Meu nome é Nicole, sou estudante do 11o semestre de Medicina e estou atualmente (nessas primeiras 3 semanas) vivenciando a rotina da enfermaria de cardiologia pediátrica do HAN. Fora do hospital sou também artista plástica, e nessa imagem que escolhi para me apresentar estou pintando. É um ato que me conecta comigo mesma, com o silêncio e com aquele sentimento pleno que ainda não sei nomear. De certa forma, sinto que essa escuta silenciosa e atenção aos detalhes também me acompanham na medicina, sendo um “elo” que acredito ser essencial para a prática médica (especialmente agora, neste rodízio que exige sensibilidade, precisão e a real presença diante das crianças e suas famílias).

Espero que essas semanas no HAN me ajudem a aprofundar ainda mais meu olhar sobre a clínica, sobre o cuidado centrado na criança e sobre o papel médico dentro de uma equipe que lida com realidades tão complexas quanto as que estou me deparando pela primeira vez. Quero aprender com cada gesto de cuidado, com cada caso, com que cada paciente tem a me ensinar.

Hoje, no segundo dia que iniciamos esse rodízio, ainda foi um grande desafio estar diante de um hospital a qual não estou habituada aos fluxos, sistema e lugares, mas tudo isso foi amenizado com a boa recepção e apoio que tenho recebido dos residentes, plantonistas e da nossa preceptora Dra. Isabel.

Assim, iniciamos essa caminhada. E que ela seja como a arte, feita com paciência, cores e processos! :)

Hoje o dia começou diferente, e penso que vale a pena ser registrado por aqui. A primeira atividade foi uma sessão multidisciplinar que reuniu residentes de cardiopediatria e pediatria, enfermeiros, além das chefias das unidades de cirurgia, radiologia, UTI e da enfermaria de cardiologia pediátrica. Obviamente, também estávamos presentes, nessa hora em posição de observadores. Na reunião, foram discutidos exames, estratégias e decisões terapêuticas (principalmente, a indicação ou não de cirurgia) para os casos mais complexos em acompanhamento no HAN. Me impressionei ao presenciar como cada conduta é pensada de forma coletiva.

Após a sessão, seguimos para a rotina cotidiana na enfermaria. Mas, ao final da manhã, tivemos uma outra boa surpresa: uma discussão aprofundada de caso com Dra. Isabel, que nos guiou por uma linha de raciocínio clínico baseada em diagnóstico sindrômico, interpretação de exames e construção da prescrição médica completa.

O caso discutido foi de PRL, 13 anos, natural de Carinhanha-BA, que chegou ao HAN com quadro de febre, poliartrite migratória, além de dispneia aos pequenos esforços, DPN e tosse noturna. O paciente tem história de faringite de repetição e, como ao longo da nossa formação temos uma boa base de raciocínio clínico, logo matamos a charada dos sinais compatíveis com cardiopatia reumática avançada. Mas o que foi diferente dessa vez foi a discussão sobre o que fazer após o diagnóstico.

No exame físico, muitos achados: fácies atípica, emagrecido, estertores crepitantes nas bases pulmonares, sinais de congestão sistêmica (hepatomegalia, estase jugular), ictus deslocado e impulsão paraesternal, sopros cardíacos (holossistólico mitral grau 3+/6+ com irradiação para dorso e sopro diastólico aórtico grau 2+/6+) e pulsos em martelo d’água.

Revisamos também os exames laboratoriais do paciente, com um hemograma indicando anemia e leucocitose com neutrofilia, além de elevação discreta da ureia. Tivemos ainda a oportunidade de “laudar” ECG e Rx tórax, e ganhar uma aula bem detalhada de ECO da Dra Isabel. A discussão foi construída toda pela nossa participação, e sinto que aprendi bastante com esse “empurrão” na elaboração de uma prescrição da pediatria e cardiopediatria.

Ao final desse nosso dia acadêmico (sem dúvidas, o meu favorito dessa primeira semana), vejo um “degrau subido” ao que me encontrava na segunda-feira passada.

Minha primeira semana acompanhando crianças internadas na enfermaria de pediatria (UDAP) foi desafiadora, mas também repleta de novos aprendizados.  Diferente do Rodízio de Pediatria I, que tinha um foco na atenção básica e puericultura, nesse rodízio estou acompanhando de perto a evolução dos pacientes internados, e pude perceber o quanto é complexo e desafiador manejar os casos mais graves.

Todas as manhãs, após visita aos pacientes em beira leito, passamos os casos para os preceptores e residentes, momento essencial para a discussão aprofundada dos casos, com base nas evidências cientificas mais recentes e nas melhores práticas terapêuticas. Esses encontros são verdadeiras aulas, onde aprendemos com os pacientes, com os colegas e com a escuta atenta da equipe.

Nesta semana, acompanhei diretamente duas crianças: uma com suspeita de Dermatopolimiosite e outra com Doença de Kawasaki. Por serem patologias até então desconhecidas para mim, tive a oportunidade de estudar mais profundamente sobre esses temas para entender melhor seus sinais, condutas e prognósticos. Foi enriquecedor acompanhar de perto a evolução clínica, os exames, os tratamentos e, sobretudo, o cuidado que vai além da técnica.

Também aprendi muito com a discussão de outros casos da enfermaria, como Hidronefrose por estenose de JUP, Celulite Orbitária e Dermatite Atópica, ampliando meus conhecimentos e repertório clínico.

Pude perceber também, a importância da equipe multiprofissional na condução do cuidado pediátrico. A atuação integrada de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e outros profissionais faz toda a diferença na recuperação dos pacientes.

Além disso, ficou ainda mais claro para mim o quanto é essencial saber escutar, acolher, informar e orientar os pais e responsáveis, especialmente diante de um diagnóstico complexo ou desconhecido. O cuidado também passa pela empatia, pela comunicação clara e pela escuta sensível das angústias e dúvidas da família.

Essa primeira semana foi apenas o início de uma jornada que, com certeza, será repleta de desafios, mas também de crescimento pessoal e profissional.

O paciente que acompanhei mais de perto foi um bebê de 6 meses que teve diagnóstico intraútero de hidronefrose. No caso dele, a causa é uma estenose JUP. Foi um caso que me motivou a estudar mais sobre o tema, e usei o Manual de Uropediatria da SBP (capítulos 11 e 12) como base. Ele não tem indicação de cirurgia no momento, já que não apresenta sintomas, padrão obstrutivo, piora na dilatação ou perda de função renal, mas vem apresentando níveis pressóricos elevados, e estamos investigando possíveis causas de hipertensão secundária.

Além desse caso, outro me chamou atenção: uma admissão na enfermaria de uma paciente com Doença de Kawasaki. Ela preenchia os critérios diagnósticos (febre por mais de 5 dias, conjuntivite bilateral não supurativa, exantema, edema de extremidades e alterações orais), só não tinha linfonodomegalia. Foi uma ótima oportunidade para revisar a doença, que eu tinha tido pouco contato até então. Estudei com um artigo indicado pela residente (deixo o link abaixo) e tivemos uma discussão com Dra Luiza e Dr Cris sobre o tema. Foi bastante enriquecedor.

Outro ponto muito positivo dessa primeira semana tem sido o acolhimento. As residentes, os preceptores e toda a equipe multiprofissional têm sido muito receptivos. E os próprios pacientes, mesmo com tudo que estão passando, conseguem trazer leveza pro dia a dia com suas brincadeiras e bom humor. Sexta-feira, 11/07, estive de PE e, quando as coisas estavam calmas, tive oportunidade de brincar com os meninos maiores na brinquedoteca, foi muito legal!

Acho que um dos maiores aprendizados até agora está sendo desenvolver mais sensibilidade para lidar com as famílias. Saber ouvir e acolher pode fazer muita diferença, e isso a gente aprende vendo na prática com os residentes e preceptores.

Enfim, foi só o começo, mas já deu pra ver que vai ser uma experiência muito rica. Estou animada para seguir acompanhando os casos e aprendendo cada vez mais.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Uropediatria - Guia para pediatras. Rio de Janeiro: SBP, 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Manual_Uropediatria-Final.pdf. 

Update on Diagnosis and Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001295)

Já havia escutado que a UM lida com casos complexos e desafiadores, mas entre ouvir falar e vivenciar, existe um abismo.

Fiquei impactada ao perceber a complexidade dos casos na UM - complexidade esta que não se resume à tomada de decisões clínicas ou ao raciocínio diagnóstico. Cada caso carrega múltiplas camadas: desafios socioeconômicos, histórias de vida marcantes, famílias que lutam ao lado dos pequenos pacientes e uma vulnerabilidade humana que exige sensibilidade além da técnica.

Existe algo muito belo na mistura entre fragilidade e força, entre o biológico e o emocional, entre o conhecimento técnico e a escuta empática. Tenho percebido que a pediatria é um lembrete que mostra como o cuidar de crianças é também cuidar de suas famílias, de seus contextos e, muitas vezes, da esperança que as mantém de pé, mesmo quando se tem prognósticos tão reservados.

Essa vivência tem exigido de mim não apenas raciocínio clínico, mas também presença, escuta, humildade e disposição para aprender com uma equipe que trabalha de forma integrada.

O mundo da pediatria é algo fascinante para mim. Confesso que durante as aulas na faculdade eu via o manejo com a criança e adolescente na medicina como um bicho de sete cabeças...kkk. No entanto, ao iniciar o internato e ter um contato mais próximo com a realidade do médico pediatra percebi que a pediatria é uma área que demanda um conhecimento, cuidado, atenção e amor diferente ao lidar com pessoas em outros estágios da vida. É muito mais fácil se apegar e sofrer com as histórias e possíveis prognósticos dos pacientinhos, mas também é uma delicia chegar na enfermaria e me deparar com sorrisos, abraços e beijos inocentes, repletos carinho e sinceridade.

Nessa primeira semana acompanhei uma paciente de 5 meses que era uma fofura só, diagnosticada com bronquiolite viral, transferida para o HUPES devido a queda de plaquetas, porém ao receber transfusão, apresentou febre, tremores, necessitando de uma UTI. Isso me fez ver, como algo corriqueiro, numa rotina de um médico generalista - reconhecer que é uma bronquiolite viral - pode complicar. Depois de alguns dias essa paciente teve alta, completamente recuperada do quadro.

Um outro paciente que acompanhei foi um menino de 10 anos, com uma celulite em hemiface direita, que já tinha um diagnóstico prévio de hemangioma arteriovenoso ->Malformação Arteriovenosa (MAV) no mesmo lato da lesão, vindo do interior. A mãe me mostrou a foto de como ficou o rosto dele inicialmente (desviou nariz e lábio contralateralmente) devido o edema. Ele já chegou no HUPES em melhora do quadro, mas ainda edemaciado. Foi mantido antibioticoterapia e ele vem em melhora. Como é algo recorrente, segundo a mãe, estamos buscando verificar qual a melhor conduta para ele em relação a MAV e se há outros locais/órgãos com malformação, entre outras coisas.

Além disso, acompanhei os casos dos outros colegas discutidos em visita, como Doença de Kawasaki, Estenose de Junção Uretro Pélvica, Dermatomiosite, LUPUS, Diálise peritoneal devido a Uropatia Obstrutiva e Refluxo Vésico-Ureteral. Esses casos me estimularam a estudar, para entender melhor a doença e condutas necessárias.

Não posso deixar de sinalizar que fui bem recebida por residentes e preceptores. Espero que esse rodízio em Pediatria me traga novos aprendizados, para que eu possa reconhecer e conduzir da melhor forma, com competência, as diversas patologias as quais podem acometer desde bebês até adolescentes

Meu nome é Gabriela, tenho 25 anos, nascida em Salvador, filha caçula de um casal incrível - Gustavo e Catiane.

Assim como toda criança, já quis ser muitas coisas antes de ser médica - artista, chefe de cozinha, pilota de avião, astronauta... Mas foi em uma aula de ciências, ainda no ensino fundamental do colégio, que o corpo humano virou motivo de encantamento, e estudá-lo, desde então, tem sido cada vez mais apaixonante. Às vezes tenho vontade de reencontrar aquela garotinha de 12 anos, e contar para ela o quanto crescemos e aprendemos ao longo desses anos. Aliás, tem dias que a sinto vibrar dentro de mim, e carrego o brilho dos olhos dela até o dia de hoje, cada vez que acompanho a história de um paciente.

Mas a Medicina não é a minha única paixão. Sou apaixonada por poesia brasileira, pela complexidade de Olavo Billac e o lirismo de Cecília Meireles. Amo esportes: já passei por natação, dança contemporânea, sapateado (americano, não levo jeito para o irlandês), natação, futvôlei, cheearleader, surfe, crossfit e musculação. Desde pequena sou encantada pela culinária e tenho vontade de cursar gastronomia em algum momento da vida. Também gosto de estudar idiomas, e com isso veio o sonho de viajar o mundo para conhecer as diversas formas do ser humano expressar sua existência e tudo isso o que chamamos de cultura. E diante de tantas faces e pluralidades, o que mais me faz feliz é estar ao lado das pessoas que eu amo ouvindo uma boa música. Afinal, é no cheiro do café, numa conversa sincera ou no abraço de quem amamos que mora o que a vida tem de mais precioso.

Encontrei e acompanhei casos de pacientes com bronquiolite, Lúpus, Hidronefrose, Doença de Kawasaki, Dermatite atópica grave e outros. Dentre os casos, o que mais me marcou foi, sem dúvidas, a pequena que admitiu com o quadro de Kawasaki. Sinto que nunca mais esquecerei dessa condição tão importante e que necessita de um olhar atento para o seu diagnóstico.

Além dos casos, algo que me deixou muito feliz, foi a relação harmoniosa que tive com os colegas graduandos, residentes e preceptores que, além de competentes, são excelentes em convivência.

Por fim, sigo em ânsia pelos novos capítulos dessa história que sem dúvida será relatada por aqui.

A alegria e a simplicidade com que elas enxergam a vida me fascinam. O próprio Deus, ao qual também amo e sirvo, em sua palavra, nos adverte a aprendermos com essas virtudes das crianças, dizendo: "Deixai vir a mim os pequeninos e não os embaraceis, porque dos tais é o reino de Deus. Em verdade vos digo: quem não receber o reino de Deus como uma criança de maneira alguma entrará nele.". Amo poder cuidar dos pacientes mirins e aprender com eles.

1° Semana: UNIDADE METABÓLICA

Nessa primeira semana, como tínhamos poucos pacientes para a quantidade de alunos, compartilhei o cuidado de alguns pacientes com outros colegas. Dentre os vários casos discutidos ao longo da semana, teve um que me marcou bastante!

O caso foi de um lactente, do sexo masculino, de 3 meses e 25 dias, sem comorbidades prévias, natural e procedente de Barras/BA (município localizado a 650 km de Salvador). Paciente foi admitido na unidade com um quadro de desnutrição grave primária. Na admissão, o paciente estava hipocorado, com inapetência, edema generalizado e presença de lesões descamativas em região de braços, pernas e rosto. Além disso tinha uma história pregressa de que há 15 dias havia sido levado a emergência devido a um quadro de diarréia. Ao coletarmos a história do paciente nos deparamos com um contexto de extrema vulnerabilidade social. O lactente havia amamentado apenas durante o primeiro mês de vida, pois a mãe referiu que ela deixou de produzir leite e não conseguiu prosseguir. Deste então a alimentação do bebê era baseada basicamente na oferta de chá de erva doce com açúcar e água com arrozina, e que eram administrados quando a criança chorava.

Este caso me chamou atenção, pois, apesar de, infelizmente, ser uma síndrome recorrente em um país como o nosso, foi um caso com uma apresentação rara, tendo em vista que a síndrome de kwashiorkor é mais frequente em crianças maiores de 6 meses, e o nosso paciente tinha apenas 3 meses de idade.

Ao longo dessa primeira semana, conseguimos aplicar e discutir o protocolo do manejo de paciente com desnutrição grave e ver na prática a evolução clínica do paciente. Discutimos sobre a importância da vigilância da hipotermia e da hipoglicemia; triagem infecciosa (identificamos que o paciente estava com cistite e iniciamos a ATB); Oferta inicial de 75% da taxa calórica para o paciente a fim de evitar a síndrome de realimentação. Foram muitos os aprendizados e tem sido incrível poder acompanhar a evolução clínica do paciente.

Para além da parte clínica este caso tem sido de grande discussão em virtude do complexo contexto socio econômico ao qual essa criança esta sujeita, de maneira que temos trabalhado em conjunto com a equipe multidisciplinar na tentativa de traçar estratégias para conceder a essa criança mínimas condições para se manter nutrida e garantir o desenvolvimento neuropsicomotor adequado

Me chamo Manuela Duran, tenho 27 anos, sou daqui de Salvador mesmo e estou iniciando o 6° ano da Medicina (Turma 2019.2).

Iniciamos o rodízio na segunda-feira precisando aprender a mexer no sistema do Hospital Ana Nery, graças a ajuda dos colegas da 256, rapidamente conseguimos entender o funcionamento.

Durante a semana, dia após dia, tentando entender o mundo das cardiopatias congênitas. Um mundo muito interessante, porém cheio de especificidades que nos fazem refletir o quanto o corpo humano é incrível.

Minha primeira pacientinha tinha 8 meses e já a conheci em um PO de correção de Tetralogia de Fallot + CIA do tipo ostium secundum. Com ela pude identificar a importância do Teste do coraçãozinho e de um exame físico bem feito (a partir deles que foi identificada sua cardiopatia de base).

São muitos pacientes, a rotatividade é imensa, a mente fica a mil, ainda tentando me adaptar.

Ah, não podia deixar de falar da discussão de caso clínico na sexta-feira com Dra. Isabel, simplesmente amamos! Estarei no aguardo das próximas sextas, será meu dia predileto na semana.

Alguns aprendizados para fixar:

• Cardiopatia congênita mais característica da Trissomia do 21: DSAT

• Cardiopatia congênita mais comum da Trissomia do 21: CIV

• 4 sinais clínicos de IC em pacientes pediátricos: taquicardia, taquipneia, hepatomegalia, cardiomegalia através da inspeção torácica

• Temos que saber tratar uma emergência do tipo status hipoxêmico: 1 - posicionamento, 2 - oferecer O2, 3 - prescrever morfina

• Temos que tomar cuidado nas prescrições, corticoide para Endocardite não, pesquisar infecções parasitárias sempre.

O que mais me marcou foi acompanhar a Paciente L., um bebê de três meses, pré-termo, com síndrome de CHARGE, pan-hipopituitarismo e episódios de hipoglicemia persistente. Internada para conseguir coletar a segunda amostra crítica, essencial para liberar o uso de somatostatina. Foi um caso que exigiu revisão do prontuário, das interconsultas, discutir doses e protocolos.

No entanto, apesar de toda a complexidade, a família de L. precisou ir embora antes da coleta do exame. São agricultores de subsistência, vendem cana-de-açúcar e não podiam ficar na cidade por mais tempo. Ver essa realidade me fez pensar muito sobre o quanto as condições de vida ainda pesam na forma como a gente consegue (ou não) cuidar. E o que seria esse cuidado: seria não liberar a alta, sabendo da necessidade da medicação? ou compreender que, para além das necessidades médicas, existia uma família que dependeria o ano inteiro do dinheiro proveniente daquela coleta?

No fim, mesmo com poucos casos, foi uma semana de muito aprendizado — técnico, mas principalmente humano. Fica a lição de que, na medicina, a gente trata doenças, mas cuida de pessoas que vivem realidades mais abrangentes que o prontuário.

Dra. Alfa explicou que era uma expressão num dialeto de Gana, significando “doença do primeiro filho”, já que comumente ocorriam com crianças que ganhavam irmãos e perdiam o seio durante a gestação da mãe. O restante sobre a doença, li na atualização da Diretriz de Manejo de Desnutrição Aguda Grave em Crianças da Organização Mundial de Saúde e nas páginas do UptoDate sobre avaliação e tratamento de desnutrição infantil em cenários com baixo recurso, além de manuais disponibilizados do HUPES.

O paciente se apresentou com algumas das características clássicas, como edema bilateral simétrico (que definiu a gravidade do quadro), pior em MMII, lesões descamativas em pele e rarefação de cabelo. Entretanto, não estava letárgico e apresentava apetite preservado no momento do exame, podendo se tratar de kwashiorkor marasmático. A família relatou que a dieta consistia de engrossante, chás com açúcar e água, além de fórmula láctea.

Para esse paciente, foi prescrito dieta com restrição calórica (cerca de 85% da taxa metabólica, um pouco acima da meta protocolar, porém o volume seria muito baixo, caso contrário), antibiótico (devido à possibilidade de infecção de foco urinário sobreposta) e reposição de vitaminas e micronutrientes. Além disso, foi solicitado investigação laboratorial e de exames de imagem.

A vulnerabilidade social do paciente é o maior desafio a ser enfrentado, uma vez que ele esteja estável, já que parece ser a origem da DEP.

# FONTES DE ESTUDO:

Organização Mundial da Saúde. Atualizações sobre o manejo da desnutrição aguda grave em lactentes e crianças. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 9 ago. 2013. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789241506328?.

Trehan I, Goday PS. Avaliação clínica da desnutrição em crianças em ambientes com recursos limitados. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 19 set. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/malnutrition-in-children-in-resource-limited-settings-clinical-assessment.

Trehan I, Manary MJ. Manejo da desnutrição aguda grave complicada em crianças em contextos de recursos limitados. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 16 fev. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-complicated-severe-acute-malnutrition-in-children-in-resource-limited-settings.

Trehan I, Manary MJ. Manejo da desnutrição aguda moderada em crianças em contextos de recursos limitados. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 15 jul. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-acute-malnutrition-in-children-in-resource-limited-settings.

Trehan I, Manary MJ. Manejo da desnutrição aguda grave não complicada em crianças em contextos de recursos limitados. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 30 out. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-uncomplicated-severe-acute-malnutrition-in-children-in-resource-limited-settings.

Phillips SM, Jensen C. Deficiências de micronutrientes associadas à desnutrição proteico-energética em crianças. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 13 mar. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/micronutrient-deficiencies-associated-with-protein-energy-malnutrition-in-children.

O meu primeiro paciente foi um bebê de sexo masculino a quem admiti na unidade por conta de uma icterícia a ser investigada. O mini paciente, D.L.M, com apenas 1 mês e 19 dias, me fez relembrar a emoção que senti na minha primeira semana de internato no quinto ano em Neonatologia. A emoção ao realizar seu exame físico foi o mesmo que senti ao examinar meu primeiro paciente RN na Maternidade Climério de Oliveira e, de fato, a Neonatologia tem um lugar muito especial no meu coração.

Como a enfermaria está com poucos pacientes, foi possível discutir bastante cada caso e os momentos de passagem de visita foram enriquecedores. Tivemos uma aula ministrada por dois colegas sobre Sífilis Congênita e discutimos o assunto com a professora Priscila Lyra e foi um momento onde pude sanar algumas dúvidas que eu tinha sobre o assunto.

Por fim, encerrei a semana com a alegria de ver meu paciente com uma significativa melhora clínica, onde a icterícia antes em até zona 2, agora somente na esclera. Também ganhando peso, evoluindo bem da infecção urinária após antibioticoterapia e com resultado de exames laboratoriais afastando colestase e evidenciando diminuição da quantidade de bilirrubinas indiretas.

Enfim, foi uma alegria ver meu paciente evoluindo bem e estou ansiosa pelos próximos capítulos - ou seriam próximas semanas?

Recebemos uma criança de 1 ano e cinco meses regulada do Hospital Manoel Vitorino acompanhada da genitora, que relatou que a criança estava hígida quando iniciou um quadro de febre persistente, com picos aferidos de até 39,3ºC, iniciada há 7 dias da admissão, com melhora parcial ao uso de dipirona, sem fatores de piora e desencadeantes. Somado à queixa, associa-se a quadro progressivo que, em ordem de aparecimento, cursou com hiperemia conjuntival; dor, descamação e hiperemia labial; língua em framboesa; exantema micropapular em tronco e membros e edema palmoplantar em membros superiores e inferiores. Negou demais queixas. Durante internamento prévio, iniciou-se uso de Ceftriaxone  e Clindamicina para tratamento de suposta pneumonia, sendo regulada para o HUPES para investigação e tratamento do quadro. Ao exame físico, verificamos a presença de descamação em lábios e língua em aspecto de framboesa; discreta hiperemia conjuntival; linfonodos palpáveis em região inguinal bilateral com tamanho menor que 1cm, móvel, fibroelástico, sem sinais flogísticos e extremidades com edema palmoplantar.  Um quadro típico da Doença de Kawasaki.

Para os colegas que não conhecem sobre essa patologia, compartilho um breve resumo.

A Doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite sistêmica aguda de etiologia ainda desconhecida, que afeta principalmente crianças menores de 5 anos.  É uma das vasculites primária mais comum da infância e a principal causa de cardiopatia adquirida em crianças nos países desenvolvidos. Há um risco de anormalidades coronarianas em cerca de 25% dos pacientes não tratados e em 4% daqueles tratados.

🔬 Fisiopatologia

Acomete vasos de pequeno e médio calibre, com predileção pelas artérias coronárias. Acredita-se que haja uma resposta imunológica exacerbada a algum agente infeccioso em indivíduos geneticamente predispostos.

🧒 Quadro Clínico

O diagnóstico é clínico e envolve febre persistente (≥5 dias) associada a pelo menos quatro dos seguintes critérios principais:

1. Conjuntivite bilateral não purulenta

2. Alterações orais: lábios fissurados/vermelhos, língua em framboesa

3. Eritema e edema de mãos e pés, com descamação periungueal posterior

4. Exantema polimorfo

5. Linfadenopatia cervical (geralmente unilateral, >1,5 cm)

Pode haver sintomas inespecíficos como irritabilidade, artralgia, diarreia e icterícia.

❤️ Complicações

• Aneurismas de artérias coronárias (risco maior na fase subaguda)

• Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca

🧪 Exames Complementares

• Elevação de PCR e VHS

• Leucocitose com desvio à esquerda

• Plaquetose na fase subaguda

• Aumento de transaminases e bilirrubinas

• Ecocardiograma para avaliação cardíaca

💉 Tratamento

• Imunoglobulina intravenosa (IVIG) em dose única (2g/kg)

• Ácido acetilsalicílico (AAS) em dose anti-inflamatória na fase aguda e antiagregante na fase subaguda

• Monitoramento com ecocardiograma seriado

📌 Prognóstico

Com tratamento precoce, a maioria das crianças evolui bem. No entanto, casos não tratados têm risco significativo de complicações cardíacas permanentes.

Essa aula me lembrou, com muita saudade, da experiência que tive na optativa de Cuidados Paliativos, ministrada pela Dra. Lara Torreão. A formação com ela foi minha porta de entrada para esse universo, me despertando o entendimento da importância para acolher não apenas o corpo, mas a alma. Sou profundamente grata à Dra. Lara, suas explicações pautadas na humanidade e me deram base para entender o verdadeiro sentido do paliativo.

Como o mundo dos cuidados paliativos me encanta, compartilho alguns recursos com meus colegas (vale dar uma olhadinha!!!)

SBP: “Cuidados Paliativos Pediátricos: O que são e qual sua importância? Cuidando da criança em todos os momentos”

https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/cuidados-paliativos-pediatricos-o-que-sao-e-qual-sua-importancia-cuidando-da-crianca-em-todos-os-momentos/

SBP: “É possível comunicar notícias difíceis sem Iatrogenia?”

https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/e-possivel-comunicar-noticias-dificeis-sem-iatrogenia/

Mas a surpresa foi maior ainda lendo o caso dele: simplesmente um garoto que viveu 17 anos, praticamente assintomático, com esse coração do vídeo!

Resumindo: esse rapaz recebeu com 1 ano de idade, em um internamento por pneumonia, a suspeita de cardiopatia congênita. Mas a mãe, jovem à época, não valorizou o achado e esse garoto viveu os primeiros anos de vida convivendo com IVAS de repetição e um cansaço discreto, sem acompanhamento cardiológico. Nunca fez uso de medicamentos cardiovasculares. Na adolescência, esse cansaço progrediu até um NYHA II e ele veio parar no nosso ambulatório do HAN.

Resultado… no ECO, foi diagnosticada uma cardiopatia muito complexa: um Defeito do Septo Atrioventricular total balanceado Rastelli tipo B! Ele foi então orientado a internar para realizar um CATE para avaliar se a resistência vascular da artéria pulmonar ainda permitia correção cirúrgica e programar a cirurgia.

Ao me aproximar do leito, confesso que esperava encontrar um paciente com um quadro clínico mais exuberante, cianótico ou com sinais evidentes de insuficiência cardíaca. A surpresa foi grande: a sua única queixa era um "cansaço para caminhar para a escola", um cansa a médios esforços. No exame físico, apenas, um sopro holossistólico III/IV em borda esternal esquerda média, indicando insuficiência da sua valva única. Essa discrepância entre a complexidade anatômica do seu coração e a sutileza de seu único sintoma, a ausência de impacto no seu crescimento e desenvolvimento... muito inesperada! Para mim, para os residentes e até para Dra Isabel (que, pelo visto, é uma musa da cardiopediatria).

Demorei a entender o que significava cada parte do diagnóstico e compreender exatamente como era o funcionamento da bomba cardíaca desse rapaz, já que a disposição das estruturas anatômicas não respeitavam o que apreendi da disciplina de fisiologia. Recorri a alguns rabiscos numa folha de rascunho, revi as imagens do ECO, tirei dúvidas com outros internos, com a R5, com os preceptores e ainda precisei de alguns artigos no UpToDate pra aprender a classificação do DSAV.

No fim: uma CIV grande, uma CIA enorme e uma valva atrioventricular única, ou seja: um coração com basicamente uma só câmara! E funcionando de maneira a manter o paciente quase assintomático por 17 anos, é, sem dúvidas, um testemunho da incrível capacidade de adaptação do corpo humano.

Agora é visitá-lo na UTI (de adulto 😂) no pós-op e ver seu ECO de controle, na expectativa de ver QUATRO câmaras cardíacas, lindamente confeccionadas pela equipe do hospital.

Durante a apresentação, abordamos diferentes aspectos do tema: desde a sífilis na gestante, passando pela transmissão vertical, até a apresentação clínica no recém-nascido. Discutimos também os tipos de testes utilizados para diagnóstico (teste rápido, VDRL, FTA-Abs), além do acompanhamento e seguimento tanto da mãe quanto do bebê. Buscamos trazer o conteúdo de forma clara, prática e baseada em evidências atualizadas.

Encerramos com uma discussão interativa a partir de questões, que contou com a participação das médicas residentes e dos demais internos.

Além disso, a dieta enteral precisa ter um alto teor de carboidratos, o que está diretamente relacionado ao seu diagnóstico atual de obesidade, mesmo sendo tão pequena — com apenas 3 meses de vida, já pesa 9,5 kg.

Ontem a paciente passou por um preparo para exame de imagem com o objetivo de avaliar a possibilidade de intervenção cirúrgica, como pancreatectomia parcial ou até total. Para isso, foi necessário suspender temporariamente o uso do octreotide (análogo sintético da somatostatina, um hormônio natural do corpo que inibe a liberação de hormônios, como insulina, glucagon, hormônio do crescimento e substâncias do trato gastrointestinal) por 24 horas, mantendo apenas o suporte dietético e venoso. Esse processo nos permitiu colocar em prática cálculos que muitas vezes passam despercebidos, como o da TIG, o cálculo calórico total e a fórmula de Holliday-Segar. 10 horas após suspender o octeotide, a paciente evoluiu com um HGT de 11, necessitando de um novo manejo da TIG.

Aprender com um caso tão complexo me ajudou, inclusive, a compreender com mais clareza cálculos que pareciam simples, mas que na prática fazem toda a diferença para a segurança e estabilidade do paciente. Também foi fundamental entender os limites de volume permitidos no AVP e AVC, considerando as particularidades clínicas e as possíveis complicações envolvidas.

Para quem quiser revisar os conceitos de hidratação venosa e aprofundar os cálculos que utilizamos, deixo aqui um link útil:
🔗 Hidratação Venosa em Pediatria – WiDoctor

As residentes Carol e Carlinha nos acolheram super bem e nos ajudaram muito. Além disso, conhecemos as preceptoras Ana Claúdia, Sandrinha, Morgana e Lorena que também nos ensinaram muito em todas as discussões, com muita paciência e disponibilidade.

O ambiente da enfermaria favoreceu muito o aprendizado e a adaptação da primeira semana. Meu primeiro paciente foi Davi, um RNT, AIG, muito comunicativo e fofo!

Ele foi internado para investigação de Icterícia identificada após a alta hospitalar da maternidade de origem, antes de completar duas semanas de vida. Fiquei animada com o caso, pois apesar de parecer simples, me oportunizou a estudar novamente sobre icterícia, assunto recorrente na nossa prática médica.

Foi admitido na UPL no dia 05/07 e investigamos possíveis causas de icterícia, como a icterícia fisiológica tardia, deficiência de G6PD e hemólise, esferocitose, Icterícia do aleitamento materno, hipotireoidismo congênito, incompatibilidade ABO e também infecções por TORCHS.

Após realizarmos exames, identificamos uma ITU com Urocultura positiva para Escherichia coli e iniciamos antibiótico terapia por 6 dias endovenoso e por perda de AVP, optamos por instituir atb oral. Realizamos diversos exames, inclusive sorologias maternas na unidade para eliminarmos todos os possíveis diagnósticos mais graves e graças a Deus pudemos excluir diagnósticos mais graves. Ele teve melhora clínica significativa e no 10º dia de internamento conseguimos realizar a alta com segurança!! Ficamos extremamente felizes!

Atualmente na UPL, estávamos com poucos pacientes, então pude conhecer a história de cada um deles bem de pertinho e o mais impressionante é de uma RN com quase 3 meses de vida, diagnosticada com Hiperinsulinismo Congênito, pesando cerca de 9.500g.

Nos dias de quarta e sexta feira temos encontro com prof Priscilla, e nesta semana tivemos uma discussão sobre Sífilis Congênita, mediada pelos colegas Cami e Rob. Fiquei feliz que ainda recordava sobre o assunto estudado em neonatologia. A discussão foi maravilhosaa, respondemos questões de residência médica, que ajudou a consolidar o conhecimento!

Nesta primeira semana também tivemos o aniversário de Manu, que coincidiu com o nosso segundo dia na UPL, fizemos um lanche coletivo, com direito a salgadinho, bolo e parabéns! Mesmo em cima da hora, foi muito bom ver que todos na unidade se mobilizaram e fizeram parte desse momento especial! Nosso colega André também fez aniversário durante a semana, mas não contou pra gente :/

Estou animada para os próximos capítulos e já saudosa da UPL <3

Em seguida, tivemos a passagem de enfermaria, porém dessa vez de uma forma mais especial. Realizamos uma pequena confraternização de agradecimento aos residentes, plantonistas e à nossa preceptora, Dra. Isabel. Embora ainda tenhamos mais uma semana no serviço, a outra turma de internos estava se despedindo, e então, nos unimos para demonstrar em gesto coletivo a gratidão por todo o acolhimento e ensinamentos que recebemos.

Encerramos a manhã com mais uma discussão clínica, sobre um caso clássico de Doença de Kawasaki.

O paciente era um menino de 3 anos, com febre há 8 dias, hiperemia conjuntival bilateral, exantema maculopapular difuso, lábios rachados e vermelhos, “língua em framboesa”, edema e eritema em mãos e pés, além de irritabilidade acentuada. E o exame físico revelava linfonodomegalia cervical, sopro cardíaco e sinais inflamatórios intensos. Os exames laboratoriais apresentando leucocitose, trombocitose, elevação de PCR e VHS, além de leucocitúria asséptica — tudo compatível com o diagnóstico clínico de Kawasaki.

Foi discutido o raciocínio diagnóstico, os principais critérios clínicos da síndrome, os diagnósticos diferenciais e a prescrição adequada, com destaque para a administração precoce de imunoglobulina intravenosa e ácido acetilsalicílico, essenciais para prevenir as complicações cardiovasculares, especialmente aneurismas de coronárias.

Vi que alguns colegas já indicaram link (que, por sinal, usei para estudar para esse caso clínico! obrigada!) e para complementar, segue aqui esses para quem tiver curiosidade de saber mais sobre Doença de Kawasaki:

SPB – “Sociedade Brasileira de Pediatria – Doença de Kawasaki” [esse artigo aqui dei uma lida para discussão! Tá bem resumidinho]

https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/_22196c-DocCient_-_Doenca_de_Kawasaki.pdf

AHA – “Update on Diagnosis and Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association” [artigo indicado por Dra. Isabel! Pretendo ler esse final de semana, mas fica aqui a dica!]

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001295

O caso que marcou minha experiência nesses dias foi o da minha paciente, I.A.S, 14 anos, pois foi o meu primeiro contato direto com a assistência voltada à adolescentes. Ela tem doença inflamatória intestinal (DII), e o diagnóstico etiológico tem sido particularmente complexo, pois apresenta manifestações sugestivas tanto para Doença de Crohn quanto para Retocolite Ulcerativa. Em discussão com a equipe da gastropediatria, foi decidido a alta hospitalar após 32 dias de internação, e acompanhamento ambulatorial, e tratamento com o Infliximabe.

Essa experiência reforçou a importância dos desafios no tratamento pediátrico, especialmente ao lidar com adolescentes, cujo cuidado requer sensibilidade às particularidades dessa fase da vida.

Foi enfatizada a importância de escolher a fórmula adequada para cada criança, considerando sua idade, necessidades nutricionais e eventuais condições de saúde. Discutimos as indicações para o uso de fórmulas hidrolisadas ou de aminoácidos em casos de alergia à proteína do leite de vaca (APLV), bem como as fórmulas para bebês prematuros ou com outras necessidades dietéticas especiais.

Outro ponto alto das aulas teóricas foi a revisão sobre venóclise e fórmulas infantis.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Guia Prático de Alimentação da Criança de 0 a 5 anos. Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Pediatria; 2021.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nutrologia. Fórmulas e compostos lácteos infantis: em que diferem?. 2. ed. atualizada. Outubro de 2020 / Janeiro de 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22701g-MO_Formulas_e_compostos_Lacteos_Infantis_LayNew.pdf.

Sobre a rotina da enfermaria, as professoras e residentes estão sempre dispostas a nos ensinar e instigar a busca por conhecimento, tudo feito de uma forma leve, sem pressão ou constrangimento. Algo que eu gostei muito é o fato de ser abordado alguns tópicos sobre como realizar uma prescrição médica de um paciente internado, tomando como exemplo o paciente DM1. A prescrição é algo pouco abordado durante a graduação, então o máximo que eu puder aprender será excelente.

A paciente tinha o diagnóstico de síndrome de Turner, uma cromossomopatia sexual causada pela perda total ou parcial de um cromossomo X, a mais comum em mulheres. As manifestações clássicas são baixa estatura e hipogonadismo, contudo, considerando a idade da paciente, ela as não manifestava. Também não observei o pescoço alado, mas essas características podem surgir com o desenvolvimento da criança. De típico da doença, ela apresentava hipoplasia de arco aórtico, diagnosticada ainda no útero, cardiopatia clássica da síndrome de Turner.

Geralmente o diagnóstico costuma ocorrer no contexto de puberdade anormal, ou seja, que não está crescendo ou adquirindo marcos sexuais secundários. O tratamento, então, se dá com hormônio do crescimento (GH), se baixa estatura/velocidade de crescimento, e doses progressivas de estradiol e progestágeno para tratar o hipogonadismo.

Por consequência da cardiopatia, a paciente passou por múltiplas cirurgias, internações prolongadas e intervenções invasivas, que culminaram em  uma perda ponderal significativa (3,845 kg → 2,785 kg), a causa de seu encaminhamento para a unidade metabólica.

Infelizmente, a pequena teve que ser admitida na UTI no mesmo dia da admissão, já que mantinha sibilos à ausculta e sinais de desconforto respiratório. Assim, não pude acompanhar seu tratamento de perto.

# FONTES DE ESTUDO:

Backeljauw P. Síndrome de Turner: manifestações clínicas e diagnóstico. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 30 mai. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/turner-syndrome-clinical-manifestations-and-diagnosis.

Backeljauw P. Síndrome de Turner em crianças e adolescentes: manejo. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 11 jun. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/turner-syndrome-in-children-and-adolescents-management.

Durante esta semana tive a oportunidade de aprofundar meus conhecimentos em diversas áreas da pediatria, bem como vivenciar experiências que reforçaram minha compreensão sobre o papel integral do profissional de saúde.

No aspecto técnico, aprofundei meus estudos sobre Diabetes Mellitus na infância, celulite orbitária e algumas síndromes raras. A vivência prática me permitiu compreender de forma mais ampla os desafios diagnósticos e terapêuticos dessas condições, principalmente no contexto do sistema público de saúde, onde frequentemente nos deparamos com limitações estruturais e de recursos. Reforcei a importância da investigação cuidadosa, da revisão constante dos casos e da busca por condutas baseadas em evidências, sempre adaptadas à realidade do paciente.

As discussões de casos com os residentes e preceptores tem sido uma experiência incrível.

Entretanto, o que mais me marcou nesta semana foi o caso de uma criança com diagnóstico de neuromielite óptica que tive a oportunidade de acompanhar desde a admissão até a alta hospitalar. A complexidade clínica do caso foi apenas um dos aspectos relevantes; o que mais me impactou foi a resiliência e a força emocional demonstradas por essa criança ao longo da internação. Em meio a limitações visuais e ao sofrimento emocional de estar longe do ambiente familiar, ela encontrava forças para sorrir ao saber que sua medicação havia sido adiantada e se dedicava com entusiasmo aos ensaios de uma música que cantaria em um coral.

Esses momentos revelaram que cuidar vai muito além do tratamento clínico. A atuação da equipe multiprofissional, mesmo diante da impossibilidade de oferecer o tratamento ideal devido à indisponibilidade no SUS, foi marcada por empatia, dedicação e busca constante pelas melhores alternativas possíveis dentro das limitações existentes.

Essa experiência reforçou minha percepção de que o profissional de saúde precisa ser, antes de tudo, humano. Aprendi que é fundamental acolher o paciente e sua família, escutar com atenção genuína, oferecer suporte emocional e trabalhar com responsabilidade e empatia. A experiência me ensinou a importância da revisão contínua dos casos, da busca ativa por conhecimento, e, acima de tudo, da prática da medicina com sensibilidade e gratidão.

Outro caso que acompanhei essa semana foi o de C., uma adolescente de 15 anos internada com celulite orbitária à direita. No momento da admissão, estava em uso de ceftriaxona e clindamicina. No entanto, após discussão com as preceptoras, considerando que o quadro iniciou com um hordéolo (ou seja, com porta de entrada definida), optamos por trocar para oxacilina, devido a principal suspeita etiológica. Foi uma oportunidade bacana para revisar o raciocínio na escolha de antibióticos. Além do quadro infeccioso, a paciente apresentava importante regressão escolar e déficit de aprendizado. Durante a avaliação, suspeitamos de deficiência intelectual. Conseguimos fazer a vinculação dela ao ambulatório de neuropediatria, o que deixou a mãe muito emocionada e esperançosa. Em conversa, ela compartilhou as dificuldades enfrentadas pela filha na escola, o bullying sofrido e a frustração de não conseguir ajudá-la. Ver como esse encaminhamento foi importante para elas foi um momento muito marcante para mim.

Também discutimos um caso clínico de um lactente de 8 meses com diagnóstico recente de DM1, admitido em cetoacidose diabética. Por causa dele, revisamos os critérios diagnósticos de CAD, segundo o protocolo Manejo da cetoacidose diabética em crianças e adolescentes (deixo o link abaixo): Glicemia > 200 mg/dL; pH < 7,3 e/ou bicarbonato < 18 mEq/L; Cetonemia > 3 mmol/L ou cetonúria > 2+. Com base nisso, também revisamos o manejo, que inclui, além das medidas gerais: correção da desidratação em 2 fases: expansão volêmica (SF 0,9% ou RL 10-20mL/kg) e manutenção (calculada pela fórmula: Necessidade hídrica diária + perdas - volume infundido na fase de expansão); correção de distúrbios eletrolíticos, com atenção especial ao potássio; e correção da cetose e redução da glicemia com a insulinização. Foi muito bom discutir o protocolo de forma aplicado à prática, além de refletir sobre a educação em diabetes, o desafio no controle glicêmico de lactentes, a experiência dos pais e o acompanhamento a longo prazo.

Por fim, essa também foi nossa última semana com a Dra. Luiza, que foi uma preceptora muito especial para o nosso grupo. Fica meu agradecimento pelos aprendizados.

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – HUAP/UFF. Protocolo de manejo da cetoacidose diabética em crianças e adolescentes. Niterói: HUAP-UFF/EBSERH, 2025. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh-intensifica-assistencia-a-distancia-como-estrategia-de-combate-a-covid-19/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/huap-uff/acesso-a-informacao/documentos-institucionais/protocolos/protocolo-de-manejo-da-cetoacidose-diabetica-em-criancas-e-adolescentes.pdf

Em meio a um turbilhão de novas informações que pareciam tão óbivas para a equipe de cardiopediatria, precisei me reencontrar. Afinal, em meio a tantas complexidades que só se vê no mundo da cardiopediatria clínico-cirúrgica, quais aprendizados posso levar daqui que farão sentido para a minha formação enquanto médica generalista?

Tão rápida quanto me veio essa pergunta, surgiu a resposta - e ela tinha nome, estava no leito, chorando, cianótica e dessaturando ali, bem diante dos meus olhos.

Foi em meio a uma intercorrência desta paciente - uma crise de hipoxemia durante o PE - que entendi o real motivo de estar ali. Eu não precisava entender os detalhes de cada cirurgia, as variantes de todas as siglas, a interpretação perfeita de todos os ECOs - eu precisava reconhecer os sinais e sintomas que me levariam a encaminhar um paciente com suspeita de cardiopatia congênita para um especialista, de forma a mudar a história clínica daquele paciente e poupá-lo de tanto sofrimento e, claro, manejar um paciente que se encontrasse em uma crise de hipóxia.

A partir deste momento, voltar os olhos para fisiopatologia e semiologia de cada caso se tornou algo muito mais palpável. Afinal, é com bases sólidas que se constrói um aprendizado contínuo.

A apresentação destacou a importância de reconhecer os sinais clínicos que diferenciam o CMV das demais infecções congênitas, como toxoplasmose, rubéola e sífilis, além da relevância de solicitar exames laboratoriais específicos para confirmação diagnóstica. O conteúdo foi enriquecido com discussões baseadas em evidências, o que facilitou a fixação dos pontos-chave.

Em sequência, ocorreu a apresentação sobre colestase neonatal, especificamente em lactentes, que se mostrou bastante pertinente diante do caso clínico do paciente Saúl, recém-admitido na unidade. A icterícia foi notada inicialmente por uma vizinha da família por volta da terceira semana de vida, mas a mãe relatou que já percebia uma coloração amarelada desde o segundo dia de vida. No entanto, a primeira consulta pediátrica só ocorreu aos 30 dias de vida, ocasião em que a profissional recomendou apenas exposição solar, sem solicitar exames laboratoriais para dosagem de bilirrubinas.

Posteriormente, diante da ausência de melhora do quadro e da dificuldade de obter exposição solar suficiente — em razão das condições climáticas da cidade —, a mãe procurou atendimento na unidade de emergência. O lactente apresentava dificuldades no ganho ponderal e curva de crescimento abaixo do esperado. Tratava-se de um recém-nascido a termo, com 40 semanas gestacionais. Na unidade de origem, cogitou-se a possibilidade de alergia à proteína do leite de vaca, hipótese descartada após reavaliação na unidade atual.

Os exames laboratoriais revelaram níveis elevados de bilirrubina total (16 mg/dL), com bilirrubina direta acima de 2 mg/dL e bilirrubina indireta também aumentada. Clinicamente, observou-se colúria e acolia fecal. Um aspecto que chamou atenção foi a coloração da urina, alaranjada na fralda — diferentemente da urina clara que se espera em lactentes saudáveis —, o que reforçou a suspeita de colestase.

Durante a discussão do caso, ressaltou-se a importância de considerar erros inatos do metabolismo como possíveis diagnósticos diferenciais. Além disso, levantou-se a hipótese de hipotireoidismo congênito, visto que o paciente apresentou TSH discretamente elevado (>7 mUI/L) em duas medições, T4 livre aumentado, além de sinais clínicos compatíveis.

Outro dado clínico relevante foi a presença de apêndice pré-auricular direito. Embora a médica anteriormente consultada tenha considerado esse achado como estético, na unidade atual ele foi valorizado como um possível marcador de anomalias congênitas associadas, especialmente do trato urinário. Foi solicitado ultrassom das vias urinárias, que evidenciou uma massa na região próxima ao rim esquerdo, ainda sem etiologia definida, mas que será investigada por meio de exames de imagem complementares.

O paciente está atualmente em programação para realização de colangiografia intraoperatória, prevista para quinta-feira. Caso seja identificada obstrução das vias biliares, o procedimento será convertido em cirurgia de Kasai. Essa intervenção rápida é parte do protocolo cirúrgico para obtenção de melhores resultados.

A correlação clínica entre o conteúdo da apresentação teórica e o caso prático possibilitou o aprofundamento do aprendizado e reforçou a importância da abordagem integral do lactente com icterícia prolongada. A experiência também evidenciou a necessidade de capacitação de profissionais do ambulatório para que reconheçam precocemente sinais de alerta e façam encaminhamentos oportunos.

Como ilustração, foi compartilhada uma imagem de acolia fecal do paciente, bem como um link para o documento oficial da Sociedade Brasileira de Pediatria, intitulado Colestase em Lactentes. O material, embora denso, é uma fonte de consulta essencial para profissionais generalistas que buscam compreender e aplicar adequadamente os protocolos de investigação e manejo da colestase neonatal.
🔗 SBP – Colestase em Lactentes (2017)

Uma menina, nascida a termo e com bom peso, que apresentou desconforto respiratório precoce e foi direto para a UTIN. No ECO: Tetralogia de Fallot com AVP!

Fui estudar essa condição e descobri o paradoxo entre suas duas consequências hemodinâmicas: por um lado, a estenose no anel e supravalvar (confirmada pelo gradiente VD-TP de 74 mmHg) causa uma importante obstrução da via de saída do VD; por outro, a insuficiência pulmonar causada pela ausência da valva pulmonar. Essa última, causadora da dilatação aneurismática das artérias pulmonares (um achado característico desta síndrome), que causa compressão da árvore brônquica e explica o quadro respiratório inicial dessa paciente. Nesse contexto, já podemos imaginar que ela contava com colaterais sistêmico-pulmonares, que vem mantendo ela estável hemodinamicamente.

No ECO, ainda foi observada a presença de um arco aórtico à direita, que é um detalhe anatômico com implicações diretas no planejamento da abordagem cirúrgica.

Fiquei curiosa com a ausência de medicações cardiovasculares, coisa incomum entre os pacientes de Fallot que já tinha acompanhado aqui - todos fazendo uso de propranolol para evitar crises de hipóxia. Dra Isabel me explicou que neste fenótipo específico da T4F, as crises de hipóxia são menos comuns, e o manejo se concentra mais na prevenção de ITR e na programação cirúrgica. A profilaxia com palivizumabe faz todo o sentido nesse contexto, protegendo nossa paciente contra o VSR.

Por outro lado, ela foi também um lembrete dos desafios não-clínicos que impactam diretamente a vida dos nossos pacientes. Essa garotinha foi uma dos vários pacientes que vieram do HMG devido o cancelamento da agenda cirúrgica. Questões como filas de espera, disponibilidade de leitos de UTI ou recursos institucionais são determinantes tão importantes para o prognóstico quanto o quadro clínico ou a anatomia dos pacientes… Por isso, fiquei feliz que ela teve aqui o cuidado que infelizmente foi interrompido no serviço que a acompanhava desde o nascimento.

Trago hoje uma foto que representa essa semana de despedida! Despedida de…

1) Dra Isabel, que em tão pouco tempo conseguiu nos ensinar tanto e de maneira tão elegante e interessada, e dos outros plantonistas que foram tão pacientes

2) do grupo de residentes tão querido e competente que acompanhamos

3) dos internos da 256 que nos apresentaram o serviço na primeira semana e com os quais dividimos boas risadas

4) dos internos da 256 com os quais compartilhamos um pouquinho do que aprendemos antes deles

5) do HAN (pelo menos como interna!)

Tudo começou quando o caso de uma criança com Síndrome de Hiper-IgE pousou em minha rotina. Um nome que soava como um mar desconhecido, um mistério que me fez questionar: "Pelo amor de Deus, que doença é essa? Como posso sequer tocar um paciente cuja condição é um território inexplorado para mim?". Foi preciso a humildade de admitir o não saber para, então, ir à caça do conhecimento.

A Síndrome de Hiper-IgE é uma imunodeficiência primária rara e de origem genética, frequentemente associada a mutações no gene STAT3. Ela se manifesta clinicamente por uma tríade clássica: níveis sanguíneos extremamente elevados de Imunoglobulina E (IgE), infecções bacterianas recorrentes (especialmente abscessos cutâneos "frios" e pneumonias) e uma dermatite eczematosa crônica que surge na infância. Pacientes também podem apresentar anomalias esqueléticas, dentárias e faciais distintas. O diagnóstico é baseado nos sintomas clínicos e confirmado por exames laboratoriais e genéticos, sendo o tratamento focado na prevenção e manejo agressivo das infecções e no controle das manifestações cutâneas (UpToDate, 2025).

Mas a teoria, fria e precisa, se desfez no momento em que conheci Arthur. Inteligente, com uma sensibilidade que tocava o ar e um futuro brilhante nos olhos. Ali estava a jornada de um menino portador de uma síndrome rara, sim, mas dono de uma ternura ainda mais rara, mais preciosa. Conduzimos seu caso com a dedicação de artesãos, usando a melhor evidência para que ele e sua família tivessem o suporte necessário para a longa estrada à frente. A jornada dele, sem dúvida, não acaba com a alta hospitalar; pelo contrário, ela se inicia, agora mais amparada e consciente de suas necessidades únicas. E para mim, o que fica é a certeza de ter vislumbrado algo muito maior que a doença: o horizonte infinito do amor que se transforma em cuidado, a missão de zelar pelo outro em todas as suas complexas e maravilhosas dimensões. Por fim, para além da raridade que se trata, existe um mar da raridade que se abraça.

REFERÊNCIA:

https://www.uptodate.com/contents/autosomal-dominant-hyperimmunoglobulin-e-syndrome?search=hiper%20ige&source=search_result&selectedTitle=1~54&usage_type=default&display_rank=1.

Havia ali um solo fértil para o aprendizado, regado por vínculos que começaram a florescer com toda a equipe. Foi nessa atmosfera de abertura que participei de uma discussão sobre cuidados paliativos em pediatria, no contexto desafiador da UTI. A aula abordou o paliativismo não como desistência, mas como uma forma de cuidado que reconhece os limites da medicina e coloca o conforto e a dignidade do paciente no centro das decisões — algo especialmente relevante diante das complexas cardiopatias congênitas com que nos deparamos. Entendi que cuidar nem sempre é curar, e que permitir um fim digno também é uma forma elevada de compaixão.

Coincidentemente (ou talvez não), naquele mesmo ciclo, um dos pequenos pacientes que acompanhávamos na enfermaria não resistiu à cirurgia. Por mais que a equipe toda já soubesse da gravidade do caso, a notícia chegou como um sopro frio. Era só uma criança, afinal. E nada nos prepara verdadeiramente para isso. Fui lembrada, com humildade e certa dor, de que não temos controle sobre tudo. Somos médicos em formação, e humanos em essência — e é essa condição (por mais frágil que pareça) que nos conecta uns aos outros.

Essa discussão nos levou naturalmente à semiologia cardiovascular, outro campo que, como a própria medicina, exige mais escuta do que pressa. Falamos sobre a arte da ausculta, a delicadeza de interpretar o sopro certo no foco certo. Discutimos como um sopro sistólico no foco aórtico pode sugerir estenose aórtica, enquanto um sopro diastólico nesse mesmo foco pode indicar insuficiência da mesma valva. Entendi que auscultar um coração é, de certa forma, decifrar uma linguagem própria — feita de ruídos, silêncios e intervalos que contam a história de cada valva, de cada defeito congênito.

Mais do que aprender conceitos, aprendi a escutar com mais atenção. Os sons do coração de um paciente, os dilemas éticos de uma equipe, e os meus próprios sentimentos diante da vida e da morte. Cada semana tem me mostrado que a medicina é feita de ciência, mas é na escuta — do corpo e da alma — que mora sua verdadeira arte.

Referências científicas:

• Feudtner, C., et al. (2013). Pediatric Palliative Care and Pediatric Medical Ethics: Opportunities and Challenges. Pediatrics, 132(6), 963–967. https://doi.org/10.1542/peds.2013-3608

• McCrindle, B. W., et al. (2017). Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation, 135(17), e927–e999. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000484

• Porto, C. C. (2020). Semiologia Médica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Ah!!!!! Encerro minha 3º e última semana na UDAP com o coração cheio de gratidão e já com saudades.
Quanto aprendizado técnico e humano. Esse pessoal aí da foto fez a diferença com o compartilhar do conhecimento, acolhimento e discussões sobre os mais diversos casos que admitimos na enfermaria. A UDAP tem uma rotatividade de admissões que nos permite estudar os mais diversos temas da pediatria. Foi um momento de aprendizado, mas também de sorrisos, histórias e café passado na hora.

Saiu com o coração quentinho e com muita gratidão, aos pacientes que me ensinaram tanto sobre resiliência, amor e carinho. Aos professores e plantonistas, pelos ensinamentos, dedicação e cobrança necessárias para o nosso crescimento. As residentes por serem tão parceiras e por compartilhar conosco o saber. A toda equipe da UDAP, gratidão!

Obrigada UDAP!

A semana iniciou comigo admitindo e acompanhando outro paciente com malformação venolinfática, que acometia cabeça, pescoço e ombro, mas a diferença é que dessa vez a paciente vem com um quadro acompanhado de dores e criança com dor é algo angustiante. No entanto, graças a Deus, ela atualmente está sob controle das fortes dores. Como esse é o segundo paciente que eu encontro com o mesmo diagnóstico, pensei que poderia ser um sinal para eu optar para a residência a Cirurgia de Cabeça e Pescoço....rsrs. Bem, além disso, houveram outras admissões dos colegas, como uma paciente com dermatite bolhosa por IgA, síndrome nefrótica, neurite óptica (provavelmente decorrente da varicela a qual a paciente foi acometida alguns meses atrás - algo que segundo estudos é raro).

Sendo assim, saio com mais conhecimento e aprendizado da UDAP, e agradeço aos profissionais sempre dispostos a compartilhar seus conhecimentos e aos pacientes, que com suas histórias me ajudaram a crescer. Deixo aqui o meu MUITO OBRIGADA!!

Unidade Metabólica aí vou eu...

Apesar disso, algumas intervenções medicamentosas têm respaldo em evidências científicas. A racecadotrila, por exemplo, é um inibidor da encefalinase que atua reduzindo a secreção intestinal de água e eletrólitos, o que ajuda a diminuir o volume e a duração da diarreia. Seu uso é considerado seguro em crianças acima de 3 meses de idade. Já os probióticos, embora ainda não recomendados oficialmente pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde, têm mostrado, em estudos clínicos, benefícios na redução da duração da diarreia viral quando utilizados em cepas e doses apropriadas. A Sociedade Brasileira de Pediatria reconhece que, quando bem indicados, probióticos podem trazer benefícios, especialmente em quadros leves e moderados.

Por outro lado, o uso de medicamentos como loperamida (Imosec®) e demais antidiarreicos que reduzem a motilidade intestinal permanece contraindicado em crianças pequenas, principalmente lactentes, por aumentarem o risco de complicações graves como íleo paralítico, distensão abdominal e até megacólon tóxico. Esses fármacos, ao bloquearem o mecanismo natural de defesa do organismo — a eliminação do agente infeccioso —, podem agravar o quadro clínico em vez de promover alívio. Mesmo assim, são frequentemente exigidos por familiares, como forma de conforto emocional, gerando um conflito ético entre o que é cientificamente indicado e o que é socialmente esperado.

Diante desse cenário, é imprescindível que o profissional médico sustente sua conduta na medicina baseada em evidências, esclarecendo familiares sobre o curso natural da doença, os riscos das intervenções inadequadas e o valor das medidas de suporte, mesmo quando isso significa optar por não prescrever.

Ela tinha uma evolução atípica de RCU, com início de manifestações com apenas 01 ano de idade, quando passou a cursar com períodos de diarreia com sangue (cerca de 10 dejeções/dia), intercalada com períodos de constipação. O diagnóstico veio aos 08 anos de idade, quando, então, começou tratamento direcionado. Eventualmente, começou a ser acompanhada pela gastroenterologia do AMN. O internamento atual foi por conta de um possível flare up da doença.

O diagnóstico de doença inflamatória intestinal em crianças se dá em 05 passos, divididos entre o pediatra generalista e o gastroenterologista: (1) avaliação clínica e laboratorial, (2) exclusão de outras causas, (3) diferenciação entre RCU e doença de Crohn, (4) localização da região da doença e (5) identificação de manifestações extraintestinais. Quando ocorre com < 6 anos, como nessa paciente, também deve ser feito avaliação imunológica e sequenciamento genético.

Os principais sinais e sintomas são diarreia (sanguinolenta ou não), dor abdominal, febre, perda de peso ou atraso no desenvolvimento, doença perianal, anemia e artrite. Colonoscopia e biópsia são os principais exames invasivos para a avaliação.

A severidade da doença pode ser avaliada pelo índex de atividade da colite ulcerativa pediátrica (PUCAI). O tratamento depende do grau de acometimento e extensão da doença, dando preferência à apresentação retal de 5-ASA quando o paciente apresenta apenas proctite. Em casos leves, a medicação de preferência são os 5-ASA, podendo ser acrescido corticoide ou imunobiológicos conforme aumento da gravidade e dificuldade de controle. A colonoscopia pode ser usada para documentar a resposta terapêutica.

A doença severa aguda com necessidade de hospitalização costuma incluir tratamento de suporte, incluindo hidratação, nutrição e analgesia. Antibióticos podem ser considerados também, se suspeita de infecções entéricas. O tratamento da doença em si deve começar com corticoide intravenoso, podendo evoluir para imunobiológicos ou imunossupressores.

A paciente apresenta uma doença de difícil controle, inclusive em programação para uso de infliximabe ainda esse ano. Saí da UM antes que ela tivesse alta, mas, atualmente, a principal queixa parece ser um quadro de constipação, descartadas complicações mais graves.

# FONTES DE ESTUDO:

Bousvaros A, Kaplan JL. Manejo de colite ulcerativa leve a moderada em crianças e adolescentes. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 24 mar. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-complications-of-inflammatory-bowel-disease-in-children-and-adolescents.

Bousvaros A, Kaplan JL. Manejo da criança ou adolescente hospitalizado com colite ulcerativa severa aguda. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 24 mar. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-complications-of-inflammatory-bowel-disease-in-children-and-adolescents.

Higuchi LM, Bousvaros A. Apresentação clínica e diagnóstico de doença inflamatória intestinal em crianças. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 10 set. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-inflammatory-bowel-disease-in-children.

Moran CJ, Bousvaros A. Apresentação clínica e complicações de doença inflamatória intestinal em crianças e adolescentes. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 18 jul. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-complications-of-inflammatory-bowel-disease-in-children-and-adolescents.

Guilherme foi meu paciente do primeiro ao último dia no HAN. É um lactente de 3 meses, diagnosticado com defeito do septo atrioventricular total (DSAVT) tipo A de Rastelli, com valva atrioventricular única e comunicação interatrial. Já passou por cirurgia de bandagem da artéria pulmonar e evoluiu com intercorrências como síndrome inflamatória de resposta sistêmica, derrame pericárdico e atraso no desenvolvimento da deglutição. Está em seguimento clínico cuidadoso, com suporte respiratório e terapia fonoaudiológica.

Já Aylla Gabrielly, de 10 meses, conheci nessa sexta-feira. Também possui trissomia do 21 e foi diagnosticada ainda no pré-natal com Tetralogia de Fallot, DSAV total e comunicação interatrial tipo ostium secundum. Após longo histórico de internações, infecções, crise convulsiva e desnutrição, foi finalmente submetida à correção cirúrgica completa, e agora retorna de gastrostomia com muito sucesso. Atualmente, encontra-se em processo de reabilitação clínica, sem intercorrências respiratórias e pronta para seguimento ambulatorial.

A convivência com esses pacientes me incentivou de estudar um pouquinho mais as cardiopatias congênitas associadas à Síndrome de Down, que afetam cerca de 40 a 60% dos recém-nascidos com trissomia do 21 segundo dados da Sociedade Brasileira de Pediatria (o que me justificou a alta prevalência de pacientes com essa condição na enfermaria).

Pesquisando vi que as mais frequentes são:

- DSAV total (tipo A ou C de Rastelli), com valva atrioventricular única: a mais característica relacionada à Trissomia do 21, especialmente o tipo C de Rastelli, como nos casos de Guilherme e Aylla. Envolve comunicação interatrial, interventricular e valva atrioventricular única, resultando em sobrecarga de câmaras cardíacas e insuficiência cardíaca precoce.

- CIA do tipo ostium primum

- CIV de via de entrada

-  Tetralogia de Fallot (mais rara, e associada a hipoplasias de via de saída)

Ou outras alterações, como persistência do canal arterial e anormalidades de valvas

O rastreio pode começar ainda na gestação, através de ultrassonografia morfológica fetal e ecocardiograma fetal, especialmente se houver achados sugestivos de síndrome genética. Após o nascimento, o ecocardiograma transtorácico é o principal exame para confirmação diagnóstica, sendo indicado ainda na primeira semana de vida, mesmo para assintomáticos.

Pude acompanhar direitinho nessas últimas semanas como se apresenta o quadro clínico. Os sinais e sintomas variam conforme a cardiopatia, mas em geral incluem: taquipneia, sudorese às mamadas, baixo ganho de peso, infecções respiratórias de repetição, cianose (em casos de lesões com shunt direito-esquerdo ou obstruções), e sopros cardíacos detectados na ausculta clínica.

A correção cirúrgica do DSAVT costuma ser indicada nos primeiros meses de vida, antes dos 6 meses, para evitar a hipertensão pulmonar irreversível. Em alguns casos, pode ser necessário um procedimento paliativo inicial, como bandagem da artéria pulmonar (realizado em Guilherme), até que a criança atinja condições clínicas ideais para cirurgia corretiva. Além das abordagens cirúrgicas, é essencial o suporte clínico com medicações anticongestivas, suporte nutricional (frequentemente por sonda enteral, ou a gastrostomia, como Aylla), imunizações especiais e vigilância para outras comorbidades comuns na trissomia do 21: hipotireoidismo, APLV e distúrbios do neurodesenvolvimento. Essas crianças exigem acompanhamento precoce e multiprofissional, com atenção à insuficiência cardíaca congestiva, ganho ponderal, risco de infecções respiratórias, dificuldade na alimentação e preparo cirúrgico. A experiência me sensibilizou para a complexidade do cuidado, mas também agregou muito em conhecimento.

Segue a baixo o link de duas leituras que fiz essa semana (e o terceiro que já baixei para ler!)

- Boletim da Sociedade de Pediatria de São Paulo - Cardiopatias congênitas [Essa revista tem um tópico legal “Quando encaminhar para o cardiologista pediátrico?”]

https://www.spsp.org.br/site/asp/boletins/AtualizeA5N6.pdf

- Manual de Orientação  SBP – Sistematização do atendimento ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de cardiopatia congênita

https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23544c-MO_Sistemat_atend_RN_cSuspeita_CardCongenita.pdf

- SBP – DIRETRIZES DE ATENÇÃO À SAÚDE DE PESSOAS COM SÍNDROME DE DOWN

https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22400b-Diretrizes_de_atencao_a_saude_de_pessoas_com_Down.pdf

Obrigada, HAN.

Até logo, quem sabe um dia com as mãos mais preparadas.

Comecei a acompanhar a investigação de uma paciente adolescente, sem história de comorbidades, que em maio deste ano, iniciou uma artralgia limitante nos ombros – simétrica e progressiva. A doença progrediu com caráter aditivo, acometendo punhos e as pequenas articulações das mãos, sempre com uma rigidez matinal proeminente que não cedia aos analgésicos simples. A família procurou avaliação ortopédica, tendo recebido apenas tratamento sintomático, sem sucesso. No início de junho, essa garota foi parar em um serviço de emergência, onde uma infecção chegou a ser suspeitada, motivando o uso de Amoxicilina com Clavulanato, também sem sucesso. A dor progrediu para coluna lombar, cervical e, de forma crucial, tornozelos, joelhos e ATM. Nesse contexto, a menina já necessitava de auxílio para deambulação e atividades da vida diária, além de uma dificuldade imensa para a alimentação por restrição da abertura da boca, e, consequentemente, sarcopenia e desnutrição.

Na anamnese, a mãe relatou, ainda, uma perda de peso de aproximadamente 3kg, prejuízo no sono pela dor, episódios sugestivos de fenômeno de Raynaud e alguns picos febris no período. Durante o internamento, percebeu também queda dos fios da sobrancelha e dos cílios.

Nos exames de admissão foram identificadas: PCR elevada, plaquetose, além de uma leve anemia, provavelmente de doença crônica. As investigações de imagem, como ultrassonografias e raios-x, mostraram poucas alterações, exceto por um discreto derrame articular nos joelhos. Foi solicitado avaliação da reumatologia e da oncologia, além da dosagem do FAN, FR e diversos autoanticorpos. As principais hipóteses diagnósticas discutidas na visita foram Artrite Idiopática Juvenil e LES. A conduta, por enquanto, é de suporte enquanto aguardamos o apoio principalmente da reumato.

Nesse contexto, foi muito bacana ver a importância do acompanhamento da equipe multi: a fonoaudiologia, a fisioterapia e a nutrição foram essenciais na melhora do quadro clínico em poucos dias. Hoje tive o prazer de vê-la se alimentando via oral com alimentos macios e caminhando pela enfermaria com auxílio.

No meu primeiro dia, realizei a admissão de uma adolescente de 15 anos com diagnóstico de anorexia nervosa e transtorno depressivo maior:

Liany foi admitida para manejo de baixo peso e falha terapêutica no tratamento ambulatorial de seu transtorno alimentar restritivo, com histórico iniciado ainda na infância. Aos 7 anos, sua família notou sinais de distorção de imagem corporal e, aos 10 anos, surgiram episódios de recusa alimentar, síncopes e hipoatividade (o que motivou o primeiro atendimento médico aqui mesmo no AMN). Desde então, foi acompanhada por equipes de psiquiatria e pediatria, com duas internações anteriores pelo mesmo motivo. Atualmente, usa escitalopram e risperidona e apresenta baixa adesão ao suplemento alimentar prescrito. Na consulta ambulatorial recente, identificou-se que não houve ganho de mais de 1 kg em três anos, o que levou à decisão pela internação. Ao exame físico, Liany está emagrecida, com abdome escavado, fácies longelínea e mucosas hipocoradas, mas estava lúcida, colaborativa, eutímica e com bom contato visual. Seu quadro atual é compatível com desnutrição proteico-calórica grave, associada à anorexia nervosa em curso.

Então percebi que apesar da importância, principalmente na Herbiatria (que acompanhei no ano passado), eu nunca havia estudado sobre o tema.

De maneira resumida, a anorexia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por restrição persistente de ingestão calórica, medo intenso de ganhar peso e distorção da imagem corporal. É mais prevalente em adolescentes do sexo feminino e pode evoluir com desnutrição grave, alterações endócrinas, depressão, bradicardia, hipotermia, osteopenia e risco de morte por complicações clínicas ou suicídio. O diagnóstico é clínico, e baseado em critérios do DSM-5:

- Restrição alimentar levando a baixo peso significativo

- Medo intenso de engordar, mesmo com peso baixo

- Autoimagem distorcida e negação da gravidade do estado clínico

O tratamento é multidisciplinar e inclui:

- Acompanhamento psiquiátrico e psicoterapêutico

- Intervenção nutricional com plano alimentar progressivo

- Suporte familiar

- Internação em casos graves (IMC muito baixo, distúrbios eletrolíticos, risco de suicídio ou falha ambulatorial, como no caso de Liany)

Para saber mais sobre o tema, encontrei esse artigo rapidinho da SBP que fala sobre o diagnóstico e quadro clínico bem “mastigado”: SBP – Transtornos alimentares na adolescência: anorexia e bulimia em tempos de pandemia

https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23202c-MO_Transt_alim_adl-AnorexiaBulimia_tempos_pandemia.pdf

Discussão Clínica: DSAVT e Trissomia do 21

Um dos casos que discutimos envolveu um paciente portador de Defeito do Septo Atrioventricular Total (DSAVT), uma cardiopatia congênita intimamente associada à síndrome de Down (trissomia do 21).

Semiologia e quadro clínico:

• O DSAVT se caracteriza pela falha na formação dos coxins endocárdicos, resultando em defeitos combinados no septo atrial e ventricular, além de anomalias nas valvas atrioventricular comuns.

• Clinicamente, os pacientes podem apresentar sinais de insuficiência cardíaca congestiva precoce, como:

  • Taquipneia, taquicardia

  • Sudorese durante mamadas

  • Dificuldade de ganho ponderal

  • Sopro holossistólico audível em borda esternal inferior esquerda

• Em pacientes com trissomia do 21, o diagnóstico costuma ser feito precocemente, com a ecocardiografia sendo essencial para confirmação e planejamento cirúrgico.

Discussão Clínica: Coarctação de Aorta e Síndrome Metabólica

Na sexta-feira, foi discutido o caso de um paciente com coarctação de aorta, condição que se caracteriza por um estreitamento congênito da aorta, geralmente próximo ao ducto arterioso, podendo estar associado a hipertensão arterial precoce e sopros sistólicos.

Semiologia e quadro clínico:

• Os sinais clássicos incluem:

  • Diferença de pulsos e pressões arteriais entre membros superiores e inferiores

  • Sopro sistólico em região interescapular esquerda

  • Hipertensão em adolescentes ou adultos jovens, com dor de cabeça e epistaxe recorrentes

• Em neonatos, pode haver choque cardiogênico nas primeiras semanas de vida, especialmente após o fechamento do canal arterial.

Além disso, foram revisados os critérios diagnósticos da síndrome metabólica, mesmo sendo um conceito mais aplicado à população adulta e adolescente. Os critérios incluem:

1. Obesidade abdominal (circunferência da cintura elevada)

2. Hipertensão arterial

3. Triglicerídeos elevados

4. HDL colesterol reduzido

5. Glicemia de jejum elevada

A presença de três ou mais desses critérios caracteriza a síndrome metabólica, condição associada a maior risco cardiovascular a longo prazo.

Referências Bibliográficas

• NELSON, W. E. et al. Tratado de Pediatria. 21. ed. Elsevier, 2020.

• MARINO, B. S. et al. Manual de Cardiologia Pediátrica. 2. ed. Artmed, 2014.

• FEIGIN, R. D. et al. Feigin e Cherry - Doenças Infecciosas Pediátricas. 7. ed. Elsevier, 2014.

• GOLDBLOOM, R. B. Pediatria: Abordagem Prática de Problemas Comuns. 5. ed. Guanabara Koogan, 2019.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência. 2020

Fiquei muito grata pelo ambiente de aprendizado proporcionado pela equipe. Fica meu agradecimento às residentes, que foram incríveis, sempre disponíveis, didáticas e cuidadosas conosco. As preceptoras também se mostraram muito acessíveis e comprometidas com o nosso aprendizado, incentivando o estudo constante. Toda a equipe da UDAP contribuiu de alguma forma e deixou marcado o quanto se dedicam às crianças e suas famílias com tanto carinho e profissionalismo. Saio da UDAP levando comigo muitos aprendizados e memórias de crianças que, mesmo com seus desafios, nos ensinaram todos os dias sobre resiliência.

Documento de referência usado para entender o caso: Hipoglicemia SBP -> 23452c-DC Hipoglicemia neonatal.indd

A semana se iniciou com o acompanhamento de um novo serviço: a Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIp). A UTIp funciona para internos no regime de plantões de 12h. Diferentemente das enfermarias, passamos muito mais tempo com os pacientes, assim como a demanda por reavaliações constantes e solicitação de exames exige uma atenção mais específica, especialmente para os pacientes que apresentam quadros de instabilidade.

O perfil dos pacientes na UTIp é muito vasto, pois existem pacientes com distúrbios de múltiplos sistemas e isso torna o exame físico muito mais rico do ponto de vista semiológico. Além disso, existem pacientes de todas as idades - desde recém-nascidos a crianças em idade escolar.

Atualmente, estou com dois pacientes: uma menina de 12 anos com Doença Renal Crônica (estágio 5), cardiopatia e disfonia congênitas, traço falcêmico e infecção do trato urinário de repetição; um garoto de 7 anos com histórico de diarreia crônica desde os 2 anos, secundária a imunodeficiência do tipo 8 e raquitismo hipocalêmico. Ambos os pacientes possuem perfis diferentes no que tange a comunicação e tem sido um desafio interessante adaptar minhas habilidades de comunicação com os pacientes pediátricos em cada exame físico.

Estudar os assuntos teóricos a partir do quadro clínico dos pacientes é a abordagem que mais interessante e recomendada pelos professores no internato e na UTIP, pelo fato de passarmos muito mais tempo próximo dos pacientes. Seguir esse padrão de estudo tem sido ainda mais proveitoso na UTIp.

Além de ter sido muito bem recebida pela equipe de médicas diaristas e plantonistas, a equipe da enfermagem, nutrição e da fisioterapia me acolheu da mesma forma não apenas permitindo o acompanhamento durante os procedimentos como acessos ou recrutamento respiratório, mas também na passagem de plantões.

Os conhecimentos aprendidos sobre desnutrição energético-proteica na primeira parte do meu rodízio (Unidade Metabólica) têm sido aplicados na UTIp rotineiramente, dado a recorrência da DEP nos pacientes que lá estão.

Até aqui, a experiência tem sido muito positiva e importante para a minha formação.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 144 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_ desnutricao_criancas.pdf

SBP. Princípios da abordagem e tratamento da desnutrição grave em crianças. Departamento científico de nutrologia (gestão 2022-2024) da Sociedade Brasileira de Pediatria, nº 41, 01 Fev, 2023. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23924c-NA-PrincipiosAbordagemTratam_Desnutr_Grave_Crc__NL2022.pdf

Durante todo o mês anterior, estive na UPL, onde acompanhei apenas três paciente durante o período integral. Já no HAN, tive contato com pelo menos cinco pacientes diferentes apenas nesta primeira semana. Trata-de uma enfermaria grande, que conta com 23 leitos, o que amplia significativamente nossa oportunidade de aprendizado, especialmente em relação às cardiopatias congênitas.

Gostaria de destacar a dedicação da equipe de preceptores, que se mostrou sempre disponível para explicar, com base na fisiologia, cada uma das patologias. Eles chegaram a desenhar os corações dos nossos pacientes para facilitar a compreensão prática do que estava sendo discutido.

Na sexta-feira, tive a oportunidade de participar de uma reunião com a Dra. Isabel e também do Heart Team, onde foram debatidos casos clínicos complexos. Durante a reunião com a Dra. Isabel, discutimos o caso clínico abaixo, que utilizei como base para aprofundar os estudos. Para isso, estou utilizando como referência a diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), disponível neste link:

🔗 DIRETRIZ SBP – Insuficiência Cardíaca na Criança (2024):
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/sbp/2024/agosto/14/24449f-GPA_-Insuficiencia_Cardiaca_na_Crc.pdf

Caso Clínico Apresentado

Anamnese
QP: Sopro cardíaco a esclarecer.

HMA: Lactente de 5 meses, sexo masculino, natural e procedente de Itabuna. Nascido de parto normal a termo, com peso ao nascer de 3.200g e estatura de 50 cm. Alta hospitalar ocorreu no segundo dia de vida.

A partir do final do primeiro mês de vida, a mãe relata cansaço importante durante as mamadas, com interrupções frequentes, sudorese em região de polo cefálico e ganho de peso inadequado. Aos 2 meses, procurou atendimento médico e foi diagnosticado com obstrução nasal, sendo prescritos sintomáticos. O quadro persistiu até os 4 meses de idade, quando apresentou broncopneumonia, necessitando internação por 15 dias. Durante essa internação, foi identificado sopro cardíaco.

Antecedentes Médicos Pessoais (AMP):

• Nega alergias.

• Sem internações prévias.

Cartão Vacinal: Não informado.

Antecedentes Obstétricos:

• Mãe G2P2A0, portadora de diabetes mellitus, em uso de insulina durante a gestação.

• Acompanhamento pré-natal regular, com realização de apenas uma ultrassonografia.

Antecedentes Familiares:

• Três irmãos saudáveis.

• Nega história familiar de hipertensão arterial, diabetes mellitus e morte súbita.

Histórico Social:

• Reside em casa com três cômodos, sem saneamento básico.

Exame Físico

• Estado Geral: Regular, fácies atípica, acianótico, corado.

• Peso: 5 kg (Escore Z: -3,6)

• Estatura: 55 cm (Escore Z: -3,2)

• FC: 160 bpm

• FR: 70 irpm

• PA: 90 x 50 mmHg (MSD)

• SatO₂: 97% (MSD)

• Temperatura: 36,5 °C

Tórax:

• Aumento do diâmetro ântero-posterior.

Aparelho Cardiovascular:

• Abaulamento precordial à esquerda.

• Ictus difuso.

• Segunda bulha palpável.

• Bulhas rítmicas.

• B2 hiperfonética.

• B3 presente.

• Sopro sistólico grau ++/6+, em faixa, na borda esternal esquerda, terço médio.

Aparelho Respiratório:

• Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.

Abdome:

• Fígado a 4 cm do rebordo costal direito e apêndice xifoide.

Extremidades:

• Pulsos simétricos, com amplitude discretamente aumentada em todos os membros.

• Tempo de enchimento capilar (TEC) < 3 segundos.

Aos poucos, fui compreendendo melhor o funcionamento da enfermaria e as necessidades específicas de cada criança. Aprendi sobre desnutrição energético-proteica grave, síndrome de OEIS, erros inatos do metabolismo, e, principalmente, aprendi a comemorar cada grama que um bebê ganhava no dia.

As discussões clínicas com os preceptores e residentes foram fundamentais para consolidar o conhecimento teórico e aplicá-lo na prática com responsabilidade. Cada caso era uma nova oportunidade de aprendizado, não apenas sobre medicina, mas sobre o olhar atento, o raciocínio clínico e a escuta ativa.

Outro ponto que se destacou nessa vivência foi o trabalho em equipe. O cuidado com esses pacientes exige uma atuação multidisciplinar integrada: médicos, nutricionistas, enfermagem, fonoaudiólogos e tantos outros profissionais, trabalhando juntos a fim de oferecer o melhor tratamento.  Entendi, na prática, que só com essa cooperação e troca constante é possível alcançar resultados positivos e efetivos.

Essa foi apenas a primeira semana, mas parece que já estou lá, há um bom tempo.

A investigação por imagem revelou ureterocele à esquerda associada a leve hidronefrose renal, o que levanta a suspeita de anormalidade estrutural como fator predisponente às infecções urinárias de repetição. A paciente está tranquila e brincalhona, bem nutrida e em bom estado geral, evoluindo sem intercorrências enquanto aguardamos novos exames laboratoriais e reavaliação da urologia pediátrica para definição de conduta.

Acompanhar esse caso tem sido especialmente instigante por se tratar de uma apresentação pouco típica de um quadro tão comum na pediatria, ainda mais por ter sido um assunto que já tivemos a oportunidade de estudar ao longo das primeiras disciplinas de pediatria.

Vou deixar aqui um pedaço do meu resumo que tinha feito para estudar! :)

ITU NA PEDIATRIA

A infecção do trato urinário é uma das infecções bacterianas mais frequentes em crianças. Pode ocorrer em qualquer idade, sendo especialmente relevante em lactentes e pré-escolares. A forma de apresentação varia conforme a faixa etária: em neonatos e lactentes, os sinais são inespecíficos (febre isolada, irritabilidade, vômitos, ganho ponderal inadequado); já em crianças maiores, surgem sintomas urinários clássicos, como disúria, polaciúria e dor suprapúbica.

Classificações clínicas importantes incluem:

- ITU típica: com sintomas urinários e sinais de infecção

- ITU atípica: febre prolongada, septicemia, mau estado geral, pobre resposta a antibiótico

- Bacteriúria assintomática: urocultura positiva sem sintomas clínicos [como no caso da Arielly]

A investigação por imagem é indicada em casos de ITU atípica ou recorrente, visando identificar anormalidades urológicas estruturais, como refluxo vesicoureteral, ureterocele, obstruções ou duplicações pieloureterais. E o tratamento depende do quadro clínico, da idade e da presença de alterações anatômicas, podendo envolver antibioticoterapia profilática, orientação familiar e, em alguns casos, correção cirúrgica.

Link de artigo bom da SBP!!!

Infecção do Trato Urinário em Pediatria [Atualização 2021] - https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23183d-DC_Infec_TratoUrinario_Pediatria-Atualiz2021.pdf

O primeiro caso que acompanhei foi o de uma dermatose por IgG4 linear, quadro raro caracterizado por pápulas eritematosas, prurido intenso e biópsia cutânea revelando depósito linear de IgG4 ao longo da junção dermoepidérmica — achado compatível com doenças autoimunes bolhosas, ainda em investigação e com protocolos terapêuticos individualizados.

Apesar da frequência de discussões clínicas e da boa vontade da equipe em abordar temas diversos, percebi certa repetitividade nos conteúdos, com debates muitas vezes prolongados e pouco resolutivos, reflexo da dependência excessiva de outras especialidades no manejo de condições complexas. Em contrapartida, destaco a excelente explanação sobre infecção do trato urinário na infância, com foco no diagnóstico clínico e laboratorial, antibioticoterapia inicial empírica e critérios de investigação de malformações do trato urinário.

Ao final da semana, compreendi na prática os versos de Drummond: “No meio do caminho tinha uma pedra / nunca me esquecerei desse acontecimento...”. As pedras do percurso não impediram o florescer do aprendizado — apenas revelaram que, muitas vezes, ele brota apesar dos obstáculos.

Referência bibliográfica:
Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Condutas em Pediatria. 2ª ed. São Paulo: Manole, 2016

Está sendo muito interessante acompanhar um caso de CMV congênito desde o início do tratamento, observando de perto o raciocínio clínico para a escolha das condutas, os cuidados laboratoriais de controle devido ao uso do medicamento e a importância do monitoramento auditivo, oftalmológico e neurológico desses pacientes. Apesar do número reduzido de pacientes, a UPL tem se mostrado uma unidade rica em aprendizado, com casos complexos.

Outro ponto marcante desta semana foi o início da participação no ambulatório de Infecções Congênitas, e foi uma experiência muito legal. Atendi outra paciente com CMV congênito (PCR urinário: 66.617 cópias/mL), de 1 mês e 26 dias, que apresentava líquor, USG transfontanela e fundoscopia normais, porém com teste da orelhinha alterado e BERA ainda pendente. Dra. Cláudia conseguiu contato com a maternidade de origem e articulou a antecipação do exame, o que permitirá uma melhor definição da conduta (uso ou não do Ganciclovir).

Outro caso que acompanhei no ambulatório foi o de um bebê de 8 meses com toxoplasmose congênita, nascido a termo, PIG e com baixo peso. A mãe apresentou sorologias IgM e IgG positivas no primeiro trimestre, com teste de avidez baixo. Realizou tratamento com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico até a amniocentese (negativa), quando o esquema foi trocado para espiramicina em monoterapia, mantido até o parto. O RN nasceu bem, mas apresentou LCR alterado e, por isso, foi iniciado tratamento com o esquema tríplice, que foi mantido até março de 2025. Na consulta de seguimento dessa semana, a sorologia do bebê foi não reagente, permitindo alta do ambulatório, um desfecho muito positivo!

Estou gostando bastante desse mundo dos pequenininhos. Ansiosa pelas próximas semanas.

Para ser bem sincera, eu nunca tinha escutado tantos sopros na minha vida quanto escutei naquele ambiente. Consegui aprender, de fato, a distinguir um sopro sistólico de um sopro diastólico, e entender como o tipo e o momento do sopro se relacionam com a fisiologia e a hemodinâmica cardíaca.

Mas nem tudo foi simples. Um dos maiores desafios nesse início foram os termos técnicos usados nas discussões de casos e evoluções, principalmente relacionados às cirurgias cardíacas.

Então, quando ouvi pela primeira vez os nomes Glenn, Fontan, Jatene, Blalock-Taussig, me senti completamente perdida.

Foi preciso tempo, paciência e muito desenho de coração em papel para entender a anatomia alterada, a fisiopatologia de base e o objetivo de cada abordagem cirúrgica. Aos poucos, isso foi se transformando em algo compreensível, e hoje me sinto mais segura para acompanhar discussões clínicas e entender o raciocínio terapêutico.

Abaixo, compartilho o resumo que tenho utilizando como guia.

1. Cirurgia de Glenn (Anastomose Cavo-Pulmonar Bidirecional)

• Objetivo: Reduzir a sobrecarga do ventrículo único e melhorar a oxigenação em crianças com coração univentricular.

• Técnica: A veia cava superior é conectada diretamente à artéria pulmonar, permitindo que o sangue venoso chegue aos pulmões sem passar pelo coração.

• Tipo: Paliativa.

• Idade: Geralmente realizada entre 4 e 6 meses.

  
  

2. Cirurgia de Fontan

• Objetivo: Completar o desvio do retorno venoso sistêmico para os pulmões em casos de coração univentricular.

• Técnica: A veia cava inferior (e a superior, se não houver Glenn prévio) é conectada à artéria pulmonar, sem passagem pelo átrio ou ventrículo.

• Idade: Entre 2 a 4 anos.

  
  

3. Cirurgia de Jatene (Switch Arterial)

• Objetivo: Corrigir a transposição das grandes artérias (TGA).

• Técnica: Troca das origens da aorta e da artéria pulmonar, além do reimplante das coronárias.

• Tipo: Corretiva.

• Idade: Primeiras duas semanas de vida.

  
  

4. Cirurgia de Rastelli

• Objetivo: Corrigir defeitos complexos como TGA + CIV + estenose da via de saída do VD.

• Técnica: Um túnel interno redireciona o sangue do VD à artéria pulmonar.

• Tipo: Corretiva.

• Idade: Em torno de 1 a 2 anos.

  
  

5. Cirurgia de Blalock-Taussig (BT shunt)

• Objetivo: Aumentar o fluxo sanguíneo para os pulmões em cardiopatias cianóticas.

• Técnica: Anastomose entre a artéria subclávia e a artéria pulmonar.

• Tipo: Paliativa.

• Idade: Fase neonatal.

  
  

Despeço-me deste curto, porém transformador período, com a sensação única de ter descoberto o brilho da pediatria, algo que nunca havia sentido ou imaginado ser possível. Agradeço profundamente a cada paciente, que com sua história treinou minha escuta e me deu ferramentas para evoluir como pessoa e futuro médico. A eles, garanto que levarei adiante todo o conhecimento compartilhado, buscando sempre fazer a diferença na vida de outros.

Como poderia me esquecer dos colegas, preceptores e residentes? Vocês transformaram estas três semanas em uma experiência inesquecível, marcada por um crescimento mútuo, um acolhimento caloroso e um cuidado genuíno. Muito obrigado!

E que venham novos desafios...

Admitimos um caso de dermatite seborreica que foi regulado como síndrome da pele escaldada (SSSS) e tinha recebido tratamento para tal com vancomicina.

* Segundo a SBP, a SSSS é mais prevalente em crianças menores do que 2 anos, inicia com febre, irritabilidade e eritema com fissuras na face e nas flexuras. As alterações cutâneas evoluem para bolhas com sinal de Nikolsky positivo gerando a aparência de um grande queimado.

O lactente que admitimos não tinha a aparência de um grande queimado. Ele apresentava uma descamação superficial da pele que não poupava o couro cabeludo. A principal hipótese, então, se tornou se tratar de dermatite seborreica.

* Segundo a SBP, É erupção eritematosa coberta por escamas oleosas (amarelo-acinzentadas). Acredita-se que é devida à colonização por Malassezia spp..

Exatamente como aparentava o lactente, que foi avaliado pela dermatologia, confirmada a suspeita e recebeu alta no dia seguinte.

Além disso, chegou um prematuro de 30 semanas, do qual eu falarei mais a frente pois ele seguiu para a UTIP nas semanas seguintes.

FONTES

- https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23597c-DC_Infeccoes_Bacterianas_Superficiais_Cutaneas.pdf

- https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/painel-jj-fasciculo-6.pdf

Além disso, acompanhar crianças com constipação funcional me fez perceber o quanto essa condição é comum, mas ainda cercada de desafios para diagnóstico e manejo, especialmente no contexto hospitalar.

📌 Definição

• Distúrbio evacuatório mais comum na infância (≈95% dos casos).

• Prevalência mundial: 9,5%.

• Critérios de Roma IV: evacuações infrequentes, fezes duras/volumosas, dor ao evacuar, retenção fecal, incontinência.

⚠️ Etiologia e Diagnóstico

• Surge após evacuação dolorosa → retenção voluntária → dilatação retal.

• Diagnóstico clínico (anamnese + exame físico).

• Exames apenas se refratário ou com sinais de alarme (ex.: mecônio tardio, sangue nas fezes, baixo ganho ponderal, alterações neurológicas).

🔍 Diagnósticos Diferenciais

• Hirschsprung

• Hipotireoidismo

• Fissuras anais

• Alergia à proteína do leite de vaca

• Doença celíaca

💊 Tratamento

1. Educação familiar – explicar a condição e orientar adesão.

2. Esvaziamento do cólon – P olietilenoglicol (PEG) é primeira escolha (seguro e eficaz).

3. Manutenção – dieta com fibras e hidratação adequada, treinamento evacuatório, reforço positivo.

• Alternativas: lactulose, óleo mineral, enemas (casos específicos).

📅 Duração do tratamento

• ≥ 2 meses.

• Reduzir medicação apenas após 1 mês sem sintomas.

💡 Observação

• Diagnóstico e tratamento precoces previnem complicações e impacto emocional.

Referência: Departamento Científico de Gastroenterologia (gestão 2022-2024). Sociedade Brasileira de Pediatria

Apesar de ter sido descartada já no início neste caso, uma febre em lactentes de até 2 anos, sem outros sintomas temos que pensar em ITU sempre. E foi este o tema da nossa discussão com professora Luiza.

Muito interessante, inclusive. Se no adulto temos a facilidade de pedir um Sumário de Urina com jato médio, na criança não temos esta facilidade.

E por isso o padrão ouro para coleta de urina seria a punção suprapúbica, procedimento este bastante invasivo. Então pedimos Cateterismo Vesical como segunda opção.

Tópicos importantes para lembrar:

• Pacientes menores de 2 meses que chegam pra gente na emergência com qualquer sintomas que seja, ligar alerta. Nunca é tranquilo!

• Febre em pacientes de até 2 anos sem outros achados, até que se prove o contrário é ITU.

• Importante descartar Refluxo Vesicouretral e Válvula da Uretra Posterior nas ITUs, solicitar USG e cintilografia se possível.

A EBD é uma doença genética rara que afeta a pele e mucosas, caracterizada pela formação de bolhas dolorosas que cicatrizam com formação de cicatrizes. É causada por mutações no gene COL7A1, que codifica a cadeia alfa-1 do colágeno tipo VII, uma proteína essencial para a adesão da epiderme à derme.

Tipos de EBD:

- Dominante (DDEB): forma mais leve, com bolhas localizadas e cicatrizes limitadas.

- Recessiva (RDEB): forma mais grave, com bolhas generalizadas e cicatrizes extensas, levando a deformidades e complicações.

Características Clínicas:

- Bolhas e erosões na pele e mucosas

- Cicatrizes e milium

- Alterações nas unhas e perda de cabelo

- Dor e coceira intensa

- Envolvimento da mucosa oral, esofágica, anal e ocular

- Risco elevado de carcinoma espinocelular cutâneo

Tratamento:

O manejo de pacientes com EBD é amplamente de suporte e envolve uma equipe multidisciplinar. Os principais aspectos do tratamento incluem:

- Manejo do recém-nascido: cuidado em unidade neonatal ou pediátrica com expertise e recursos necessários.

- Cuidados com feridas:

- Curativos com silicone não aderentes e fita adesiva não aderente à base de silicone.

- Banhos ou compressas de água sanitária diluída e antissépticos tópicos para reduzir a carga bacteriana.

- Antibióticos sistêmicos para feridas francamente infectadas.

- Novas terapias tópicas, como beremagene geperpavec (terapia genética tópica) e triterpenos de bétula (gel que promove a cicatrização de feridas).

- Controle da dor: analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides para dor leve a moderada, e opioides ou ansiolíticos para dor intensa.

- Nutrição: suporte nutricional e controle de peso contínuo, incluindo visitas domiciliares, se necessário.

- Manejo das manifestações extracutâneas:

- Lesões oculares: lubrificantes e pomadas oculares, e transplante autólogo de epitélio límbico ou transplante alogênico de córnea em casos graves.

- Lesões orais e dentárias: higiene bucal suave e tratamentos dentários modificados para limitar o trauma local.

- Estenoses esofágicas: dilatação hidrostática com balão guiada por fluoroscopia.

- Pseudosindactilia: liberação cirúrgica do primeiro espaço interdigital e contraturas em flexão.

- Carcinoma espinocelular cutâneo: excisão local ampla ou cirurgia de Mohs.

Prognóstico:

O risco de morte entre pacientes com EBD difere acentuadamente por subtipo de EBD. A maioria das crianças com EBD que sobrevivem aos primeiros 12 a 24 meses de vida viverá pelo menos até a idade adulta se receber cuidados médicos meticulosos e agressivos.

FONTES:

-https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-epidermolysis-bullosa?

- https://www.uptodate.com/contents/epidermolysis-bullosa-epidemiology-pathogenesis-classification-and-clinical-features?

O caso foi muito interessante, pois foi muito além de uma BVA.

A paciente tinha uma gastroenteropatia rara perdedora de proteína, secundário a uma linfangiectasia intestinal. Essa síndrome é caracterizada pela drenagem prejudicada da linfa do intestino delgado, associado a dilatação dos canais linfáticos intestinais. Isso leva a perda inadequada de linfa para o trato gastrointestinal, causando hipoproteinemia, edema, linfocitopenia, hipogamaglobinemia e disfunção imunológica (Linfangiectasia intestinal - https://emedicine.medscape.com/article/179571-overview#a5).

A linfangiectasia intestinal pode ser categorizada como primária/congênita - também conhecida como Doença de Waldmann - ou secundária.

Clinicamente, a paciente apresentava-se com extenso edema bilateral em MMII e ascite. Para o manejo da paciente, a prescrição continha aleitamento materno sob livre demanda associado a 90ml de fórmula com maior aporte proteico; somado a isso fizemos uso de furosemida e espirinolactona(4mg/kg/dia) para redução do edema.

Por fim, a paciente ainda possuía uma hérnia umbilical tipo "trompa de elefante", que na ocasião da internação foi avaliada pela CIPE, a qual contraindicou a realização da correção cirúrgica, devido a ascite moderada que tornaria os riscos de complicações associados a deiscência pós cirúrgica aumentados.

Icterícia neonatal pode ocorrer pelo aumento anormal da bilirrubina direta ou, mais comumente, da indireta, no período neonatal.

Quando se fala de icterícia a custa de direta, os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos são: (1) aumento da produção intra-hepática, (2) transporte transmembrana prejudicado, e/ou (3) obstrução mecânica de vias biliares. O caso do meu segundo paciente, por exemplo, é por esse terceiro mecanismo, sendo atresia de vias biliares a causa mais comum de colestase neonatal. A principal causa metabólica associada é a galactosemia, um erro inato do metabolismo.

O tratamento vai depender, portanto, da causa da colestase. Contudo, todos os pacientes recebem suporte nutricional e reposição de vitaminas lipossolúveis. O suporte nutricional é fundamental, já que são crianças que apresentam dificuldade na digestão e absorção de gorduras, o que prejudica o crescimento, e é necessário reposição das vitaminas A, D, E, e K por essa absorção prejudicada de lipídeos. Ainda, pode ser feito ácido ursodesoxicólico como adjuvante, pois atua na substituição de ácidos biliares por ácidos biliares mais hidrofóbicos, além de estimular o fluxo biliar.

A icterícia as custas de indireta é, na maioria dos casos, fisiológica, e está associada a alterações no metabolismo da bilirrubina. Nesses casos, a icterícia progride no sentido cefalocaudal, permitindo a avaliação pelas zonas de Kramer. Quando fisiológica, tende a surgir de forma tardia e é mais comum em bebês em aleitamento materno exclusivo. Quando patológicas, tendem a começar nas primeiras 24 horas de vida e tem-se como possíveis causas: (1) hemolíticas (ex. incompatibilidade ABO/Rh, esferocitose hereditária, deficiência de G6PD, hematomas devido ao parto, sepse), (2) metabolismo falho (ex. síndrome de Crigler-Najjar, e síndrome de Gilbert), e/ou (3) maior circulação enterohepática de bilirrubina (ex. obstrução intestinal, e falha da amamentação). Em casos graves, pode haver neurotoxicidade induzida pela bilirrubina, causando encefalopatia bilirrubínica.

Com base no valor de bilirrubina total, se > 12 mg/mL, o paciente com até 36 horas de vida recebe fototerapia, o principal tratamento. Mas que pode ser ajustado e/ou escalonado com base em idade gestacional, fatores de risco, causas e manifestações.

O primeiro paciente foi para casa, com orientações de cuidados com o aleitamento, já o segundo, foi submetido à cirurgia de Kasai, e ainda aguardamos resposta ao procedimento.

# FONTES DE ESTUDO

Shah AA, Loomes KM. Abordagem para avaliação da colestase em neonatos e lactentes jovens. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 21 out. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-evaluation-of-cholestasis-in-neonates-and-young-infants.

Wehrman A, Loomes KM. Causas de colestase em neonatos e lactentes jovens. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 23 jul. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/causes-of-cholestasis-in-neonates-and-young-infants.

Wong RJ, Bhutani VK. Hiperbilirrubinemia não conjugada em neonatos: etiologia e patogênese. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 05 set. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/unconjugated-hyperbilirubinemia-in-neonates-etiology-and-pathogenesis.

Wong RJ, Bhutani VK. Hiperbilirrubinemia não conjugada em neonatos: fatores de risco, manifestações clínicas e complicações neurológicas. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 12 dez. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/unconjugated-hyperbilirubinemia-in-neonates-risk-factors-clinical-manifestations-and-neurologic-complications.

É uma condição comum e ocorre predominantemente via transplacentária, podendo ocorrer a qualquer momento da gestação, mas mais comumente na segunda metade. Não ocorre transmissão pelo leite materno, portanto, não é contraindicação de aleitamento.

É definida como precoce quando se manifesta até 02 anos, sendo os principais sinais: icterícia, hepatomegalia, rinite (a secreção é infecciosa!), erupção maculopapular (que acomete palmas e plantas), e linfadenopatia generalizada. Tipicamente, não são óbvias ao nascer, mas aparecem antes dos 03 meses, se a sífilis não for tratada. Ainda, pode cursar com anemia hemolítica, pneumonia alba e anormalidades ósseas, especialmente em ossos longos. Já a forma tardia é caracterizada pela tríade de Hutchinson: alteração nos dentes, ceratite intersticial e surdez neurossensorial). Ainda, também cursa com alterações craniofaciais, alterações osteoarticulares (a mais conhecida é a tíbia em sabre) e deficiência intelectual. Idealmente, o tratamento ocorre de forma precoce, para que não se chegue a esse ponto.

O principal critério pra investigação é sífilis gestacional (como o caso da mãe do meu paciente), por isso a importância do pré-natal e dos testes rápidos nas gestantes. No recém-nascido, o teste a ser realizado deve ser o não-treponêmico (VDRL), já que os anticorpos da mãe não interferem com o resultado. Se houve sífilis gestacional, independente do tratamento, todos devem fazer VDRL.

A criança que a mãe realizou tratamento adequado, VDRL <2 diluições que o da mãe, e exame físico normal, é considerada exposta à sífilis, e não há necessidade de tratamento. A criança que a mãe não realizou tratamento adequado, mas não apresenta alterações de exame físico, tem VDRL negativo e investigação completa sem alterações, deve receber apenas uma dose única de penicilina benzina 50.000 UI/kg, IM. Contudo, o caso ainda é notificado como sífilis congênita. Possuem diagnóstico de sífilis congênita aqueles que: (1) a mãe não realizou tratamento adequado, (2) a mãe realizou tratamento adequado, mas VDRL ≥2 diluições que o da mãe, (3) a mãe realizou tratamento adequado, mas VDRL reagente e exame físico alterado.

Quando há diagnóstico de sífilis congênita, é necessário notificar, realizar investigação completa (hemograma, análise de LCR e raio X de ossos longos) e iniciar tratamento. O tratamento depende se há ou não neurossífilis. Se sim, o tratamento deve ser feito com penicilina cristalina, IV, 50.000 UI/kg/dose, por 10 dias (de 12/12 horas nos primeiros 7 dias de vida, de 8/8h até 28 dias de vida, e de 4-6h a partir de então). Se não, o tratamento pode ser da mesma forma que na neurossífilis, ou com penicilina procaína, IM, 50.000 UI/kg/dose, uma vez ao dia, por 10 dias. A vantagem da penicilina procaína é que, por ser intramuscular, uma única vez ao dia, pode ser feita de modo ambulatorial. O meu paciente, por não ter neurossífilis, poderia ter sido tratado ambulatorialmente, mas continuou tratamento intrahospitalar para investigação complementar da colestase.

Para diagnóstico com > 1 mês de vida, se há sintomas, o tratamento é feito da mesma forma que na neurossífilis. Se não há sintomas, o tratamento é feito com 03 doses de penicilina benzatina 50.000 UI/kg/dose, com intervalo de 01 semana entre elas.

O tempo mínimo de seguimento é de 02 anos. As consultas devem ser realizadas com 1 semana e 1, 2, 4, 6, 9, 12 e 18 meses de vida, e a avaliação laboratorial com VDRL é realizada com 1, 3, 6, 12 e 18 meses (se a criança apresentar 02 testes não reagentes consecutivos, não é preciso continuar repetindo). Além disso, deve haver acompanhamento semestral com oftalmologista, fonoaudiólogo, e neurologista. Se há neurossífilis, além disso, deve ser feita coleta de liquor semestral até normalização bioquímica, citológica e sorológica.

A investigação da colestase do meu paciente ainda não foi concluída, então ele permanece internado, mesmo após o fim do tratamento com penicilina. No momento, ele evolui com melhora parcial da icterícia e da colúria. Não apresentou acolha em nenhum momento.

# FONTES DE ESTUDO

Arrieta AC. Sífilis congênita: manifestações clínicas, avaliação e diagnóstico. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 31 jan. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/congenital-syphilis-clinical-manifestations-evaluation-and-diagnosis.

Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde; 2022. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_hiv_sifilis_hepatites.pdf.

A partir do quadro desse paciente pudemos abrir um leque de diagnósticos diferenciais acerca sobretudo da constipação. O paciente foi admitido em um contexto de estar sem dejeções há cerca de 14 dias. Ao realizarmos um raio-x de abdome, constamos a presença de uma extensa quantidade de fezes até região aproximada de cólon direito. Prescrevemos inicialmente uma lavagem intestinal com gotejamento de solução de glicerinada, porém paciente só cursou com dejeções em maiores volumes após a segunda lavagem prescrita.

Inicialmente pensamos como principal hipótese diagnóstica, tratar-se de uma constipação funcional, visto ser esse o diagnóstico mais frequente -sendo responsável por 95% dos casos na infância - (Guia prático de Orientação, departamento Científico de Gastroenterologia, SBP, Constipação intestinal).

A definição de constipação intestinal funcional na infância mais aceita foi proposta pelos critérios de Roma(Versão 2016, Roma IV), no qual constam um conjunto de sinais e sintomas associados a dificuldade para evacuar e a retenção anormal de fezes, que se presentes reforçam tal diagnóstico.

Aproveitamos a discussão desse paciente para explorar possíveis diagnósticos diferenciais que enquanto médicos clínicos generalistas devemos ter em mente, dentre eles: Causas anatômicas (Fissuras anais, ânus ectópico anterior, estenose e atresia anal)/ Causas neurogênicas (Mielomeningocele, paralesia cerebral, doença de Hirschsprung - megacólon congênito)/ causas endócrinas e metabólicas (hipotireoidismo, acidose tubular renal)/ induzida por drogas (medicamentos como fenitoína, codeína, sais de ferro)/ Causas imunes: APLV e doença celíaca.

Os pilares do tratamento da constipação intestinal funcional inclui o uso de medicamentos, a modificação da dieta e o recondicionamento do hábito intestinal.

No que se refere ao tratamento medicamentoso, em uma das visitas semanais com a preceptora Dra Marina, nós discutimos os diferentes mecanismos de lavagem e sua aplicações. Dentre os laxativos de uso oral, discutimos acerca do PEG - que é a primeira linha recomendada para o tratamento de manutenção (dose recomendada de 0,2-0,8g/kg/dia, podendo ser aumentada ou reduzida deacordo com a consistencia das fezes; A lactulose que é um dissacarídeo sintético composto de galactose e frutose, não absorvível que aumenta o conteúdo de água nas fezes por efeito osmótico, sendo bem tolerada para o uso prolongado e podendo ser recomendada como segunda opção terapêutica quando o PEG não está disponível, na dose de 1 a 3 mL/kg/dia; O óleo mineral, leite de magnésia e laxantes estimulantes pode ser considerado como tratamento adicionais, tendo em mente que o óleo mineral age como lubrificante e deve ser evitado em pacientes menores de dois anos ou com distúrbios de deglutição associados, e nunca deve ser administrado à força às crianças, pelo risco de aspiração.

Infelizmente não consegui acompanhar o caso do pequeno Davi até a sua resolução e alta, contudo até onde pude participar achei muito proveitoso.

Referência:

https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/24448f-GPO-Constipacao_intestinal.pdf

Revisamos na apresentação que a bronquiolite é definida como o primeiro episódio de sibilância em lactentes, desencadeado por infecção viral das vias aéreas inferiores, sendo uma das principais causas de internação nessa faixa etária. O pico de incidência ocorre entre 2 e 6 meses, com sazonalidade variável conforme a região. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico, sem necessidade de exames complementares na maioria dos casos. Radiografia de tórax e testes virais são reservados para situações específicas, como dúvida diagnóstica, casos graves ou atípicos.

O tratamento é de suporte, focado em manter hidratação e oxigenação adequadas. Lactentes com formas leves podem ser tratados ambulatorialmente com lavagem nasal e controle da febre, além da manutenção do aleitamento materno. Nos casos graves, com hipoxemia, apneia, desidratação ou dificuldade para alimentação, a hospitalização é necessária para oferecer oxigenoterapia (quando SatO₂ < 92%), suporte nutricional e monitoramento. Medicamentos como broncodilatadores, corticosteroides, antibióticos (na ausência de infecção bacteriana associada) e antivirais não têm indicação de rotina.

Na prevenção, discutimos que, além das medidas habituais de higiene das mãos e evitar aglomerações, existe a imunização passiva para grupos de risco. O palivizumabe já é conhecido, mas recentemente surgiu o nirsevimabe, uma novidade importante: um anticorpo monoclonal contra o VSR, que oferece proteção com uma única dose. Suas indicações atuais incluem: todos os lactentes < 8 meses de idade, a partir do nascimento, e crianças de 8 a 23 meses de idade e com risco para formas graves, como aquelas com displasia broncopulmonar ou cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica. 

Além disso, segui acompanhando meu paciente com CMV congênito. Ele apresentou neutropenia, um efeito adverso conhecido do ganciclovir, o que exigiu a suspensão da medicação durante 4 dias. A melhora foi confirmada no exame laboratorial de controle, permitindo a retomada do tratamento. Na prática, foi interessante para compreender a importância do monitoramento laboratorial durante o uso do ganciclovir. Na mesma semana, tivemos também uma aula muito legal sobre CMV congênito ministrada pela colega Lorena, que consolidou o que já havíamos visto na prática e complementou com aspectos teóricos importantes. Agora, partimos para a última semana na UPL com a sensação de que cada paciente tem agregado muito ao nosso aprendizado.

Referências:
NICHOLSON, E.; SCHROEDER, A. Bronquiolite em bebês e crianças: características clínicas e diagnóstico. UpToDate, 2025.
NICHOLSON, E.; SCHROEDER, A. Bronquiolite em bebês e crianças: tratamento, desfecho e prevenção. UpToDate, 2025.

Nesta semana na UDAP, vivenciei discussões clínicas e acompanhamentos que ampliaram minha compreensão da prática pediátrica especializada. Iniciamos com a análise do raciocínio clínico voltado à doença renal crônica (DRC) em pacientes pediátricos menores de três meses, explorando o caso de uma criança com displasia renal bilateral. Discutimos como, nessa faixa etária, as manifestações clínicas podem ser sutis, exigindo interpretação criteriosa de exames de imagem e laboratoriais, como a ultrassonografia renal e a dosagem seriada de ureia e creatinina. A abordagem contemplou o papel do diagnóstico precoce no retardo da progressão da doença e na prevenção de complicações como distúrbios hidroeletrolíticos e atraso no crescimento.

Tive também a oportunidade de acompanhar o acompanhamento pós-procedimento de injeção de bleomicina em um paciente portador de malformação venolinfática em hemiface. Observamos a evolução local, discutindo os efeitos esperados do agente esclerosante, o manejo de possíveis reações adversas e a importância do seguimento clínico e de imagem para avaliar a resposta terapêutica. Esse contato direto reforçou a relevância da interdisciplinaridade, especialmente com equipes de cirurgia pediátrica e radiologia intervencionista.

Por fim, participei de uma discussão aprofundada sobre o tratamento da infecção do trato urinário (ITU) em pediatria. Revisamos esquemas antimicrobianos empíricos e direcionados, considerando a idade da criança, a gravidade do quadro e os padrões locais de resistência bacteriana. Foi abordada também a importância de investigar causas subjacentes, como refluxo vesicoureteral ou anomalias estruturais, principalmente em casos recorrentes.

Essa sequência de experiências evidenciou não apenas a complexidade do cuidado pediátrico especializado, mas também como o raciocínio clínico é lapidado pela combinação de teoria e prática à beira do leito.

Referências bibliográficas

1. Kliegman RM, St Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Tratado de Pediatria. 21ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2020.

2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 24ª ed. Porto Alegre: AMGH; 2019.

3. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology. 12ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

4. Baskin LS, Kogan BA, Docimo SG. Pediatric Urology. 2ª ed. Springer; 2021.

Nessa semana, tivemos a oportunidade de ver alguns casos de crianças com diagnóstico estabelecido ou em processo de investigação de erros inatos da imunidade. Além das passagens e discussões de casos, tivemos algumas pequenas aulas durante os plantões que ajudaram a consolidar esse conteúdo - e associá-los ao que vi na prática foi a melhor forma de aprender.

Os erros inatos da imunidade decorrem geralmente de multações genéticas que promovem a alteração do funcionamento de algumas proteínas específicas, seja em forma de perda ou ganho de função dessas. Nos dois casos da UTIP, ambos os pacientes são acompanhados pelo ambulatório da genética.

Tenho acompanhado um desses casos mais de parto: paciente I. C., 7 anos, com diagnóstico de Imunodeficiência comum variável 8, com autoimunidade (CVID8) e com resultado em exoma compatível com Deleção em homozigose 4q31.3 e uma variante em heterozigose no gene RDH5. Ele apresenta uma miosite associada a hipocalemia grave que resulta em diarreia crônica pela perda crônica de potássio. Além disso, ele apresenta outros distúrbios eletrolíticos que ocasionaram no internamento prolongado - no qual realizamos diariamente coletas para avaliação sérica de controle dos eletrólitos e estimar a reposição adequada destes. Para o paciente em questão, no momento, está prevista a alta com prescrição das vitaminas, eletrólitos e soro de reidratação oral que ele precisa usar diariamente, além do acompanhamento ambulatorial de rotina.

Suspeitar de uma condição como imunodeficiência na infância é particularmente desafiador, visto que as manifestações clínicas possam ser compatíveis com infecções rotineiras de vias aéreas, por exemplo. É necessário que o histórico da criança seja bem investigado, mas isso requer um alto grau de suspeição por parte do médico.

Fontes: Bousfiha A et al. Human inborn errors of immunity: 2019 update of the IUIS phenotypical classification. J Clin Immunol. 2020; 40(1): 66-81

Grupo Brasileiro de Imunodeficiências Primárias (Bragid). Disponível em: https://www.bragid.org.br/novo/materiais-educativos.php. Acesso em 13/08/2025.

Entre os pacientes atendidos, observamos diagnósticos variados, como Síndrome de Down, Síndrome de Klinefelter, transtornos psiquiátricos com suspeita de base genética e infecções congênitas. Cada consulta representava um desafio clínico, pois envolvia não apenas o reconhecimento fenotípico das síndromes, mas também a interpretação da história familiar em uma anamnese bastante detalhada.

Os principais encaminhamentos realizados foram para genética geral e aconselhamento genético, reforçando a importância da orientação aos pacientes e familiares quanto ao prognóstico, risco de recorrência e possíveis estratégias de prevenção. Esse aspecto destacou o papel essencial do aconselhamento genético como ferramenta para promoção da saúde e tomada de decisões informadas.

Outro ponto relevante da vivência foi a participação ativa nas discussões conduzidas pelas preceptoras. A cada atendimento, eram abordados os principais temas relacionados às condições observadas, permitindo revisar conceitos fundamentais sobre genética clínica, síndromes cromossômicas e infecções congênitas. Essa integração entre prática e teoria tornou o aprendizado mais sólido e contextualizado.

Em média, foram atendidos de 7 a 10 pacientes por dia, o que possibilitou contato com um número significativo de casos e diferentes apresentações clínicas. Considerando que durante esse foi meu primeiro contato na graduação com algo voltado à genética, de forma mais específica, acredito que essa experiência ampliou minha compreensão sobre a diversidade e a complexidade das doenças genéticas, reforçando a necessidade de uma abordagem humanizada e multidisciplinar no cuidado desses pacientes.

Deixo abaixo uma ferramenta muito utilizada no ambulatório da triagem em Genética: o OMIM, que e um catálogo online de genes humanos e distúrbios genéticos.

OMIM: Home - OMIM - (OMIM.ORG)

Durante os dias de ambulatório, eram atendidos cerca de 8 a 10 pacientes, o que possibilitou contato com diferentes patologias, apresentações clínicas e graus de complexidade.

Entre os casos mais frequentes estavam pacientes com fibrose cística com comprometimento hepático, quadros de icterícia prolongada no período neonatal, hepatites virais, atresia biliar e quadros de colestase.

Cada caso trazia desafios particulares, desde o diagnóstico precoce até a definição do tratamento e a prevenção de complicações e adesão ao tratamento. Essa diversidade de apresentações reforçou a necessidade de uma abordagem multidisciplinar e do seguimento contínuo para reduzir morbimortalidade.

As discussões de casos clínicos foram conduzidas pelas Dras. Cibele e Tainara, que demonstraram excelente didática e acolhimento, tornando o ambiente de aprendizado dinâmico e enriquecedor, além das residentes que também estavam frequentando o ambulatório. A cada paciente atendido, revisávamos aspectos fundamentais da fisiopatologia, critérios diagnósticos e condutas atualizadas, o que permitiu integrar teoria e prática de forma eficiente.

A vivência também evidenciou a relevância da escuta atenta às famílias, uma vez que o manejo das hepatopatias pediátricas exige não apenas intervenções médicas, mas também orientação clara e suporte contínuo aos cuidadores. Essa interação direta com pacientes e familiares contribuiu para reforçar habilidades de comunicação e empatia, essenciais na prática médica.

Participar dessas atividades ampliou meu entendimento sobre a complexidade das doenças hepáticas na infância e destacou a importância do trabalho colaborativo entre especialistas, equipe multiprofissional e familiares para o sucesso terapêutico e a qualidade de vida dos pacientes.

A maioria dos casos ocorre em homens, porque o padrão mais comum de herança genética é ligado X, porém também pode ser autossômico recessivo ou dominante (por exemplo, no segundo dia, a paciente com suspeita de Alport era uma menina de 12 anos). Por isso, tipicamente os pacientes apresentam antecedentes familiares de homens com deficiência auditiva e doença renal, e mulheres com hematúria. As mulheres heterozigotas costumam apresentar hematúria microscópica como manifestação, mesmo não apresentando o espectro completo da doença.

A apresentação clássica envolve anormalidades oculares, perda auditiva neurossensorial e hematúria (que pode ser microscópica ou visível a olho nu). Os sintomas afetam olhos, ouvidos e rins porque as mesmas proteínas de colágeno IV atingidas pela mutação estão presentes no olho, na cóclea e na membrana basal do glomérulo.

Não existe tratamento específico e nem algo que reverta os danos já existentes, mas inicia-se no diagnóstico IECA ou BRA, para reduzir a pressão intraglomerular e evitar a progressão da doença renal. O transplante renal é uma ótima opção e não cursa com recidiva da doença, já que não é uma doença autoimune, mas sim um defeito na formação do rim. Contudo, dra. Claudia mencionou que os pacientes transplantados podem cursar com uma doença anti-membrana basal de novo, já que os rins heterólogos apresentam antígenos aos quais o receptor nunca foi exposto. Mas é uma doença manejada com imunossupressão, que o paciente já faz uso por ser transplantado, e tem um prognóstico melhor do que a doença de Alport original.

O diagnóstico deve ser feito por biópsia e, por isso, só um dos 4 pacientes que atendi tinham o diagnóstico definitivo. Contudo, todos já estavam tomando medidas para proteção renal e passam por avaliação oftalmológica e auditiva regular.

Esse rodízio foi um rodízio de muitos aprendizados, tanto na UM, como na UPL. Gostei mais de Pediatria do que achei que gostaria! Tenho certeza de que deixará saudade.

# FONTES DE ESTUDO

Kashtan, CE. Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da síndrome de Alport (nefrite hereditária). In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 21 mar. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-alport-syndrome-hereditary-nephritis.

Uma das fragilidades do internato na Fameb é a falta de atendimento em emergência, digo, PA. Já ouvi falar que existia um PA de pediatria, que talvez voltasse a funcionar, mas ao que tudo indica ficaremos sem essa experiência na formação. Pra mim, a escolha da UTIP representou essa preocupação de lidar com pacientes diferentes do que encontramos nos ambulatórios e enfermarias. Tive a sorte de poder acompanhar linearmente a admissão de alguns pacientes na UPL e posteriormente seus respectivos internamentos na UTIP. Foram eles Gael e Ayla.

A primeira semana foi marcada pela expectativa da cirurgia de Ayla, programada para quinta-feira 31/08. Todos estavam preocupados e esperançosos. A sensação era de que não havia outra alternativa. Apesar de cheio de riscos aquele era o único caminho a ser trilhado: a pancreatctomia parcial. Foi optado pela parcial porque a total envolve muito mais morbimortalidade. Nos meus estudos, vi que o pâncreas é um órgão retroperitoneal que não tem serosa e tem íntima relação com outros órgãos como o baço e o duodeno. A relação do pâncreas com o baço é principalmente de contato. Quando ocorre uma pancratectomia parcial muitas vezes é necessário fazer uma esplenectomia em virtude dessa relação dificultar a separação desses órgãos. Lembrando que o baço é um órgão extremamente friável com circulação aberta e, por isso, com alto risco de hemorragia. Na mononucleose infecciosa, por exemplo, o paciente precisa tomar cuidado com a esplenomegalia para não traumatizar o baço, podendo até morrer caso isso ocorra. Voltando, por outro lado, a pancreatectomia total ainda é mais mórbida; não só por retirar completamente o órgão, mas porque a cabeça do pâncreas compartilha a vascularização com o duodeno, que também precisa ser ressecado. A famigerada cirurgia de Whipple. Então, no caso de Ayla, foi optado pela parcial, por ser menos mórbida e porque a captação no exame de imagem foi mais forte na causa do pâncreas.

A semana 01 foi marca por essa revisão e pela recepção de Ayla no dia da cirurgia. A paciente chegou hemodinamicamente estável, intubada com tubo de 3,5, inserido 14cm e afebril. No exame físico, observou-se uma redução no MV do lado esquerdo. Foi solicitado um RX e descobrimos uma atelectasia por seletividade do pulmão direito. Iatrogenia relativamente comum. O tubo foi reposicionado - tracionado para 12 cm e solicitada a intervenção da fisioterapia respiratória.

Referência: Tratado de Cirurgia, Sabiston, capítulo 55

A ventilação mecânica ainda é um mistério, mas a UTIP me aproximou mais desse assunto. A fisioterapia respiratória é uma ferramenta indispensável nas unidades de terapia intensiva. O fisioterapeuta é uma especialidade que apoia muito o médico nesse sentido. Três casos especificamente me oportunizaram aprender um pouco mais sobre esse mundo. Após o evento da atelectasia, Ayla foi extubada na semana seguinte, mas evoluiu com desconforto respiratório grave, chegando a saturar <80. Na perspectiva de evitar uma nova intubação, a plantonista solicitou a fisioterapia uma RPPI - respiração por pressão positiva intermitente. Então, eu e Vanessa (minha parceria de UTIP) pedimos, encarecidamente, a explicação do procedimento para o fisioterapeuta. Acompanhamos todo o procedimento desde a indicação, da aplicação e a sua base teórica explicada pelo especialista. Infelizmente a melhora de Ayla foi temporária e ela precisou novamente ser intubada. Ela estava evoluindo com um quadro de sepse. Os outros casos menos ricos que eu pude acompanhar em VM foram Gael e Lunna. Gael foi um prematuro de 30 semanas com displasia broncopulmonar e DEP grave que precisou ser internado evoluiu com IRpA secundário a bronquiolite precisando ser intubado com PEEP elevada. Por fim, Lunna era uma paciente com Mucopolissacaridose do tipo I, doença genética que predispõe a pneumonias, internada por um quadro de pneumonia com opacidade em pulmão direito, com uma respiração muito desconfortáveis que precisou fazer intensamente RPPI por vários dias até melhorar e receber alta.

Material consultado: Procedimento interno EBSERH:

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-centro-oeste/hu-ufgd/acesso-a-informacao/pops-protocolos-e-processos/gerencia-de-atencao-a-saude-gas/unidade-multiprofissional/anexo-portaria-94-pop-umulti-020-respiracao-por-pressao-positiva-intermitente

Na enfermaria, tive uma rotatividade alta de pacientes! Quase todos os internamentos que admiti e acompanhei foram de alta rapidamente… diferente de alguns pacientes que ficaram com os colegas, que estavam em internamentos prolongados de investigação ou estabilização de doença. Como a enfermaria vem comportando poucos pacientes, e nos estávamos em 8 internos, evoluir 01 ou 02 pacientes era muito rápido. Ficávamos aguardando para participar das visitas, que reúnem diferentes preceptores todos os dias. Cada um, com sua bagagem e perspectiva, tentando contribuir no passo a passo da investigação e tomada de condutas. Me relembrou que a medicina não é feita de verdades absolutas, mas de uma construção coletiva do conhecimento, sempre centrada no paciente.

Já no ambulatório, foi bom relembrar a importância distinta de várias etapas do cuidado na pediatria: do seguimento, da prevenção, da puericultura e da construção de um vínculo de confiança com as famílias ao longo do tempo. Atendemos desde crianças com sopros cardíacos inocentes, onde o principal trabalho é acalmar os corações aflitos dos pais com informação clara e segura, até o seguimento de pacientes com cardiopatias congênitas já corrigidas cirurgicamente. Um caso que me marcou foi o de um menino de 7 anos, que havia operado uma CIV no primeiro ano de vida. Ele corria pelo consultório, cheio de energia, e o exame físico era praticamente normal. Ver a cicatriz em seu peito era o único lembrete da jornada que ele e sua família haviam enfrentado. A consulta foi rápida, um ecocardiograma de rotina confirmou que tudo estava bem, e a vida seguia seu curso normal. Definitivamente a cirurgia cardíaca pediátrica deixou uma marca muito impressionante nessa estudante de medicina.

Esse rapaz, que chegou na enfermaria com uma artralgia de joelhos que progrediu em cerca de dois meses até deixá-lo imobilizado, totalmente em bloco. A dor era bilateral, aditiva e de intensidade variável. A mãe, muito ansiosa, já havia peregrinado por diversas emergências, trazendo uma pasta cheia de exames – hemogramas, provas inflamatórias, raios-x – todos rigorosamente normais. Não havia sinais de inflamação nos joelhos ao exame físico: sem edema, sem calor, sem vermelhidão. Mas não conseguíamos nem 10° de amplitude em ambos os joelhos, e o garoto mantinha uma fácies de dor.

No início, meu cérebro operava no modo "reumatologia", treinado pelo caso complexo da enfermaria. Revirei a história em busca de pistas de uma artrite reativa, AIJ, espondilite anquilosante ou até tuberculose óssea: qualquer causa orgânica que pudesse ter sido negligenciada na investigação. Solicitamos exames de imagem das articulações, absolutamente sem sinais inflamatórios ou degeneração óssea… Contudo, quanto mais eu conversava com a mãe e com o menino, mais dicas do contexto psicossocial do paciente.

Em parceira com o reumatologista, nas visitas começou a ser discutida a possibilidade de transtorno conversivo. Aproveitamos para discutir as nuances dos transtornos de somatização na infância, onde o sofrimento emocional, não podendo ser expresso em palavras, encontra uma via de escape através do corpo. A dor dele não era inventada; era real, sentida fisicamente, mas sua origem não estava em uma articulação inflamada, e sim em uma angústia profunda.

Foi uma lição de humildade: um exame físico normal e exames complementares negativos não significam "não há nada de errado". Pelo contrário, devem ser um convite para olhar mais fundo, para enxergar a criança de maneira integral – inserida em uma família, em uma escola, em um contexto. O desafio, agora, pode ser até maior: acolher a dor da criança, validar seu sentimento e, com muito cuidado e empatia, sugerir um acompanhamento com envolvimento da equipe multidisciplinar para ele e toda a família.

Foi uma boa conclusão para esse rodízio de pediatria, que reforçou minha convicção de que ser um bom médico exige muito mais do que conhecimento técnico.

Para fechar mesmo com chave de ouro, comemoramos vários aniversários com bolos deliciosos da colega Larissa: Dra Luiza, Dra Renata, o colega Vinicius e do meu querido amigo Ítalo!!!

Na Unidade Metabólica e nos ambulatórios de genética e de hepatologia pediátrica, pude acompanhar de perto pacientes com desnutrição, erros inatos do metabolismo, síndromes colestáticas e síndromes genéticas associadas a dismorfismos, o que ampliou meu conhecimento sobre doenças raras e seu manejo multidisciplinar. Tive ainda oportunidade de observar o acompanhamento nutricional, a evolução clínica e as estratégias terapêuticas individualizadas.

Já na UTI pediátrica, a vivência foi igualmente intensa: acompanhei casos de sepse neonatal e em adolescentes, cardiopatias congênitas, diarreia aguda grave e pós-operatórios de cirurgias pediátricas complexas, incluindo esplenectomia e pancreatectomia. A participação na discussão de casos clínicos foi extremamente enriquecedora, estimulando o raciocínio crítico e o desenvolvimento de planos terapêuticos seguros e embasados em evidências.

Um dos aspectos mais significativos dessa experiência foi a interação com as equipes multidisciplinares. Enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacêuticos e médicos demonstraram uma colaboração exemplar, o que reforçou a importância da comunicação efetiva e do trabalho em equipe no cuidado pediátrico.

A receptividade das equipes e a disposição das preceptoras em ensinar foram fundamentais para a absorção do conhecimento. Todas, sem exceção, se mostraram didáticas, pacientes e motivadas a compartilhar experiências práticas, tornando cada discussão de caso uma oportunidade singular.

O estágio também permitiu a reflexão sobre a complexidade do cuidado pediátrico, onde decisões precisam ser tomadas de forma rápida e assertiva, sempre considerando a condição clínica, a vulnerabilidade da criança e o impacto que essas patologias têm na dinâmica familiar dos pacientes.

A vivência prática proporcionou não apenas o contato com patologias diversas, mas também o desenvolvimento de habilidades humanas, como empatia, escuta ativa e manejo da ansiedade diante de situações críticas.

Encerradas essas seis semanas, levo comigo não apenas o conhecimento técnico adquirido, mas também a certeza de que a Pediatria é uma especialidade que exige dedicação, sensibilidade e constante atualização.

Sem dúvidas, essa foi uma experiência que deixou um sentimento de gratidão e saudade.

Gostaria de expressar meus sinceros agradecimentos à coordenação do rodízio de Pediatria pela excelente organização do rodízio e pelo apoio contínuo, que possibilitou uma vivência tão rica e proveitosa.

Ainda na maternidade, a bebê realizou sorologia para Toxo inicial com IgG 3,8 e IgM não reagente, além de USG transfontanela, fundoscopia e LCR normais. No acompanhamento, chamou atenção a evolução sorológica: um mês após o primeiro exame, houve queda do IgG para 1,60 (indeterminado), mantendo IgM não reagente, padrão compatível com regressão de anticorpos maternos, o que sugere ausência de infecção congênita ativa. Solicitamos novas sorologias e agendamos retorno para confirmar a tendência de negativação.

A toxoplasmose congênita é resultado da transmissão transplacentária do Toxoplasma gondii quando a mãe apresenta infecção na gestação. A transmissão é mais frequente no final da gravidez, mas as manifestações clínicas tendem a ser mais graves quando a infecção ocorre no início (semelhante às demais infecções congênitas). Muitos recém-nascidos são assintomáticos ao nascer, e cerca de 10 a 30% apresentam alguma manifestação clínica, como alterações neurológicas (calcificações intracranianas e hidrocefalia), oculares (retinocoroidite), sistêmicas ou hemodinâmicas. A toxo na gestação também pode causar perda fetal, natimortalidade e prematuridade. Para confirmar se houve transmissão para o feto, pode-se fazer o exame de PCR no líquido amniótico (coletado por amniocentese) a partir da 18ª semana de gestação. O tratamento, nos casos de PCR positivo na amniocentese, alterações sugestivas da USG ou se a mãe for diagnosticada com infecção aguda após 16 semanas, deve ser feito com o esquema tríplice (Sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico). Mas se PCR vier negativo e a USG normal, o esquema deve ser trocado para espiramicina, que deve ser mantida até o parto, para reduzir o risco de transmissão para o bebê. Nos casos de gestação <16 semanas a espiramicina também é indicada como tratamento inicial.  Os RNs de mães com diagnóstico ou suspeita devem ser investigados para toxoplasmose congênita após o nascimento (não se deve aguardar o resultado do teste do pézinho para iniciar a investigação). O diagnóstico é confirmado quando há IgM ou IgA específicos positivos no RN ou quando há persistência/aumento do IgG após 12 meses de vida. Além disso, a diminuição dos níveis de IgG pode ser utilizada como critério de exclusão da infecção. 

No caso da nossa paciente, a queda progressiva do IgG associada ao IgM negativo reforça a hipótese de apenas transferência passiva de anticorpos maternos, o que é um desfecho bastante favorável. Ainda assim, manterá acompanhamento no ambulatório para vigilância clínica e laboratorial. Foi um caso interessante não só pela evolução benigna, mas também pela importância do histórico materno, que mostrou como fatores de risco ocupacionais podem aumentar a probabilidade de exposição na gestação. E como isso poderia ter sido evitado com orientação adequada durante o pré-natal. 

Além deste caso, essa semana também tivemos duas aulas muito interessantes, uma sobre sífilis congênita e outra sobre colestase, ambas ilustradas por casos da enfermaria, o que tornou o aprendizado e as discussões ainda mais ricos. Foi nossa última semana na pediatria, e finalizar na UPL trouxe uma sensação especial de encerramento. Deixo meu agradecimento sincero às preceptoras, às residentes e aos colegas que fizeram desse rodízio uma experiência leve, divertida e cheia de aprendizados. Em clima de despedida, também comemoramos o aniversário de Dra Luiza e de dois colegas (Vinicius e Ítalo), o que tornou a semana ainda mais especial (com muitooo bolo) e marcou de forma muito positiva o fim dessa etapa.

Referências:
GUERINA, N. G.; MÁRQUEZ, L. Toxoplasmose congênita: características clínicas e diagnóstico. UpToDate, 2025.
GUERINA, N. G.; MÁRQUEZ, L. Toxoplasmose congênita: tratamento, desfecho e prevenção. UpToDate, 2025.

Telessaúde UFRGS. Toxoplasmose Gestacional e Congênita. Disponível em: <https://telessauders.ufrgs.br/condutas/toxoplasmose-gestacional-e-congenita>.

Metade do rodízio se passou e agora começo uma nova rotina de enfermaria e pacientes na Unidade de Pequenos Lactentes.

Minha primeira semana nessa nova rotina fiquei com uma paciente chamada Maria Elisa. Ela tinha 2 meses de idade, e foi internada para investigação de um quadro de hematoquezia.

A paciente tinha como histórico neonatal que havia sido uma RN termo, GIG, nascida de PSAC, sem intercorrências descritas no momento do parto. Porém, poucas horas após o parto paciente apresentou um quadro com vômitos borráceos, fezes com sangramento em aspecto de geleia de framboesa, palidez cutâneo mucosa e distensão abdominal importante, sendo evidenciado ao exame laboratorial uma anemia importante (Hb 5,5), aventando-se a possibilidade de doença hemorrágica do RN. Na ocasião foi feita transfusão sanguínea e administrado vitamina K em dose terapêutica. A paciente teve alta da maternidade com cerca de 15 dias após o parto em bom estado geral e estável clinica e hemodinamicamente. A genitora informou que desde a alta hospitalar, no final de maio, ela adotou uma dieta restrita de lacticínios, conforme sugerido pela equipe médica da maternidade.

A paciente vinha evoluindo bem desde então, quando no dia 17/07, apresentou um quadro de hematoquezia com quantidade moderada de sangue nas fezes. Ao ser admitida na nossa unidade, paciente encontrava-se ativa, em bom estado geral, com dieta em amamentação exclusiva, porém mantinha um padrão de fezes semi liquidas, com rajas de sangue.

O caso foi interessante pois pudemos explorar os principais diagnósticos que apresentam como manifestação clinica sangue nas fezes. Dentre eles discutimos como possíveis e prováveis para esse caso, Proctocolite induzida por proteína alimentar, colite infecciosa, ou reação adversa a vacina do rotavírus (que a paciente havia tomado em 11/07). O APLV, foi considerado, pois apesar de a mãe referir ter adotado uma dieta restrita de leite e derivados, a mesma relatou ter tido alguns "escapes" nesse último mês. Para investigação inicial, solicitamos exames para análise das fezes, nos quais identificamos resultado positivo para adenovírus e rotavírus.

Dois dias após a admissão da paciente, a mesma apresentou completa melhora do quadro de sangue nas fezes, mantendo-se sem novos episódios até a alta hospitalar que só pode ocorrer cerca de 10 dias depois, pois a internação precisou se prolongar em virtude de um novo problema que a paciente apresentou: Bronquiolite Viral Aguda. Mas o desenrolar dessa história vai ficar para o relato da próxima semana...

Aproveito o caso acima para falar um pouco sobre APLV.

Segundo a Organização Mundial de Alergia, a prevalência de APLV varia de 1,9% a 4,9%, tornando essa alergia a mais comum nos primeiros anos de vida. Deve-se ter em mente que a apresentação clínica pode variar a depender da fisiopatologia que esteja por trás, isto é, se a alergia é IgE mediada ou não-IgE mediada. A alergia, quando igE-mediada, tende a ter uma apresentação mais aguda e com sintomas que podem acometer diferentes sistemas (Pele: urticária; Respiratório: tosse, croncoespasmo; Gastrintestinal: vômito, diarreia) e pode, em casos graves, evoluir para anafilaxia. Já nos casos não IgE mediados, os sintomas tendem a aparecer de forma mais tardia após a exposição ao alérgeno - no caso da APLV, as proteínas do leite de vaca como caseína, β-lactoglobulina, α-lactoalbumina - e são frequentemente mais associados aos sistema gastrintestinal. As principais apresentações que constituem o grupo das APLV não-IgE mediadas são: Proctocolite alérgica induzida pela proteína alimentar; Enteropatia induzida pela proteína alimentar; Síndrome da enterocolite induzida pela proteína alimentar.

No que tange a conduta terapêutica, a dieta de exclusão do alimento é o pilar principal do tratamento. Geralmente, as alergias gastrointestinais não-IgE mediadas têm prognóstico favorável, e a maioria delas resolve entre 3 e 5 anos de idade, podendo variar de acordo com as apresentações sintomáticas em cada caso.

Referência: Alergia alimentar não-IgE mediada: formas leves e moderadas (guia prático de atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria). /Cristina Targa Ferreira, Elisa Carvalho, Marise Tofoli, Silvio Carvalho, Maria do Carmo Barros de Melo, Rose Marcelino, Roberta Fragoso, Mauro Batista de Morais, Dirceu Solé, Luciana Rodrigues Silva, Carina Venter. – São Paulo: SBP, 2022.

Essa semana foi especial no quesito aprendizado, pois pude acompanhar a evolução real de um quadro de bronquiolite aguda e na mesma semana, eu e minha colega Larissa Matias fizemos uma apresentação de slides para os demais colegas e para a professora Dra. Priscila Lyra, sobre essa mesma temática.

A Bronquiolite viral aguda, sem dúvidas está entre os conhecimentos gerais básicos que todos médico deve ter. É uma doença prevalente dentro da faixa etária pediátrica que pode ter apresentações mais leves que poderão ser conduzidas ambulatorialmente, como também podem, em alguns casos, requerer a internação hospitalar para monitorização e melhor manejo clínico.

A BVA é definida como o primeiro episódio de sibilância em um lactente, o qual é desencadeado por uma infecção viral de via aérea. Essa é uma doença de caráter sazonal, sendo importante os profissionais terem conhecimento da sazonalidade característica de cada região (Norte: fevereiro a junho/ Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste: março a julho/ Sul: abril a agosto). O principal agente etiológico associado a BVA é o VSR (Vírus sincicial respiratório) - que foi exatamente o vírus que deu positivo no painel viral coletado da minha paciente. Habitualmente, em pacientes sem fatores de risco (como a pequena Maria Elisa), o doença se inicia entre o 1° e 3° dia com sintomas relacionados a infecção de via aérea, como tosse, espirros, coriza e febre baixa. A partir do 3° até o 7° dia de sintomas, geralmente ocorre o pico de sintomas, com o aparecimento de sinais de desconforto respiratório como taquipneia, sibilos, roncos e estertores, tempo expiratório prolongado, tiragem intercostal, aleto nasal, e em casos mais graves, queda na Sat O2%. Após esse período, com as adoção das medidas de suporte adequadas, o paciente tende a evolui com a progressiva melhora do quadro.

Para além do descrito na literatura, essa foi a exata evolução da paciente Maria Elisa. Para ela mantivemos como conduta, o aleitamento materno exclusivo, a fisioterapia respiratória, e a lavagem nasal com soro fisiológico, e felizmente, após 10 dias de sintomas, a paciente estava em plena condições de alta hospitalar e pode comemorar o dia dos pais em casa!

Referência: MCCALLUM, G. B.; MORRIS, P. S. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/bronchiolitis-in-infants-and-children-clinical-features-and-diagnosis

Nessa semana acompanhei o caso do pequeno Edgar. Um paciente de 2 meses e 26 dias que foi admitido na UPL com o relato de uma escabiose refratária ao tratamento convencional. Ao ter o meu primeiro contato com o paciente, fiquei impactada com o estado da pele do paciente... haviam lesões papulares, eritematosas, pruriginosas espalhadas por todo o corpo, incluindo partes íntimas, face, tronco e membros, bem como palma e plantas dos pés. Havia ainda um eczema importante em região de tronco, e dermatite seborréica em couro cabeludo. Além das lesões papulares típicas da escabiose, se formaram lesões crostosas hipocromicas, em cotovelos e pés. Ao discutirmos vimos se tratar de um caso de escabiose crostosa (sarna norueguesa). Na admissão, prescrevemos empiricamente a cefalexina, pois o paciente encontrava-se taquicárdico, desidratado, não tinha exames recentes, e tinha uma porta de entrada ativa para infecção. Após 48 horas, tínhamos alguns resultados laboratoriais, e então descartamos a infecção e suspendemos o antibiótico. Para o tratamento da escabiose, inicialmente conduzimos com o uso de permetrina 5% e hidratação da pele. Solicitamos avaliação da dermatologia, a qual indicou que trocássemos o uso da permetrina 5%, por enxofre precipitado 5% com vaselina, pois o eczema importante que o paciente apresentava poderia ser reacional ao uso da permetrina; além disso, foi orientado associar ao hidratante um pomada de dexametasona, principalmente nas regiões de maior prurido. Mantivemos o tratamento por 10 dias, e a evolução do paciente foi simplesmente incrível!

Um caso que ao olhar retrospectivamente, o manejo clínico foi relativamente simples, porém a complexidade se manifestou na compreensão do risco social dessa família... afinal, como imaginar um acometimento desse porte, de um doença relativamente simples de manejar, em uma criança tão nova? Muitas foram as questões levantadas para esse caso, mas infelizmente a maioria extrapolava a nossa possibilidade de alcance resolutivo.

Adentrando nesse contexto social, aos poucos fomos nos aproximando e conseguindo obter mais informações acerca da conjectura e condições familiares do pequeno Edgar. A genitora, uma jovem de 23 anos, analfabeta funcional, que tinha um regular grau de informação, também estava com lesões ativas da doença, e nos que quando entrou em trabalho de parto já estava com as lesões e nos informou que notou o aparecimento das primeiras lesões em Edgar quando o mesmo tinha apenas 2 semanas de vida. Informou ter procurado alguns serviços de saúde próximo a sua região (Caldeirão Grande/BA), ao longo desse período, porém mesmo diante dos tratamento passados, não notou melhora. A mãe, nos informou ainda que toda a família, marido, avôs maternos e paternos, tios e primos de Edgar, estavam todos com o mesma doença. Frente a esse panorama, sabíamos que nossa atuação não se restringiria ao pequeno Edgar e sua Mãe. Para isso, solicitamos apoio do serviço social, o qual intermediou o contato com a atenção primária do território de Caldeirão Grande, que por sua vez, instituiu o tratamento para os familiares.

E foi nesse momento que a emoção tomou conta de mim ao ouvir o “desabafo” da mãe que preparou um quartinho de bebê que a filha nem chegou a conhecer, pois está desde o nascimento internada em hospitais. Ver a dor e também força daquela mãe mexeu muito comigo e me fez refletir bastante sobre as incertezas e decisões difíceis da vida.

Foi um caso muito desafiador, mas propiciou discussões ricas de aprendizado durante o meu período na UPL. Pude aprender melhor sobre o cálculo da TIG, cálculo calórico total e as fórmulas envolvidas. Ver e discutir esses cálculos na prática me fez compreender melhor o que tinha visto apenas na teoria até então.

Também tivemos, nessa segunda semana, discussões riquíssimas sobre CMV congênita e colestase neonatal. A professora Priscila orientava que os alunos se dividissem em duplas para apresentar uma aula sobre temas recorrentes na UPL e depois discutíamos algumas questões de residência sobre o tema. Gostei muito dessa estratégia, pois alem de tirar dúvidas sobre temas importantes, também treinava como esse tema seria cobrado na prova de residência médica.

Tive a oportunidade de acompanhar um paciente com icterícia neonatal a esclarecer e depois de exames laboratoriais que evidenciaram uma colestase neonatal (aumento de bilirrubinas totais às custas de bilirrubina direta), foi realizada também uma biópsia hepática e colangiografia intraoperatória pela equipe de cirurgia pediátrica do HUPES. Pude aprender com esse caso sobre a cirurgia de Kasai, realizada para corrigir a atresia biliar que esse paciente possuía. Essa cirurgia visa restaurar o fluxo de bile do fígado para o intestino. A clínica do paciente era muito rica e pude ver pela primeira vez uma hipocolia fecal.

Me emocionei ao ver toda a equipe da UPL (médicos, enfermeiros e técnicos) se juntando para encomendar esse lindo bolo de mêsversário para Ayla do caso que mencionei anteriormente. Me emocionei ao entrar no quarto cantando parabéns e ver a alegria daquela mãe em meio à tantas incertezas sobre a saúde e expectativa de vida da filha. E naquele momento tão emocionante, me dei conta de que esse é o verdadeiro sentido da Medicina, é a essência.

E existe uma frase de Hipócrates que reflete bem essa essência: “Primum non nocere, cum enim non potest, mederi, saltem consolare", que pode ser traduzida como - "Curar quando possível, aliviar quando necessário, consolar sempre".

Às preceptoras, agradeço pela disposição e humildade em nos transmitir os conhecimentos e habilidade médicas que sem dúvidas enriqueceram muito nossa formação! A simpatia e leveza que vocês tinham, tornavam ainda mais especial a rotina da enfermaria... Em especial menciono aqui as Doutoras Indhira, Ana Luiza, Angela Matos, Alfa e Marina da Unidade metabólica e Morgana, Lorena, Maria Cláudia, Leandra e Priscila Lyra da Unidade de Pequenos Lactentes.

Às residentes, agradeço muito pelo acolhimento de vocês! Tive o prazer de acompanhar as mesmas residentes nas enfermarias que estagiei, pois quando nós fizemos a troca de enfermaria, as residente tbm fizeram e fomos para os mesmos locais. Foram 6 semanas, que pude aprender muito com o conhecimento teórico e pratico que as residentes compartilhavam! May (R1) e Jéssica (R2), sem dúvidas serão grandes pediatras (e quem sabe minhas futuras colegas)!

Aos meus colegas, obrigada por compartilharem essa caminhada comigo, entre risadas e choros, vencemos mais uma etapa!

À equipe multidisciplinar, obrigada as técnicas de enfermagem, enfermeiras, nutricionistas, fisioterapeutas, fonodiologos, terapeutas ocupacionais, psicológos, por me acolherem nesse período! Pude aprender muito com cada um e observar a grande diferença que vocês fazem para a construção do cuidado integral do paciente!

Aos pacientes, obrigada por me proporcionarem uma experiencia simplesmente inesquecível para a minha formação médica. Em especial, Christian, Dulce Maria, Davi, Maria Elisa e Edgar... Obrigada por me ensinarem tanto! Pequenos em idade, em tamanho, porém gigantes em força. Ao mergulhar no mundo dos paciente pediátricos pude observar que o cuidado com a criança, por vezes, vai muito além dela, mas adentra na oferta do cuidado de toda uma família.

Espero que essa seja uma despedida breve da pediatria!

Como a suspeita clínica de atresia biliar era forte, foi pragramado junto com a equipe de cirurgia pediátrica a realização da biópsia hepática e colangiografia intraoperatória, dentro do prazo ideal de até 60 dias, embora o momento ideal seja até os 45. A biópsia revela, com frequência, fibrose nos tratos porta, proliferação de ductos biliares e presença de bile plugs, enquanto a colangiografia mostra ausência de passagem de contraste nos ductos biliares extra‑hepáticos, confirmando o diagnóstico.

No caso do nosso pequeno, a nossa suspeita foi confirmada, e ali mesmo durante o procedimento, houve a conversão para realização da Cirurgia de Kasai! Que consiste em criar um novo caminho para a bile drenar do fígado para o intestino quando os ductos biliares estão obstruídos ou ausentes, realizando uma Portojejunostomia, através da técnica de hepato-portoenterostomia.

A técnica consiste em:

1. Dissecção cuidadosa do hilo hepático, removendo os remanescentes fibróticos dos ductos biliares.

2. Exposição da placa porta, frequentemente confirmada por exame intraoperatório (como frozen section) para garantir a presença de ductos bileares microscópicos

3. Confecção de uma alça de jejuno em Roux‑en‑Y (aproximadamente 35 a 45 cm retrocólica), anastomosada diretamente à placa porta para restabelecer o fluxo biliar .

4. Colocação de dreno adjacente à anastomose hepato‑entérica é comum e indicada

Após o procedimento, é indispensável o manejo clínico com antibióticos profiláticos para prevenir colangite e a manutenção de agentes coleréticos como ácido ursodesoxicólico, e suplementação de vitaminas lipossolúveis, as quais ele já vinha em uso durante a suspeita, visando apoiar o crescimento e prevenir deficiências.

O tempo é crucial e ideal para execução da cirurgia de Kasai é o mais precoce possível — idealmente antes dos 30 dias de vida, mas até 45–60 dias ainda considerado eficaz. Após 60 dias, o prognóstico piora significativamente .

Evidências demonstram que:

• Antes de 30 dias: resolução da icterícia em até 100% dos casos;

• Entre 30–60 dias: taxa de sucesso cai para aproximadamente 70%;

• Entre 61–90 dias: cerca de 57%;

• Após 90 dias, as taxas diminuem drasticamente, chegando a menos de 10% em alguns casos.

Durante o exame físico do nosso baby Saul, observamos um apêndice pré-auricular, e como sabemos, obrigatoriamente precisamos investigar má formação dos rins e vias urinárias. A USG demostrou uma massa em rim esquerdo, o que gerou a dúvida se poderíamos abordar em conjunto, mas em diálogo com a CIP, optou-se por priorizar o mais emergente e realizar a cirurgia de Kasai! Sendo o cisto melhor investigado posteriormente.

Jamais esqueceu tudo que aprendi sobre investigação de icterícia e colestase em lactentes. Obrigada UPL!

Nessa última semana foi a minha vez e da minha amiga Manu de apresentarmos sobre um temo, e o escolhido foi BRONQUIOLITE!

Em resumo, a Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma infecção respiratória aguda que afeta lactentes, geralmente causadas pelo VSR. Sintomas incluem tosse, sibilos, dispneia e febre, e o diagnóstico é clínico, com suporte de exames conforme a gravidade. O tratamento é sintomático, baseado em oxigenoterapia, suporte nutricional e hidratação, sem uso rotineiro de antibióticos, broncodilatadores ou corticoides. Contudo, a muitas controversas entre o que a diretriz recomenda e a prática médica, e esse foi um ponto central em nossa discussão. A realização da fisioterapia por exemplo, é uma prática não recomendada oficialmente nas diretrizes, contudo é possível perceber na prática que há uma reposta excelente dos lactentes que tem acesso a fisioterapia respiratória, realizada de forma adequada e respeitosa.

A prevenção, segundo a SBP, apoia-se na amamentação, higiene, vacinação e profilaxia com palivizumabe em grupos de risco, a qual é realizada no brasil entre os meses de fevereiro a junho. A bronquiolite é uma condição de alta relevância, sendo a principal causa de internação em menores de 1 ano. Ela representa um desafio importante para a pediatria no Brasil e mostra que os profissionais precisam estar atentos aos sinais de gravidade e em como conduzir esses casos.

Pensar que esse é o último contato no internato com a pediatria gera um certo temor: será que foi o suficiente? Senti falta de aprender na emergência pediátrica. Mas ao mesmo tempo percebo que a medicina é um aprendizado contínuo e de fato nunca estaremos 100% prontos.

A pediatria tem seus encantos, o sorriso de uma criança que nunca viu o  mundo lá fora, nos faz entender o quanto a vida boa em cada nascer do sol. Nos ensina a valorizar cada instante vivido.

A pediatria me ensinou sobre síndrome de Kawasaki, dermatopolimiosite, síndrome de OEIS, síndrome de Dandy-Walker, erros inatos do metabolismo, DEP grave, celulite orbitária e constipação crônica. Me ensinou a beira leito e  me ensinou sobre cuidado integral. Mas me ensinou também sobre escuta ativa e acolhimento.

Outro ponto importante  foi o acompanhamento no ambulatório de gastropediatria, que possibilitou o contato com patologias crônicas e o entendimento da importância do seguimento ambulatorial para a evolução dos pacientes.

Encerramos essa semana com vários momentos de descontração e integração entre as equipes da UPL e meMabólica, comemorando o aniversário de Vini e Ítalo, com o delicioso bolo de Lari. E também,  com uma discussão de caso apresentada por mim sobre a patologias do meu paciente, a síndrome de Dandy-Walker associada a síndrome do neurodesenvolvimeto oculogastrointestinal. Foi desafiador apresentar sobre um assunto desconhecido, mas enriquecedor aprender para oferecer o melhor cuidado ao paciente.

 E aqui, encerro meu portfólio com saudades, mas grata aos pacientes, professores, plantonistas, residentes, equipe multidisciplinar e colegas.

Obrigada, Pediatria. 💙

• Dupla via de saída do ventrículo direito (DVSVD), tipo Taussig-Bing,

• Comunicação interventricular (CIV) ampla,

• Forame oval pérvio (FOP),

• Hipoplasia do arco aórtico com coarctação severa,

• Canal arterial patente (PCA),

• Dilatação de tronco pulmonar e refluxos valvares leves.

Logo após o nascimento, ele apresentou apneia e hipotonia, necessitando de reanimação neonatal com ventilação sob pressão positiva e suporte em CPAP. Logo que ele nasceu, foi iniciado Prostaglandina E1 (Prostin) para manter canal arterial pérvio e preservar a circulação sistêmica.

No 4º dia de vida, foi submetido a cirurgia corretiva inicial: reconstrução de arco aórtico, bandagem da artéria pulmonar, abertura de comunicação interatrial e ligadura do canal arterial. Evoluiu em pós-operatório com suporte ventilatório, episódios de bloqueio atrioventricular (Mobitz II, posteriormente bloqueio total) e desconforto respiratório intermitente, além de intercorrências infecciosas controladas.

Quando eu comecei a acompanha-lo, ele estava na enfermaria mas tinha evoluído com um estridor laríngeo audível sem estetoscópio e também uma tosse seca persistente. Estava em aguardo de uma transferência para o Hospital Santa Isabel para realizar uma broncoscopia por suspeita de lesão pós intubação. Contudo, percebemos que ele estava fazendo bradicardia muitas vezes e optamos por rodar um eletro, que constatou Bloqueio Atrioventricular Total. Como conduta diante desta novidade, foi conversado com a arritmologia, que inicialmente não via necessidade do implante de marca-passo por não observar instabilidade hemodinâmica. Após alguns debates optou-se pela implementação do dispositivo e brenno foi levado para UTI após o procedimento que ocorreu sem intercorrências!

DVSVD - UM DESAFIO

A dupla via de saída do ventrículo direito (DVSVD) é uma cardiopatia congênita em que as duas grandes artérias (aorta e artéria pulmonar) emergem predominantemente do ventrículo direito. No subtipo Taussig-Bing, há uma CIV subpulmonar, permitindo que o sangue do ventrículo esquerdo seja desviado para o pulmão, o que confere fisiologia semelhante à transposição das grandes artérias.

No caso de Brenno, temos as seguintes alterações associadas:

• Hipoplasia de arco aórtico + coarctação grave: redução crítica do calibre da aorta, comprometendo a perfusão sistêmica.

• PCA amplo: atuava como via compensatória de fluxo sistêmico até a correção cirúrgica.

• Bloqueio atrioventricular congênito: interferiu no ritmo cardíaco, exigindo acompanhamento para possível implante de marcapasso.

Inicialmente foi realizada reconstrução do arco aórtico (com ressecção do tecido ductal e ampliação com patch de pericárdio bovino), bandagem da artéria pulmonar (para limitar o excesso de fluxo pulmonar), abertura de ampla comunicação interatrial (para equilibrar pressões entre átrios) e ligadura do canal arterial. Esse é um procedimento de estabilização inicial, que o prepara para possíveis correções definitivas posteriores.

O prognóstico da DVSVD tipo Taussig-Bing depende da correção precoce das obstruções ao fluxo sistêmico (coarctação), do controle das arritmias e da função ventricular. Assim o acompanhamento de Brenno deve ser contínuo em centro especializado de cardiopatia congênita. Acredito que ele ficará acompanhando com o serviço por muito tempo, mas tenho fé que ele terá uma vida boa após esses desafios!

No seguimento tardio, em acompanhamento com o ambulatório, apresentou estenose supravalvar pulmonar residual importante, além de insuficiência valvar pulmonar e tricúspide leves, porém com função sistólica biventricular preservada. Ela foi readmitida na enfermaria em julho de 2025 para preparo de cateterismo terapêutico, visando redução da estenose residual.

Durante a internação, ela se manteve estável clínica e hemodinamicamente, afebril, eupneica em ar ambiente e com exames laboratoriais sem alterações significativas. Já no exame físico, apresentava sopro sistólico em borda esternal esquerda média-alta (grau III/VI), sem sinais de insuficiência cardíaca.

Começamos a preparação dela para o CATE que iria ocorrer dia 31/07. Eu sempre tive muita curiosidade com a hemodinâmica, mas no HUPES, nao tinha tido ainda uma oportunidade de acompanhar o serviço, então perguntei se eu podia acompanha-la no procedimento e todos prontamente me incentivaram. Além disso, sua mãe estava muito nervosa no dia e me pediu para ficar bem juntinho dela. E assim eu fiz, desci acompanhando todo o processo e pedir permissão para Dr. Paulo para assistir ao CATE. E que OPORTUNIDADE! Entrei na sala antes mesmo de começar a anestesia e me apresentei, fui muito bem recebida e Dra. Marcela, anestesista fez questão me me ensinar tudo o que ela estava fazendo, com muita empolgação! Pela primeira vez era eu e um profissional ali, disposto a me ensinar e eu sentir que nao queria estar em outro lugar naquele instante. Eu conversava com Nessa e ajudava Dra. Marcela, que inclusive me deixou participar da intubação!! Dias de glória para a interna!! O CATE foi um espetáculo a parte, sempre me perguntei como é que aquelas imagens era feitas, e lá estava ela, uma máquina gigante que nos obrigava a usar coletes de chumbo e proteção da tireoide, que se movia em todas as direções, fazendo um filme do coração de Vanessa. Mas para concluir, o CATE foi um sucesso, eles não encontraram um gradiente suficiente que justificasse a colocação de um balão na artéria pulmonar para abrir caminho, mesmo o ECOTT dizendo que era de moderada a importante intensidade. Dra. Paulo ligou para Dra. Isabel, e juntos optarão por não interferir! Vanessa teve alta no dia seguinte, super feliz e estável! E eu segui imensamente radiante durante todo o dia e a semana!!! Com certeza foi um dos pontos altos no HAN!

Tetralogia de Fallot de Má Anatomia

A Tetralogia de Fallot (TOF) é a cardiopatia congênita cianogênica mais comum após o primeiro ano de vida, resultante de um defeito no septo infundibular que leva a quatro achados característicos: comunicação interventricular ampla, dextroposição da aorta, estenose da via de saída do ventrículo direito (que pode ser subvalvar, valvar ou supravalvar) e hipertrofia do ventrículo direito. O grau da obstrução ao fluxo de saída do ventrículo direito é o principal determinante da apresentação clínica. Nos casos leves, predomina shunt esquerda-direita e quadro acianogênico, enquanto na obstrução grave ocorre shunt direita-esquerda, com hipoxemia e cianose progressiva. O diagnóstico é feito principalmente pelo ecocardiograma, complementado por achados de radiografia de tórax (coração em “bota”) e eletrocardiograma (sobrecarga ventricular direita).

Clinicamente, se manifesta com cianose, crises de hipóxia conhecidas como tet spells, dispneia aos esforços e, em casos crônicos, baqueteamento digital. Durante as crises hipoxêmicas, a criança pode assumir posição de cócoras, manobra que aumenta a resistência vascular sistêmica e melhora a oxigenação. O tratamento das crises inclui oxigenoterapia, posição de joelhos ao tórax, sedação com morfina, uso de beta-bloqueadores como propranolol e reposição volêmica. Apesar dessas medidas de suporte, o tratamento definitivo é cirúrgico.

A correção total é geralmente realizada no primeiro ano de vida, consistindo no fechamento da comunicação interventricular, ampliação da via de saída do ventrículo direito e, em casos necessários, uso de patches ou conduítes valvados. Em recém-nascidos instáveis ou com anatomia complexa, pode-se optar inicialmente por cirurgia paliativa, como a anastomose de Blalock-Taussig, que estabelece um shunt sistêmico-pulmonar.

Mesmo após a correção cirúrgica, muitos pacientes apresentam complicações residuais, como estenose residual da via de saída do ventrículo direito, insuficiência pulmonar crônica, dilatação progressiva do ventrículo direito e risco de arritmias ventriculares potencialmente fatais. A sobrevida, antes bastante limitada, hoje ultrapassa 90% em 20 a 30 anos após a cirurgia, mas a maioria dos pacientes necessita de reintervenções no decorrer da vida, seja por via cirúrgica ou por cateterismo.

Ravi, é um paciente com síndrome de Down e defeito do septo atrioventricular (DSAVT) total balanceado, tipo A de Rastelli, associado a CIA (ostium secundum/primum), CIV de via de entrada ampla e PCA. Ele tinha histótia clássica de bbs com cardiopatia congênita: taquidispneia e sudorese cefálica às mamadas. Foi realizar um ECOTT no HAN, mas estava instável e foi optado pelo seu internamento para otimização clínica e programação cirúrgica, que ocorreu em 04/08. Realizou-se correção total do DSAVT + ligadura do canal arterial. Ele evoluiu sem muitas intercorrências, porém não conseguia sair do O2 via cateter nasal e também estava em uso de muitas medicações, como a Furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona e captopril. No início da semana fez um quadro de desconforto respiratório, associado a tiragem subdiafragmática e queda da saturação. Aumentado fluxo de O2 no cateter. Mas graças a Deus evoluiu em melhora progressiva.. Fomos descalonando as medicações e o O2, até que ele teve alta esta semana, me deixando muito felizzz!! Ainda mais que a mamae pediu para tirarmos uma foto juntos!! Obrigada Raaavii!!

Resumo - Defeito do septo atrioventricular (DSAVT) total balanceado, tipo A de Rastelli

O DSAVT total é um defeito de coxins endocárdicos com valva AV comum e comunicações interatrial e interventricular de via de entrada. No tipo A de Rastelli, as cordas do folheto ponte anterior inserem-se no topo do septo interventricular, o que favorece a separação cirúrgica em duas valvas (AV direita e esquerda). “Balanceado” indica desenvolvimento proporcional dos ventrículos, permitindo correção biventricular. A fisiopatologia no lactente cursa com hiperfluxo pulmonar e insuficiência cardíaca (taquipneia, sudorese às mamadas, dificuldade de ganho ponderal); o eco é o exame-chave e pode mostrar LVOT alongado em “goose-neck”, insuficiência da valva AV comum e grandes shunts E→D. O tratamento envolve controle clínico (diuréticos, otimização nutricional) e reparo completo precoce: fechamento de CIV/CIA, reconstrução da valva AV esquerda (fechamento de cleft e, quando indicado, anuloplastia) e separação da valva AV comum em dois orifícios funcionais, com atenção ao feixe de condução (risco de BAV)

Meu encanto pelas crianças será eterno. Elas carregam uma resiliência única, uma força inexplicável e uma vontade de viver admirável, mesmo diante da dor e da doença. Oro a Deus para que as abençoe infinitamente e as acompanhe em todos os seus caminhos.

Sou imensamente grata às professoras, residentes e colegas que me apoiaram e compartilharam generosamente seus conhecimentos. Meu aprendizado é fruto da contribuição de cada um.

Deixo aqui o meu mais sincero MUITO OBRIGADA!

Aprendi a importância de reconhecer cada quadro clínico de forma cuidadosa, compreender o momento certo de encaminhar para uma equipe multidisciplinar, além de quando iniciar terapias medicamentosas ou não medicamentosas, sempre de acordo com as necessidades individuais de cada paciente.

Muito obrigada pelo apoio, dedicação e ensinamentos que, sem dúvida, levarei para toda a minha prática profissional.

Apresentei uma aula sobre o tema Bronquiolite com minha amiga Mariana e tivemos uma discussão muito boa sobre o tema com professora Priscila Lyra.

Falamos sobre a definição de bronquiolite viral aguda, que é uma infecção respiratória viral mais comum em menores de 2 anos e geralmente causada pelo virus sincicial respiratório (VSR) que é o agente etiológico mais comum. Discutimos sobre o tratamento padrão baseado em medidas de suporte, como suplementar oxigênio, hidratação e suporte nutricional, e sintomáticos. Falamos sobre as divergências quanto ao uso de antibióticos, broncodilatadores e corticoides, pois a diretriz diverge do que é feito de forma rotineira na prática médica. Algo muito interessante é o fato da fisioterapia respiratória ser não recomendada pela SBP nas diretrizes, mas na prática médica é utilizada e muitos lactentes apresentam uma boa resposta quando ela é feita de forma adequada.

As discussões de caso sempre eram com lanchinhos e café e a UPL foi um local muito acolhedor e de muito aprendizado. Com certeza essa unidade, os professores e residentes e os pacientes ficarão marcados em meu coração e sempre lembrados com muita gratidão.

E assim me despedi da UPL com uma certeza e uma dúvida. A certeza que a Pediatria tem um lugar MUITO especial no meu coração. E a dúvida se, de fato, foi um “adeus” ou somente um “até logo”. Isso só o futuro poderá dizer…

Algo que fez muita diferença pra mim foi o fato dos residentes e preceptores serem muito solicitos e estarem dispostos a nos ensinar e sanar as nossas duvidas. Eles, literalmente, desenhavam para facilitar o nosso entendimento e foi algo que me ajudou muito.

M.E.B. é uma criança com uma cardiopatia congênita chamada atresia pulmonar com comunicação interventricular (CIV) e persistência do canal arterial (PCA). Na atresia pulmonar, a válvula pulmonar não se abre, o que impede o sangue do ventrículo direito de seguir para os pulmões, onde deveria ser oxigenado. Para que o bebê sobreviva, o organismo depende de “atalhos” que mantêm o fluxo de sangue para os pulmões, como a PCA (um vaso que normalmente fecha após o nascimento) e a própria CIV, que permite a mistura de sangue entre os ventrículos. Apesar de serem defeitos, essas comunicações são fundamentais para a vida nesses casos, até que uma cirurgia corretiva possa ser realizada.

Com apenas 21 dias de vida, ela foi submetida a uma cirurgia paliativa chamada Blalock–Taussig modificada. Essa operação cria uma ligação artificial entre uma artéria do corpo (no caso dela, o tronco braquiocefálico) e a artéria pulmonar, usando um tubo de 3,5 mm. Assim, garante-se que o sangue consiga chegar aos pulmões para ser oxigenado. Durante o procedimento, os cirurgiões também ampliaram os ramos pulmonares e fecharam o canal arterial, já que a nova ligação passou a cumprir esse papel de manter o fluxo. O objetivo da cirurgia não foi “curar” a cardiopatia, mas permitir que Maria Elis crescesse com condições adequadas de oxigenação até que pudesse realizar uma cirurgia definitiva.

A programação era que ela retornasse futuramente para ser submetida à cirurgia de Rastelli, que tem caráter corretivo. Nesse procedimento, os médicos vão redirecionar o sangue do ventrículo esquerdo para a aorta, utilizando a própria comunicação interventricular como caminho. Em seguida, implantam um conduto valvado ligando o ventrículo direito diretamente à artéria pulmonar, recriando a via natural de saída do sangue para os pulmões. Com isso, cada ventrículo passa a assumir seu papel fisiológico: o direito bombeando para os pulmões e o esquerdo para o corpo. Embora essa cirurgia não elimine totalmente a necessidade de acompanhamentos e possíveis reoperações ao longo da vida (já que o conduto precisa ser trocado conforme a criança cresce), ela representa um grande avanço, oferecendo melhor qualidade de vida e sobrevida.

A paciente reinternou para realizar uma AngioTC e depois a nova abordagem cirúrgica conforme a programação. Infelizmente, os planos foram alterados. Ela apresentou no dia 30/07, quadro de febre (38,7 °C), taquicardia, piora do padrão respiratório e sinais de má perfusão periférica, levantando a suspeita de sepse. Diante desse cenário, foi aberto protocolo séptico, com coleta de exames laboratoriais, hemocultura e início de antibioticoterapia de amplo espectro (Cefepime). A paciente foi transferida para a UTI, onde permaneceu em uso de oxigênio por cateter nasal a 3 L/min, apresentava taquidispneia leve, mas manteve estabilidade hemodinâmica sem necessidade de drogas vasoativas. Evoluiu com hemocultura positiva para Klebsiella pneumoniae multissensível, sendo mantido o tratamento antibiótico direcionado. Após estabilização clínica e melhora progressiva, teve condições de alta da UTI para a enfermaria em 01/08, em seguimento do tratamento.

Após hemocultura de controle evidenciando que a antibioticoterapia foi eficaz, a paciente realizou AngioTC e deu seguimento ao fluxo cirúrgico. E assim, mesmo ela indo para a UTI no POI, continuo visitando ela lá e estou muito feliz que ela está estável, foi extubada e está evoluindo bem. Espero ter notícias em breve da transferência dela para a enfermaria e depois da alta para casa.

Toda terça-feira eu tinha ambulatório de HepatoPed e pude ver casos interessantes como o de uma paciente com Glicogenose tipo 1 que é uma doença genética rara em que falta a enzima glicose-6-fosfatase, responsável por liberar glicose do fígado para o sangue. Por causa disso, a criança armazena glicogênio no fígado, mas não consegue usar esse estoque quando está em jejum. O resultado é hipoglicemia grave, geralmente nas primeiras horas sem alimentação. Como o corpo tenta compensar, aparecem também acidose lática, aumento de triglicerídeos e colesterol e aumento de ácido úrico. Os principais sintomas são: hipoglicemias de repetição, fígado aumentado (hepatomegalia), baixa estatura e, em alguns casos, convulsões por hipoglicemia.

O tratamento é feito com alimentação fracionada e uso de amido de milho cru para liberar glicose lentamente. Basicamente é uma doença em que a criança tem glicogênio, mas não consegue usar e por isso depende de alimentação contínua para evitar hipoglicemia.

No coração de Lívia, além do isomerismo, foi identificado um defeito do septo atrioventricular, ou seja, um grande buraco que compromete tanto o septo que separa os átrios quanto o que separa os ventrículos. Isso fez com que ela tivesse uma valva atrioventricular única, com dois componentes, mas que apresentava insuficiência moderada (vazamento de sangue). Havia também uma comunicação interatrial ampla (abertura entre os átrios), o que aumentava ainda mais o desequilíbrio circulatório e levava a um hiperfluxo pulmonar — excesso de sangue chegando aos pulmões.

Desde os primeiros dias de vida, Lívia apresentou sintomas compatíveis com cardiopatia congênita: choro fraco, cansaço e sudorese ao mamar, pausas frequentes para respirar, taquicardia e sopro cardíaco. Exames como o raio X já mostravam coração aumentado, e o ecocardiograma confirmou a gravidade da malformação.

Diante disso, foi indicada uma cirurgia corretiva, realizada dia 13/08. O objetivo do procedimento foi fechar os defeitos de septo, corrigir a função da valva atrioventricular e reorganizar a circulação, para que o sangue do coração pudesse fluir de forma mais próxima do normal. Essa cirurgia é fundamental porque, sem ela, haveria risco de insuficiência cardíaca progressiva, infecções respiratórias de repetição e comprometimento grave da sobrevida.

Antes dessa paciente eu nunca tinha ouvido falar sobre essa condição do isomerismo e foi algo complexo para ser entendido, mas com a ajuda dos preceptores (principalmente Dra. Naiara e Dr. Rodrigo) consegui compreender.

Nas últimas 3 semanas, tive a oportunidade de acompanhar o ambulatório de neuropediatria do neurodesenvolvimento. Em um primeiro contato, com esse contexto que nunca havia vivenciado antes na graduação, conheci crianças com diferentes diagnósticos, como Transtorno do Espectro Autista , Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, epilepsias e transtornos do sono (e suas diversas apresentações clínicas). As consultas não eram "engessadas", se restringindo apenas dados clínicos, mas também envolviam as histórias de vida e de famílias, o que me convidou a pensar a medicina de forma integral.

Entre os pacientes que atendi, destaco o caso de Guilherme, de 8 anos, diagnosticado com TEA nível II, acompanhado de atraso de linguagem, seletividade alimentar e distúrbio do sono. Apesar das dificuldades, evoluiu com importantes avanços após inicio de tratamento no último ano: redução de comportamentos agressivos, maior interação social e incremento gradual no repertório de palavras. Ainda apresenta hipersensibilidade auditiva, padrões restritos de interesse e ecolalia, mas demonstra crescente autonomia em atividades da vida diária, como vestir-se e escovar os dentes. Guilherme segue em acompanhamento multiprofissional, mostrando como intervenções precoces e contínuas fazem diferença real no desenvolvimento [o que trouxe grande felicidade à Dra. Nayara e Dra. Fernanda; que o conheceram no ano passado :)].

Fiquei admirada pelo avanço, ao ponto dos registros prévios em prontuário já não se cabiam  ao menino diante ados meus olhos.

Então o que mais me esforcei para estudar nessa última semana foi TEA. Assim trago uma pincelada do que é o Transtorno do Espectro Autista:

O TEA é um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por:

• Déficits persistentes na comunicação social e na interação social, incluindo dificuldade em estabelecer relações, limitações na reciprocidade socioemocional e comprometimento da linguagem verbal e não verbal.

• Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, manifestados por estereotipias motoras, uso repetitivo de objetos, insistência em rotinas rígidas ou interesses fixos e intensos.

• Alterações sensoriais, como hipersensibilidade ou hipossensibilidade a estímulos auditivos, visuais, táteis ou olfativos.

• Os sintomas devem estar presentes desde o início do desenvolvimento, causar impacto funcional significativo e não serem melhor explicados por atraso global do desenvolvimento ou deficiência intelectual isolada.

Como futuros médicos generalistas, podemos nos basear no que a  SBP orienta, quanto ao uso do instrumento de TRIAGEM Modifield Checklist fo Autism in Toddlers. O M-CHAT é um teste de triagem e não de diagnóstico e é exclusivo para sinais precoces de autismo (crianças de 16 à 30 meses), que pode nos conduzir quanto à orientação aos cuidadores e encaminhamento ao neuropediatra

O diagnóstico, em si, é essencialmente clínico, baseado nos critérios do DSM-5, e deve considerar a intensidade do suporte necessário (nível I, II ou III). O manejo envolve abordagem multiprofissional, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia e suporte escolar, além da orientação e acolhimento familiar.

Para aprender mais, fiz essa leitura:  SBP – manual de orientação: Transtorno do Espectro do Autismo. https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Ped._Desenvolvimento_-_21775b-MO_-_Transtorno_do_Espectro_do_Autismo.pdf

Sou profundamente grata à professora Lara Torreão e à professora Luísa Amélia, que conduziram nossa jornada com tanto cuidado. Agradeço também às plantonistas, que nos acolheram e ensinaram com paciência, às residentes, sempre parceiras, e aos colegas de trajetória, com quem compartilhei cada momento.

Assim como um barco que chega ao destino final de uma viagem, carrego a sensação de que o percurso vivido valeu cada instante, as águas tranquilas e as mais agitadas. Nem tudo foi agradável, principalmente ao que se diz a extensa carga horária que a turma se propôs à enfrentar. Muitas vezes me senti cansada e insuficiente, mas nada que não melhorasse quando focava no meu maior objetivo: contribuir para melhorar o dia de uma criança e sua família.

De tudo que levarei desse rodízio, a lembrança mais gostosa será do primeiro presente que ganhei de um paciente. Foi uma barra de chocolate, que será o lembrada como o chocolate de melhor gosto que já degustei.

Não se trata de um ponto final, mas de um porto seguro onde pude aprender, para então seguir adiante, em direção a novos horizontes...

A maioria dos casos ocorre em homens, porque o padrão mais comum de herança genética é ligado X, porém também pode ser autossômico recessivo ou dominante (por exemplo, no segundo dia, a paciente com suspeita de Alport era uma menina de 12 anos). Por isso, tipicamente os pacientes apresentam antecedentes familiares de homens com deficiência auditiva e doença renal, e mulheres com hematúria. As mulheres heterozigotas costumam apresentar hematúria microscópica como manifestação, mesmo não apresentando o espectro completo da doença.

A apresentação clássica envolve anormalidades oculares, perda auditiva neurossensorial e hematúria (que pode ser microscópica ou visível a olho nu). Os sintomas afetam olhos, ouvidos e rins porque as mesmas proteínas de colágeno IV atingidas pela mutação estão presentes no olho, na cóclea e na membrana basal do glomérulo.

Não existe tratamento específico e nem algo que reverta os danos já existentes, mas inicia-se no diagnóstico IECA ou BRA, para reduzir a pressão intraglomerular e evitar a progressão da doença renal. O transplante renal é uma ótima opção e não cursa com recidiva da doença, já que não é uma doença autoimune, mas sim um defeito na formação do rim. Contudo, dra. Claudia mencionou que os pacientes transplantados podem cursar com uma doença anti-membrana basal de novo, já que os rins heterólogos apresentam antígenos aos quais o receptor nunca foi exposto. Mas é uma doença manejada com imunossupressão, que o paciente já faz uso por ser transplantado, e tem um prognóstico melhor do que a doença de Alport original.

O diagnóstico deve ser feito por biópsia e, por isso, só um dos 4 pacientes que atendi tinham o diagnóstico definitivo. Contudo, todos já estavam tomando medidas para proteção renal e passam por avaliação oftalmológica e auditiva regular.

Esse rodízio foi um rodízio de muitos aprendizados, tanto na UM, como na UPL. Gostei mais de Pediatria do que achei que gostaria! Tenho certeza de que deixará saudade. Meus mais sinceros agradecimentos às professoras e às residentes :)

# FONTES DE ESTUDO

Kashtan, CE. Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da síndrome de Alport (nefrite hereditária). In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; atualizado em 21 mar. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-alport-syndrome-hereditary-nephritis.

O ponto de partida foi o mesmo: dois recém-nascidos com icterícia neonatal. O primeiro paciente que acompanhei, após uma suspeita inicial de colestase, teve seu diagnóstico alterado para icterícia do leite materno. Foi um quadro benigno, e ele recebeu alta em pouco tempo. Logo em seguida, recebi um segundo paciente com o mesmo sinal clínico, mas desta vez, a investigação confirmou o diagnóstico mais grave: colestase por atresia de vias biliares. Ter dois casos tão contrastantes de forma tão seguida foi uma lição prática sobre a importância do diagnóstico diferencial.

A icterícia neonatal, causada pelo acúmulo de bilirrubina, exige uma investigação cuidadosa para diferenciar suas duas principais apresentações. A hiperbilirrubinemia indireta é, na maioria dos casos, fisiológica e benigna. Quando os níveis indicam necessidade de tratamento, a fototerapia costuma ser eficaz. Por outro lado, a hiperbilirrubinemia direta (colestase) sinaliza um problema hepático ou obstrutivo grave. No caso da atresia de vias biliares, o manejo é complexo, exigindo suporte nutricional com vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) para compensar a má absorção de gorduras e, na maioria das vezes, a realização do procedimento cirúrgico de Kasai.

A aplicação prática desse conhecimento se tornou muito clara ao acompanhar os desfechos. O primeiro paciente foi para casa com a família, necessitando apenas de orientações sobre o aleitamento. Foi uma resolução simples e tranquilizadora. O segundo paciente, no entanto, foi submetido a uma cirurgia de grande porte e seu prognóstico ainda está em aberto, dependendo da resposta ao procedimento. O acompanhamento de sua família envolve um nível muito maior de complexidade e incerteza.

A principal lição dessa experiência foi concreta: um mesmo sinal clínico pode representar cenários que vão do completamente normal ao criticamente grave. Ficou claro que a responsabilidade do médico é investigar a causa a fundo, em vez de focar apenas no sintoma aparente. Diferenciar corretamente os dois tipos de icterícia foi essencial para garantir que cada paciente recebesse o cuidado específico que sua condição exigia, impactando diretamente seu prognóstico e a orientação dada à sua família.

Após o diagnóstico, a esperança da equipe e da família estava depositada na cirurgia de Kasai. No entanto, o acompanhamento pós-operatório começou a mostrar que o procedimento não havia atingido o resultado esperado. A icterícia do garoto persiste, e os exames laboratoriais não apresentaram uma melhora necessária. A confirmação de que a cirurgia não fora suficiente para restaurar o fluxo biliar foi um momento difícil, levando à conclusão de que ele precisaria de um transplante de fígado. Como se o quadro já não fosse complexo, um achado incidental em um exame de imagem trouxe um novo desafio: um tumor renal, que demanda por uma investigação oncológica imediata.

O manejo de um caso como este ilustra a complexidade da pediatria de alta complexidade. O procedimento de Kasai, mesmo quando realizado com sucesso, é frequentemente uma ponte e não uma cura definitiva para a atresia biliar, com muitos pacientes necessitando de um transplante hepático eventualmente. A falha do procedimento, no entanto, acelera essa necessidade. A introdução de uma segunda patologia grave, como um tumor renal, complica drasticamente o cenário. A equipe multidisciplinar agora precisava ponderar a urgência de cada condição, avaliar a elegibilidade do paciente para um transplante e definir um plano terapêutico que abordasse tanto a falência hepática quanto a investigação oncológica.

Do ponto de vista prático, meu envolvimento mudou do foco no diagnóstico inicial para a comunicação contínua com a família e o acompanhamento de uma condição que se agravava. As conversas passaram a ser sobre prognósticos, listas de transplante e os próximos passos da investigação do tumor. O desafio era fornecer informações claras e honestas, ao mesmo tempo em que oferecíamos suporte para uma família que enfrentava uma sucessão de más notícias. A prioridade se tornou garantir que eles compreendessem cada etapa e se sentissem amparados pela equipe.

Essa experiência me trouxe uma lição profunda sobre resiliência e os limites da medicina. Aprendi que nem sempre temos uma solução curativa e que, muitas vezes, nosso trabalho consiste em manejar a incerteza e navegar por problemas múltiplos e simultâneos. Mais do que a busca por uma cura, o cuidado se tornou sinônimo de estar presente, coordenar o plano terapêutico e ser um ponto de estabilidade para o paciente e sua família diante de um caminho extremamente difícil.

Em paralelo a esse acompanhamento, tive a oportunidade de vivenciar uma área que define minhas aspirações profissionais: a cardiologia pediátrica. Sob a mentoria das professoras Isabel e Patrícia, mergulhei em um ambulatório que solidificou minha paixão. Manejei casos de cardiopatias congênitas complexas e doenças genéticas com importante comprometimento cardíaco. Para mim, que aspiro ser cardiologista, cada caso foi uma aula prática de valor inestimável, conectando a teoria que tanto me encanta com a realidade clínica dos pacientes. A experiência foi imensamente enriquecedora e apenas fortaleceu minha certeza sobre o caminho que quero seguir.

Quando eu acreditava que o aprendizado técnico e vocacional já havia sido o ponto alto, o lado humano da experiência me tocou de uma forma inesperada. Meu último dia na unidade coincidiu com meu aniversário. A equipe, percebendo a data, preparou uma comemoração surpresa. Aquele gesto, em meio à rotina corrida, me deixou profundamente emocionado.

Saio da Unidade de Pequenos Lactentes não apenas com mais conhecimento, mas com uma imensa gratidão. Agradecido pelo acompanhamento de casos que me tornaram mais resiliente, pela mentoria que iluminou meu futuro profissional e, principalmente, pelo acolhimento das pessoas. Foi a confirmação de que a medicina, em sua essência, é feita tanto de conhecimento técnico quanto de laços humanos. E, assim, encerro o meu rodízio de pediatria com muita gratidão.

O caso clínico marcante dessa semana foi de uma lactente com

erro inato do metabolismo associado a deficiência de realizar a glicogenólise. A paciente foi regulada por

uma descompensação metabólica e respiratória pelo seu quadro de base: acidose e

taquicardia. Com esse caso, pudemos desfrutar da explicação do especialista, Dr.

Ney, sobre a fisiopatologia da doença, sua relação com a falta da enzima hepática

que fosforila a glicose e porque ela estava apresentando aqueles sinais e sintomas

com o desvio do metabolismo para outras vias além da glicose e produzindo muito

lactato. A conduta, então, girava em torno de suporte com hidratação (fórmula de

especialmente o controle da dieta ofertada para a paciente normoglicêmica de tal

forma que evitasse o uso de insulina em casos de hiperglicemia.

* Além da explicação acima citada, o material de estudo utilizado foi:

https://www.uptodate.com/contents/liver-phosphorylase-deficiency-glycogen-storage-disease-vi-hers-disease?search=glicogenose%20tipo%206&source=search_result&selectedTitle=1~23&usage_type=default&display_rank=1

Fim do rodízio.

A semana iniciou com um sentimento de gratidão por ter vivido aqueles momentos.

Vivenciar a rotina da UTIP me ajudou a entender como aquele serviço funciona e

quais são as características dos pacientes que precisam ser encaminhados para esse

tipo de serviço. A minha percepção como futuro médico foi calibrada para

identificar, até mesmo só com o olhar, o que é uma criança grave ou como os livros

dizem um criança toxemiada; como são os sinais de desconforto respiratório na

prática; como é ainda mais difícil fazer VNI em uma criança do que no adulto; como

se apresenta uma criança com necessidade de IOT associada a um quadro de sepse ou

até mesmo uma morte na pediatria. O falecimento que presenciamos foi logo na manhã

primeiro dia. Um caso que não estávamos acompanhando, mas vimos de relance a

movimentação para o desligamento dos aparelhos, a chegada da equipe multidisplinar

que deu apoio a mãe e por fim o preenchimento da DO pela Dra. Kelly. No exame

físico, foi enriquecedor também explorar os diversos ruídos respiratórios e os

sinais de instabilidade do aparelho CV (pulso filiforme, extremidades frias, pele

hipocorada, pele rendilhada). A experiência adquirida não se limitou a pediatria,

mas vimos como se apresentam as complicações pós-operatórias e como conduzi-las;

especialmente a formação de fístula de baixo débito (que não precisa de reabordagem

cirúrgica, como naturalmente pensamos, mas apenas de suporte). É bem verdade que,

de maneira geral, não fizemos quase nenhum procedimento. Quando o interno pensa em

ir para UTI ele deseja fazer procedimentos também, não foi o nosso caso e eu acho

que de nenhum outro. Porém, o rodízio tem um saldo muito positivo. Eu agradeço a

toda equipe pelo acolhimento e por compartilharem o tempo e o conhecimento durante

essas semanas. Mesmo que limitados, nós também tentamos dar o nosso melhor para o

serviço e para os pacientes. Sensação de dever cumprido. Até breve pediatria.

Entre os inúmeros internamentos acompanhados nesta enfermaria, um caso em especial me marcou: o de um paciente de 10 anos de idade, portador de uma cardiopatia com hiperfluxo pulmonar. Ele havia sido submetido a uma bandagem da artéria pulmonar ainda no período neonatal, mas só retornou ao serviço nove anos depois. A recomendação, no entanto, era de que uma nova intervenção fosse realizada poucos meses após o primeiro procedimento. Infelizmente, o atraso no acompanhamento fez com que o paciente chegasse já apresentando complicações decorrentes de sua cardiopatia de base - situações que poderiam ter sido evitadas com a condução adequada do seguimento clínico.