ao que vinha vivenciando. Passei a ter contato com crianças que nasceram com malformações cardíacas importantes, algumas já com correções cirúrgicas prévias, outras ainda aguardando procedimentos futuros. A cada evolução ou discussão com a equipe, percebia como o raciocínio precisava ser direcionado para hemodinâmica, perfusão e o equilíbrio delicado entre oferta e demanda de oxigênio.

Ao mesmo tempo, a experiência com os residentes continuou sendo bastante enriquecedora. Assim como na metabólica, encontrei abertura para participar das anamneses, evoluções e prescrições, sempre com espaço para discutir condutas. Essa autonomia supervisionada foi essencial para eu me sentir parte ativa do cuidado, mesmo em um ambiente tão especializado quanto a cardiologia pediátrica.

Durante essa semana também tivemos um espaço de aprendizado sobre insuficiência cardíaca na criança, o que me ajudou a diferenciar os sinais clínicos característicos na pediatria, como dificuldade para ganhar peso, taquipneia, sudorese durante as mamadas e hepatomegalia, além de entender o raciocínio por trás do tratamento clínico e do preparo para possíveis intervenções.

A rotina da enfermaria se mostrou bastante dinâmica. Cada interno acompanhava, em média, oito pacientes, já que a maioria permanecia apenas dois a três dias hospitalizada. Muitos vinham para a internação programada de procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos, enquanto outros chegavam em pós-operatório. Isso fazia com que o volume de entradas e altas fosse elevado, exigindo atenção constante e adaptação rápida ao perfil clínico de cada paciente.

https://www.uptodate.com/contents/tetralogy-of-fallot-tof-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis?search=tetralogia%20de%20fallot&source=search_result&selectedTitle=1~115&usage_type=default&display_rank=1#H2053872

Foi administrada a adenosina, droga de escolha para reversão da TSV em crianças. A dose utilizada foi de 0,1 mg/kg em bolus intravenoso rápido, seguida por flush de solução salina. Como não houve reversão imediata, foi realizada uma segunda dose de 0,2 mg/kg, obtendo sucesso na reversão para ritmo sinusal. No eletrocardiograma, identificamos o padrão típico da taquicardia supraventricular: frequência cardíaca elevada, ondas P não visíveis de forma clara e complexos QRS estreitos.

Além desse episódio agudo, a semana trouxe discussões muito importantes, sobretudo sobre febre reumática, tema abordado com a professora Isabel. Revisamos o conceito da doença como uma complicação inflamatória pós-faringoamigdalite estreptocócica, que pode comprometer articulações, pele, sistema nervoso e coração. O tratamento inclui anti-inflamatórios (como ácido acetilsalicílico ou corticoides nos casos mais graves), penicilina para erradicação do estreptococo e manejo das manifestações cardíacas conforme a gravidade. Em relação à profilaxia secundária, discutimos que ela deve ser feita com penicilina benzatina intramuscular a cada 21 dias, sendo a duração variável:

• 5 anos ou até os 21 anos para pacientes sem cardite;

• 10 anos ou até 25 anos para pacientes com cardite leve

• 10 anos ou até os 40 (ou por toda vida) anos em casos de cardite moderada a grave;

• Por toda vida naqueles submetidos a troca valvar

De forma geral, essa semana foi essencial para consolidar meus conhecimentos sobre as cardiopatias congênitas, especialmente no que diz respeito ao exame físico direcionado. A escuta cardíaca, a identificação de sopros e os sinais clínicos relacionados às diferentes malformações foram discutidos com bastante detalhe, reforçando a importância do olhar clínico cuidadoso.

Esse rodízio no Ana Nery foi extremamente proveitoso e trouxe uma bagagem prática muito rica. Registro aqui meu agradecimento à professora Isabel, pela paciência e pela didática, e também às residentes, que sempre se mostraram dispostas a ajudar e a compartilhar conhecimento no dia a dia.

- A primeira paciente que atendi no ambulatório tinha diagnóstico de Doença Celíaca. Assim, aproveitei esse momento para estudar o tema.

- A doença celíaca é uma doença autoimune do intestino delgado caracterizada por inflamação da mucosa, atrofia das vilosidades e hiperplasia das criptas, que ocorrem com a exposição ao glúten na dieta. É considerada uma condição crônica comum e sua prevalência global é de 1,4%.

- São considerados fatores de risco para doença celíaca: predisposição genética, histórico familiar e ser do sexo feminino. Existem duas poluções de alto risco: doenças autoimunes/imunodeficiência (diabetes tipo 1, tireoidite autoimune...) e aqueles com síndromes genéticas (Down, Turner...).

- Os grãos comuns que contêm as proteínas desencadeadoras são trigo, cevada e centeio. A ingestão dessas proteínas por um indivíduo suscetível causa inflamação imunomediada da mucosa do intestino delgado, o que leva à má absorção e sintomas gastrointestinais. É importante ressaltar que as lesões e os sintomas intestinais desaparecem quando o glúten é eliminado da dieta.

- Os sintomas gastrointestinais clássicos são diarreia, distensão e dor abdominal. As manifestações não gastrointestinais mais comuns são baixa estatura, puberdade tardia e dermatite herpetiforme. Além disso, pode-se detectar anemia ferropriva, deficiência de ácido fólico ou vitamina B12 nos exames laboratoriais.

- Para o diagnóstico, é necessário que haja 1 anticorpo específico para doença celíaca positivo (antiendomísio, anti-transglutaminase tecidual ou antigliadina) e anormalidades histológicas características na biópsia intestinal.

- Acho que não poderia terminar o rodízio de pediatria de forma melhor. Agradeço aos preceptores pela paciência e pelos aprendizados das últimas semanas!

Minha apresentação foi de Coqueluche, um tema super importante, não tão mais prevalente mais está em alta tanto nas provas quanto, se considerarmos a serie temporal, endêmico na região de São Paulo, por ter um aumento na quantidade de casos uma vez controlada.

Um aspecto importante observado no meu estudo foi um mudança que ainda não chegou no Brasil, as bactérias da Bordetella Pertrusis estão ficando resistêntes a macrolídeos, tanto que a china, outro país atualmente em surto de coqueluche, está recomentando como primeira linha o uso de Sulfametoxazol + Trimetoprina (o famaso Bactrim).

Outro ponto importante é a mudança na forma de fazer a quimioprofilaxia dos contactantes.

Esses genitores estão super ansiosos, perguntando toda hora de diagnóstico e prognóstico de seu filho, mesmo sendo explicados corriqueiramente todos os dias.

Esse paciente foi muito interessante para revisar os testes de triagem neonatais.

Embora muito interessante não tive a oportunidade de acompanhar o desfecho do quadro.

Percebi que o lúpus juvenil costuma ser mais grave e apresentar pior prognóstico, com manifestações sistêmicas mais intensas e maior risco de evolução para doença renal crônica. Isso reforça a importância de um acompanhamento rigoroso e de uma boa educação em saúde, tanto para o paciente quanto para a família. Muitas vezes, os responsáveis não compreendem plenamente a gravidade da doença, o que torna o papel da equipe multiprofissional essencial para garantir adesão ao tratamento — especialmente em um hospital público, onde grande parte dos pacientes vive em situação de vulnerabilidade social.

Durante a internação, aprofundei-me no estudo da ciclofosfamida, droga usada na fase de indução do lúpus grave. Trata-se de um agente alquilante que se liga ao DNA das células, inibindo sua replicação e promovendo apoptose, principalmente das células imunocompetentes. Assim, reduz a resposta autoimune exacerbada e o processo inflamatório, controlando a atividade da doença. Apesar de eficaz, exige cuidado pelo risco de efeitos adversos, como citopenias, alopecia e, a longo prazo, toxicidade gonadal com possível infertilidade. Ainda assim, é uma opção amplamente utilizada pela sua disponibilidade e bons resultados, especialmente quando o micofenolato não está acessível.

A biópsia renal teve papel essencial no caso, pois, embora a nefrite lúpica seja provável em pacientes pediátricos com LES e alteração urinária, é o exame que confirma o diagnóstico e orienta o tratamento conforme o grau de inflamação e fibrose. Esse caso foi uma oportunidade de revisitar conceitos sobre glomerulopatias e imunossupressão, além de reforçar a importância de enxergar o paciente além dos aspectos clínicos, considerando o contexto social, emocional e familiar.

Durante essa semana, também li o artigo “A representação do adoecer em adolescentes com lúpus eritematoso sistêmico”, que me chamou a atenção por abordar a percepção dos adolescentes e de seus cuidadores sobre a doença. O estudo mostra que, apesar de reconhecerem a gravidade e a cronicidade do lúpus, muitos pacientes associam o tratamento a sentimentos de superação, esperança e fé, valorizando o apoio familiar e o vínculo com a equipe de saúde. Essa perspectiva humanizada me fez refletir que, mais do que controlar a atividade imunológica, é fundamental acolher o impacto emocional e social do adoecimento, principalmente em jovens que convivem com uma doença crônica tão precoce.

Essa vivência me ensinou que o cuidado em pediatria vai além da terapêutica medicamentosa. Ele exige empatia, comunicação e envolvimento genuíno com a realidade do paciente e da família, pois o sucesso do tratamento depende tanto do conhecimento técnico quanto da capacidade de promover confiança, compreensão e adesão ao cuidado.

Esse foi um paciente que recebemos e tivemos a opurtunidade de dar o diagnósticos de Histiocitose de Celulas de Langerhans, sendo uma boa oportunidade de estudar o documento de histiocitoses da SBP e o estadiamento pelo uptodate. No estadiamento foi visualizado um passado de pancitopenia corrigido após o uso de corticoide e duas lesões líticas em cranio, fazendo cair em lesões multiorganicas com orgão de risco envolvido, sendo um pior prognóstico envolvido.

Um ponto muito interessante foi a avaliação pressórica do paciente, estando quase todas acima do P95 + 12 mmHg, caracterizando uma hipertensão grau II, foi procurado outro ponto com renovascular e cardáco, ficando com o diagnóstico de secundário ao uso crônico de corticoide, com dificil controle a pesar de multiplos anti hipertensivos. Otimo paciente para estudar HAS pelo documento da SBP, com diagnósticos diferenciais

Ela e o paciente DM, que estava com uma doença ainda não diagnosticada, com diminuição da proça predominantemente proximal, acometimento pulmonar, uma dor desproporcional e um fenomeno de Reynaud, sendo uma boa discussão e um bom momento para reestudar reumatologia e suas doenças pediátricas

Além de uma semana que tivemos muitas discussão excelentes com com professores:

Tivemos uma aula super produtiva com Dra Lara Torreão sobre venóclise pediátrico onde ela tratou os aspectos práticos da venóclise, o qual equalizou muito bem com a aula no moodle de Dra Luiza Amélia com aspectos mais complexos do quadro.

As Residentes deram uma aula de crescimento na criança muito boa.

Dr Cristiano fez uma tremenda discussão de Diálise Peritoneal e o que acontece quando modificamento o volume infundido, o tempo de infusão e a glicose no líquido.

A genitora relatou ter realizado um pré-natal completo, com mais de oito consultas, sem intercorrências como hipertensão ou diabetes gestacional. As ultrassonografias obstétricas não evidenciaram alterações e não foi realizado ecocardiograma fetal. O parto ocorreu em idade gestacional de 42 semanas, sem complicações aparentes. Nos primeiros meses de vida, a mãe observou sudorese em polo cefálico durante as mamadas, mas sem episódios de cianose ou outras queixas associadas. Aos seis meses de idade, durante uma consulta de puericultura em sua cidade de origem, Itamaraju (BA), foi detectado um sopro cardíaco à ausculta, o que motivou encaminhamento para avaliação cardiológica. O seu primeiro ecocardiograma foi realizado em fevereiro de 2022, que revelou duas comunicações interventriculares (CIV) perimembranosas amplas, canal arterial pérvio e estenose valvar pulmonar importante. A partir desse resultado, a paciente foi encaminhada para o Hospital Martagão Gesteira (HMG), onde, em maio de 2024, um novo ecocardiograma confirmou o diagnóstico de Tetralogia de Fallot de má anatomia associada a canal arterial pérvio. Iniciou-se então o fluxo cirúrgico, porém o procedimento foi adiado devido a um episódio de infecção de vias aéreas superiores. Com as mudanças no fluxo estadual, a paciente passou a ser acompanhada no Hospital Ana Nery (HAN), onde seguiu em acompanhamento ambulatorial, realizando exames e aguardando nova programação cirúrgica. Nesse período, a mãe relatou episódios de cianose central e periférica aos esforços e em temperaturas frias, além de dispneia com necessidade de assumir a posição de cócoras para melhora dos sintomas — manifestações da Tetralogia de Fallot.

Em 19 de agosto de 2025, P.S.S. evolui com uma crise de hipóxia associada a taquicardia e dispneia aos esforços, com melhora significativa após introdução de propranolol. Chamou-me atenção a dedicação da genitora, sempre atenta às orientações e aos cuidados da filha. A paciente evolui bem após a introdução do propranolol, mantendo saturações sempre acima de 94%. Mantendo-se em aguardo da correção cirúrgica da sua cardiopatia.

Essa vivência foi marcante, pois me permitiu observar de perto a complexidade do manejo clínico de cardiopatias congênitas e a importância do acompanhamento multiprofissional. Além do aprendizado técnico, a história de P.S.S. me proporcionou uma reflexão profunda sobre a dimensão humana do cuidado, sobre a paciência e a esperança que permeiam a espera por um tratamento definitivo, e sobre como o vínculo entre equipe médica e família é essencial para o sucesso terapêutico.

A icterícia neonatal é um sinal clínico muito comum, afetando cerca de 60% dos bebês a termo e 80% dos prematuros na primeira semana de vida. É caracterizada pela coloração amarelada da pele e esclera, resultante do acúmulo de bilirrubina devido a níveis séricos elevados. O principal tipo é a bilirrubina indireta, que é neurotóxica em níveis muito altos. A bilirrubina é produzida principalmente pela quebra das hemácias, transportada no sangue ligada à albumina e convertida pelo fígado em sua forma conjugada (solúvel em água) para ser excretada. Os principais fatores de risco para essa condição incluem prematuridade, histórico de irmão anterior com icterícia que precisou de fototerapia, aleitamento materno exclusivo e icterícia visível nas primeiras 24 horas. O tratamento inclui fototerapia, eficaz e simples para reduzir os níveis séricos de bilirrubina, convertendo-a em formas solúveis que podem ser excretadas. Em casos graves, ou quando a fototerapia falha, pode ser necessária a imunoglobulina intravenosa (para isoimunização) e, em último caso, a exsanguineotransfusão.

Também discutimos icterícia por bilirrubina direta, por colestase, cuja principal causa é atresia biliar, uma condição que exige cirurgia urgente (idealmente antes das 6 semanas de idade) para um melhor resultado.

Durante essa semana, também tive a oportunidade de acompanhar L.P.S, Recém-Nascido Pré-Termo (33 semanas e 1 dia) atualmente com 2 meses e 24 dias de vida.

O paciente apresenta um quadro complexo marcado por Enterocolite Necrotizante, que resultou em uma laparotomia exploradora e a realização de jejunostomia e fístula mucosa (Síndrome do Intestino Curto).

Tem histórico de múltiplos internamentos, incluindo passagens frequentes pela UTIP (Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica) e UPL (Unidade de Pequenos Lactentes).

Seus problemas atuais incluem febre e irritabilidade a esclarecer (suspeita de infecção de cateter), edema em membros inferiores e bolsa escrotal, e anemia tratada com concentrado de hemácias.

Iniciou antibioticoterapia (Piperacilina + Tazobactam e Teicoplanina) devido a culturas parciais positivas: Staphylococcus epidermidis em Hemocultura e Serratia marcescens em Urocultura.

Houve a necessidade de implantação de um novo Cateter Venoso Central (CVC) em 02/10/25, após suspeita de infecção no sítio anterior.

A evolução ponderal é positiva desde a admissão (ganho médio de +46,2 g/dia), mas o paciente ainda apresenta baixa estatura e peso reduzido para a idade.

Ele recebe suporte nutricional com Nutrição Parenteral Total (NPT) e dieta enteral (fórmula extensamente hidrolisada), além de medicamentos para ganho de peso e controle gastrointestinal.

O paciente segue em acompanhamento contínuo para controle de infecção, ganho de peso e manejo da sua condição intestinal, sem previsão de alta.

A genitora relatou que durante a gestação foi diagnosticada com hipertensão arterial sistêmica, controlada com uso de metildopa. Realizou acompanhamento pré-natal, embora não soubesse informar o número de consultas, e negou quaisquer outras intercorrências. Na sua última USG obstétrica, foi identificada oligodramnia e suspeita de cardiopatia congênita fetal, motivo pelo qual foi indicado parto cesáreo de emergência (?). O parto ocorreu no HGRS, com idade gestacional de 38 semanas e um dia, e a recém-nascida apresentou boas condições iniciais, com Apgar 7/9, sem desconforto respiratório imediato. Entretanto, ainda durante o internamento, a paciente evoluiu com dessaturação e desconforto respiratório, sendo transferida para a UTI neonatal para estabilização e investigação. O ecocardiograma transtorácico confirmou uma cardiopatia congênita complexa, composta por situs inversus totalis, dextrocardia, dupla via de saída do ventrículo direito, estenose valvar pulmonar leve e comunicação interventricular (CIV) muscular ampla com repercussão hemodinâmica, configurando um coração funcionalmente único.

Aos dois meses de idade, foi encaminhada ao Hospital Martagão Gesteira (HMG), onde foi submetida à bandagem do tronco pulmonar e abertura de comunicação interatrial (CIA) em 20/06/2022. O pós-operatório, porém, foi repleto de desafios: falhas de extubação, necessidade de plicatura diafragmática à direita, traqueostomia e, posteriormente, gastrostomia com fundoplicatura devido à dificuldade de alimentação oral. Apesar de um longo período de internação, J.M.S.S. permaneceu firme. Após meses de cuidados intensivos e reabilitação, foi decanulada em fevereiro de 2024, evoluindo de forma progressiva e positiva. Em julho de 2024, após reavaliação em sessão clínico-cirúrgica, constatou-se anatomia favorável ao procedimento de Glenn bidirecional, com baixa resistência pulmonar e sem colaterais significativas (visto cateterismo cardíaco). A paciente, também acompanhada por alergologista e gastroenterologista por suspeita de APLV e alergia vacinal, seguiu em preparo para o procedimento.

Devido a uma série de complicações (não-cardíacas), a paciente seguiu sem realização do procedimento cirúrgico até quem, em agosto de 2025, durante meu estágio, tive o privilégio de acompanhar seu internamento. Nesse período, foi realizado o CATE pré-Glenn para avaliação anatômica e da circulação colateral, para constatar viabilidade cirúrgica (através do fluxo e pressão pulmonar). Através do CATE, notamos novamente uma anatomia favorável, sendo adicionada em fluxo cirúrgico, que ocorreu com sucesso.

Poder acompanhar de perto esse momento foi extremamente gratificante. Após a cirurgia, observou-se uma melhora significativa nos padrões de saturimetria, além de evidente conforto respiratório e estabilidade clínica. Ver diariamente os ''sorrisos, bom dias e tchaus'' de J.M.S.S. e o alívio estampado no rosto de sua mãe após tantos desafios foi, sem dúvida, um dos momentos mais emocionantes do meu período no HAN. A história dessa paciente me ensinou muito mais do que aspectos técnicos sobre cardiopatias congênitas complexas. J.M.S.S. é um verdadeiro exemplo de resistência, coragem e superação. Acompanhar sua trajetória me fez compreender o verdadeiro significado da palavra resiliência, e reforçou em mim a importância de enxergar o paciente não apenas como um caso clínico, mas como uma história viva de luta e esperança.

A escolha da via de parto deve sempre considerar a condição fetal intrauterina, a gravidade da cardiopatia, estabilidade hemodinâmica esperada ao nascimento, a necessidade de intervenções imediatas e a disponibilidade da equipe especializada. Sendo o parto vaginal seguro e benéfico em muitos dos casos, evitando os riscos inerentes à cirurgia cesariana desnecessária. O que, infelizmente, não é considerado por muitos profissionais.

Além disso, refletimos sobre o impacto fisiológico que a transição abrupta da respiração intrauterina para o ambiente extrauterino pode causar no recém-nascido submetido à cesariana. O trabalho de parto natural, ao promover compressões torácicas e liberação gradual dos fluidos pulmonares, contribui essencialmente para a adaptação respiratória do neonato. Na cesariana, essa passagem súbita pode representar um desafio adicional, sobretudo em bebês com comprometimento cardíaco.

Essa discussão reforçou a importância de decisões individualizadas, multidisciplinares e centradas no bem-estar do binômio mãe-bebê, evidenciando o quanto cada caso deve ser avaliado com sensibilidade, técnica e prudência. Além disso, essa discussão reforçou a importância de uma equipe preparada para o recebimento desses RNs, pela possibilidade de precisarem de uma equipe especializada (cardiopediatra, ecocardiografista, hemodinamicista, cirurgião, e vaga reservada em UTI) logo após o nascimento, demonstrando a importância não da indicação da via obstétrica, mas sim da programação desses partos.

A sífilis congênita é uma infecção perinatal comum no Brasil, causada pela bactéria espiroqueta Treponema pallidum. A alta incidência demonstra a necessidade de melhoria na assistência pré-natal, algo que foi pontuado na discussão com os preceptores. É uma doença de notificação compulsória e considerada um evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. A transmissão ocorre da mãe infectada para o feto, principalmente pela via transplacentária. O tratamento com penicilina é de baixo custo e altamente eficaz. A ausência de tratamento pode levar a sérias consequências, como óbito fetal ou perinatal, prematuridade, baixo peso ao nascer e sequelas neurológicas. Cerca de60% dos recém-nascidos (RN) infectados são assintomáticos ou oligossintomáticos ao nascer. As manifestações clínicas são divididas em SC precoce (até dois anos) e tardia (após dois anos). O diagnóstico é feito por anamnese materna completa e testes sorológicos, sendo o VDRL (não-treponêmico e quantitativo) o mais importante para triagem e acompanhamento terapêutico. No RN, títulos de VDRL quatro vezes maiores que os da mãe (ou duas diluições) sugerem produção própria de anticorpos. O tratamento adequado da gestante com penicilina é crucial para evitar a infecção fetal. Em caso de alergia, é recomendada a dessensibilização e uso de penicilina benzatina, pois drogas alternativas (como eritromicina) não promovem tratamento fetal. Todos os RN com suspeita ou infecção confirmada devem ser tratados, sendo a penicilina cristalina a primeira escolha. O acompanhamento de RN de mães soropositivas deve durar pelo menos dois anos, com testes não-treponêmicos periódicos.

Também tive a oportunidade de acompanhar uma paciente que fiz a admissão nessa semana.  E.N.S.S, é uma recém-nascida termo precoce (37s e 1d, 55 dias de vida), foi readmitida na Unidade de Pequenos Lactentes (UPL) para investigação e tratamento de suspeita de Citomegalovírus (CMV) perinatal e síndrome colestática a esclarecer. Ela nasceu de parto cesáreo, com baixo peso (2370g) e apresentou hiperbilirrubinemia (direta e indireta) precoce, necessitando de fototerapia. Exames iniciais indicavam colestase (hiperbilirrubinemia direta e colúria), mas ultrassonografias, fundoscopia e urocultura eram normais. A investigação para CMV teve resultados divergentes: PCR urinário indetectável, mas PCR sérico para CMV foi detectado em 15/09 e 03/10 (este último com carga indetectável), levantando a suspeita de infecção perinatal. A paciente está eutrófica e com bom ganho ponderal, apesar da baixa estatura para a idade. O perfil hepático recente mostra elevação de enzimas (TGP 41, TGO 76) e marcadores de colestase (FA 1719, GGT 934), e o fígado e baço estão palpáveis ao exame físico. Foi indicada a internação para início do tratamento com Ganciclovir , sendo este o principal desafio no momento, pois as tentativas de acesso venoso (periférico e PICC) falharam. A equipe solicitou acesso central com Cirurgia Pediátrica e está em andamento a investigação de doença metabólica (deficiência de alfa-1-antitripsina). O tratamento atual inclui, além da prescrição de Ganciclovir, Ácido Ursodexocólico (para colestase) e suplementação reforçada de vitaminas lipossolúveis.

Finalizando essa última semana, essa segunda parte do internato de Pediatria na UPL foram de bons aprendizados e experiências, que permitiram melhor compreensão e capacidade de atendimento de pacientes pediátricos com condições inerentes a uma unidade de pequenos lactentes, sendo capaz de transpor esses conhecimentos para situações cotidianas e quando for exigido.

O paciente nasceu de parto cesáreo (PSAC), indicado por parada secundária de descida no período expulsivo, com 39 semanas e 6 dias de idade gestacional, sem necessidade de reanimação neonatal. Inicialmente, evoluiu bem, mas, já no alojamento conjunto, observou-se taquicardia sustentada, pausas nas mamadas e presença de sopro cardíaco à ausculta. No quinto dia de vida, foi encaminhado à UCINCO, onde o ecocardiograma evidenciou CIV (6,1 mm) com shunt esquerda-direita, FOP e gradiente pulmonar de 2,7 m/s. Iniciou então medidas anticongestivas, apresentando melhora do padrão respiratório e recebeu alta hospitalar aos 22 dias de vida, em uso de Captopril, Furosemida e Vitamina D, com encaminhamento para seguimento em cardiologia pediátrica.

Durante as consultas de acompanhamento, a genitora relatava taquipneia persistente, pausas nas mamadas e baixo ganho ponderal, além de episódios de palpitações percebidas durante o sono e as mamadas, embora sem cianose ou síncopes. O paciente manteve o uso das medicações e, com a persistência dos sintomas e necessidade de reavaliação cirúrgica, foi encaminhado para internamento no HAN em 04/09/25 para nova avaliação ecocardiográfica e inserção em fluxo cirúrgico.

Ao longo dos dias de internação, acompanhei de perto cada etapa — desde a monitorização clínica e ajustes terapêuticos, os preparativos para o procedimento cirúrgico corretivo, a correção cirúrgica e, até mesmo, o seu pós-operatório imediato.

A experiência de acompanhar Y.N.R. foi especialmente emocionante. Desde o início, estabeleci um vínculo forte com sua genitora, que se mostrava atenciosa, dedicada e confiante na equipe, mesmo diante da ansiedade e do medo, compreensíveis diante de uma cirurgia cardíaca em um bebê tão pequeno. Compartilhar com ela os momentos de apreensão, esperança e, finalmente, de alívio após o sucesso da cirurgia, foi algo que me marcou profundamente.

A cirurgia cardíaca de Y.N.R. foi um divisor de águas para mim. Foi a primeira intervenção cardíaca pediátrica que pude acompanhar integralmente, desde a admissão até o pós-operatório imediato. Ver aquele pequeno coração sendo reparado e, posteriormente, observar a sua melhora clínica foi indescritível. Encerrar meu estágio acompanhando essa história foi uma verdadeira confirmação do caminho que desejo seguir. Cada batimento do pequeno Y.N.R. reforçou em mim a certeza de que a cardiologia pediátrica é o campo no qual quero me dedicar!

Lactente masculino, 07 meses e 05 dias, PIG (2660g ao nascer), com história neonatal de hipoglicemia, acidose metabólica grave e icterícia, vem para essa unidade para investigação de colestase neonatal e erro inato do metabolismo, com forte suspeita de disfunção mitocondrial, devido a lactato elevado, atraso de DNPM e hipotonia global. Triagem neonatal negativa. História familiar com consanguinidade parental e óbito neonatal em irmão. Apresentava anemia, plaquetopenia, elevação persistente de GGT e FA, e disfunção orofaríngea moderada-grave.

Em 15/08/25, foi realizado o exoma com o seguinte resultado: variante provavelmente patogênica, em homozigose, no gene MPV17, associado à síndrome de depleção de DNA mitocondrial do tipo 6 (hepatocelular), de herança autossômica recessiva.

Paciente apresentava desnutrição grave e disfunção orofaríngea moderada-grave, de forma que foi necessária realização de gastrostomia (27/08/25) para garantir via de alimentação. Na mesma ocasião, foi feita biópsia hepática, que evidenciou cirrose. Pós operatório imediato em unidade fechada, sem intercorrências. Recebeu alta para enfermaria em 03/09/25.

A dieta passou por diversos ajustes ao longo do internamento, e foi necessário o uso de fórmula hipercalórica adequada para a idade e introdução de módulo de carboidrato, além de oferta de amido cru nos intervalos de dieta, a fim de sustentar níveis de glicemia normais. Foi necessário deixar o aporte calórico em 243% da taxa calórica para a idade, devido à dificuldade de ganho de peso. Criança foi admitida com 3,950Kg e saiu do indicador P/E de -5,00 para -3,52 escores z. A fim de possibilitar a alta hospitalar, foi feito novo ajuste na dieta em 22/09, utilizando fórmula de seguimento concentrada, com o objetivo de alcançar a mesma taxa calórica da fórmula hipercalórica que estava sendo utilizada.

Foi realizada redução gradual do tempo de infusão da dieta. Desde 21/09, estabelecida dieta em bolus, com boa tolerância. Fornecidos relatórios médico e nutricional, além de receita médica para viabilizar a manutenção da dieta. Paciente em condição de alta hospitalar, com seguimento ambulatorial.

Paciente encaminhada a este serviço para investigação clínica devido a história de desnutrição grave e baixo ganho de peso desde o nascimento. Genitora afirma que em consulta de Puericulta após 3 dias de nascimento não foram observadas alterações e foi agendado retorno com 1 mês. Em consulta de retorno com 1 mês foi observado que a paciente não tinha ganho ponderal adequado, sedo introduzido inicialmente fórmula Nestogeno alterada para Nan Comfor e depois Infatrini, com acompanhamento ambulatorial. A genitora informa que também notava muita irritabilidade da criança após o aleitamento, com episódios frequentes de regurgitação, mas negou diarreias, afirma que não tinha alteração das dejeções em nenhum momento mesmo após uso das fórmulas. Nesse contexto, foram aventadas as suspeitas diagnósticas de APLV e DRGE, porém permaneceu com dificuldade de ganho de peso sendo indicada internação por gastroenterologista em consulta de retorno aos 3 meses de vida.

Encaminhada primeiramente para UPA em VCA, na qual permaneceu internada por 7 dias. Em seguida regulada para Hospital Geral de VCA no dia 04/09/25, onde permaneceu internada por 25 dias. À admissão no HGVCA apresentava hipotonia importante e atraso motor para idade. Evoluiu com melhora das regurgitações após início do esomeprazol e Neocate (associado a TCM) inicialmente por sonda nasogástrica, mantida por 3 dias e retirada após. Realizou tratamento empírico com Ceftriaxona durante 10 dias devido a quadro de desnutrição grave, segundo relatório de hospital de origem, sem descrição da data de início. Durante internamento evoluiu com alterações laboratoriais revelando hepatite, acidose metabólica, AG baixo e miosite, sem distúrbios hidroeletrolíticos associados. Avaliação do neuropediatra da unidade levantou suspeitas diagnósticas: Distúrbio peroxissomal/Zellweger, Doença de Canavan, Doença de Krabe, Gangliosidoses, Doença lisossômica, doença mitocondrial, acidúria orgânica.

Paciente segue com dificuldade de ganho de peso mesmo diante das medidas iniciais realizadas encaminhada para investigação clínica neste hospital. Segundo relatório de HGVCA não tolerou bem o volume de 90 ml 3/3h, tolerava melhor o volume de 60 ml de 2/2h. A genitora afirma que está em dieta restrita para leite e derivados. No momento, boa aceitação da dieta via oral quando a mamadeira vem quente. Diurese e dejeções presentes, sem alterações.

Durante a semana a paciente evoluiu bem com a dieta via mamadeira do Neocate adicionada módulo de maltodextrina para evitar hipoglicemias que ela fez logo no início do internamento; veio em ganho de peso adequado, mas chamava muita atenção as alterações em exames de imagem prévio (ressonância magnétnica de crânio com alterações em cerebelo e alterações em ecocardiograma) e o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (hipotonia, reflexos vigorosos, pouco contato visual e pobre interação social), talvez se trata de uma síndrome genética com erro inato do metabolismo.

Além desse caso, outro episódio me chamou atenção por fugir do perfil habitual da unidade. Uma criança de cinco anos foi internada por dor abdominal intensa localizada em abdome superior, sem irradiação, com duração superior a 30 minutos e melhora parcial após o uso de dipirona. O quadro se repetia há nove dias, de forma intermitente, geralmente associada à alimentação, sem febre, náuseas, vômitos ou alterações no ritmo intestinal. Inicialmente, pensamos nas causas mais comuns de dor abdominal nessa faixa etária, como parasitoses intestinais, adenite mesentérica ou apendicite, embora o quadro clínico não fosse típico.

Durante a anamnese, descobrimos que a dor já ocorria há cerca de um mês, em episódios mais leves, também relacionados às refeições. Isso nos levou a considerar causas crônicas que poderiam estar em um período de agudização. Solicitamos exames laboratoriais e uma ultrassonografia de abdome superior, que revelou a presença de lama biliar e cálculos na vesícula. A criança não apresentava fatores de risco evidentes, exceto o histórico familiar, sobrepeso o uso recente de antibióticos por rinossinusite bacteriana (amoxicilina e ceftriaxona - que pode estar associado apesar de incomum).

A hipótese de colelitíase sintomática tornou-se a mais provável. Trata-se de uma condição pouco frequente na infância, mas que pode passar despercebida devido à inespecificidade dos sintomas. O caso reforçou a importância de manter o raciocínio clínico aberto e considerar diagnósticos menos comuns quando o quadro clínico não se encaixa nas causas mais prevalentes.

Durante o estudo, encontrei um material bastante didático intitulado “Colelitíase na infância e adolescência: abordagem diagnóstica e tratamento” (Oliveira et al., Revista Médica de Minas Gerais). O artigo explica que, embora rara, a colelitíase pediátrica tem apresentado aumento na incidência, especialmente em crianças com doenças hemolíticas ou uso prolongado de antibióticos. Ressalta ainda que o ultrassom abdominal é o método de escolha para o diagnóstico, pela alta sensibilidade e segurança, e que o tratamento deve ser individualizado, sendo cirúrgico nos casos sintomáticos.

Essa experiência me permitiu revisar conceitos importantes sobre dor abdominal na infância. Aprendi que, muitas vezes, o diagnóstico não está nas hipóteses mais comuns, mas na persistência em compreender o quadro do paciente em sua totalidade.

Além das vivências práticas, participamos também de uma aula ministrada pela Dra. Lara sobre venóclise, um procedimento amplamente utilizado na pediatria. Essa aula foi importante para consolidar habilidades práticas essenciais no ambiente hospitalar pediátrico.

Vivenciei tanto situações comuns da rotina pediátrica, como atendimentos de puericultura e acompanhamento de condições crônicas, quanto casos mais complexos, típicos do perfil do HUPES. Esse ambiente hospitalar se destacou não apenas pela diversidade de diagnósticos, mas também pela articulação entre as equipes e o olhar multidisciplinar, que tornam o aprendizado mais completo e humano.

Sou muito grato aos preceptores da UDAP e da UPL pelos ensinamentos, paciência e disponibilidade em compartilhar conhecimento. São enfermarias extremamente acadêmicas, bem organizadas e com uma didática que estimula a autonomia e o raciocínio clínico. Sinto que essa vivência fez uma diferença real na minha formação, não só pelo conhecimento adquirido, mas também pelo amadurecimento pessoal e profissional que ela proporcionou.

Ainda acostumada com o grande fluxo e rotatividade do HAN, essa quinta semana do estágio foi, de certo, um baque para mim. Inicialmente, tive a oportunidade de acompanhar, em conjunto com meu colega, o paciente G.S.C, um pequeno que estava internado devido a crises convulsivas. Peguei o final do seu período em enfermaria, logo após o retorno da sua RNM de crânio, que constatou alterações estruturais não tão elucidativas para o quadro (alteração de sinal no giro do cíngulo esquerdo, com hipersinal em T1 e sem restrição a difusão, em situação corticossubcortical - alterações pós-ictais?), sendo, nesse contexto, optado por alta hospitalar do pequeno (enorme) lactente e prosseguimento da sua investigação etiológica de maneira ambulatorial, após estabilização das suas crises convulsivas com o uso de Levetiracetam e Fenobarbital.

Confesso que, a princípio, senti receio com a mudança de setor. Depois de quase dois meses vivenciando intensamente a rotina da cardiologia, o retorno à neonatologia parecia um desafio — um novo ambiente, novas demandas. Além disso, logo de cara encontrei uma mãe um tanto apreensiva e cansada com as trocas constantes de estudantes que acompanhavam seu filho. Porém, não demorou muito para a neonatologia, mais uma vez, me conquistar!

Ainda nessa semana, tive a oportunidade de vencer um receio que vinha me acompanhando: o de admitir um paciente na UPL. Foi nesse contexto que conheci o paciente I.B.D.S.G., que acabou se tornando o pequeno que acompanhei pelo restante do rodízio.

Trata-se de um lactente que iniciou quadro de irritabilidade e choro após receber as vacinas do segundo mês, evoluindo com cianose por engasgo com o próprio choro, seguida de hipoatividade e sangramento nasal e oral após manobra de Hemlich realizada pelos genitores. Após o episódio, foi encaminhado ao HGE, onde apresentou sua primeira crise convulsiva focal, evoluindo nos dias subsequentes com novas crises, tanto focais quanto focais com generalização. Diante do quadro, foi iniciado o uso de Levetiracetam e Fenitoína. Durante a internação na UTI pediátrica do HUPES, o paciente apresentou mais uma (e última) crise convulsiva. Nesse momento, foi ajustada a dose do Levetiracetam e realizada a troca da Fenitoína por Carbamazepina, conforme orientação da preceptora, que explicou que a Fenitoína não é a droga de escolha para recém-nascidos.

Ele já chegou para nós com exames de imagens realizados no HGE, onde havia sido visualizado hemorragia subaracnoídea e subdurais agudas e crônicas através de TC e RNM de crânio. A visualização dessas hemorragias foi um alerta vermelho para a possibilidade de THI-CM, mesmo não sendo a suspeita principal (visto a hemorragia subaracnoídea e o outro achado na RNM de crânio que só visualizamos com o neurologista - a presença de uma alteração no sinal corticossubcortical temporoccipital à direita associada a pequenos vasos proeminentes locais, de aspecto inespecífico, podendo corresponder a área de contusão ou alteração de sinal associada a anomalia do desenvolvimento venoso).

A possibilidade do THI-CM nos deixou bastante instigados, e, particularmente para mim, foi importante o levantamento dessa suspeita diagnóstica, visto que nossas preceptoras nos explicaram um pouco sobre quando suspeitar e como agir quando aventada essa suspeita (e que mesmo diante a pais aparentemente bons, devemos investigar cuidadosamente o traumatismo craniano por maus-tratos)!

Porém, uma coisa é certa, nessa primeira semana acompanhando o caso dele, ainda permaneci com muitas dúvidas, e somente na minha sétima e última semana, o quadro se clareou mais para mim!

O acompanhamento do paciente I.B.D.S.G. continuou sendo um ponto central, e essa fase foi marcada pelo estudo cuidadoso e pela construção de um vínculo de confiança com os genitores na pediatria — principalmente diante de uma suspeita diagnóstica tão delicada quanto a de traumatismo craniano por maus-tratos. Foi uma semana que me mostrou, de forma muito clara, como cada detalhe importa. A atenção a sinais clínicos, históricos familiares e exames complementares foi essencial para que, através do olhar atento da equipe assistencial, com auxílio do neurologista interconsultor, pudéssemos considerar a Anomalia no Desenvolvimento Venoso como nossa principal hipótese diagnóstica. Nesse contexto, não apenas os exames de imagem (como, por exemplo, as radiografias de ossos longos), mas também o vínculo estabelecido com a mãe do paciente foi de suma importância, ao permitir esclarecer antecedentes, descartar possibilidades de trauma e, assim, corroborar nossa suspeita principal de forma segura e ética.

Essa experiência reforçou em mim que a prática pediátrica exige, além de conhecimento técnico, empatia, escuta ativa e diálogo constante com a família, elementos que muitas vezes fazem diferença na condução do diagnóstico e do cuidado.

Nas minhas duas últimas semanas do rodízio (estive doente no meu primeiro dia de ambulatório :c), também tive a oportunidade de acompanhar o ambulatório de genética, uma experiência completamente enriquecedora. Pude perceber como a genética médica é uma especialidade ampla e profunda, exigindo conhecimento detalhado, raciocínio crítico e capacidade de integrar dados clínicos, laboratoriais e familiares. Acompanhei desde pacientes com anafilaxias de repetição, passando por crianças com anomalias congênitas, até adultos com parkinsonismo de início precoce, percebendo o quanto a expertise dos geneticistas é impressionante. Foi um aprendizado que ampliou meu horizonte sobre a interdisciplinaridade da pediatria e a importância da integração com outras especialidades.

Encerrar este rodízio foi uma experiência incrível. Ele foi essencial não somente pelos conhecimentos adquiridos, mas também pelo convívio com profissionais e tutores extraordinários. Mais do que isso, esse estágio foi decisivo para confirmar a trajetória que quero seguir na minha carreira, consolidando minha escolha pela cardiologia pediátrica e fortalecendo meu desejo de trilhar esse caminho com dedicação e propósito. Saio desse rodízio com um gostinho de quero mais, e afirmo com toda a certeza: não vejo a hora de retornar a esse mundo da pediatria!

Essa vivência me mostrou que, além do conhecimento técnico, é fundamental transmitir segurança. No exame físico, cada movimento precisa ser cuidadoso e, ao mesmo tempo, seguro, para que a avaliação seja precisa e para que tanto a criança quanto seus responsáveis sintam confiança na conduta do profissional. A comunicação também se revelou um pilar essencial: falar de forma clara, acolhedora e segura não apenas ajuda na adesão ao tratamento, mas também conforta famílias em momentos de grande vulnerabilidade.

Essa primeira semana foi, portanto, um exercício constante de empatia, escuta e responsabilidade. Entendi que ser pediatra vai além de cuidar de crianças — é cuidar também da confiança e da esperança de quem as acompanha, sempre com a certeza de que segurança técnica e sensibilidade humana caminham lado a lado.

Foi um enorme desafio compreender e lidar com uma doença que poucos médicos, até mesmo dentro da equipe, tinham experiência prévia em tratar. Nesse cenário, precisei recorrer a fontes especializadas para embasar minha conduta e o acompanhamento do caso. Alguns materiais que se tornaram fundamentais foram:

• Nelson Textbook of Pediatrics, pela abrangência e pela referência mundial em pediatria.

• GeneReviews® (NCBI Bookshelf), indispensável na compreensão da base genética e das manifestações clínicas de mutações em MPV17.

• Society for Inherited Metabolic Disorders (SIMD), cujas recomendações clínicas ajudam na abordagem de doenças metabólicas raras.

Além dos cuidados clínicos, assumi um papel de grande responsabilidade: elaborar uma cartilha informativa para a mãe do paciente, explicando de forma simples e acessível alguns aspectos da doença, suas manifestações e cuidados essenciais. Foi um exercício complexo, já que nós, do corpo médico, também estávamos aprendendo diariamente sobre a condição. Essa cartilha não foi apenas uma ferramenta de educação em saúde, mas também um gesto de acolhimento, traduzindo a ciência em linguagem compreensível e fortalecendo o vínculo da família com a equipe.

A maior dificuldade, entretanto, não foi apenas o manejo teórico da doença rara, mas sim os aspectos práticos do cuidado. Um desafio marcante foi o apoio da equipe de enfermagem para implementar e manter o esquema dietético contínuo, que era vital para a estabilidade clínica de Raell. O atraso na chegada da dieta — que deveria ser administrada sem interrupções — gerou insegurança e ansiedade, evidenciando como a comunicação entre equipes e a logística hospitalar são determinantes para o sucesso do tratamento em casos tão delicados.

Essa segunda semana me mostrou que a prática pediátrica em doenças metabólicas não é apenas um exercício técnico, mas um esforço coletivo de aprendizado, empatia e criatividade diante do desconhecido. Mais do que médica em formação, precisei ser ponte entre a ciência e a família, construindo junto a todos uma rede de cuidado em torno de um paciente único e extremamente desafiador.

O cuidado de Ravi exigia um acompanhamento minucioso, com condutas clínicas críticas e decisões compartilhadas entre diferentes especialidades. No entanto, a maior dificuldade não foi apenas técnica, mas sim relacional: os pais, ainda em processo de negação e sofrimento pela condição do filho, eram extremamente demandantes e, muitas vezes, desviavam o foco da equipe médica do tratamento para discussões emocionais ou resistências quanto às orientações.

Em diversos momentos, percebi que a equipe gastava mais energia tentando criar um vínculo com os pais do que efetivamente conduzindo as medidas clínicas essenciais para o manejo da criança. Isso, paradoxalmente, acabou por fragilizar o vínculo médico-paciente, já que as condutas críticas por vezes eram adiadas ou suavizadas para evitar conflitos, comprometendo a clareza da relação terapêutica.

Essa vivência me ensinou que, em situações tão delicadas, é preciso encontrar um equilíbrio entre acolher a dor e a negação da família e, ao mesmo tempo, manter a firmeza técnica e clínica necessária para garantir o cuidado da criança. A comunicação precisa ser empática, mas também assertiva, deixando claro que a prioridade absoluta é a vida e o bem-estar do paciente.

Na prática, essa semana foi um exercício duro de lidar com as limitações humanas — as minhas, as da equipe e as dos familiares — diante de uma condição crônica e complexa. Entendi que ser médico em pediatria exige não apenas ciência, mas também coragem para sustentar condutas diante de contextos emocionais frágeis, sempre buscando preservar tanto o cuidado técnico quanto o vínculo com aqueles que depositam em nós suas esperanças.

Entre todos os pacientes, a semana ficou marcada pela história de Liz, que apresentou uma intercorrência súbita na enfermaria. Foi a primeira vez que tive a oportunidade de perceber claramente, ao exame físico, a mudança de um padrão clínico. Liz iniciou um quadro de sepse, e aquele momento foi crucial para mim: perceber sinais precoces, discutir rapidamente com a equipe e participar da decisão de encaminhá-la à UTI. Infelizmente, mesmo com todos os esforços, ela faleceu uma semana depois.

Essa experiência me impactou profundamente. Com Liz, compreendi a importância da atenção ao detalhe clínico, da sensibilidade em perceber alterações sutis no exame físico e da responsabilidade de agir prontamente. Mas também aprendi, com dor, que a medicina tem limites, e que mesmo todo o empenho não garante sempre a vitória. O luto da família foi também um aprendizado para mim: estar presente, oferecer apoio e compreender que, muitas vezes, o papel do médico é também o de sustentar a esperança até onde ela pode ir, e depois oferecer cuidado e acolhimento diante da perda.

A quarta semana me mostrou que, como estudante em formação, eu não cuido apenas de diagnósticos ou órgãos, mas de vidas inteiras, que se conectam comigo por alguns dias e deixam marcas duradouras.

Outro ponto que me surpreendeu positivamente foi a postura dos plantonistas. Todos demonstraram interesse genuíno no nosso aprendizado, explicando casos, tirando dúvidas e incentivando a participação ativa. Isso fez com que a adaptação fosse mais tranquila e estimulante.

Essa primeira semana foi marcada por um ritmo intenso de aprendizado dos fluxos internos da enfermaria, compreensão das particularidades das cardiopatias congênitas e da organização necessária para conduzir pacientes tão complexos. Cada caso exigia raciocínio clínico apurado, mas também sensibilidade para perceber o impacto que essas doenças têm na vida das crianças e de suas famílias.

A sensação predominante foi de estar em um cenário que une excelência técnica com ensino de qualidade, em que cada passo dado me aproximava mais da compreensão da cardiologia pediátrica e do meu próprio crescimento como futura médica.

Um dos momentos especiais foi quando consegui aplicar o que havia aprendido na unidade metabólica: diante de um caso grave, sugeri a utilização do protocolo de Descompensação de Erro Inato do Metabolismo (DEP grave). A conduta foi discutida e, para minha enorme satisfação, acatada pelo plantonista. Em outro caso, durante a evolução de um lactente de dois anos, percebi níveis tensionais baixos e sugeri a redução em uma das medidas anti-congestivas. Novamente, minha observação foi validada pela equipe. Esses episódios me deram uma sensação ímpar de que estava realmente caminhando bem no entendimento das fisiopatologias que encontrei ao longo do rodízio.

O caso que mais me marcou nessa semana, porém, foi o de Eduardo, um menino portador de Tetralogia de Fallot de má anatomia. Acompanhá-lo foi um verdadeiro mergulho em complexidades: ele passou pela correção inicial, depois pela ampliação do arco aórtico, evoluiu com síndrome pós-pericardiotomia, necessitou de duas drenagens em centro cirúrgico e, posteriormente, enfrentou uma grave complicação — infecção de foco osteoarticular com osteomielite de esterno. Ao estudar suas imagens, deparei-me com o maior coração que já havia visto na vida, o que me levou a explorar mais profundamente o fenômeno do remodelamento cardíaco nessas condições.

Esse estudo foi essencial para compreender como alterações hemodinâmicas prolongadas e processos inflamatórios podem levar a modificações estruturais e funcionais tão impressionantes no coração pediátrico.

Referências utilizadas para estudo da Tetralogia de Fallot e remodelamento cardíaco:

• Anderson RH, Baker EJ, Penny DJ, Redington AN, Rigby ML, Wernovsky G. Paediatric Cardiology. 3rd ed. Churchill Livingstone; 2010.

• Perloff JK, Marelli AJ. Clinical Recognition of Congenital Heart Disease. 6th ed. Elsevier; 2012.

• Apitz C, Webb GD, Redington AN. Tetralogy of Fallot. Lancet. 2009;374(9699):1462–1471.

• Maron BJ, Ferrans VJ, Roberts WC. Myocardial ultrastructure in patients with chronic pressure overload due to congenital aortic stenosis. Am J Cardiol. 1975;35(6):725–739.

• Gewillig M. The natural history of congenital heart disease: Tetralogy of Fallot. Heart. 2005;91(6):842–847.

Não estive presente no HAN nessa semana, e senti o impacto de me afastar do ambiente em que já havia construído vínculos com pacientes, famílias e equipe. Ainda assim, esse episódio me trouxe reflexões importantes sobre fragilidade, cuidado e resiliência — valores que estão tão presentes na vida de quem cuida e de quem é cuidado.

Mesmo diante desse contratempo, permaneço ansiosa e confiante para retornar e finalizar com chave de ouro esse rodízio, que já transformou de forma profunda a minha formação médica. A cada semana, pude sentir o quanto cresci não só em conhecimento técnico, mas também em maturidade, sensibilidade e clareza sobre o papel do médico na vida de seus pacientes. Sei que a conclusão dessa experiência será igualmente marcante e que levarei comigo aprendizados que me acompanham muito além da sala de aula ou do hospital.