Meu nome é Maria Luisa, mas podem me chamar de Malu!

O rodízio de Pediatria será o meu 3º estágio no 6º ano! Irei vivenciar a rotina da Unidade Metabólica no c-HUPES e depois no Hospital Ana Nery. Terei a oportunidade de participar também do Ambulatório de Cardiopediatria.

Encaro esta etapa como uma oportunidade de aprofundar meus conhecimentos sobre o cuidado integral da criança, desenvolvendo habilidades clínicas e de comunicação essenciais para a prática médica.

Estou ansiosa para os próximos passos!

Estou ansiosa pelo o que está por vir e espero poder aprender muito com tudo isso!

Hoje fui muito bem recepcionada pela equipe de preceptoria da Unidade Metabólica, equipe multidisciplinar e colegas do internato. Acompanhei um caso interesssante sobre um erro inato do metabolismo, Doença do Depósito do Glicogênio tipo 1, o qual desconhecia, mas que após a anamnese, exame físico e visita de enfermaria foi possível compreender a sua apresentação e os impactos na vida do paciente e da família.

Durante a tarde, acompanhei o ambulatório de genética médica, na 5A, a equipe de residentes e a preceptora foram atenciosos e didáticos, visto que são doenças complexas que requerem uma investigação detalhada que vai desde o desenho do heredograma até o teste genético específico. Além disso, foi possível revisar as doenças triadas pelo teste do pezinho.

No início, tudo era novidade: compreender a dinâmica do setor, localizar os leitos e conhecer o paciente que ficaria sob meus cuidados. Fui, porém, agradavelmente surpreendida ao conhecer meu primeiro paciente, Felipe, uma criança de um ano e seis meses, portadora de histiocitose de células de Langerhans. O pequeno apresentava lesões crostosas e pruriginosas em couro cabeludo, face, tronco e mãos. Sua mãe aguardava ansiosamente a transferência para um hospital oncológico, e pude perceber em seu olhar a mistura de medo e esperança. Confesso que fiquei profundamente comovida com a situação e senti uma vontade enorme de acolher Felipe e sua mãe.

Durante a tarde, participei do ambulatório de nefrologia pediátrica, onde vivenciei momentos de grande aprendizado. As professoras foram extremamente didáticas e tive a oportunidade de atender três pacientes distintos: uma criança de seis anos com síndrome nefrótica, um menino de quatro anos com hidronefrose de abordagem cirúrgica e um adolescente de 14 anos com rim único. O dia foi intenso, mas enriquecedor. Voltei para casa exausta, porém muito feliz e grata por tudo que aprendi.

Felipe ainda não havia conseguido a transferência hospitalar. Sua mãe permanecia angustiada e ele apresentava novas lesões em região oral, com dificuldade para se alimentar e perda ponderal. Nesse contexto, pude colocar em prática o que o colega Júlio havia me ensinado sobre avaliação dos percentis de pressão arterial. Como Felipe apresenta hipertensão, o controle rigoroso desse parâmetro é essencial.

O segundo paciente sob minha responsabilidade era o do colega Júlio, um adolescente de 14 anos com quadro de artralgia, mialgia e manchas hipercômicas em regiões articulares, além do fenômeno de Raynaud. Esse fenômeno é caracterizado por alteração vasomotora episódica que causa palidez, cianose e rubor nos dedos, desencadeada pelo frio ou estresse emocional, conforme descrito pela Sociedade Brasileira de Pediatria (2022). O caso ainda está em investigação, mas a discussão com os professores foi extremamente rica, levantando hipóteses diagnósticas e abordagens terapêuticas pertinentes.

No turno da tarde participei de um plantão na admissão de pacientes, ao lado da colega Ana Beatriz, onde realizamos o primeiro atendimento de um adolescente de 17 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e diagnóstico de autismo, internado por suspeita de violência sexual perpetrada pelo pai adotivo. Foi um dos momentos mais delicados e impactantes da minha trajetória até aqui. Ouvir seu relato foi profundamente doloroso e me fez refletir sobre a vulnerabilidade e a importância da escuta acolhedora no cuidado pediátrico.

Segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990), em seu artigo 5º, “nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão, e qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais, será punido na forma da lei”. Esse caso me tocou de forma especial e reforçou em mim a convicção de que a atuação médica deve ir muito além da doença, abraçando a dimensão humana e social do paciente.

Como dizia Cora Coralina: “feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina”. Essa experiência me mostrou o quanto o aprendizado clínico e emocional se entrelaçam no cotidiano hospitalar.

Encerramos o dia com uma discussão clínica conduzida pela doutora Renata, que abordou temas como síndrome de Kawasaki e síndrome de Guillain-Barré. Foi uma tarde produtiva e inspiradora, que me fez perceber que cada paciente e cada história acrescentam um novo capítulo à minha formação médica.

Saio desses dois dias com o coração cheio de sentimentos e aprendizados. Entendo que ser médica é também ser humana, empática e sensível às dores do outro, e esse estágio tem me ensinado exatamente isso.

Sou Ana Beatriz e inicio essa semana o rodízio de Pediatria do 6° ano. Irei passar as primeiras três semanas na Unidade de Pequenos Lactentes e as últimas três na Unidade Metabólica.

Estou bastante animada com essa nova rotina e encantada com cada um dos bebêzinhos que tive a oportunidade de conhecer até o momento!!

Estou animado, porque ela é uma das minhas principais opções de especialização na residência. Principalmente pelo fato deste desejo ser algo recente, despertado durante o rodízio do primeiro ano do internato.

Irei fazer parte das equipes da UPL e da UM durante as próximas semanas e contarei aqui em breve as minhas experiências para vocês!

Terei como campo de prática a UPL e UDAP. Estes primeiros dias já chegaram com todo amparo que a pediatria pede. Com bebês tão pequenos, mães sensíveis e aquele cuidado que em segundos transforma a voz em diminutivo pra tudo, para lidar com tamanha delicadeza.

Estou ansiosa para viver os próximos dias nesta imersão.

Ao longo desta semana fui recepcionado pela equipe da UM, sendo apresentado à dinâmica de funcionamento e rotina da unidade.

Tenho boas expectativas para este rodízio e espero aprender bastante temas de maior complexidade e uma rotina de atenção terciária, a qual seremos expostos ao longo das próximas semanas.

Todo o quadro psicossocial é bastante desafiador por si só, mas a “síndrome OEIS” me chamou a atençaõ, tanto pela reduzida ocorrência, quando pelo quadro clínico complexo. Desse modo, dediquei a me aprofundar neste tema.

“OEIS” é uma sigla em inglês que significa: Onfalocele, Extrofia da Cloaca, Ânus Imperfurado e Defeitos Espinhais), podendo ser referida também como extrofia cloacal. Consiste em um defeito na parede abdominal que gera a exposição de órgãos desta cavidade. Com isso, temos uma extrusão da bexiga em duas partes separadas por uma placa, além disso, estes pacientes podem ter extrofia de ureter, porções intestinais, desenvolvimento inadequado de vértebras lombossacrais, disrafismo espinhal, ânus imperfurado, epispádia, dentre outros achados.

Não se sabe com exatidão as causas, mas a literatura relaciona a variantes patogênicas de alguns genes da embriogênese, ou ainda problemas intrínsecos de processos da embriologia. Trata-se de uma condição rara, vista em 1 pra cada 100.000 nascidos.

É possível realizar o diagnóstico ao longo do pre-natal através de ultrassonografia.

O prognóstico para estes pacientes é de sobrevivência de 83 a cada 100, necessitando de uma ampla rede de suporte com terapia intensiva, procedimetnos cirúrgicos e um seguimento multidisciplinar e complexo.

No caso do paciente RMS, ele apresentava extrofia cloaca com exposição de íleo e bexiga, ânus imperfurado. Com isso, ele já havia sido submetido a uma cirurgia inicial de primeiro estágio para extrofia de cloaca, com separação e tubulização de placa cloacal, confecção de colostomia em dupla boca, cateterização de ureteres, ainda nos primeiros meses de vida. Desse modo, já apresentava bolsa para captação de fezes e suporte hospitalar a fim de permitir ganho de peso e ser submetido a novo procedimetno cirúrgico.

Pude acompanha-lo por 3 dias, e após 137 de internação hospitalar, a família foi autorizada a receber home care. Atualmente segue em atenção domiciliar visando boa evolução para ser submetido a nova cirurgia em novebro, a fim de corrigir a extrusão de bexiga.

Referências

• Oeis Syndrome (Cloacal Exstrophy): About Two Cases Treated at the Mother and Child Teaching Hospital in Cotonou (Benin)

• Body stalk anomaly and cloacal exstrophy: Prenatal diagnosis and management - UpToDate

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a desnutrição energético-protéica compreende condições decorrentes da deficiência simultânea de calorias e proteínas, afetando principalmente lactentes e pré-escolares. Atualmente, reconhece-se que a desnutrição infantil tem origem predominantemente calórica, frequentemente associada à falta de vitaminas e minerais. Apesar dos avanços, ainda representa uma importante causa de morbimortalidade infantil no Brasil e no mundo. 

Diagnóstico e Conduta

A avaliação inicial deve incluir o estado nutricional e a investigação de possíveis condições associadas, com classificação nutricional e exames laboratoriais quando indicados. Devem ser considerados a dieta habitual, histórico de amamentação e alimentação complementar, ingestão recente de alimentos e líquidos, apetite, antecedentes patológicos, padrão de diurese, peso ao nascer, marcos de desenvolvimento, imunizações e condições de vida. No exame físico, avaliar peso, estatura, presença de edema, ascite, hepatomegalia, icterícia, distensão abdominal, palidez, nível de atividade, sinais de colapso circulatório, temperatura, hidratação, infecções e padrão respiratório.

Vale ressaltar que a desnutrição grave é definida como emagrecimento acentuado (<70% do indicador peso/estatura ou escore z de peso/estatura <3 DP), com ou sem edema.

Critérios de internação

Devem ser internadas crianças com 1 ou mais das seguintes características:

Peso para a Idade (P/I) menor que - 3DP ou <70% da mediana dos valores de referência, associado às seguintes complicações: inapetência acentuada; e/ou diarreia e/ou vômitos e/ou infecção associada.

Tratamento

Fase de Estabilização

Diagnóstico, tratamento, monitorização e prevenção das seguintes condições: hipoglicemia, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos, desidratação, infecções, deficiências de micronutrientes

Fase de Reabilitação

A alimentação deve objetivar a volta do crescimento rápido da criança, com transição gradual da fórmula inicial para a fórmula de crescimento rápido.

Fase De Acompanhamento

Na desnutrição grave há retardo de desenvolvimento mental e comportamental. Deve-se oferecer terapia recreativa estruturada durante 15-30 minutos/dia e atividade física.

ALTA E SEGUIMENTO 

Após a criança completar a fase inicial do tratamento, sem complicações e com bom ganho ponderal, pode ser acompanhada fora do regime de internação. Considera-se recuperada aquela com 85–90% do peso esperado para a estatura (-1 DP), embora possa manter baixo peso para a idade por nanismo. Boas práticas alimentares e de estimulação devem ser mantidas em casa, com acompanhamento regular nas semanas 1, 2 e 4, e depois mensalmente por 6 meses. É importante garantir a atualização das imunizações e a suplementação de vitamina A a cada 6 meses.

REFERÊNCIAS

Temas de Nutrição em Pediatria. Fascículo 2. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2002. Publicação do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria.

Princípios da Abordagem e Tratamento da Desnutrição Grave em Crianças. Nota de Alerta nº 41, 1 fev. 2023. Relatora: Fabíola Isabel Suano de Souza. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2023.

Início agora meu último ciclo de pediatria da formação onde experenciarei as enfermarias de pequenos lactentes e unidade metabólica. Eu, especialmente, tenho dificuldade de experienciar o sofrimento de crianças, então me encontro um pouco apreensivo quanto a esta etapa.

No entanto, me sinto preparado e animado para trilhar esse caminho e espero acumular aprendizados que carregarei junto a mim na prática médica.

(Ministério da Saúde, 2018)

Durante esta semana, convivi intensamente com a incerteza e a angústia diante de dois casos profundamente marcantes. Foram experiências que despertaram em mim sentimentos de empatia, responsabilidade e, sobretudo, reflexão sobre o papel do médico diante da dor do outro.

FELIPINHO – O BRILHO EM MEIO A DOR:

Meu paciente, um menino de apenas um ano e seis meses, portador de histiomiolise, é uma criança admirável. Felipinho encanta a todos: caminha e corre pelos corredores com um brilho no olhar que ilumina o ambiente. Seu sorriso preenche a enfermaria e suaviza, por instantes, o peso da rotina hospitalar. Já são vinte dias de internação, aguardando regulação para o Hospital Aristides Maltez, onde deverá iniciar o tratamento com radioterapia. A cada dia, uma nova justificativa adia o encaminhamento, fazendo com que a esperança der lugar a insegurança.

Nesta semana, pela primeira vez, observei-o agitado, irritado e agressivo. As lesões haviam se agravado, tanto no couro cabeludo quanto na cavidade oral. A vivacidade deu lugar a um silêncio inquietante.

Naquele instante, compreendi o que a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2021) descreve ao afirmar que “a escuta sensível e o olhar ampliado são fundamentais no cuidado pediátrico, pois a criança nem sempre expressa sua dor por meio de palavras”.

Acompanhar Felipinho foi vivenciar o contraste entre a fragilidade física e a força vital que habita na infância.

A equipe de reumatologia inicialmente suspeitou de Doença de Behçet, porém o paciente não preenchia os critérios diagnósticos: não havia lesões oculares, genitais nem manifestações cutâneas típicas.

A SBP (2021) destaca que o diagnóstico dessa enfermidade requer a presença de úlceras orais recorrentes associadas a pelo menos duas manifestações sistêmicas, o que não se aplicava ao caso.

Considerou-se, também, a hipótese de Doença de Kawasaki, mas o ecocardiograma era normal, não havia linfonodomegalia cervical e as lesões orais eram bolhosas, não compatíveis com o padrão descrito pela literatura (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2020).

Durante conversa com a mãe, questionei os hábitos intestinais de Miguel. Ela referiu que o filho evacuava “normalmente”, mas, ao detalhar, revelou que ele ia ao banheiro cerca de cinco minutos após se alimentar, chegando a evacuar até seis vezes ao dia. O relato acendeu um sinal de alerta. Perguntei sobre o aspecto das fezes, mas a mãe não soube informar. Diante desse quadro, levantei a hipótese de Doença de Crohn e levei a suspeita à preceptora, que concordou com a necessidade de avaliação pela gastroenterologia.

“A medicina é, antes de tudo, o encontro de duas vulnerabilidades: a do corpo que sofre e a da alma que cuida.”
(Adaptação de Lygia Fagundes Telles)

Considerações Finais

Ao término da semana, senti-me cansada, porém satisfeita com o processo de aprendizado. Cada caso foi uma lição sobre empatia, escuta ativa e discernimento ético. Compreendi, na prática, que a técnica médica só encontra seu real sentido quando aliada à compaixão, e que cada criança, por menor que seja, traz em si uma história que merece ser ouvida e protegida.

REFERÊNCIAS:

BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança: orientações para implementação. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
BRASIL. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 16 jul. 1990.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Protocolos e diretrizes de diagnóstico em doenças reumatológicas e infecciosas em pediatria. Rio de Janeiro: SBP, 2020-2021.

As preceptoras organizaram ao longo da semana conjuntinhos de roupas, luvinhas, meias, entre outros, para presentear os bebês da enfermaria nesta data especial. Me fez refletir sobre a importância de um cuidado que vai além da técnica na Medicina, um olhar atento ao bem-estar das mães que estão com seus bebês em um contexto delicado de internamento hospitalar e de bastante vulnerabilidade emocional. Uma iniciativa bastante atenciosa e exemplar por parte da equipe!

Ao longo desta primeira semana, vivi experiências intensas e muito enriquecedoras, aprendendo não apenas com os residentes e preceptores, mas, principalmente, com os pequenos pacientes que tornam o ambiente pediátrico tão especial.

Tenho a expectativa de que este rodízio seja marcado por muito aprendizado, e que os pequeninos, pelos quais carrego tanto carinho, continuem me inspirando e reacendendo o brilho nos olhos em meio à rotina hospitalar!

Para entender melhor o fluxo de atendimento, utilizei o Protocolo da Sesab (2025): https://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2025/09/Protocolo-Estadual-de-Atenção-à-Pessoa-em-Situação-de-Violência-Sexual-da-Bahia.pdf

Esse caso foi um excelente momento para revisar a síndrome diarreica em pediatria, além de reforçar a importância de se considerar múltiplas etiologias para a diarreia em lactentes. Também foi uma oportunidade para refletir sobre o contexto social das famílias atendidas. No caso dessa paciente, a dificuldade em fornecer água mineral de boa qualidade foi um fator relevante, destacando a importância da educação sobre cuidados com a água e a alimentação, especialmente em populações vulneráveis.

Como aprendizado com esse caso, consegui revisar os grupos de pacientes com diarreia de acordo com o grau de desidratação do paciente. Consegui também contribuir neste caso reforçando com a residente a necessidade de prescrição de Zinco para o paciente, que é recomendada para todo paciente de 2 meses a 5 anos.

Esse tipo de caso serve para a construção de uma prática médica mais crítica e reflexiva, que leva em conta não apenas os aspectos clínicos, mas também os fatores sociais e econômicos que impactam a saúde das crianças.

Referência:

• Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento, Guia Prático de Atualização, SBP, Nº 1, Março de 2017

Em meio a um turbilhão de sentimentos, conhecemos histórias extremamente desafiadoras que nos levaram a refletir sobre o cuidado com os pacientes e com nós mesmos. A vida tem uma particularidade tão própria e tão singela. Em sua simplicidade, carrega uma complexidade incalculável. Conviver com as crianças e adolescentes nos leva a refletir sobre isso.

A experiência de compartilhar conhecimentos com os preceptores tem sido extremamente frutífera e gratificante. Em particular, tenho aprendido bastante sobre humanização do cuidado. Aprendi também sobre neurite óptica e síndrome diarreica aguda. Estou animada para os próximos passos que daremos rumo a construção dos conhecimentos pediátricos.

Fiquei alocada no ambulatório de Hepatologia pediátrica e fiz o atendimento de um paciente muito especial, A.L.S.N., paciente de 2 anos de idade, acompanhado no ambulatório do HUPES devido à suspeita de deficiência de alfa-1 antitripsina (AATD), encontrava-se aguardando o teste genético para confirmação diagnóstica.

Foi um caso marcante para mim, pois além de ter entregado os resultados do teste genético do paciente e da genitora, confirmando o diagnóstico em ambos, pude esclarecer as dúvidas da mãe sobre a doença e revisar meus conhecimentos sobre essa patologia.

Um ponto importante é que a deficiência de alfa-1 antitripsina (AATD) é uma doença genética de transmissão autossômica codominante, o que significa que o indivíduo afetado herda um alelo anormal de cada um dos pais. Durante a consulta, foram entregues os resultados genéticos da mãe e do paciente, ambos confirmando o diagnóstico. Diante disso, a genitora e o genitor foram encaminhados para acompanhamento com o hepatologista, a fim de realizar o seguimento adequado.

A AATD é causada pela redução ou ausência da proteína alfa-1 antitripsina (AAT), sintetizada no fígado. A AAT é um inibidor de proteases (principalmente da elastase dos neutrófilos), cuja função é proteger o tecido pulmonar contra a destruição enzimática. A mutação mais comum ocorre no gene SERPINA1, levando à redução da AAT circulante. Como consequência, a elastase neutrofílica livre destrói as paredes alveolares, ocasionando enfisema panacinar, enquanto a AAT mutante se acumula no fígado, causando hepatopatia.

As principais manifestações clínicas acometem os sistemas pulmonar e hepático, podendo causar enfisema panacinar, tosse crônica, dispneia progressiva e DPOC precoce; além de icterícia neonatal, hepatite crônica, cirrose e até mesmo carcinoma hepatocelular.

O paciente em questão apresentava forte suspeita clínica e laboratorial, visto que apresentou icterícia neonatal e, em exames seriados, observou-se queda progressiva dos níveis de AAT (103 → 87 → 66 mg/dL), associada à dosagem paterna de 44 mg/dL.

Diante da AAT persistentemente baixa, história familiar sugestiva e quadro clínico compatível, foi solicitado o teste genético, o qual confirmou o diagnóstico.

O rastreio é recomendado em situações como:

- DPOC/enfisema precoce (≤45 anos), principalmente em não fumantes ou fumantes leves;

- Doença hepática inexplicada ou história familiar de acometimento hepático;

- Asma de difícil controle;

- Vasculite associada a c-ANCA;

- Bronquiectasias sem causa definida;

e história familiar sugestiva.

A avaliação inicial deve incluir testes de função hepática, provas despirometria antes e função pulmonar completas, além de radiografia ou tomografia de tórax. A confirmação diagnóstica é feita por meio da dosagem sérica de AAT, fenotipagem por focalização isoelétrica e genotipagem. Em casos inconclusivos, pode-se recorrer ao sequenciamento gênico.

O tratamento baseia-se em medidas de suporte, sendo a terapia específica com reposição intravenosa de AAT indicada apenas em casos selecionados e de maior gravidade.

Referências: Stoller, James K. Clinical manifestations, diagnosis, and natural history of alpha-1 antitrypsin deficiency.UpToDate, set/2025.

O Teste do Coraçãozinho é um exame não invasivo realizado em todos os recém-nascidos. O principal objetivo é diagnosticar as cardiopatias congênitas críticas, aquelas que necessitam de tratamento cirúrgico ou de cateterismo no primeiro ano de vida. Dentre elas, as mais comuns são as cardiopatias canal dependentes. São divididas de acordo com as causas em três grupos:

- Fluxo dependente do canal arterial, Ex: atresia pulmonar e similares

- Fluxo sistêmico dependente do canal arterial, Ex: Síndrome da hipoplasia do coração esquerdo e coarctação de aorta crítica)

- Com circulação em paralelo, Ex: Transposição das grandes artérias e similares.

O exame deve ser realizado entre 24 e 48 horas de vida. Utiliza-se um oxímetro de pulso para medir a saturação de oxigênio na mão direita (pré-ductal) e em um dos pés (pós-ductal).

O resultado é considerado normal quando a saturação é igual ou superior a 95% em ambos os locais e a diferença entre as medidas é igual ou inferior a 3%. Nesses casos, o teste é considerado aprovado. Se a saturação for menor que 95% em qualquer dos locais, ou se houver uma diferença maior que 3% entre as medições, o teste é considerado alterado, devendo ser repetido em até três ocasiões com intervalo de uma hora. Se o resultado permanecer alterado, o recém-nascido deve ser encaminhado para avaliação com cardiologista pediátrico e realização de ecocardiograma, para confirmação diagnóstica e início precoce do tratamento.

A fisiologia do teste se baseia na diferença entre o sangue pré e pós-ductal: a mão direita representa o sangue antes do canal arterial, enquanto o pé reflete o sangue após eventual mistura de fluxos. Assim, uma diferença significativa sugere shunt direita-esquerda, típico de algumas cardiopatias críticas.

No Brasil, sua realização é obrigatória por lei (Portaria nº 2.510/2014 do Ministério da Saúde) e integra o Programa Nacional de Triagem Neonatal, devendo ser feito em todas as maternidades antes da alta hospitalar.

A síndrome nefrótica em crianças tem como principal causa as lesões mínimas, sendo caracterizada por proteinúria macroscópica >3g, hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia. O diagnóstico é clínico! Em determinados casos, pode ser realizada biópsia renal, que demonstra alterações mínimas ao microscópio óptico, mas com fusão dos podócitos visível em microscopia eletrônica. O tratamento inicial envolve corticoides, com boa resposta na maioria dos casos, como foi possível observar no paciente que atendi. Apesar da boa resposta, uma parcela desses pacientes apresentam recidivas frequentes quando suspenso o tratamento. O prognóstico, em geral, é favorável, com muitas crianças alcançando remissão completa com o passar dos anos.

Pude ver na prática algumas patologias que já havia estudado e aprofundar um pouquinho em outras sobre as quais tinha curiosidade por meio das discussões com as preceptoras. Foi uma experiência bastante proveitosa passar pela NefroPed!

No decorrer da internação, a paciente desenvolveu secreção serosa em curativo, rinovírus detectado em PCR respiratório, e conjuntivite, com melhora completa após uso de tobramicina. Seu estado clínico evoluiu de forma estável, com boa aceitação de dieta, diurese e funções fisiológicas normais.

Em 15/10, PCR urinário para CMV foi negativo, e, após discussão com especialistas, decidiu-se interromper o tratamento com Ganciclovir devido à exclusão da infecção por CMV.

Comentário:

O tratamento de infecções por Citomegalovírus (CMV) em lactentes, especialmente em casos de infecção congênita, é um tema de grande relevância. Em lactentes com diagnóstico de CMV congênito sintomático, o tratamento com antivirais como ganciclovir ou valganciclovir é recomendado para reduzir a gravidade da doença, prevenir complicações neurológicas e melhorar os resultados auditivos.

O tratamento com ganciclovir intravenoso por 6 semanas ou com valganciclovir oral por 6 meses tem demonstrado benefícios no controle da infecção e na prevenção de sequelas, como a perda auditiva. Um estudo importante publicado por Boppana et al. (2001) demonstrou que o tratamento precoce com antivirais pode melhorar significativamente o prognóstico em lactentes com CMV congênito sintomático. Porém, a decisão de iniciar ou interromper o tratamento depende de uma avaliação clínica cuidadosa, levando em consideração a carga viral, a gravidade dos sintomas e o risco de complicações.

No caso da paciente exclui-se a infecção devido ao PCR urinário (padrão ouro no diagnóstico de CMV) em detrimento aos baixos títulos evidenciados em exames séricos. Paciente dará seguimento com a gastroenterologia para acompanhamento de queda de enzimas canaliculares em uso de ursacol.

Referência:

Shim G. H. (2023). Treatment of congenital cytomegalovirus infection. Clinical and experimental pediatrics, 66(9), 384–394. https://doi.org/10.3345/cep.2022.01032

Durante essas 2 primeiras semanas, acompanhamos na enfermaria dois pacientes com diagnóstico de Doença do Depósito de Glicogênio tipo I. Como nunca havia ouvido falar sobre tal patologia, dediquei-me essa semana a tentar entendê-la melhor.

A doença do depósito de glicogênio tipo I (doença de Von Gierke) é uma condição autossômica recessiva causada por mutações que inativam a glicose-6-fosfatase, levando ao acúmulo de glicogênio no fígado e nos rins. 

Quadro Clínico e Diagnóstico

A doença costuma surgir entre 3 e 6 meses de idade se manifestando com, acidose láctica, disfunção imunológica, hepatomegalia e hipoglicemia, podendo cursar com convulsões. Contudo, alguns pacientes podem apresentar hipoglicemia e acidose láctica no período neonatal. Sem tratamento, os pacientes podem apresentar baixa estatura e face arredondada típica (face de boneca)

O diagnóstico da GSD I baseia-se em avaliação clínica, testes laboratoriais e confirmação genética. Os exames mostram hipoglicemia, acidose láctica, hiperuricemia e dislipidemia. O teste genético é a abordagem diagnóstica preferencial, eliminando a necessidade de biópsia hepática invasiva.

Tratamento

Objetiva prevenir crises metabólicas agudas, minimizar complicações, atingir um DNPM normal com a melhoria da qualidade e da expectativa de vida.

Alimentação

O tratamento depende de um regime alimentar rigoroso para evitar a hipoglicemia

• Refeições frequentes e ricas em carboidratos complexos e proteínas e pobre em gorduras

• Amido de milho cru: ajuda a manter os níveis de glicose estáveis. A dosagem é individualizada e ajustada ao longo do tempo. 

• Bebês: fórmula à base de soja e sem açúcar a cada 2-3 horas.

Complicações

• Crescimento e desenvolvimento: crescimento deficiente e baixa estatura, podendo haver puberdade tardia, mas podem melhorar com um controle alimentar rigoroso

• Saúde óssea: osteoporose e fraturas ocorrem pela baixa ingestão de vitamina D e cálcio.

• Complicações renais: proteinúria, hipertensão, nefrocalcinose e disfunção renal.

• Riscos metabólicos e cardiovasculares: A hiperuricemia pode levar à gota e a hipertensão sistêmica frequentemente surge com a progressão da doença renal.

• Fígado: adenomas hepáticos com risco de transformação em carcinoma hepatocelular

• Problemas pancreáticos: pancreatite pode ocorrer pela hipertrigliceridemia grave.

• Disfunção imunológica: GSD do tipo Ib está associada à neutropenia, infecções recorrentes e doença inflamatória intestinal. 

• Efeitos reprodutivos e endócrinos: pode haver ovários policísticos, ciclos menstruais irregulares e aumento da autoimunidade da tireoide são observados.

Referências:

NANA, Mitan et al. Glycogen Storage Disease Type I. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. [Atualizado em 6 abr. 2025]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534196

Conduta atual

• Manter DPA automatizada (6 ciclos, 800 mL, 1,5% glicose, 12h).

  
  

• Cefalexina profilática 25 mg/kg/dia (profilaxia ITU).

  
  

• Quelante de fósforo (carbonato de cálcio) + calcitriol (HPT secundário).

  
  

• Levotiroxina 25 mcg/dia, vitamina D, ferro oral, macrogol e oxibutinina.

  
  

• Dieta hipossódica e hipofosfatada.

  
  

• Suspensa eritropoetina por Hb > 12 g/dL.

  
  

• Seguimento ambulatorial com nefrologia, urologia, cardiologia, endocrinologia, genética e otorrinolaringologia.

  
  

• Aguardando liberação para DP domiciliar após treinamento materno e adequação domiciliar.

  
  

🧠 Discussão Integrada

🔹 Doença renal crônica terminal (DRC estágio 5) na infância

A DRC pediátrica tem causas predominantes congênitas e urológicas, especialmente malformações do trato urinário e bexiga neurogênica secundária a mielomeningocele, como neste caso. Essas condições levam à pressão vesical elevada, refluxo vesicoureteral e nefropatia por estase/infeção, culminando em perda progressiva da função renal.

📚 Referência: Warady BA, Chadha V. "Chronic kidney disease in children: the global perspective." Nat Rev Nephrol. 2021;17(9):564–578. PMID: 34188185.

🔹 Diálise peritoneal automatizada (DPA)

A DPA é a modalidade preferencial de terapia renal substitutiva em crianças com DRC5, devido à melhor preservação da função residual, crescimento e menor impacto escolar/social.
O uso de soluções com glicose a 1,5% e volumes de 800 mL (~35 mL/kg) é adequado para pacientes pediátricos com peso <30 kg.

📚 Referência: UpToDate, "Peritoneal dialysis in children: Overview and management" (accessed Oct 2025).

🔹 Infecção do trato urinário (ITU) recorrente e colonização por Pseudomonas aeruginosa

Infecções recorrentes são comuns em bexiga neurogênica, frequentemente associadas à colonização bacteriana por germes multirresistentes.
Profilaxia com cefalexina é aceita em casos de infecções frequentes, embora haja debate sobre o risco de resistência bacteriana.

📚 Referência: Koff SA et al. "Urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children." N Engl J Med. 2020;382:1659–1668.

🔹 Hiperparatireoidismo secundário (HPT secundário à DRC)

Com PTH de 322 pg/mL, paciente mantém HPT leve a moderado, tratado com carbonato de cálcio (quelante de fósforo) e calcitriol.
A meta é manter fósforo <5,5 mg/dL e PTH entre 2–9× o valor normal para o estágio 5 da DRC.

📚 Referência: UpToDate, "Management of secondary hyperparathyroidism in children with chronic kidney disease."

🔹 Cardiopatia congênita

A CIV perimembranosa subaórtica pequena, com gradiente de 79 mmHg e FE preservada, sem repercussão hemodinâmica, não contraindica transplante renal.

📚 Referência: Warnes CA et al. "Congenital heart disease and renal transplantation outcomes." Pediatr Transplant. 2023;27(1):e14437.

🔹 Aspectos neuroevolutivos e malformativos

A paciente apresenta colpocefalia e hipoplasia cerebelar, achados que explicam o atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM).
Tais malformações frequentemente coexistem em síndromes de defeito do tubo neural, e a investigação genética é apropriada.

📚 Referência: Jansen AC, Andermann E. "Polymicrogyria and related malformations of cortical development: updates and insights." Eur J Paediatr Neurol. 2022;36:1–10.

🔹 Aspectos psicossociais

A vulnerabilidade social e a dificuldade no treinamento para DP domiciliar são fatores de risco para descontinuidade terapêutica, exigindo suporte multiprofissional e articulação com o município para garantir condições domiciliares adequadas.

📚 Referência: Warady BA, et al. "Peritoneal dialysis outcomes in children from low-resource settings." Pediatr Nephrol. 2023;38(5):1307–1317.

A principal hipótese diagnóstica foi desnutrição energética-proteica (DEP) grave, secundária a erro alimentar. A história obtida revelou que a mãe interrompeu o aleitamento materno precocemente e introduziu fórmula infantil hiperdiluída, além de oferecer água e chás.

Esse quadro de desnutrição grave é alarmante, principalmente por ocorrer em um lactente, cuja vulnerabilidade é extrema. A intervenção imediata se fez necessária, com a reintrodução de nutrientes de forma gradual e monitorada, visando a recuperação do estado nutricional e a correção das alterações metabólicas decorrentes da desnutrição.

Este caso reforça a necessidade de um olhar atento e cuidadoso para as práticas alimentares precoces e destaca a importância do acompanhamento médico regular durante a infância, com ênfase na prevenção da desnutrição e suas consequências a longo prazo.

Evolução do caso: o paciente, ao longo da semana, iniciou ganho ponderal, com o uso de fórmula infantil na proporção e quantidade correta, o que reforçou a hipótese diagnóstica principal de desnutrição primária por erro alimentar.

Medicações para DEP grave prescritas para o paciente:

> Polivitaminas 12 gts/dia (dose dobrada)

> Vitamina A 100.000 UI - megadose em 09/10/25

> Sulfato de Zinco 2 mg/kg/dia

> Ácido fólico - 5mg 09/10/25 e 1mg - total de 10 dias

Nos meus estudos sobre o tema, o que mais me chamou atenção para condições relacionadas à desnutrição e que temos que estar atentos na terapêutica de todo paciente com desnutrição são “Os Dez Passos para a Recuperação da Criança com Desnutrição Grave”:

• Tratar ou prevenir a hipoglicemia

• Tratar ou prevenir a hipotermia

• Tratar ou prevenir a desidratação e choque

• Identificar e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos

• Identificar e tratar as infecções

• Corrigir a deficiência de micronutrientes

• Iniciar alimentação com cautela

• Progredir a oferta da dieta para recuperação nutricional

• Promover a estimulação sensorial e emocional

• Preparar para alta hospitalar e seguimento

  
  

Referência:

PRINCÍPIOS DA ABORDAGEM E TRATAMENTO DA DESNUTRIÇÃO GRAVE EM CRIANÇAS, SBP, Nota de Alerta Nº 41, 01 de Fevereiro de 2023, disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23924c-NA-PrincipiosAbordagemTratam_Desnutr_Grave_Crc__NL2022.pdf

No início da semana, continuávamos na luta pela regulação de Felipinho. Apesar das dificuldades, havia um sopro de esperança, pois conseguimos uma consulta ambulatorial que possibilitaria seu vínculo ao hospital. O que me marcou profundamente foi perceber a complexidade de adentrar em um serviço hospitalar para um tratamento essencial e obrigatório. Mesmo diante da notícia de duas vagas disponíveis, ele não foi chamado. No olhar de sua genitora, era possível perceber a tristeza e o desespero de uma mãe que apenas desejava o tratamento do filho, diagnosticado com histiocitose.

Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2023), a histiocitose é um grupo raro de doenças caracterizadas pela proliferação anormal de células do sistema imunológico chamadas histiócitos. Pode acometer diferentes órgãos, como pele, ossos, fígado e sistema nervoso central, com manifestações clínicas variadas. O tratamento depende da extensão da doença, podendo incluir quimioterapia, corticoides e imunomoduladores, com prognóstico variável conforme o grau de acometimento (BRASIL, Ministério da Saúde, 2022).

Esses casos reforçam a importância do direito à saúde, um princípio fundamental garantido pela Constituição Federal de 1988, que estabelece no artigo 196: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).

Na segunda-feira, tivemos a presença das professoras Dra. Renata e Dra. Lara como preceptoras da manhã. Foi uma experiência muito rica, especialmente por contarmos com novos alunos. Cada criança foi apresentada com seus detalhes clínicos, e percebi o quanto conhecer a história da moléstia atual de cada paciente me aproximava de sua realidade. Uma das discussões mais interessantes foi sobre o choro em crianças com exame físico normal e sem febre. A hipótese, segundo a SBP (2023), deve sempre incluir cólica abdominal, torção de testículo ou volvo intestinal até que se prove o contrário. No caso discutido, a suspeita principal era otite média aguda, diagnóstico comum e frequentemente subestimado na pediatria.

Também discutimos o caso do paciente Miguel. Quando relatei minha abordagem investigando as dejeções, fui elogiada pelas professoras por levantar uma hipótese diagnóstica relevante, muitas vezes negligenciada.

Durante os plantões, com as doutoras Tati e Mônica, tivemos discussões fundamentais. A Dra. Tati ministrou uma aula maravilhosa sobre interpretação do hemograma em pediatria, destacando a importância de compreender o hemograma não como um exame isolado, mas como um instrumento clínico que reflete o estado imunológico e hematológico da criança, auxiliando no diagnóstico precoce de infecções e doenças hematológicas (SBP, 2023). A Dra. Luísa também contribuiu com uma aula sobre diarreia aguda, enfatizando aspectos cruciais de reidratação e manejo segundo os protocolos do Ministério da Saúde (BRASIL, 2022).

Na terça-feira, o pai de Felipinho apareceu na enfermaria para se despedir. Ele recebeu alta e seria encaminhado ao Hospital Martagão Gesteira, referência em pediatria na Bahia. Meu coração se encheu de esperança ao saber que ele continuaria o tratamento de forma ambulatorial. Momentos assim reafirmam a importância do trabalho em equipe e da integração multiprofissional, pilares do Sistema Único de Saúde, que preconiza a integralidade do cuidado e a articulação entre diferentes níveis de atenção (BRASIL, 2017).

Na quarta-feira, tivemos a visita da “Moranguinho”, uma voluntária fantasiada que trouxe alegria à enfermaria com brincadeiras, risos e presentes. Foi um momento de leveza e humanidade, lembrando que o cuidado também se faz com afeto e empatia. Ver as crianças brincando, mesmo diante das limitações, foi um lembrete de que a saúde ultrapassa o aspecto biológico e alcança o emocional e o social.

Nesse mesmo dia, recebemos o retorno da equipe de Cirurgia de Cabeça e Pescoço sobre uma paciente de nove anos diagnosticada com hamartoma, uma malformação benigna composta por tecidos normais do corpo, mas em proporções desorganizadas. Ela apresentava uma lesão extensa em região orbitária e craniana, o que a tornava um caso complexo. Apesar das múltiplas abordagens cirúrgicas, a área encontrava-se necrosada, e as perspectivas de cura eram limitadas. A equipe de Cuidados Paliativos acompanhava o caso, oferecendo suporte integral à criança e à família.

Quando soube que receberia alta, a menina sorriu e disse que queria comer acarajé. Foi um momento marcante, um gesto simples, mas repleto de sentido. A força e a serenidade daquela criança diante da dor me fizeram refletir sobre o verdadeiro significado do cuidado paliativo, que, conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2020), visa melhorar a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, aliviando o sofrimento físico, emocional e espiritual.

Encerrando essa semana, recordo as palavras de Cecília Meireles: “Liberdade é uma palavra que o sonho humano alimenta, não há ninguém que explique e ninguém que não entenda.” Assim é o exercício do cuidar, uma busca constante por aliviar dores e semear esperanças, mesmo nos cenários mais difíceis.

Referências

BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Senado Federal, 1988.
BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes do Cuidado Paliativo no SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Atenção à Saúde da Criança: doenças infecciosas e hematológicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Manual de Pediatria: condutas e protocolos atualizados. Rio de Janeiro: SBP, 2023.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Definition of Palliative Care. Geneva: WHO, 2020.

A revelação gerou um clima de tensão e comoção entre a equipe. De forma compreensível, todos se mobilizaram em torno da proteção do paciente, mas também emergiram dúvidas e desencontros quanto às responsabilidades de cada profissional. Houve incertezas sobre quem deveria realizar o boletim de ocorrência, e a atuação do Conselho Tutelar perante o caso.
Esse impasse acabou prolongando o processo de internamento e os encaminhamentos necessários.

Para mim, foi um aprendizado intenso e doloroso. Percebi que o médico não atua isoladamente, mas como parte de uma rede que precisa estar alinhada e preparada para lidar com a violência — um fenômeno que, infelizmente, ainda é frequente na pediatria. Compreendi também que a conduta ética e técnica deve caminhar junto com a responsabilidade legal, especialmente no que se refere à notificação obrigatória e à comunicação com os órgãos competentes.

Por isso, busquei compreender melhor o fluxo de atendimento às vítimas de violência segundo o Protocolo Estadual da Bahia (SESAB, 2025), resumido na próxima postagem, como forma de consolidar o aprendizado e compartilhar com a equipe, para que futuras situações semelhantes possam ser conduzidas com maior segurança e agilidade.

Por fim, a esperança que fica no meu coração é de que este menino gentil, alegre e corajoso, encontre não só um lugar para chamar de lar, mas pessoas com bom coração que o acolham e sirvam de rede de apoio. Que ele possa ressignificar o conceito de família baseado numa experiência saudável, e que ele siga forte em busca dos seus sonhos.

O contexto já era de alguns dias de internamento, uma bebê alerta e sempre conectada com sua mãe. Genitora por sua vez, foi alguem que ao primeiro contato pude perceber o tamanho sofrimento. Depois do nosso segundo encontro pude perceber, que a forma mais imponente ao qual se referia aos profissionais, era reflexo de um cansaço de quem não estava conseguindo dormir direito, o sofrimento de ver a filha sofrendo, em especial com as tentativas de aceso além do próprio central e as suturas necessárias, além do distanciamento de sua rotina agitada e a preocupação com as contas e as clientes, já que era dona de um salão de beleza e ansiava pelo trabalho. Ela estava ali, protegendo sua criança com menos de 2 meses de vida, mas que já carregava um histórico no processo saúde doença com muitos dias de internamento. Nesse momento, pude entender a importância da conexão com genitores e responsáveis para facilitar no manejo e cuidado dos nossos pequenos lactentes.

Para além deste desafio de conexão, o caso foi repleto de aprendizados quanto as condutas. A discussão acerca do diagnóstico o que tornaria o tempo de tratamento em 21 oi 42 dias perpassou por uma análise cautelosa com a presença de diversas especialidades. Assim, além de aprender o manejo, foi possivel entender a complexidade de garantir acesso e cuidado de uma bebê durante tantos dias de internamento. E por fim, a felicidade em saber que o caso foi encurtado, pois a chegada de infectologista e a insistência na comprovação cautelosa sobre antes de discutir o congênito ou perinatal, em chegar a compreender se de fato era infecção ou se seria apenas um resultado falso-positivo. Repete-se PCR urinário, que pela segunda vez fora negativado. Conclui-se que ela não fora contaminada e assim, a angustia familiar acerca deste internamento fora encerrada com a alta hospitalar dada.  

A conjuntivite neonatal é definida como uma inflamação conjuntival que ocorre nas primeiras quatro semanas de vida. Dentre os agentes etiológicos, destaca-se a Neisseria gonorrhoeae, que pode ser adquirida durante o parto vaginal, especialmente quando não há profilaxia adequada. A forma gonocócica costuma se manifestar de forma precoce (geralmente entre 2 e 5 dias de vida) e com secreção purulenta abundante, hiperemia intensa e edema palpebral importante, podendo evoluir com complicações graves, como perfuração corneana. O tratamento deve ser imediato, com antibiótico parenteral (ceftriaxone ou cefotaxima), além de poder ser realizada investigação de outras infecções de transmissão vertical, como Chlamydia trachomatis e sífilis.

Esse caso permitiu aprofundar conhecimentos sobre infecções neonatais e reforçou a importância da abordagem precoce e adequada da conjuntivite no recém-nascido.

- Penicilina G Benzatina: <20 kg: 600.000 UI IM, ≥20 kg: 1.200.000 UI IM a cada 21 dias;

- Penicilina V: 250.000 U VO a cada 12h;

- Sulfadiazina: <30 kg: 500 mg VO, ≥30 kg: 1 g VO uma vez ao dia;

- Eritromicina: 250 mg VO a cada 12h.

A duração da profilaxia varia conforme idade, presença de cardite, número de recidivas, gravidade da cardiopatia residual e condições sociais:

- FR sem cardite: até 21 anos ou 5 anos após o último surto;

- FR com cardite prévia, insuficiência mitral leve residual ou resolução da lesão valvar: até 25 anos ou 10 anos após o último surto;

- Lesão valvar moderada a severa: até 40 anos ou por toda a vida;

- Após cirurgia valvar: por toda a vida.

Para o médico generalista, esse conhecimento é essencial para identificar pacientes que necessitam de profilaxia contínua, assegurar adesão ao tratamento, orientar famílias e prevenir complicações graves, garantindo acompanhamento seguro e eficaz fora do ambiente hospitalar.

Referência: Diretrizes brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática. Arq Bras Cardiol [Internet]. 2009Sep;93(3):3–18. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0066-782X2009002100001

Durante a discussão com a preceptora e residentes, ficou evidente a importância de organizar o raciocínio sobre diagnósticos diferenciais de diarreia crônica e sobre a condução da investigação. Consideramos como principais diagnósticos diferenciais a doença inflamatória intestinal, diante da presença de muco, diarreia persistente e calprotectina levemente elevada, cuja investigação incluiu exames sorológicos (pANCA, ASCA) e colonoscopia com biópsia; a doença celíaca, em razão da diarreia crônica e alterações nutricionais, investigada por anti-transglutaminase IgA e IgA sérico total; intolerâncias alimentares, especialmente à lactose, já sendo manejada com dieta adequada; infecções ou parasitoses crônicas, mesmo com parasitológico de fezes negativo e uso recente de Albendazol prescrito em consulta anterior, não descartando infecção atípica; e alterações funcionais ou relacionadas à síndrome genética de base.

A discussão reforçou a necessidade de uma abordagem estruturada, iniciando pela história detalhada, exame físico e avaliação nutricional, solicitando exames laboratoriais básicos e direcionados conforme a suspeita clínica e, quando indicado, exames complementares invasivos como colonoscopia com biópsia. Também evidenciou a importância de intervenções dietéticas adequadas e do acompanhamento multidisciplinar, de forma a garantir um diagnóstico preciso, manejo adequado, prevenção de complicações e promoção da qualidade de vida da paciente.

Caso muito interessante e desafiador!

Esta semana acompanhei o paciente Mauro, que foi internado devido a quadro de desnutrição energético-proteica grave. Deu entrada no serviço no dia 08/10/2025 encaminhado de consulta de ambulatório. Na admissão, apresentava peso para estatura com escore Z de -3,3, o que o classifica como desnutrição grave.

O paciente encontrava-se em aleitamento materno exclusivo até os 3 meses de idade, quando segundo relato, passou a recusar. Diante disso, genitora buscou acompanhamento com pediatra, que prescreveu Nestogeno sendo indicado 4 dosadores para 120 ml de água. No entanto, criança evoluiu com quadros de obstipação, sendo realizada troca da fórmula por NAN confort, apresentando boa adesão e abrindo mão gradualmente do aleitamento materno. Há 2 semanas antes de dar entrada neste serviço, cursou com recusa total ao uso da fórmula e evoluiu com perda de peso progressiva.

No dia 08/10/2025, deu entrada na unidade metabólica para melhor elucidação do quadro.

Quais os principais tipos de fórmula para crianças?

As fórmulas

Diante disso, este histórico do paciente me despertou o interesse por entender as diferenças entre as fórmulas atualmente disponíveis para uso de crianças menores de 1 ano e suas indicações.

Como sabemos, até os 6 meses de idade, recomenda-se aleitamento materno exclusivo. Após esta idade, está indicada a introdução alimentar, com uso gradual de alimentos que não apenas leite materno. No entanto, por motivos diversos, pode ser prescrito pelo pediatra o uso de fórmulas infantis que visam substituir, momentaneamente ou em definitivo, o leite materno.

Dessa forma, é necessário compreender quais tipos de fórmulas existentes.

As fórmulas infantis podem ser classificadas, de acordo com a faixa etária a qual se destinam, em 3 tipos:

• Fórmulas de partida - lactentes a termo e até 6 meses.

• Fórmulas de seguimento - 6 a 12 meses.

• Fórmulas de seguimento para primeira infância: 1 a 3 anos de idade.

Além disso, as principais marcas (Nestle, Danone, Mead Johnson) de fórmulas para uma mesma faixa etária tem linhas diferentes (primeira, segunda e terceira), que atendem a faixas de preços diferentes, sendo custo, diretamente proporcional a melhor qualidade nutricional.

Fórmulas infantis X compostos lácteos.

Nem toda lata disponível na farmácia é a mesma coisa, e, ainda que se pareçam, fórmulas infantis e compostos lácteos são coisas muito diferentes. Quando se fala de fórmulas infantis, todas elas são regulamentadas pela ANVISA, sendo submetidos a testes rigorosos e definição clara de faixas etárias às quais devem atender, seguindo rigidamente o que é exigido pelo “CODEX alimentarius”.

Por outro lado, os compostos lácteos são regulamentados pelo Ministério da Agricultura e, com isso, têm muito menos exigências para se adequarem, basicamente precisa conter ao menos 51% de ingredientes lácteos, podendo adicionar gorduras, fibras e açúcares. Portanto, um controle muito menos rígido e com isso, temos formulações muito variáveis dentre marcas.

Fórmulas infantis via de regra tem seu uso orientado até 1 ano de idade, quando tende-se a suspende-la e seguir com alimentação habitual. Porém, como já vimos, existem fórmulas infantis que formuladas para crianças de 1 a 3 anos, apesar disso, não existe indicação de uso de fórmula após 1 ano de vida.

Por outro lado, os compostos lácteos são vendidos comercialmente com a justificativa de “complementação” alimentar para maiores de 1 ano, ainda que a indicação formal não exista. Somado a isso, existe o grande problema desses compostos terem apresentações muito parecidas com as fórmulas infantis, latas praticamente iguais, sendo muito mais baratos e isto tende a confundir os pais.

Portanto, para crianças menores de 1 ano que não tem condições de manter aleitamento materno, a indicação será sempre fórmula infantil e nunca compostos lácteos.

Fórmulas especiais

• Fórmulas Antirrefluxo (AR): Apresentam maior viscosidade, geralmente pela adição de amido de milho ou de arroz, para espessamento. Como o nome sugere, são empregadas para pacientes com refluxo gastroesofágico (RGE), especialmente os que não respondem a medidas posturais.

• Fórmulas sem lactose): indicada para pacientes com intolerância temporária à lactose (ex.: após gastroenterites) ou deficiência congênita. Porém, não é a primeira opção para o tratamento da Alergia à Proteína do Leite de Vaca.

• Fórmulas à Base de Soja: A fonte proteica láctea é substituída por proteína isolada de soja. Galactosemia e deficiência congênita de lactase. Em lactentes maiores de 6 meses, pode ser considerada para APLV com manifestações não IgE mediadas, em situações selecionadas.

• Fórmulas Extensamente Hidrolisadas (FEH): Contêm proteínas lácteas submetidas a hidrólise enzimática intensa, resultando em peptídeos de baixo peso molecular, com baixa alergenicidade. São indicadas para pacientes com Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) e síndromes de má absorção.

• Fórmulas à Base de Aminoácidos (FAA): sua composição apresenta apenas aminoácidos sintéticos e livres, conferindo alergenicidade mínima. São indicadas para pacientes APLV grave ou refratários, falha terapêutica com FEH, enteropatias com má absorção grave ou alergias alimentares múltiplas.

• Fórmulas para Prematuros/Pós-alta: apresenta densidade calórica e proteica elevadas, com ajuste de micronutrientes (cálcio, fósforo e vitaminas) para suprir as necessidades de lactentes nascidos prematuramente. São usadas para recém-nascidos pré-termo ou de baixo peso, durante e após a alta hospitalar.

Referências

• https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22701gMO_Formulas_e_compostos_Lacteos_Infantis_LayNew.pdf

• https://www.uptodate.com/contents/food-protein-induced-allergic-proctocolitis-of-infancy?search=formula de proteinas hidrolizaas&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Diante disso, foi considerada a possibilidade de uma doença autoimune, especialmente após relato da mãe de que, no primeiro episódio, a paciente apresentou rash cutâneo na região malar. No entanto, ela não teve outros sinais clínicos compatíveis. No momento, aguarda o resultado de exames autoimunes realizados durante uma internação recente no HUPES, motivada por uma piora significativa do quadro doloroso. Outra hipótese levantada é a de mialgia viral persistente.

A paciente tem diagnóstico de deficiência intelectual e transtorno do espectro autista (nível 1 de suporte), frequentando regularmente a escola e as terapias. Durante a consulta, foi notada grande sensibilidade emocional, com choro contínuo relacionado à dor, mesmo após administração de medicação venosa em caráter de urgência, antes da avaliação médica. A paciente demonstrava durante a consulta interesse se a conduta seria o internamento, chegando a comentar que gostava de colocar o acesso venoso periférico.

O exame físico não condiz com a gravidade dos sintomas descritos, o que levou à solicitação de uma interconsulta com a equipe de psiquiatria da adolescência. Então paralelo à investigação diagnóstica já em andamento com a reumatologia, infectologia, foi necessária uma abordagem ampla, considerando a importância e possibilidade da saúde mental da paciente estar associada aos sintomas físicos que apresenta.

O paciente fazia uso de risperidona (1 mg) e sertralina (50 mg), com resposta clínica satisfatória, especialmente no que se refere ao sono, disposição diurna e desempenho escolar. No entanto, devido a dificuldades financeiras, a genitora precisou interromper a administração da sertralina. Após a suspensão da medicação, observou-se piora significativa do quadro: maior dificuldade para iniciar o sono, despertares tardios, aumento da hiperatividade e episódios de agressividade.

Essa vivência clínica foi extremamente enriquecedora, pois proporcionou a oportunidade de revisar e aplicar o exame neurológico completo, bem como realizar testes de avaliação do neurodesenvolvimento, auxiliando na compreensão da cognição do paciente.

Diante do quadro, a conduta adotada foi orientar a responsável quanto à possibilidade de adquirir a Sertralina em farmácias com programas de desconto, por meio de aplicativos e plataformas de comparação de preços. Além disso, foi elaborado um relatório médico detalhado com o objetivo de auxiliar a genitora na solicitação judicial do fornecimento gratuito do medicamento, considerando a evidente melhora clínica observada durante o uso da medicação.

Referências de estudo recomendadas pela preceptora do ambulatório Nayara Argollo:

• Manual para Vigilância do Desenvolvimento Infantil no Contexto da AIPI. Figueiras A., Souza I., Rios V., Benguigui Y.

• Neurologia Infantil. 2 vol. Copela, S., Diamente, A. Atheneur - 5a edição, 2005

• Neurologia do Desenvolvimento da Criança. Gonçalves, V. M. G., Moura-Ribeiro, M. V. L. Editora UNICAMP, 2009

• Neurologia pediátrica: Sinais e Sintomas. Fenicel, G. M. Revinter, 2000

• A Neurologia que Todo Médico deve saber. Nitriria, R, Bacheschi, L. A. Editora Atheneu, 2003

As manifestações clínicas são mais comuns na infância (surgindo em torno dos 1 - 3 meses de vida), com apresentação de sintomas de insuficiência cardíaca, como sudorese, taquipneia, dispneia e dificuldade alimentar. Mais raramente, quando esses pacientes chegam a vida adulta, as colaterais bem desenvolvidas entre a coronária direita e a esquerda podem provocar uma espécie de compensação, causando uma sintomatologia mais tardia, na qual o paciente pode cursar com angina, arritmias, insuficiência mitral e até mesmo morte súbita em adultos jovens.

No exame físico podemos encontrar um sopro sistólico apical, sinais de ICC como taquipneia e hepatomegalia. Além de um abaulamento do tórax à esquerda, devido a cardiomegalia (como no caso da paciente em questão).

Quanto aos exames complementares, é mandatório solicitar um ECG, que apresenta achados clássicos como as ondas Q profundas em D1, aVL, e V4–V6 (representam infarto antigo da parede anterolateral do VE, por isquemia crônica do território da coronária esquerda).

Logo, diante de um lactente com sinais de ICC grave sem cianose e um ECG com as ondas Q patológicas em D1 e aVL, sempre devemos suspeitar de ALCAPA.

O RX de tórax pode evidenciar uma cardiomegalia e congestão pulmonar. O ecocardiograma e a angioTC confirmam o diagnóstico, evidenciando a origem anômala da artéria coronária esquerda na artéria pulmonar. RM cardíaca e cateterismo ficam reservados para os casos inconclusivos.

O tratamento cirúrgico é sempre indicado como tratamento definitivo e objetiva restaurar a circulação coronariana normal com sangue oxigenado, por meio do reimplante direto da coronária esquerda na aorta.

REFERÊNCIAS:

Blickenstaff, Elaina A et al. “Anomalous Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery: How to Diagnose and Treat.” Journal of personalized medicine vol. 13,11 1561. 31 Oct. 2023, doi:10.3390/jpm13111561

Chen P, Khong A, Ledley G, Mahan V. J Pediatr Pediatr Med. 2018; 2(2): 1-4

Haisong Bu e Tianli Zhao. Diagnóstico por Imagem: Origem Anômala da ACE Saindo do Tronco da Artéria Pulmonar. Arq Bras Cardiol 2020; 114(4Supl.1):4-7

No ECG tem-se o achado típico das ondas Q patológicas em D1 e AVL.

No Rx de tórax é possível ver a cardiomegalia que inclusive já provocou remodelação costal e abaulamento do tórax.

A classificação Funcional de Ross é o sistema mais utilizado para avaliar o grau de insuficiência cardíaca (IC) em lactentes e crianças, pois a classificação de NYHA, usada em adultos, baseia-se em sintomas relacionados a esforço físico (como subir escadas ou caminhar), o que não é aplicável a crianças pequenas. Os critérios utilizados para essa classificação incluem:

• Dispneia e taquipneia – principalmente às mamadas

• Sudorese – sudorese de polo cefálico durante alimentação é sinal precoce de IC em lactentes.

• Atraso do crescimento ponderoestatural – déficit de peso ou falha de crescimento indicam IC moderada a grave.

• Hepatomegalia – indica congestão sistêmica.

• Tolerância ao esforço – reduzida conforme a gravidade da IC.

• Estado geral e irritabilidade – pioram nas classes mais avançadas.

Baseado nesses critérios, a classificação de Ross é descrita como na tabela acima.

A insuficiência cardíaca é um estado clínico no qual o coração não consegue bombear sangue suficiente para atender às demandas metabólicas do organismo ou só o faz com pressões elevadas.

Na criança, geralmente é secundária a cardiopatias congênitas, enquanto no adulto predomina a etiologia adquirida (ex: hipertensão, coronariopatia).

O diagnóstico de IC na criança é essencialmente clínico, mas os exames complementares, como o ecocardiograma e o ECG são fundamentais para confirmar a causa, avaliar a gravidade e orientar o tratamento.

O tratamento deve ser instituído com base na terapia da insuficiência cardíaca congestiva. Recomenda-se o uso de furosemida (1–2 mg/kg/dia VO ou EV a cada 12 horas), diurético de alça para reduzir pré-carga, congestão pulmonar e sistêmica, melhorando a dispneia e o débito cardíaco. O uso de captopril (1–2 mg/kg/dia VO ou EV a cada 8 horas) é indicado para reduzir a pós-carga e melhorar o débito cardíaco. Pode-se associar ainda a espironolactona (1–2 mg/kg/dia VO) como poupador de potássio e adjuvante diurético, que auxilia no controle da congestão e evita a possível hipocalemia induzida pela furosemida. Além do tratamento farmacológico, é essencial o suporte nutricional intensivo, com fórmulas hipercalóricas (como Aptamil) e volume reduzido por mamada, aumentando número de tomadas (a cada 2h–3h), visando reduzir o esforço respiratório durante mamadas e promover recuperação nutricional. A atualização vacinal e a prevenção de infecções respiratórias também são medidas fundamentais para evitar descompensações.

Abaixo segue um exemplo de prescrição utilizado na atividade do caso discutido essa semana com a Dra Isabel, trata-se de um lactente classe III de Ross com 5 meses e 3,2kg:

EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO DE ENFERMARIA

- Repouso relativo

- Fisioterapia motora e respiratória

- Dieta para idade (fórmula infantil hipercalórica ou leite materno, ofertar pequenos volumes com intervalos curtos (a cada 3 horas)

- Controle de sinais vitais e balanço hídrico de 6 em 6 horas

- Quantificar diurese

- Oxigenoterapia (Cateter nasal 0,5 a 1 L/min,) se SatO₂ < 94%

- Furosemida 40mg - Uso: Diluir 01 comprimido em 20ml de água. Administrar 0,8 ml, via oral, de 12 em 12h. (Dose 1mg/kg/dia)

- Captopril 25mg - Uso: Diluir 01 comprimido em 20ml de água. Administrar 1,28 ml, via oral, de 8 em 8h. (Dose 1,5 mg/kg/dia)

REFERÊNCIAS:

I Diretriz de Insuficiência Cardíaca (IC) e transplante cardíaco, no feto, na criança e em adultos com cardiopatia congênita, da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 103 (6 suppl 2), Dez 2014

PARK, Myng. Park’s Pediatric Cardiology for Pratiticioners, 7ed, Philadelphia: Elsevier, 2021

Algo que os preceptores sempre discutem nas visitas de enfermaria e que devemos saber é que o DSAVT é cardiopatia congênita mais associada a Síndrome de Down, porém a mais frequente é a CIV (Comunicação Interventricular).

O DSAVT é uma cardiopatia congênita acianogênica de grande fluxo, caracterizada por ausência das estruturas que normalmente separam as câmaras esquerdas e direitas no nível dos átrios e ventrículos. Assim, há:

• Comunicação interatrial (CIA tipo ostium primum)

• Comunicação interventricular (CIV)

• Válvula atrioventricular única (em vez de válvulas mitral e tricúspide separadas)

Diante desse defeito, tem-se um shunt esquerda-direita + regurgitação AV importante, causando sobrecarga volumétrica das câmaras direitas e esquerda, evoluindo rapidamente para insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e, sem correção, hipertensão pulmonar irreversível (síndrome de Eisenmenger).

Outro ponto importante é que o DSAVT frequentemente cursa com BDAS (Bloqueio Divisional AnteroSuperior) no ECG. Isso porque a anormalidade anatômica do septo AV no DSAVT altera o trajeto do sistema de condução, gerando o vetor de ativação superior e à esquerda típico do BDAS.

O contexto era o seguinte, o paciente estava num esquema de antibioticoretapia para ITU, constatada durante o internamento. Inicialmente, a opção foi por ATB endovenosa, no entanto, ao longo dos dias de tratamento ele foi sucessivamente perdendo acessos periféricos, e a cada perda a dificuldade de conseguir um novo aumentava. Com isso, após a terceira perda de acesso venoso, seguida de tentativas frustradas de novas vias, foi optado por adequação do antibiótico para intramuscular.

Acontece, no entanto, que a medicação era feita de 8/8 horas, o que resulta 3 “agulhadas” por dia, durante os próximos 4 dias de tratamento. A cada aplicação um novo choro, a cada choro a avó ia gradualmente se sensibilizando e compadecendo com o sofrimento da criança. Vale ressaltar que durante estes dias foram tentados acessos venosos, mas sem sucesso. Até que no dia 20/10, com surgimento de um início de lesão em locais de aplicações repetidas, a equipe médica optou por tentar transicionar a terapêutica para endovenosa novamente, poupando o pequeno paciente de novas agulhadas. No entanto, a tia que a acompanhava no dia e a avó, que o fazia via telefone, se puseram terminantemente contra novas tentativas.

Diante da recusa residentes, médicas e até preceptoria tentaram argumentar e convencer a família de permitir o acesso venoso, em vão. Os familiares estavam todos sensibilizados, e diante disso a razão objetiva falta, entrando em cena um instinto de proteção que nem sempre é dos mais racionais e as argumentações médicas, por mais razoáveis e lógicas que fossem, não teriam sucesso.

O fato é que o melhor para o paciente seria tentar mais uma acesso, com isso, valia a pena a empreitada de convencer a família. E com isso, acabei conversando com tia e avó do paciente e depois de uma escuta ativa, validação das percepções deles. E no fim, percebi que as idas diárias ao leito do paciente e o diálogo constante com os acompanhantes criou um vínculo de confiança e respeito. De modo tal, que consegui reverter a posição dos responsáveis e, num voto grande de confiança, permitiram que fosse realizado novo acesso.

Na vulnerabilidade que o estado de saúde comprometido impõe, as pessoas nem sempre estão em busca de razão e objetividade, mas de conforto e acolhimento. No fim, concluo que a boa capacidade de interação interpessoais e criação de vínculo é tão fundamental para o médico quando saber prescrever ou aplicar um acesso venoso.

Nesse período, pude acompanhar o início e o desfecho de um caso de neurite óptica. Foi muito importante poder estudar sobre o assunto e poder acompanhar a melhora clínica da paciente. Criou-se um vínculo muito bonito com a família e o serviço de saúde.

A Pediatria nos mostra as levezas da vida e ao mesmo tempo a complexidade do adoecimento de uma criança. O adoecimento nos leva a (re)criar nossas perspectivas e nossos princípios e nesse caminho aprendemos a caminhar novos passos. Saio da UDAP com grandes aprendizados e uma nova lente sobre o processo saúde-doença.

Alergias alimentares resultam de uma resposta imune anormal e reprodutível a proteínas ingeridas, podendo ser mediadas ou não por IgE. A alergia à proteína do leite de vaca é a mais comum na infância e geralmente é transitória e benigna, sobretudo nas formas não-IgE mediadas leves ou moderadas. 

Alergias IgE mediadas

Os sintomas geralmente aparecem depois de 2 horas da ingestão, sendo as manifestações dermatológicas do tipo urticária são muito comuns. 

Alergias não-IgE mediadas (alergias de reação tardia)

A IgE não está implicada ou tem papel discreto. Os sintomas aparece de minutos até 2 horas após a ingestão do alimento suspeito. Nas formas leves ou moderadas, a pele é menos envolvida e tende a aparecer mais tarde na evolução, com lesões esparsas, prurido e rashes não-específicos.

Diagnóstico da APLV nas formas Não-IgE mediadas

O ponto principal é uma boa anamnese e exame físico. Os sintomas podem se confundir com queixas comuns, como irritabilidade, cólicas, refluxo ou alterações do hábito intestinal. Em crianças acima de 1 ano com formas não-IgE mediadas, os sintomas costumam ser sutis, como fadiga, sono irregular e estagnação do crescimento. Assim, a avaliação inicial deve diferenciar clinicamente entre as formas de alergias IgE mediadas e não-IgE mediadas. Ao exame físico, é importante avaliar, em especial, sinais de outras doenças alérgicas como dermatite atópica, e fazer acompanhamento nutricional: peso, altura, circunferência abdominal e cefaleia. É fundamental também classificar o paciente de acordo com os sintomas em: leves, moderados ou graves.

Proctocolite alérgica induzida pela proteína alimentar (FPIAP)

É uma das alergias alimentares não-IgE mediadas mais frequentes, geralmente causada por proteínas do leite de vaca presentes no leite materno ou em fórmulas. Surge nos primeiros 6 meses com sangue vivo nas fezes, podendo haver diarreia ou muco e tende a desaparecer até o primeiro ano. A maioria dos bebês mantém bom estado geral, sem perda de peso, embora alguns apresentem irritabilidade, dificuldade para evacuar ou fissura anal. O diagnóstico deve excluir outras causas de sangramento retal, como fissuras, infecções ou intussuscepção.

Diagnóstico da APLV não-IgE mediada

O diagnóstico é clínico e, em geral, feito de forma presuntiva quando há resposta positiva à eliminação do alérgeno alimentar suspeito, em geral por 2-4 semanas. Assim, após a melhora do quadro ao eliminar o alimento suspeito, deve-se reintroduzi-lo e observar o reaparecimento dos sintomas, o que confirma o diagnóstico. Embora o teste de provocação oral (TPO) auxilie no diagnóstico de APLV, ele não comprova o envolvimento do sistema imune, pois pode haver melhora por outras razões, como pela melhor digestibilidade da fórmula introduzida. 

Tratamento das APLVs não-IgE mediadas leves e moderadas

O tratamento baseia-se na eliminação da dieta do alimento desencadeante. Para o lactente, deve-se incentivar a amamentação, orientando a exclusão do leite de vaca na dieta da mãe. Outros alérgenos alimentares devem ser eliminados, se houver suspeição, pela associação clínica entre a exposição e os sinais/sintomas e/ou refratariedade ao tratamento instituído. Nas APLV não-IgE mediadas leves a moderadas, em geral, não é necessário separar utensílios e evitar traços. Em lactentes que recebem fórmula, recomenda-se iniciar com fórmula extensamente hidrolisada (FeH) e, se o sangramento persistir, trocar por fórmula de aminoácidos (FAA). A escolha deve considerar o quadro clínico, valor nutricional, alergenicidade residual e disponibilidade local. No Brasil, para crianças acima de 1 ano, estão disponíveis apenas fórmulas de aminoácidos ou de soja. A soja pode ser usada em alergias IgE mediadas em maiores de 6 meses, sendo útil quando há restrições financeiras ou preferência familiar, como em famílias veganas. 

Nas APLVs não-IgE mediadas leves ou moderadas, a reintrodução pode ser feita em casa, com orientação adequada. Para isso, deve-se confirmar ausência de reações imediatas ou dermatite atópica significativa. Em caso de dúvida, solicitar IgE específica.

Tratamento das formas graves de APLVs não-IgE mediadas

Deve-se encaminhar o paciente para serviço especializado e o TPO deve ser feito sob supervisão médica em ambiente preparado. Para bebês em aleitamento materno exclusivo, é aconselhável que a mãe tenha acompanhamento nutricional para dietas mais restritivas. Para crianças em uso de fórmulas ou em alimentação mista, uma FAA deve ser priorizada devido aos riscos nutricionais e paradas de crescimento.

Referência

FERREIRA, Cristina Targa; CARVALHO, Elisa; TOFOLI, Marise; CARVALHO, Silvio; MELO, et al. Alergia Alimentar não-IgE mediada: formas leves e moderadas (Guia Prático de Atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria nº 09, 27 setembro 2022). São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2022. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23562e-GPA_Diretriz_-_AlergiaAlim_nao-IgE_mediada-_LevesModeradas.pdf.

Durante a internação, foi seguido o protocolo para desnutrição grave, com correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acompanhamento multiprofissional, incluindo um trabalho fundamental da equipe de Fonoaudiologia na tentativa de restabelecer o aleitamento materno. Devido a uma grande dificuldade de amamentação e confusão de bicos, o paciente permaneceu em aleitamento materno complementado com fórmula de partida, mas com evolução significativa com o passar dos dias.

Foram estabelecidas, como metas para a alta hospitalar, sair do estado de DEP grave e manter um ganho ponderal de 10g/kg/dia por ao menos três dias consecutivos. Nosso pacientinho apresentou ótima evolução, atingindo as metas previamente definidas, sem novas queixas, hidratado, ativo e clinicamente bem. Essa programação de alta coincidiu com o encerramento do meu rodízio na UPL. Encerrar essa etapa acompanhando essa evolução tão positiva e o surgimento de um “novo bebê”, agora gorduchinho, sorridente e cheio de vida, foi uma das experiências mais gratificantes do estágio.

Caso clínico

Paciente 16 anos, diagnosticada com glioma de tronco cerebral irressecável em 2014, tratado com quimioterapia e radioterapia (2015–2018), evoluiu com diabetes secundário ao uso crônico de corticosteroide. Há dois meses, apresentou perda visual progressiva bilateral, mais acentuada à direita, sem sinais de hipertensão intracraniana. A retinografia mostrou edema de papila bilateral com hemorragias e manchas algodonosas, e a RM de crânio revelou lesões desmielinizantes e realce dos nervos ópticos, sugerindo neurite óptica associada a anti-MOG, sem excluir infiltração tumoral. Internada em outubro/2025 no C-HUPES, permaneceu estável e foi acompanhada por várias especialidades. A RM de 07/10 confirmou neurite óptica bilateral com melhora parcial. Causas infecciosas e trombose foram descartadas. Realizou pulsoterapia com metilprednisolona evoluiu com melhora total. Recebeu alta estável, aguardando resultado dos anticorpos anti-MOG e anti-AQP4 e seguimento ambulatorial.

Discussão do caso clínico

A retinografia evidenciou edema de papila bilateral com hemorragias e manchas algodonosas, e a ressonância magnética mostrou lesões desmielinizantes e realce dos nervos ópticos, sugerindo neurite óptica associada a anticorpos anti-MOG (myelin oligodendrocyte glycoprotein), uma condição autoimune que pode ocorrer isoladamente ou no espectro das doenças desmielinizantes, como neuromielite óptica e esclerose múltipla.

A neurite óptica é caracterizada por inflamação do nervo óptico, responsável pela condução dos estímulos visuais, e costuma manifestar-se com perda súbita ou subaguda da visão, dor ocular exacerbada ao movimentar os olhos e alterações na percepção das cores. Pode estar associada a doenças autoimunes, infecções virais, neoplasias ou uso de medicamentos. Em alguns casos, é o primeiro sinal de doenças desmielinizantes, como a esclerose múltipla. O caso ilustra a importância do diagnóstico precoce e do manejo multidisciplinar na neurite óptica, uma condição potencialmente reversível, porém com risco de recorrência ou evolução para doenças desmielinizantes crônicas, exigindo seguimento ambulatorial contínuo em neuroimunologia e neuro-oftalmologia.

Referências

GUIER, C. P.; STOKKERMANS, T. J. Optic Neuritis. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557853/>.

Pereira, Danilo de Assis; Lima, Bernardo Savaya; Zimerman, Daniel Akerman; Reis, Maria Júlia Gomes de Moraes; Ramos, Valéria Cristina Santucci; Silva, Matheus Luis de Souza; Reis, Fabiano. Neurite óptica unilateral associada a anticorpos anti-MOG em um paciente pediátrico. Rev. bras.oftalmol., v. 84, e0049, jul. 2025.

1. Acolhimento imediato e humanizado

   • O profissional deve garantir atendimento imediato, respeitoso, sem julgamentos, explicando à criança (na medida da idade) e ao responsável o que vai acontecer, assegurando esclarecimento sobre os procedimentos.

   • Garantir ambiente de privacidade, permitir o acompanhante adequado, proteger a vulnerável da revitimização.

2. Triagem, avaliação e documentação clínica

   • Verificar sinais físicos e psicológicos de violência, realizar exame clínico adequado, inclusive (para casos de violência sexual) coleta de vestígios, exames de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, se for o caso, profilaxia.

   • Considerar sinais que podem não ser óbvios — hematomas, ferimentos, comportamento, relato inconsistente ou ausente.

   • Registrar história detalhada, incluindo relato (quando possível), localização dos ferimentos, características, momento, circunstâncias, possível autor/vínculo, e preservar o local da agressão para vestígio, se for o caso.

3. Medidas de urgência pertinentes

   • Se for o caso de violência sexual: considerar até 72 horas para ações como anticoncepção de emergência (se aplicável), profilaxia pós-exposição (PEP) para HIV, vacinação (ex: hepatite B), testagem rápida para IST.

   • Cuidados de urgência para lesões físicas: estabilização, sutura, analgesia, tratamento de infecções, etc.

4. Notificação, registro legal e articulação com rede de proteção

   • Notificar o caso de violência à autoridade competente ou órgãos da rede (como Conselho Tutelar, Polícia Civil) conforme legislação e protocolo vigente.

   • No protocolo da SESAB, o atendimento de saúde dispensa apresentação de Boletim de Ocorrência para acesso aos cuidados.

   • Integrar a rede intersetorial — saúde, assistência social, segurança pública, justiça — para proteção da criança, encaminhamento e acompanhamento.

5. Encaminhamento e acompanhamento multidisciplinar

   • Encaminhar para serviços de assistência psicossocial (psicologia, psiquiatria), serviço social, apoio jurídico e para a rede de proteção da infância e adolescência.

   • Garantir continuidade do acompanhamento — não basta o atendimento inicial. Monitorar consequências físicas, emocionais e sociais da violência.

   • Considerar riscos de revitimização ou de reincidência da violência, garantir proteção da criança (inclusive possível afastamento do agressor ou garantia de ambiente seguro).

   • Em casos de gravidez em criança/adolescente resultante de violência, orientar sobre direitos, interrupção legal da gestação (quando previsto), cuidado pré-natal ou adoção voluntária, conforme escolha da vítima/responsável.

6. Sigilo, consentimento e direitos da vítima

   • Explicar os procedimentos, obter consentimento quando possível/adequado (respeitando faixa etária da criança e lei), garantir dignidade e sigilo.

   • Proteger os direitos sexuais e reprodutivos, inclusive em situações de violência sexual, respeitando a autonomia da vítima (na medida possível) e assegurando acesso a todos os procedimentos legais e éticos.

   Com relação a quem deve registrar o o BO

   • O Conselho Tutelar, responsáveis legais (quando não suspeitos), ou a autoridade policial (Delegacia Especializada de Proteção à Criança e ao Adolescente – DERCA) são os responsáveis por lavrar o Boletim de Ocorrência.

   • Quando o suspeito é o responsável pela criança, o profissional de saúde deve acionar diretamente o Conselho Tutelar ou a polícia para que o registro e a proteção da vítima ocorram imediatamente.

   • Somente em caráter excepcional, se o Conselho Tutelar e a polícia não atenderem de forma imediata e houver risco iminente à vida ou à integridade da criança.
     Mesmo assim, o boletim seria feito como representante institucional, não em nome da vítima — e o caso deve ser comunicado formalmente ao Conselho e ao MP.

     Mas essa não é a rotina recomendada pela SESAB nem pelo Ministério da Saúde: o fluxo correto é notificação → comunicação → atuação do Conselho Tutelar/polícia.

Referência: https://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2025/09/Protocolo-Estadual-de-Atenc%CC%A7a%CC%83o-a%CC%80-Pessoa-em-Situac%CC%A7a%CC%83o-de-Viole%CC%82ncia-Sexual-da-Bahia.pdf

A venóclise garante o aporte adequado de líquidos e eletrólitos em situações nas quais há perdas aumentadas (como febre, vômitos, diarreia, taquipneia) ou dificuldade de ingestão oral, sendo, portanto, um recurso terapêutico essencial.

Etapas da Hidratação Venosa

A prescrição da HV é dividida em duas etapas principais, de acordo com o estado de hidratação do paciente.

1. Etapa de Expansão (Rápida)

Objetivo: restabelecer rapidamente as condições hemodinâmicas e a perfusão tecidual.

Indicações: desidratação grave, choque hipovolêmico ou choque distributivo.

Soluções utilizadas: soluções cristalóides isotônicas — Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato.

Conduta (PALS/AHA): infundir 20 mL/kg em 20 minutos, repetindo a dose até o desaparecimento dos sinais de desidratação e o restabelecimento da perfusão adequada (diurese > 1 mL/kg/hora).

Durante essa fase, é indispensável monitorar continuamente a criança, redobrando a atenção caso sejam necessárias mais de três expansões (acima de 60 mL/kg), devido ao risco de sobrecarga volêmica.

2. Etapa de Manutenção

Após a reidratação, inicia-se a fase de manutenção, cujo objetivo é suprir as necessidades basais de líquidos e eletrólitos, garantindo a homeostase enquanto o paciente permanece em jejum ou com ingesta oral reduzida.

A. Cálculo do Volume – Necessidade Hídrica Diária (NHD)

Utiliza-se a fórmula de Holliday-Segar, conforme o peso da criança:

• < 10 kg: 100 mL/kg

• 10 a 20 kg: 1000 mL + 50 mL/kg acima de 10 kg

• > 20 kg: 1500 mL + 20 mL/kg acima de 20 kg

B. Tipo de Solução e Composição

Atualmente, recomenda-se o uso de soluções isotônicas de manutenção, por serem mais fisiológicas e apresentarem menor risco de hiponatremia hospitalar, em comparação às soluções hipotônicas clássicas.

Essas recomendações estão descritas em diretrizes nacionais e internacionais:

• SPSP – Recomendações para uso de fluidoterapia isotônica (Naspitz et al., 2016);

• AAP – Clinical Practice Guideline (Hawkins et al., 2018);

• Revisão sistemática Cochrane (McNab et al., 2014).

Prescrição Prática – Regra 95%-4%-1%

Para simplificar a preparação da solução de manutenção isotônica:

• 95%: Soro Glicosado a 5% (SG 5%)

• 4%: Cloreto de Sódio a 20% (NaCl 20%)

• 1%: Cloreto de Potássio a 19,1% (KCl 19,1%)

Exemplo prático – Criança de 14 kg:

1. NHD (24h): 1000 mL + (4 kg × 50 mL) = 1200 mL

2. HV a cada 12 horas: 600 mL

   • SG 5% → 570 mL

   • NaCl 20% → 24 mL

   • KCl 19,1% → 6 mL
     Infundir o volume em 12 horas.

     
     

A etapa de manutenção deve ser iniciada somente após a criança estar adequadamente hidratada e com diurese satisfatória.

Reflexão Pessoal

Essa aula foi extremamente significativa para mim, pois permitiu aplicar conhecimentos teóricos em situações clínicas reais. A prática com cálculos de hidratação e o entendimento da fisiologia por trás da venóclise reforçaram a importância de uma prescrição segura, precisa e individualizada.
Senti-me mais confiante para atuar no cuidado pediátrico, compreendendo que pequenos detalhes, como o tipo de solução e o volume administrado, fazem toda a diferença na recuperação e segurança do paciente infantil.

Referências:

• HAWKINS, C. et al. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics, v.142, n.6, 2018.

• NASPITZ, L. et al. Recomendações para uso de fluidoterapia isotônica. Departamento de Terapia Intensiva da SPSP, 2016.

• McNAB, S. et al. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014.

Encerrando minha vivência na UDAP, sinto um misto de gratidão e saudade. Foi um local que guardarei no coração, repleto de aprendizados significativos, tanto do ponto de vista técnico quanto humano.
Aprendi com cada paciente, com os preceptores e com os residentes, que sempre se mostraram solícitos e didáticos. Muitos dos temas abordados ao longo dessas semanas inclusive apareceram na prova do ENAMED, reforçando o quanto o estágio contribuiu para minha formação.

Domingo e Segunda-feira: Enfrentando Desafios

O domingo foi dedicado à realização da prova do ENAMED, minha primeira prova de residência. Foi um dia intenso e cansativo, que me remeteu à lembrança do ENEM: as longas horas de concentração, a quantidade de questões e a pressão emocional.
Na segunda-feira, iniciei o dia com uma forte cefaleia, e o clima se mostrava instável e chuvoso. Durante o plantão, acompanhei o paciente Miguel, que apresentou um novo sintoma: episódios de vômitos e dor abdominal desde a noite anterior. Suspeitamos que os sintomas poderiam estar relacionados ao uso do metotrexato, o que explicava também a inapetência.
Apesar das intercorrências, foi um dia muito produtivo, com passagem de visita e discussões de casos clínicos. Ainda estávamos tentando compreender a evolução do quadro de Miguel e correlacionar os eventos do fim de semana.

Decidi tentar ajudar. Fui pessoalmente até o Hospital Dia conversar com a enfermeira responsável pela escala. Inicialmente, ela se mostrou resistente, explicando que o cronograma estava cheio e seria difícil antecipar o exame. Mantive a calma, expliquei minha preocupação e agradeci por sua atenção. Em seguida, ela mencionou que, embora quisesse ajudar, só poderia fazê-lo com autorização dos residentes.

Dirigi-me, então, à sala de endoscopia, onde encontrei um residente e um médico mais experiente. Cumprimentei-os e expliquei a situação. Eles me ouviram atentamente e, com muita empatia, se prontificaram a ajudar. Orientaram quanto ao preparo com manitol e garantiram que Miguel seria o primeiro do dia.

Quando comuniquei à Dra. Luísa, ela se emocionou e me agradeceu pela iniciativa. Meu coração se encheu de alegria ao perceber o impacto de uma simples conversa, conduzida com respeito e empatia.

“A boa comunicação é uma ponte entre confusão e clareza.” — Nat Turner
Essa experiência reforçou em mim a importância do diálogo direto, da escuta ativa e do trabalho em equipe, pilares fundamentais na prática médica.

A genitora relatou que Ana Júlia era previamente hígida, mas iniciou, em 1º de setembro, um quadro de hiperemia palpebral, dor e prurido ocular, além de lacrimejamento no olho esquerdo, sem secreção purulenta. Inicialmente, foi diagnosticada com conjuntivite alérgica e tratada com cefdinir por sete dias, sem melhora.
Duas semanas depois, apresentou edema orbitário, sendo internada para antibioticoterapia venosa com ceftriaxona e clindamicina. Após tomografias e ressonâncias, foi diagnosticado abscesso cerebral com desvio de linha média, necessitando de craniotomia com drenagem de abscesso extradural, realizada em 27/09, sem complicações.

Apesar do tratamento prolongado, mantinha sinais de pansinusite complicada, motivo pelo qual foi transferida para nossa unidade para suporte cirúrgico otorrinolaringológico. No momento da admissão, encontrava-se afebril, em bom estado geral, lúcida, ativa, com apetite reduzido, mas aceitação alimentar regular, em uso de vancomicina, cefepime e metronidazol, aguardando novo exame de ressonância de crânio e órbitas.

Durante a discussão do caso, revisamos os sinais e sintomas de conjuntivite segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) — como prurido, hiperemia, lacrimejamento e ausência de secreção purulenta na forma alérgica — e diferenciamos do abscesso orbitário, que se caracteriza por dor intensa, febre, proptose, edema palpebral importante e risco de complicações neurológicas. Essa diferenciação clínica foi essencial para consolidar nosso raciocínio diagnóstico.

Apesar de antibioticoterapia iniciada não ser a ideal para a faixa etária, optado por manter o tratamento com o mesmo. Medicação feita por via endovenosa, e novamente acompanhei o a dificuldade de manter um acesso periférico. Foi necessário por vezes alterar para intramuscular para seguir com o tratamento. E inclusive vivenciei a comemoração de conseguirem o acesso na manhã anterior e quando chegar ao leito a mãe me mostrar que acabou de perder e saiu junto com a meia (conforme a foto acima).

Programado alta breve, com retorno para urologia pediátrica e USG a ser repetido, bem como a indicação e antibioticoterapia profilática até o retorno para reavaliação do pequeno. Alta breve. Todos na expectativa de internamento breve com um quadro descrito como “de livro”. Até que o surgimento de sintomas gripais que alteraram muito o percurso do pequeno e a estabilidade emocional da genitora. Mas isso será descrito melhor no próximo capítulo.

Procurei acolhê-lo com escuta ativa, explicando o procedimento e incentivando-o a manter a calma. Acompanhei Miguel até o Hospital Dia, e, carinhosamente, ele pediu que eu permanecesse com ele. Aguardei por um tempo, conversando, esclarecendo dúvidas e buscando oferecer segurança e vínculo. Fizemos um pequeno acordo de que eu voltaria após a passagem de visita, para acompanhá-lo novamente.

Quando retornei, Miguel já estava na sala, sob anestesia para a colonoscopia, procedimento que durou cerca de uma hora e ocorreu sem intercorrências. Após o almoço, encontrei-o novamente sentado em seu leito, sorridente, contando de forma entusiasmada sua experiência e as perguntas que havia feito ao médico durante o exame.

A colonoscopia é um exame fundamental no diagnóstico de diversas condições do trato gastrointestinal, especialmente doenças inflamatórias intestinais (DII), como a Doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. Trata-se de um exame endoscópico que permite a visualização direta da mucosa intestinal, possibilitando a detecção precoce de lesões, inflamações, úlceras e alterações estruturais, além de permitir a biópsia para confirmação diagnóstica. Segundo o Ministério da Saúde (2023) e a Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP, 2022), a colonoscopia é considerada o padrão-ouro para investigação dessas patologias, sendo essencial para o planejamento terapêutico e acompanhamento clínico dos pacientes.

Durante todo o processo, procurei adotar uma abordagem de cuidado integral, conforme orientam as Diretrizes da Política Nacional de Humanização (PNH) e os princípios do SUS — a integralidade, a equidade e a universalidade. Assim, busquei não apenas atender às necessidades clínicas, mas também acolher Miguel em sua dimensão emocional, reconhecendo-o como sujeito de direitos e participante ativo no seu processo de cuidado.

Esse momento reforçou a importância de compreender o paciente além da sua patologia, valorizando sua história, seus medos e expectativas. O olhar humanizado e o vínculo construído com Miguel mostraram que a atenção integral à saúde vai muito além dos procedimentos: ela envolve empatia, escuta, acolhimento e respeito ao tempo e à individualidade de cada pessoa.

Referências

• BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2023.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA (SBCP). Diretrizes para diagnóstico e manejo das Doenças Inflamatórias Intestinais. São Paulo: SBCP, 2022.

• BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Doenças Inflamatórias Intestinais. Brasília: Ministério da Saúde, 2023.

O que me chamou a atenção foi o fato de Miguel não estar realizando a dessensibilização prévia, mesmo sendo um paciente com histórico importante de alergias alimentares e ao contraste. Questionei sua mãe, que também demonstrou preocupação, e levei o caso às preceptoras. Elas me informaram que, como o exame seria realizado no HGE, a equipe do hospital ficaria responsável pelo preparo. Ainda assim, agradeceram pela observação e decidiram reforçar a importância da dessensibilização junto ao serviço de imagem, conforme as recomendações clínicas de segurança para exames com contraste (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2023).

A dessensibilização é uma etapa importante para reduzir o risco de reações alérgicas em pacientes previamente sensibilizados a substâncias contrastantes. O Ministério da Saúde (2023) e a Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia (SBAI) reforçam que o cuidado deve ser individualizado, considerando-se os antecedentes do paciente e garantindo a presença de suporte para reações adversas. Essa conduta reflete o princípio da integralidade do cuidado, uma diretriz essencial do Sistema Único de Saúde (SUS) que orienta a atenção centrada na pessoa, não apenas na doença.

Ao longo da manhã, recebemos a notícia de que o hospital não poderia mais realizar o exame, pois o paciente deveria estar lá às 8h — o que impossibilitou o deslocamento. Fiquei triste, assim como a residente Bárbara, que esteve comigo durante todo o acompanhamento de Miguel. Ela demonstrou grande comprometimento, compartilhando seus conhecimentos e participando ativamente do cuidado — um verdadeiro exemplo de trabalho colaborativo e aprendizagem interprofissional, que é um dos eixos formativos preconizados pelas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Medicina (DCN, 2014).

Devido à quebra do ar-condicionado, realizamos a visita em outro espaço da UDAP, onde ficam os computadores da administração. Fizemos uma grande roda, e além de vários professores, tivemos a presença do Dr. Renan, da reumatologia. Discutimos o caso clínico de Heitor, uma criança de três anos com histórico de asma e febre recorrente desde os dois meses de vida, com múltiplas internações. O caso foi revisado de forma minuciosa, considerando hipóteses de doenças infecciosas e imunológicas, evidenciando a importância do raciocínio clínico estruturado e da análise integrada dos sinais e sintomas, sempre à luz das melhores evidências científicas (BRASIL, 2023).

Em seguida, foi a vez de discutirmos o caso de Miguel. O resultado da endoscopia digestiva alta (EDA) e da colonoscopia não revelou sinais inflamatórios nem indícios de Doença de Crohn, o que trouxe grande alívio. O Dr. Renan explicou que a angio-TC também havia descartado vasculites de grandes vasos, como a arterite de Takayasu, e que Miguel não preenchia critérios para Doença de Behçet. Considerando sua boa resposta à colchicina, o médico optou por manter a medicação e reduzir o metotrexato, ressaltando que algumas doenças reumatológicas têm componente genético e podem apresentar remissão espontânea na vida adulta.

Ao comunicar a alta, Miguel me abraçou com alegria, dizendo que “sabia que sairia antes de mim”. Foi um momento de muita emoção e gratidão — o olhar da mãe, cheio de ternura, e o sorriso dele me encheram o coração de felicidade.

Na parte da tarde, fiquei de plantão de enfermaria (PE) e esperava encontrar a Dra. Renata para me despedir e contar sobre a alta de Miguel. Criamos um vínculo muito bonito: ela me chamava carinhosamente de Juju, e em todas as terças e quintas eu confirmava minha presença ao lado dela. Suas palavras gentis e seu exemplo de profissionalismo me marcaram profundamente. A forma como me acolheu e me ensinou reforçou meu desejo de seguir uma medicina humana, sensível e comprometida com o outro.

Ainda nesse dia, realizei a admissão de um paciente internado para infusão de imunoglobulina humana, enquanto minha colega Bia realizou a alta. Trabalhamos em parceria, organizando o histórico clínico e aprimorando a história da moléstia atual (HMA), o que proporcionou aprendizado mútuo e reforçou a importância do trabalho em equipe.

Na sexta-feira, a enfermaria estava surpreendentemente vazia — a maioria dos nossos pacientes havia recebido alta. Foi um momento de encerramento simbólico, de olhar para trás e reconhecer o quanto aprendi. Agradeci, com o coração cheio de gratidão, a todos os preceptores que contribuíram para minha formação: o Dr. Cristiano, sempre claro e didático; a Dra. Luísa, com seu humor e visão crítica; a Dra. Mônica, doce e dedicada; a Dra. Tati, inspiradora; e a Dra. Lara, que sempre nos desafiava com perguntas instigantes.

Também sou profundamente grata aos residentes — especialmente Nathalia, cuja ternura e dedicação foram fundamentais no cuidado de Felipinho; Bárbara, sempre presente e atenciosa com Miguel; e Renatinha, que gentilmente explicava cada detalhe durante seus plantões. Cada um deixou uma marca importante no meu aprendizado, fortalecendo meu compromisso com uma medicina que alia ciência, empatia e humanização.

Reflexão Final

Esses dias reforçaram em mim o sentido de ser médica: estar presente, escutar com atenção, compreender o paciente como um ser integral e reconhecer que o conhecimento técnico só tem valor quando aplicado com sensibilidade.
A vivência com Miguel, Heitor e tantos outros me fez entender, na prática, o que o SUS preconiza: a integralidade do cuidado e o protagonismo do paciente no processo de saúde.

Referências

• BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2023.

• BRASIL. Ministério da Educação. Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Resolução CNE/CES nº 3, de 20 de junho de 2014.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA (SBAI). Protocolo de segurança para uso de contraste e dessensibilização. São Paulo: SBAI, 2023.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Recomendações para uso seguro de contrastes em exames radiológicos. Rio de Janeiro: SBP, 2023.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA (SBR). Diretrizes para diagnóstico e manejo das doenças reumatológicas autoimunes. São Paulo: SBR, 2022.

Encerro o meu ciclo levando comigo aprendizados preciosos sobre o cuidado com crianças que demandam um fino manejo nutricional e sobre a importância de atenção aos detalhes, o quão cada grama de peso importa e faz a diferença na vida de uma criança e, assim, de uma família.

Em pacientes com cardiopatias congênitas é, em geral, a manifestação aguda de um aumento súbito do shunt direita-esquerda e/ou de obstrução dinâmica do fluxo pulmonar, com queda abrupta da oxigenação arterial. O exemplar clássico, que inclusive ocorreu com um dos pacientes, é a crise que ocorre na Tetralogia de Fallot, onde uma combinação de estenose da via de saída do ventrículo direito, defeito do septo ventricular e alterações hemodinâmicas favorece um desvio de sangue venoso para a circulação sistêmica. 

O paciente em questão, L.I 07 meses, sexo masculino, com diagnóstico ainda quando RN, estava aguardando o fluxo cirúrgico em domicílio, e nunca havia manifestado sintomas. A primeira crise aguda veio após passagem de CVC, mas pode ocorrer com alguns episódios precipitantes como choro intenso, esforço, alimentação. Nesses casos há componente de espasmo infundibular (obstrução muscular dinâmica do trato de saída do VD), redução do retorno venoso pulmonar relativo e aumento da resistência vascular sistêmica/ pulmonar que alteram a distribuição dos fluxos, levando a queda do débito pulmonar efetivo e rápida dessaturação. Podem surgir dispneia, palidez ou cianose central, sudorese, sinais de hipóxia cerebral (letargia, irritabilidade, convulsão) e queda do nível de consciência nos casos mais graves. Ao exame cardíaco pode ocorrer diminuição do sopro (pela redução do fluxo pulmonar), e achados de choque se a crise for prolongada. L.I apresentou cianose, irritabilidade seguida de PCR, com retorno em 2min, evoluindo com convulsão, e necessidade de IOT.

O manejo imediato e inicial é voltado para reverter o mecanismo fisiopatológico agudo (aumentar o fluxo pulmonar e reduzir o shunt direita-esquerda), manter vias aéreas e perfusão. As medidas iniciais recomendadas incluem: acalmar a criança e reduzir estímulos. Administrar oxigênio suplementar como suporte, fornecer expansão volêmica venosa (soro fisiológico EV bolus) se houver sinais de hipovolemia ou como tentativa de aumentar o retorno cardíaco, e controlar a dor/agitação.

Se as medidas iniciais não reverterem a crise, opta-se por sedação/analgesia, uso de morfina IV, que reduz a agitação e tem ação vasodilatadora pulmonar relativa, e agentes para aumentar a resistência vascular sistêmica para reduzir o desvio direita-esquerda e melhorar perfusão pulmonar. Beta-bloqueadores são utilizados para diminuir o espasmo infundibular e a obstrução dinâmica do trato de saída do VD. Em crises refratárias, deve-se avaliar a ventilação com intubação e sedação profunda para eliminar esforço respiratório e reduzir o consumo de oxigênio, correção de acidose, transfusão/ correção de anemia se presente e uso de inotrópicos conforme necessidade hemodinâmica. 

Importante destacar que a medida definitiva é o tratamento da cardiopatia de base: estabilização inicial seguida de avaliação cardiológica e encaminhamento para intervenção cirúrgica de acordo com cada caso. Pois as crises recorrentes são um risco contínuo para desenvolvimento neurológico prejudicado e morte súbita. Este paciente evoluiu com melhora parcial inicial, tendo crises de hipóxia de menor gravidade, tendendo a baixa saturação, desidratação e irritabilidade e atualmente aguarda novo fluxo cirúrgico.

REFERÊNCIAS

Ribeiro C. et al. Tetralogia de Fallot intitulada de síndrome do bebê azul: uma revisão de literatura. Disciplinarum Scientia | Saúde, v.20 n.1 (2019). Acesso: 27/10/2025. 

Silva H. P. et al. Cardiopatia congênita na infância: tetralogia de Fallot: revisão de literatura. Revista OMNIA Saúde, revisão de literatura, 2023(?). Disponível em: https://doi.org/10.29327/4185516. Acesso: 27/10/2025.

O corpo docente da UPL se destaca pela receptividade, nível de capacitação e presença constante na rotina assistencial, proporcionando um ambiente de aprendizado ativo e integrado ao cuidado.

Uma tradição na unidade é a seleção semanal de temas com base nos casos acompanhados, incentivando o interno a aprofundar o conhecimento e preparar uma mini aula. Além disso, realizar uma seleção de questões de residência para discussão coletiva, o que reforça o raciocínio clínico. Essa metodologia reflete o comprometimento da preceptora Priscila Lyra com a formação dos internos.

Nesta semana, apresentei o tema DEP, por ter sido o diagnóstico do meu principal paciente e pela importância de reconhecer os principais aspectos desse quadro, e, principalmente, como evitá-lo. A atividade contribuiu significativamente para meu aprimoramento teórico-prático na abordagem da desnutrição em pediatria.

A fisiopatologia depende principalmente do grau de obstrução da via de saída do ventrículo direito, ou seja, da intensidade da estenose pulmonar. Quando ela é leve, a resistência sistêmica é maior, e o fluxo através da comunicação interventricular ocorre da esquerda para a direita. Mas, quando a estenose é mais acentuada, a resistência à saída do ventrículo direito aumenta, o que causa hipofluxo pulmonar e desvio do fluxo da direita para a esquerda, resultando em cianose importante.

Embora muitas crianças sejam diagnosticadas ainda no pré-natal por meio da ultrassonografia fetal, algumas manifestações clínicas podem ser observadas logo após o nascimento. O recém-nascido pode apresentar cianose, que geralmente piora durante o choro ou a alimentação, e crises de hipóxia, com taquipneia, irritabilidade, gemência e diminuição do nível de consciência. Também podem ser identificados sopros cardíacos sistólicos, decorrentes da obstrução da via de saída do ventrículo direito. Em alguns casos, os bebês podem nascer aparentemente bem e desenvolver os sintomas gradualmente nas primeiras semanas de vida, à medida que ocorre o fechamento do canal arterial. É fundamental que o médico generalista conheça esses sinais e sintomas, pois a identificação precoce permite encaminhamento rápido para avaliação especializada e prevenção de complicações graves, como hipóxia profunda e parada cardíaca.

No exame físico, o sopro mais típico é sistólico ejetivo em crescendo-decrescendo, característico da obstrução da via de saída do ventrículo direito. Ele é melhor auscultado ao longo da borda esternal média a superior esquerda, com irradiação posterior, podendo, no entanto, apresentar-se regurgitante.

Nos exames complementares, o eletrocardiograma pode mostrar dilatação do átrio direito e sinais de hipertrofia do ventrículo direito. Na radiografia de tórax, é possível observar o clássico formato de “tamanco holandês”, com o ápice cardíaco elevado e sinais de hipofluxo pulmonar. Já o ecocardiograma é essencial para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da doença, permitindo identificar as alterações anatômicas específicas.

O tratamento clínico tem como objetivo prevenir crises de hipóxia, manter níveis adequados de hemoglobina e tratar a insuficiência cardíaca, quando presente nesses casos, a furosemida é a medicação de escolha. Durante as crises de hipóxia, as medidas devem ser feitas de forma gradual: colocar a criança na posição genupeitoral (para aumentar a resistência vascular sistêmica), administrar oxigênio suplementar, morfina intravenosa (0,1 mg/kg/dose), expansão com solução salina (10 a 20 mL/kg), betabloqueadores ou vasoconstrictores intravenosos (como adrenalina) e, se necessário, realizar uma cirurgia de derivação sistêmico-pulmonar.

Em recém-nascidos com estenose pulmonar grave e hipoxemia importante, está indicada a infusão de prostaglandina para manter o canal arterial aberto até a correção cirúrgica. O tratamento definitivo é a cirurgia corretiva completa, geralmente feita entre três e seis meses de idade, que consiste no fechamento da comunicação interventricular e na ampliação da via de saída do ventrículo direito, com o alívio de todas as obstruções.

Referências:

https://www.uptodate.com/contents/tetralogy-of-fallot-tof-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis?search=tetralogia%20de%20fallot&source=search_result&selectedTitle=1~114&usage_type=default&display_rank=1#H2053872

https://www.uptodate.com/contents/tetralogy-of-fallot-tof-management-and-outcome?search=tetralogia%20de%20fallot&topicRef=5769&source=see_link

A seguir a prescrição elaborada na discussão para um paciente de 13 anos, 20 kg, diagnosticado com Febre Reumática, apresentando cardite grave e ICC.

1 Repouso relativo com cabeceira elevada a 30º.

2 Dieta via oral hipossódica (2 g/dia), hipercalórica, com restrição hídrica (1,5 L/dia).

3 Monitorização de sinais vitais e balanço hídrico a cada 6 horas; peso diário.

4 Cateter nasal 2 L/min se SatO₂ ≤ 94%.

5 Acesso venoso periférico com cateter hidrolisado.

6 Benzetacil 1.200.000 UI IM a cada 21 dias.

7 Furosemida 20 mg IV a cada 8 horas.

8 Captopril 25 mg VO a cada 8 horas.

9 Espironolactona 25 mg VO 1 vez ao dia.

10 Albendazol 400 mg VO por 3 dias.

11 Prednisona 40 mg VO ao dia.

Referência: https://www.uptodate.com/contents/acute-rheumatic-fever-treatment-and-prevention?search=febre%20reum%C3%A1tica&source=search_result&selectedTitle=2~96&usage_type=default&display_rank=2#H831027637

Como a segunda-feira foi feriado, fomos orientadas a nos dividir para o regime de PE. Aproveitei esse tempo para planejar melhor minha semana, pois havia passado o final de semana um pouco adoentada e precisava retomar as forças. Na terça-feira, meu primeiro dia na UPL, cheguei com o coração cheio de expectativa e curiosidade — era um ambiente novo, voltado para o cuidado dos pequenos lactentes, e eu não sabia ao certo o que me aguardava.

Com a divisão das funções, fiquei responsável pela admissão — uma tarefa desafiadora, pois exige uma escuta atenta e uma coleta minuciosa de informações. Nessa unidade, cada detalhe conta, e o vínculo com a família é essencial para compreender a história do bebê. Assim conheci Asafe, um bebê de apenas 1 mês e 09 dias, muito lindo, delicado e forte, que já havia enfrentado grandes desafios desde o nascimento.

A mãe, Magali, relatou com ternura e tristeza os dias que antecederam o parto. Na segunda-feira, sentiu que o bebê não estava se mexendo como de costume e procurou atendimento no IPERBA, onde realizou uma ultrassonografia que foi considerada normal. Foi liberada para casa. Na quarta e quinta-feira, percebeu que os movimentos fetais estavam diminuídos, embora ainda presentes. Na sexta-feira, por volta das 16h, iniciou quadro de contrações, que se intensificaram às 19h. Às 21h, dirigiu-se à maternidade, onde foi examinada: o toque vaginal revelou 1 cm de dilatação, e a médica a orientou a caminhar e retornar às 1h da manhã, já que morava próximo.

Ao retornar, foi realizado o cardiotocograma (CTG), que apresentou alterações — embora a mãe não soubesse referir quais — e, diante da urgência, foi indicada cesariana de emergência. O pequeno Asafe nasceu cianótico, com aspiração meconial grave, necessitando de intubação imediata e transferência para a UTI neonatal da Maternidade Climério de Oliveira.

Durante o internamento, manteve desconforto respiratório persistente, mesmo após a extubação, e apresentou irritabilidade e hipertonia muscular, evoluindo com diagnóstico de hipertensão pulmonar leve e insuficiência tricúspide leve. Foi introduzido o uso de gabapentina (para controle da irritabilidade e do tônus aumentado) e domperidona, devido à dificuldade de sucção e possível refluxo gastroesofágico. Após melhora clínica, foi encaminhado à Unidade de Pequenos Lactentes (UPL) para seguimento e treinamento de sucção com a fonoaudiologia, fisioterapia e equipe multiprofissional.

Reflexão Crítica — O Que Aprendi com a História de Asafe

A história de Asafe me fez refletir profundamente sobre a importância da vigilância fetal no final da gestação e sobre o valor da escuta clínica qualificada. A redução dos movimentos fetais, ainda que discreta, é um sinal de alerta importante. De acordo com o Protocolo da Rede Cegonha (Ministério da Saúde, 2016) e as Diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2018), a percepção materna de diminuição dos movimentos fetais deve sempre motivar avaliação imediata e repetida, com monitorização contínua e, se necessário, internamento para observação.

No caso relatado, a conduta de liberar a gestante apenas com base em um exame ultrassonográfico isolado, sem acompanhamento seriado e sem monitoramento do bem-estar fetal, representa uma falha na assistência obstétrica. O Ministério da Saúde (2022) reforça que o cuidado obstétrico deve ser integral, humanizado e vigilante, com atenção aos sinais subjetivos relatados pela mãe, pois ela é a primeira a perceber as mudanças no comportamento do bebê.

Após o parto, o diagnóstico de aspiração meconial evidencia um sofrimento fetal agudo, que poderia ter sido prevenido com um acompanhamento mais rigoroso. A Síndrome de Aspiração Meconial (SAM) é uma condição potencialmente grave, associada à hipóxia e à necessidade de suporte ventilatório intensivo, conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2023).

O Cuidado Integral com o Pequeno Lactente

Durante minha avaliação, observei o quanto Asafe já havia superado — respirava bem, estava ativo, reativo e com boa sucção. O olhar atento da equipe, especialmente das preceptoras Lorena, Leandra e da residente Juliana, foi essencial para compreender cada detalhe do caso.

Aprendi, com esse acompanhamento, o valor do cuidado interdisciplinar. A fonoaudiologia tem papel fundamental no processo de treinamento de sucção, coordenação entre respiração e deglutição, e prevenção de broncoaspiração. Segundo a SBP (2022) e o Ministério da Saúde (2021), o suporte fonoaudiológico precoce em neonatos com disfagia e refluxo reduz o tempo de internação e melhora o vínculo com a amamentação.

A amamentação, por sua vez, é um momento de nutrição e afeto. O leite materno é o alimento mais completo para o bebê, oferecendo imunidade, crescimento adequado e desenvolvimento neuropsicomotor saudável. A OMS (2020) recomenda o aleitamento materno exclusivo até os seis meses, e a equipe multiprofissional deve oferecer todo o apoio necessário à mãe para esse processo — o que reforça a importância de espaços como a UPL.

Em relação às medicações em uso, compreendi melhor suas indicações:

• Gabapentina: utilizada para controle de irritabilidade e tônus aumentado, em casos de encefalopatia hipóxico-isquêmica leve, segundo protocolos neurológicos pediátricos.

• Domperidona: age como procinetico, auxiliando no esvaziamento gástrico e reduzindo episódios de regurgitação em lactentes, conforme revisões clínicas da SBP (2021).

• Omeprazol: indicado em casos de refluxo gastroesofágico patológico, quando há risco de aspiração ou perda ponderal, mas deve ser usado com cautela e reavaliado periodicamente (SBP, 2023).

Esses cuidados terapêuticos, quando associados à atuação da fonoaudiologia e à estimulação precoce, favorecem o desenvolvimento global do bebê e fortalecem a relação mãe-filho, garantindo o que o SUS preconiza: um cuidado integral, humano e contínuo.

Conclusão

Meu primeiro dia na UPL foi de aprendizado e ternura. Conhecer Asafe foi um lembrete de que a medicina é feita de detalhes — de escutas, de histórias e de olhares atentos. A cada toque, exame e diálogo, percebi a importância de estar presente não apenas como futura médica, mas como alguém que se importa.

A história de Asafe me ensinou que, mais do que prescrever, é preciso perceber; mais do que examinar, é preciso escutar — e que o verdadeiro cuidado nasce do encontro entre ciência e sensibilidade.

Referências

• BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo da Rede Cegonha: atenção à saúde da gestante e do recém-nascido. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.

• BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido: Guia para os profissionais de saúde – 3ª edição. Brasília: MS, 2022.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Refluxo gastroesofágico na infância: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: SBP, 2023.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Síndrome da Aspiração Meconial: condutas e prevenção. Rio de Janeiro: SBP, 2023.

• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Geneva: WHO, 2018.

• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Infant and young child feeding: model chapter for textbooks. Geneva: WHO, 2020.

Sobre as crises de febre iniciadas aos 2 meses, mãe relatou que por vezes a criança apresentava sintomas respiratórios associados. No entanto, em diversas ocasioes apresentou febre sem outros sintomas. O sintoma não tem uma periodicidade específica e a duração varia de dias a 2 semanas. Eventualmente apresenta aftas, arrtalgias, redução do apetite e hiperemia ocular associados. Conta que nos últimos meses as febre ficaram menos frequentes.

Dinate do caso, excluídas as causas infecciosas (sendo a principal causa de Febre de Origem Indeterminada) e neoplásicas, foram aventadas suspeitas de causa pulmonar, como discinesia ciliar e fibrose cística; causas imunológicas e causas reumatológicas. Dentre as causas reumatológicas, foi discutida a possibilidade de uma doença autoinflamatória.

Segundo o UpToDate (2025), as doenças autoimunes — como artrite reumatoide, miastenia gravis e diabetes tipo 1 — resultam de falhas na capacidade do sistema imunológico adaptativo de diferenciar o “próprio” do “não próprio”, se caracterizando pela presença de autoanticorpos. Por outro lado, as doenças autoinflamatórias decorrem da ativação inadequada de mecanismos inflamatórios inatos, independentes de antígenos. São consideradas distúrbios da imunidade inata, sem associação com autoanticorpos.

As doenças autoinflamatórias devem ser consideradas em pacientes com episódios repetidos de inflamação sem causa identificável, geralmente iniciando na infância. Os sintomas podem incluir febre, erupções na pele, serosites, pleurites ou peritonites, artrite, meningite, uveíte, enterocolite, vasculite e calcificações dos gânglios da base. O quadro clínico ajuda a direcionar o diagnóstico, que é confirmado por testes genéticos.

No caso do paciente, trata-se de um distúrbio associado à febre, que inclui a Febre Familiar do Mediterrâneo, e a síndrome periódica associada ao receptor de TNF-1 (TRAPS), entre outras. Até o momento, a principal suspeita para este paciente é TRAPS. O tratamento das doenças autoinflamatórias busca bloquear a principal via inflamatória envolvida em cada caso. São usados medicamentos biológicos que inibem citocinas. Colchicina e bloqueadores de IL-1β, TNFα e IL-6, se mostram eficazes nas formas com febre periódica e infecções piogênicas estéreis. Já as interferonopatias respondem melhor aos inibidores de JAK (como tofacitinibe, ruxolitinibe e baricitinibe) ou ao bloqueio do receptor de IFN-I (anifrolumabe). AINEs e corticoides podem auxiliar no controle dos sintomas.

Um caso complexo, e se confirmado no teste genético, muito raro!

Referências:

Peter A Nigrovic, MD ET AL. The autoinflammatory diseases: An overview. UpToDate, 2025. <https://www.uptodate.com/contents/the-autoinflammatory-diseases-an-overview?search=doen%C3%A7as%20autoinflamat%C3%B3rias%20crian%C3%A7a&source=search_result&selectedTitle=1~100&usage_type=default&display_rank=1>

Piotto DGP, Kozu KT, Perazzio SF. Quando suspeitar de doenças autoinflamatórias na infância? Rev Paul Reumatol. 2021 jan-mar;20(1):16- 26. DOI:https://doi.org/10.46833/reumatologiasp.2021.20.1.16-26.

A apresentação foi estruturada em diferentes seções, buscando proporcionar uma visão abrangente e concisa sobre a definição, epidemiologia, diagnóstico, tratamento e profilaxia das ITUs, com foco específico nos aspectos que envolvem o cuidado pediátrico.

Definição e Epidemiologia

Comecei a apresentação esclarecendo a definição de ITU, que consiste na multiplicação de um único germe patogênico em qualquer segmento do trato urinário, identificado por urocultura colhida de forma confiável. A ITU pode ser subdividida em infecções do trato urinário inferior (cistite) e superior (pielonefrite), sendo que a pielonefrite aguda pode levar a complicações sérias, como cicatrizes renais, hipertensão e até doença renal crônica.

No que tange à epidemiologia, destaquei que a ITU acomete principalmente o sexo feminino, com uma proporção de até 20:1 em relação ao sexo masculino. Porém, entre o período neonatal e os seis meses de idade, os meninos podem ser mais afetados. A incidência também aumenta entre os 3 e 5 anos e, posteriormente, na adolescência, devido às alterações hormonais e, em alguns casos, à atividade sexual precoce.

Introdução e Fisiopatologia

A infecção do trato urinário é, sem dúvida, uma das infecções bacterianas mais prevalentes na pediatria. Expliquei que o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para evitar complicações, como a formação de cicatrizes renais, que podem levar, a longo prazo, a doenças graves como a hipertensão e a doença renal crônica. A fisiopatologia foi um dos tópicos mais técnicos da apresentação, onde abordei a colonização bacteriana do períneo e da zona uretral, particularmente por Escherichia coli, que é a principal causadora da ITU. Expliquei ainda o mecanismo de ascensão dessas bactérias ao trato urinário superior, evidenciando a importância dos fatores de virulência, como as fimbrias, que auxiliam na adesão das bactérias ao epitélio urinário.

Quadro Clínico

A parte clínica foi uma das mais dinâmicas da apresentação. Fiz questão de destacar que os sinais e sintomas variam conforme a faixa etária. Em lactentes, a febre é o sintoma mais comum, enquanto em crianças mais velhas, os sintomas tornam-se mais específicos, como disúria, polaciúria e enurese. Enfatizei que, quanto mais nova a criança, mais inespecíficos são os sinais, o que torna o diagnóstico clínico mais desafiador.

Avaliação Laboratorial

Passei a detalhar os métodos laboratoriais usados para o diagnóstico de ITU, começando pelo exame de urina. A urocultura, considerada o padrão-ouro, foi um ponto central, onde discuti as diferentes formas de coleta, como a punção supra-púbica (PSP) e a sondagem vesical, que são essenciais, especialmente em crianças sem controle esfincteriano. Também ressaltei a importância da coleta adequada para evitar resultados falsos positivos, especialmente quando o método utilizado é o saco coletor.

Tratamento

O tratamento foi um dos tópicos mais discutidos, abordando tanto a terapêutica empírica quanto as abordagens específicas, dependendo da idade e do estado geral da criança. Expliquei que o tratamento inicial é geralmente empírico, com antibióticos escolhidos com base na idade e no quadro clínico da criança, e que o uso de antibióticos deve ser mantido por pelo menos sete dias, com preferência para 10 dias. Em casos mais graves, o tratamento parenteral pode ser necessário, especialmente nos lactentes muito jovens ou com comprometimento do estado geral.

Além disso, destaquei que em crianças com disfunções miccionais, como incontinência ou retenção urinária, as medidas comportamentais são essenciais para melhorar os hábitos urinários e garantir o sucesso terapêutico.

Profilaxia

Por fim, falei sobre a profilaxia, especialmente em crianças com ITU recorrente ou com refluxo vesico-ureteral (RVU). Para essas crianças, o uso de quimioprofilaxia por um período de 3 a 6 meses pode ser indicado até que as disfunções sejam corrigidas, reduzindo assim a recorrência das infecções.

Conclusão

A apresentação foi uma excelente oportunidade para aprofundar meu conhecimento sobre um tema tão relevante na pediatria e para compartilhar informações importantes com colegas e profissionais da área. A ITU é uma condição que, apesar de comum, exige um diagnóstico preciso e um tratamento adequado, a fim de evitar complicações graves, como a formação de cicatrizes renais e doenças renais crônicas no futuro.

Pude perceber que a interação com o público foi positiva, especialmente quando discuti os aspectos práticos do diagnóstico e do tratamento, o que gerou discussões e questionamentos enriquecedores.

Acredito que essa apresentação me proporcionou um grande aprendizado, além de reforçar a importância da abordagem precoce e eficaz para a prevenção de complicações mais graves em crianças com ITU.

Caso clínico

Recém-nascido masculino, 2 meses e 3 dias, a termo, parto sem intercorrências. Há cerca de 2 semanas iniciou lesões eczematosas em bochechas, com melhora parcial após uso de dexametasona tópica. Evoluiu com micropápulas pruriginosas em tronco e membros superiores e descamação importante em couro cabeludo. Sem febre ou sintomas sistêmicos. Faz uso irregular de fórmula infantil, em diluição incorreta, associada ao aleitamento materno.

Discussão

Esse quadro é sugestível com quadro de dermatite seborreica, sendo importante diagnóstico diferencial importante da dermatite atópica nessa faixa etária.

A dermatite seborreica é comum nos primeiros meses de vida, sendo caracterizada por lesões eritemato-descamativas, principalmente em couro cabeludo, face e áreas de dobras. Costuma ter curso autolimitado, relacionado à ação hormonal materna e proliferação de Malassezia spp.

O uso de corticosteroide sistêmico (hidrocortisona EV) não é indicado rotineiramente nesses quadros leves e autolimitados. O tratamento deve priorizar cuidados locais, como higiene suave, uso de emolientes e shampoos.

Referências

Sociedade Brasileira de Pediatria. Dermatite Atópica: diagnóstico e tratamento. SBP, 2022.

Hon, K. L., & Leung, A. K. C. Seborrheic dermatitis in infants and children. Curr Pediatr Rev. 2015;11(1):7–13.

American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;70(2):338–351.

🩺 Discussão de Caso Clínico para Portfólio

Paciente: L.P.J. | Data de Admissão (UPL): 26/10/2025

📝 Resumo do Caso

Paciente L.P.J., feminina, 2 meses e 7 dias de idade cronológica (idade corrigida 1 mês e 23 dias), nascida de parto cesáreo de urgência (37 semanas e 2 dias) com Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU) e Pequena para a Idade Gestacional (PIG) (peso de nascimento 1568g; Zscore P/I: -3,24). É o primeiro filho de genitora com antecedente de Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) e consanguinidade parental (pais primos de primeiro grau).

O quadro clínico atual, que motivou a readmissão após 4 dias de alta (totalizando 2 internamentos em menos de 1 mês), é caracterizado por perda ponderal (Ganho Ponderal Diário: 8,76 g/dia, que é baixo para um RN em recuperação de RCIU), anemia refratária (necessidade de 2 transfusões), sangue nas fezes (enterorragia), icterícia e hipoatividade prévias. Durante o internamento, a paciente apresentou prováveis quadros de Sepse Neonatal (uso de Meropenem e Vancomicina) e Trombocitopenia (necessidade de transfusão de plaquetas), além de Monilíase Oral.

Atualmente, está em uso de fórmula de aminoácidos (Neocate) devido à suspeita de Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), uma vez que a introdução de fórmula de partida precedeu o sangramento intestinal, um sintoma clássico de enteropatia induzida por proteína alimentar.

🔍 Discussão Aprofundada do Caso: RCIU, APLV e Fatores Genéticos

Com base nas informações do prontuário e na busca detalhada, o caso da paciente L.P.J. é multifacetado, exigindo uma abordagem coordenada e focada em desfechos a curto e longo prazo.

1. RCIU/PIG (Pequena para a Idade Gestacional)

A paciente nasceu com RCIU grave (Zscore P/I: -3,24), do tipo provavelmente simétrico ou precoce, pois o perímetro cefálico também estava comprometido (PC/I: -1,48, mas baixo). A etiologia é claramente ligada à DHEG materna (insuficiência uteroplacentária).

• Risco e Prognóstico: RNs PIG/RCIU têm maior risco de morbidade e mortalidade neonatal, incluindo risco de sepse (episódio já ocorrido) e, principalmente, falha de crescimento pós-natal (falha no catch-up growth) (Kliegman et al., 2020).

• Ganho Ponderal Insatisfatório: O ganho de 8,76 g/dia é muito baixo para um RN PIG de risco que deveria estar em franco catch-up (a meta é geralmente de 20 a 30 g/dia ou 100-120 kcal/kg/dia para RNMBP/PIG em recuperação, conforme protocolos). O baixo Z-score P/I na admissão (-5,80) reforça a cronicidade da desnutrição e a urgência da otimização nutricional (INTS Protocolo, 2024).

2. Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) - Forma Não-IgE Mediada

A suspeita de APLV, especificamente uma forma não-IgE mediada (como a Colite/Enteropatia Induzida por Proteína Alimentar - EIPA), é alta, dada a tríade:

• Sintoma Principal: Sangue nas fezes (enterorragia).

• Associação Clínica: Anemia e perda ponderal/falha de crescimento.

• Manejo Atual: A resposta ao tratamento (uso de fórmula de aminoácidos - Neocate) será o principal elemento diagnóstico. Na APLV não-IgE mediada, o diagnóstico não é feito por testes de sangue ou prick test, mas sim pela dieta de exclusão seguida de melhora clínica (Solé et al., 2018).

• Conduta Nutricional: A escolha da fórmula de aminoácidos é a conduta de maior rigor (fórmula elementar), geralmente reservada para casos graves, sangramento persistente ou falha de fórmulas extensamente hidrolisadas. A concentração da dieta (45 ml a 15% - visando uma densidade calórica maior) é vital para impulsionar o catch-up growth e corrigir a desnutrição, ao mesmo tempo que se trata a inflamação intestinal.

3. Consanguinidade Parental e Investigação Etiológica

O fato de os pais serem primos de primeiro grau eleva o risco para doenças autossômicas recessivas (Behrman et al., 2020).

• Relevância no Caso: Em pacientes com RCIU, falha de crescimento pós-natal, problemas gastrointestinais complexos (APLV grave/persistente, anemia refratária) e histórico de infecções/hematológicas (sepse, plaquetopenia), a consanguinidade é um sinal de alerta para:

  • Imunodeficiências Primárias: Que poderiam predispor à sepse de repetição e infecções fúngicas (monilíase).

  • Erros Inatos do Metabolismo (EIM): Alguns EIM podem cursar com falha de crescimento, má absorção e problemas neurológicos.

  • Enteropatias Congênitas: Condições genéticas que causam má absorção e sangramento intestinal.

• Acompanhamento: A investigação com Cariótipo normal é um bom começo, mas não encerra a investigação genética. O acompanhamento com geneticista e, possivelmente, a solicitação de painéis genéticos ou sequenciamento de exoma, deve ser considerada se a evolução clínica for atípica ou o ganho de peso não melhorar com a dieta de aminoácidos.

4. Condutas e Próximos Passos

As condutas atuais são apropriadas e visam a correção dos déficits e o rastreio etiológico:

• Suplementação: Início de sulfato ferroso para anemia microcítica e polivitamínico (essenciais em dietas restritas e em RN com RCIU/APLV).

• Exames: TSH/T4L (excluir hipotireoidismo congênito/adquirido), Vitamina D (rastreio de deficiência), e Urocultura (excluir ITI como causa de falha de crescimento).

📚 Referências Essenciais Adicionais

1. Solé, D. et al. (2018). Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Revista Brasileira de Alergia e Imunologia, 41(1), 1-52. (Diretrizes para diagnóstico e tratamento da APLV no Brasil, especialmente a forma não-IgE mediada com sangramento intestinal).

2. Kliegman, R. M. et al. (2020). Nelson Textbook of Pediatrics (21st ed.). Elsevier. (Seções sobre RCIU/PIG, Manejo Nutricional e Implicações da Consanguinidade).

3. Protocolo Terapia Nutricional para Pacientes Neonatais Criticamente Enfermos (2021/2024). (Referência institucional/regional para metas de ganho ponderal para RN PIG/RCIU em catch-up).

Compreendemos que, por conta da fisiologia e anatomia peculiares do lactente, com vias aéreas mais estreitas e epitélio respiratório imaturo, o processo inflamatório nos bronquíolos leva facilmente à obstrução por edema, necrose epitelial e acúmulo de secreções, resultando em hiperinsuflação pulmonar e atelectasias. Clinicamente, a criança apresenta taquipneia, sibilância, retrações intercostais e esforço respiratório aumentado, podendo evoluir para hipoxemia nos casos mais graves.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e exame físico, e o tratamento é de suporte, priorizando a manutenção da hidratação, oxigenação adequada e aspiração de vias aéreas, quando necessário. Não há benefício comprovado do uso rotineiro de broncodilatadores, corticoides ou antibióticos, salvo em situações específicas (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2023). O manejo deve sempre seguir o princípio da integralidade e humanização do cuidado, conforme preconizado pelas Diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), que orientam a atenção à saúde infantil baseada na escuta, no vínculo e no cuidado centrado na família.

Durante a passagem da visita, fomos surpreendidas pela chegada da equipe de Cuidados Paliativos, que realizou uma abordagem didática e interativa, com perguntas e reflexões sobre o tema. Esse momento foi extremamente valioso, pois nos permitiu pensar sobre o cuidado para além do tratamento técnico. Compartilhei duas experiências clínicas em que o cuidado paliativo foi essencial para oferecer conforto e dignidade aos pacientes e familiares, reforçando a importância de reconhecer o sofrimento e atuar de forma empática e acolhedora.

Percebi como é importante integrar o conhecimento técnico, como no caso da bronquiolite, com uma visão ampliada de cuidado, na qual cada gesto, palavra e presença têm valor terapêutico. Essa experiência me fez refletir sobre o papel do profissional de saúde como alguém que não apenas trata doenças, mas cuida de pessoas em sua totalidade, física, emocional e socialmente , em consonância com os princípios de universalidade, equidade e integralidade do SUS (BRASIL, 2017).

Assim, o dia foi marcado por aprendizado científico, sensibilidade e partilha. Saí com a certeza de que compreender a fisiopatologia de uma doença é importante, mas compreender o ser humano que a vivência é essencial.

Referências:

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Bronquiolite: recomendações para o manejo clínico. Departamento Científico de Pneumologia, 2023.

• BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para o cuidado das crianças no SUS: integralidade e humanização. Brasília: Ministério da Saúde, 2017.

• GINA 2025. Global Initiative for Asthma (GINA): Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025.

Acredito fortemente que quem faz o lugar, são as pessoas. E quando há pessoas de fato compromissadas com o nosso aprendizado, a nossa experiência se torna muito mais rica, e tem um real impacto na nossa formação!

Obrigada UDAP 💕

A síndrome colestática neonatal (ou colestase no recém-nascido/pequeno lactente) é uma condição com complicações graves, que requer investigação urgente. Ela é definida pela diminuição ou interrupção do fluxo biliar do fígado para o intestino, resultando no acúmulo de bile e hiperbilirrubinemia conjugada (aumento da bilirrubina direta no sangue, geralmente >1,0mg/dL ou >20% da bilirrubina total, se a total for alta). Qualquer aumento da bilirrubina direta é considerado anormal em recém-nascidos e lactentes, e sempre deve ser investigado, pois nunca é fisiológico.

Os principais sinais e sintomas são: icterícia persistente, além das duas primeiras semanas de vida (ou que aparece tardiamente); acolia/hipocolia fecal; colúria e hepatomegaliaem casos mais avançados, sinais de doença hepática crônica. As causas são numerosas e podem ser divididas em:

Extra-hepáticas (obstrutivas):

- Atresia de Vias Biliares (AVB): A causa mais comum e urgente, que exige tratamento cirúrgico (portoenterostomia de Kasai) idealmente antes de 45-60 dias de vida para melhorar o prognóstico.

- Cisto de colédoco.

Intra-hepáticas:

- Infecciosas: Infecções congênitas (ex: Citomegalovírus, Rubéola, Sífilis, Herpes) ou sepse bacteriana.

- Metabólicas/Genéticas: Galactosemia, Tirosinemia, Deficiência de α1​-antitripsina, Fibrose Cística, Doenças Mitocondriais, Colestases Intra-Hepáticas Progressivas Familiares (PFIC), etc.

- Tóxicas: Principalmente a colestase associada à Nutrição Parenteral Total (NPT), comum em prematuros e bebês em UTI neonatal.

- Outras: Síndrome de Alagille, Hipotireoidismo, etc.

A colestase neonatal é uma emergência pediátrica. Um diagnóstico rápido da causa subjacente é vital, especialmente para a Atresia de Vias Biliares, onde o atraso no tratamento cirúrgico compromete significativamente a sobrevida do fígado e a evolução da criança. A colestase prolongada, independentemente da causa, pode levar à: Má absorção de gorduras e, consequentemente, deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Déficit de crescimento e desnutrição. Progressão para fibrose e cirrose hepática, podendo levar à necessidade de transplante de fígado.

A abordagem Inicial inclui o exame físico e história clínica detalhada, especialmente sobre a cor das fezes e da urina; exames laboratoriais para avaliação dos níveis de bilirrubiuna total e frações, avaliação das enzimas e função hepáticas (TGO/TGP, GGT, FA, Albumina, Coagulograma - TP/INR), e Ultrassonografia abdominal para avaliar a vesícula biliar e as vias biliares e excluir a possibilidade de AVB (Em casos suspeitos de AVB, pode mostrar a "sinal do cordão triangular" - fibrose no porta-hepático). O especialista (Gastroenterologista ou Hepatologista Pediátrico) deve acompanhar o caso para investigação e manejo complementares.

Uma vez confirmada a colestase, a investigação prossegue com base na história e nos achados iniciais de exame físico e exames complementares, de acordo com as principais suspeitas para cada caso. Em casos de suspeita de causa infecciosa, devem ser realizadas hemocultura, urocultura, sorologias TORCH (IgM) e PCR. Em suspeita de causa metabólica (como galactosemia, Tirosinemia, Deficiência de α1​-antitripsina), devem ser investiagadas substâncias redutoras na urina, atividade da GALT em eritrócitos (Galactosemia), Cromatografia de aminoácidos/ácidos orgânicos, dosagem de α1​-antitripsina e fenotipagem. No caso de suspeitas genética (como fibrose Cística, PFIC (Colestase Familiar Intra-Hepática Progressiva), Síndrome de Alagille), podem ser realizados teste do suor (Cloreto), e testes genéticos (painéis de colestase). Para suspeita de hipotireoidismo deve ser feita a coleta de TSH eT4 Livre.

O tratamento da colestase neonatal é duplo: envolve medidas de suporte para prevenir complicações e um tratamento específico direcionado à etiologia. O tratamento de suporte tem como foco minimizar as consequências da má absorção de bile, através da

- Suplementação de Vitaminas Lipossolúveis: Reposição de Vitaminas A, D, E e K em doses elevadas devido à má absorção de gordura. A deficiência de Vitamina K é crítica e pode causar coagulopatia e sangramentos graves.

- Nutrição Adequada: Uso de fórmulas com maior teor de Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM), que são absorvidos diretamente pela mucosa intestinal sem depender da bile.

- Uso de Ácido Ursodesoxicólico (UDCA) para aumentar o fluxo biliar, proteger os hepatócitos e reduzir o prurido

- Tratamento do Prurido: Uso de medicamentos para alívio do prurido, como a Colestiramina ou, em casos refratários, Rifampicina.

Para o tratamento específico direcionado à etiologia, temos, por exemplo:

- Atresia de Vias Biliares (AVB): Cirurgia de Kasai (portoenterostomia). Deve ser realizada idealmente antes de 45-60 dias de vida

- Cisto de Colédoco: Exérese Cirúrgica do cisto com reconstrução (Roux-en-Y), devido ao risco de malignidade e colangite

- Galactosemia: Exclusão imediata e permanente de galactose/lactose da dieta

- Tirosinemia: Dieta restrita em Tirosina/Fenilalanina e uso de Nitisinona (medicamento)

- Colestase por NPT: Redução ou suspensão da NPT; uso de emulsões lipídicas à base de óleo de peixe

- Infecciosa: Tratamento antimicrobiano ou antiviral específico (ex: Ganciclovir para CMV)

- Hipotireoidismo: Reposição hormonal com Levotiroxina

Referências Bibliográficas

Roquete, M. L. V. (2006). Colestase neonatal. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro), 76(Supl. 1), S35-S46.

Moyer, V., Freese, D. K., Whitington, P. F., Olson, A. D., Brewer, F., Colletti, R. R., & American Academy of Pediatrics. (2004). Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 39(2), 115-128.

Sokol, R. J., Shepherd, R. W., Superina, R., Bezerra, J. A., Robuck, P., & Hoofnagle, J. H. (2007). Screening and outcomes in biliary atresia: summary of a National Institutes of Health workshop. Hepatology, 46(2), 566-581.

Carvalho, E. (2019). Colestase Neonatal. In: Margotto, P. R. (Ed.). Neonatologia: Avanços e Desafios. Brasília: ESCS. (Referências sobre tratamento de etiologias específicas como Galactosemia e Tirosinemia).

Sawamura, R., Machado Fernandes, M. I., & Taveira, A. T. de A. (2017). Colestase neonatal ou do lactente. Revista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. (Protocolo de abordagem e tratamento).

As cardiopatias congênitas são um grupo heterogêneo de defeitos cardíacos estruturais presentes na vida fetal e ao nascimento, com 3 manifestações comuns:

• Hipoxemia e cianose: características de cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do canal arterial ou com circulação em paralelo. 

• Baixo débito sistêmico: característico de cardiopatias congênitas com fluxo sistêmico dependente do canal arterial

• Insuficiência cardíaca: um dos sinais mais precoces é a taquipneia em repouso.

Sinais do exame físico cardiológico que podem sugerir cardiopatia congênita

• Alterações da frequência cardíaca: FC <90bpm ou > 180bpm;

• Taquipneia (FR > 70 irpm);

• Hipoxemia (SpO2 <95%);

• Impulsões precordiais visíveis ou palpáveis;

• Hiperfonese de bulhas cardíacas, principalmente da 2ª bulha em foco pulmonar

• Sopros cardíacos patológicos (sopro sistólico > 3+ ou sopro contínuo);

• Redução da amplitude ou assimetria dos pulsos arteriais

Diagnóstico das cardiopatias congênitas no RN 

A maioria das cardiopatias congênitas pode ser diagnosticada no período fetal por ultrassonografia gestacional e ecocardiografia fetal. A oximetria de pulso é um exame de triagem neonatal indicado para todos os recém-nascidos ≥35 semanas, preferencialmente entre 24 e 48 horas de vida. Deve ser feita na mão direita (pré-ductal) e em um membro inferior (pós-ductal). O resultado é normal se SpO₂ ≥95% e a diferença entre as medidas ≤3%. Valores entre 90–94% ou diferença ≥4% exigem repetição do teste em 1 hora. Se persistirem, o teste é positivo e o bebê deve ser avaliado por cardiologia e ecocardiografia antes da alta. O ecocardiograma pós-natal é a escolha para o diagnóstico definitivo de cardiopatias congênitas, já que permite avaliar a anatomia cardíaca, a função do coração, a circulação transicional, o canal arterial e a pressão pulmonar

Cardiopatias congênitas críticas (canal-dependentes)

1. Fluxo pulmonar dependente do canal arterial

Há obstrução grave ao fluxo pulmonar: o RN nasce bem e nas primeiras horas apresenta cianose progressiva, sem melhora da saturação com oxigênio e sem sinais de baixo débito. A radiografia mostra redução da trama vascular pulmonar, com ou sem cardiomegalia. Principais exemplos:

• Atresia pulmonar com septo ventricular íntegro

• Síndrome de hipoplasia do coração direito

• Estenose pulmonar valvar crítica

• Tetralogia de Fallot com atresia pulmonar ou com estenose pulmonar crítica

2. Fluxo sistêmico dependente do canal arterial

Há obstrução ao fluxo sistêmico: o RN nasce bem e em poucas horas desenvolve sinais de baixo débito e congestão pulmonar, com taquidispneia e choque. O exame mostra precórdio hiperdinâmico, bulhas hiperfonéticas e, às vezes, sopro. A radiografia evidencia cardiomegalia discreta e aumento da trama vascular pulmonar. Principais exemplos:

• Síndrome de hipoplasia do coração esquerdo

• Estenose aórtica crítica

• Coarctação de aorta crítica ou hipoplasia do arco aórtica

3. Circulação em paralelo e circulação dependente de comunicação interatrial 

Há 2 sistemas de circulação sanguínea separados: o RN apresenta cianose nas primeiras horas, com taquipneia e desconforto respiratório. Ao exame, há hiperfonese de B2 e a radiografia mostra coração normal/pouco aumentado e trama vascular pulmonar aumentada. Principais exemplos:

• Transposição das grandes artérias

• Dupla via de saída de ventrículo direito com CIV subpulmonar

Cardiopatias congênitas graves

Apresentam sinais de insuficiência cardíaca ou hipóxia que são mais evidentes após a 2ª semana de vida, quando nos pulmões há queda da resistência vascular e aumento do fluxo.

1. Cardiopatias com shunt misto

Há mistura intracardíaca bidirecional (shunt esquerda-direita e shunt direita-esquerda), cursando com taquidispneia e insuficiência cardíaca pelo hiperfluxo pulmonar e discreto grau de cianose pelo shunt direita-esquerda. Ao exame, há precórdio hiperdinâmico, bulhas hiperfonéticas, com saturação periférica entre 85-95%, sem sopros e sem sinais de baixo débito sistêmico. Na radiografia de tórax, há aumento da área cardíaca e da trama vascular pulmonar. Principais exemplos: 

• Conexão anômala total de veias pulmonares

• Tronco arterial comum 

• Ventrículo único funcional com ou sem estenose pulmonar

2. Cardiopatias com shunt esquerda-direita exclusivo

Defeitos septais grandes cursam com shunt esquerda-direita e hiperfluxo pulmonar, causando taquidispneia e insuficiência cardíaca, sem cianose. Ao exame, há precórdio hiperdinâmico, hiperfonese da 2ª bulha na área pulmonar e saturação normal. Na rA radiografia, há  mostracardiomegalia e aumento da trama vascular pulmonar. Principais exemplos:

• Comunicação interventricular grande

• Defeito do septo atrioventricular forma total

• Persistência do canal arterial de grande tamanho

Tratamento inicial do recém-nascido com cardiopatia congênita crítica 

Deve ser iniciado imediatamente após o nascimento ou nas primeiras horas de vida.

- Oxigenioterapia

Utilizar em cardiopatias com SpO2 <80% e evitar se >90%. Nas cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do canal arterial ou circulação em paralelo, a hipoxemia acentuada requer oxigenoterapia inicial. Evitar nas cardiopatias com fluxo sistêmico dependente do canal arterial.

- Ventilação mecânica 

Na presença de cianose com boa ventilação e débito sistêmico, a ventilação mecânica não traz benefício. Porém, se a SpO₂ permanecer abaixo de 70%, pode ser necessária. Em casos de baixo débito ou insuficiência cardíaca, é indicada para reduzir o esforço respiratório e melhorar a perfusão. O alvo de SpO₂ é 85–90%, e, nas cardiopatias com shunt misto/esquerda-direita, >92%.

- Prostaglandina E1 (PGE1) 

Diante de cardiopatia congênita crítica suspeita ou diagnosticada, deve ser iniciada imediatamente (hipoxemia persistente não responsiva à O2 e/ou de baixo débito refratário a medidas iniciais).

Hoje acabamos de concluir a primeira semana no novo campo de prática, a enfermaria de cardiopediatria do Hospital Ana Nery. Trata-se de um serviço com grau relevante de complexidade, alta rotatividade de pacientes e gravidade dos mesmos.

Uma das temáticas citadas ao longo desta semana foi a doença de Kawasaki, a qual acabei aprofundando o estudo.

Doença de Kawasaki

O que é?

A doença de Kawasaki é uma vasculite sistêmica aguda e faz parte do grupo de doenças exantemáticas.

Não se sabe exatamente suas causas, porém, acreditam se tratar de uma resposta imune exagerada provocada por algum elemento desencadeador, geralmente infeccioso.

Como já sabemos, a doença é uma vasculite, porém tem predileção por vasos de médio calibre, especialmente as artérias coronárias. Com isso, desencadeia processos inflamatórios nestes vasos, que leva a dilatação e aneurismas, sendo esta, portanto, a complicação mais grave.

Clínica da doença de Kawasaki

A clínica da doença se caracteriza por:

1. Febre alta por 5 ou mais dias e refratária a antitérmicos.

2. Conjuntivide não supurativa (sem pus).

3. Alterações orais: lábios hiperemiados e com fissuras, língua em framboesa.

4. Edema e eritema em extremidades de membros.

5. Exantema geralmente maculopapular, eritematoso, surgindo em tronco e se disseminando.

6. Linfadenopatia, geralmente cervical e unilateral.

Como o diagnóstico da doença é clínico, basta que o paciente apresente ao menos 4 dos sintomas acima, para além do quadro de febre prolongada e refratária.

Então, uma vez identificados estes sintomas, fechamos o diagnóstico, sem necessidade de exames. No entanto, podemos solicitar exames laboratoriais e de imagem para acompanhamento deste paciente.

Quais exames solicitar?

Pode-se solicitar exames laboratoriais, com hemograma, marcadores inflamatórios como VHS e PCR, função renal e hepática.

Pode-se ainda pedir paineis virais, a fim de afastar diagnósticos diferenciais.

Além disso, como a doença acomete coração, precisamos solicitar ECG e principalmente um ecocardiograma. O ECO vai mostrar a situação na qual as coronárias se encontram, bem como evidenciar comprometimento no funcionamento cardíaco. Isso é relevante, pois vai nos ajudar a determinar o sucesso da terapêutica e prazos para manutenção de tratamento.

Podemos lançar mão, ainda, de troponina a fim de verificar se já existe acometimento de músculo cardíaco.

Quais os diagnósticos diferenciais?

O principal diagnóstico diferencial é a escarlatina, que vai cursar com faringite, febre, língua em framboesa, porém geralmente não vai apresentar edema conjuntival e também responde a antibióticos. Outras possibilidades incluem, sarampo, arboviroses, síndrome do choque tóxico reação a medicações.

Como tratar?

O tratamento se baseia no uso de imunoglobulina, em uma única dose, de 2 g/kg, a ser aplicada em via endovenosa ao longo de 12 horas. Associado a isso, emprega-se doses altas de AAS, com 80-100 mg/kg/dia, dividida em até 4 vezes ao dia.

Após este tratamento inicial, espera-se que a febre regrida, o que determina sucesso inicial do tratamento. Em ocorrendo controle da febre, não fazemos mais imunoglobulinas, além disso, alteramos a dose de AAS para 5 mg/kg/dia em dose única e por via oral, a fim de profilaxia para trombos. Após isso, mantemos o AAS por 6 a 8 semanas e, em tendo novo ECO sem achados de dilatação de coronárias ou aneurismas, podemos encerrar a terapêutica.

Referências

MARY BETH , Son. UpToDate. www.uptodate.com. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/kawasaki-disease-clinical-features-and-diagnosis. MARY BETH , Son. UpToDate. Uptodate.com. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/kawasaki-disease-initial-treatment-and-prognosis?search=kawasaki treatment&source=search_result&selectedTitle=1~120&usage_type=default&display_rank=1.

Acompanhar a evolução dele de perto foi muito gratificante!! Pedi à genitora que me permitisse fotografar para registrar o antes/depois. Em duas semanas a diferença foi visível aos olhos da equipe e genitora, mas vê-la por imagens torna o impacto ainda mais importante.

Espero que ele siga ganhando peso em casa e fique cada dia mais fofo!

K.C.S., 6 meses, sexo masculino, foi admitido na UDAP em 29/10/2025, regulado do Hospital Otávio Mangabeira devido uma infecção do trato urinário (ITU) por Pseudomonas aeruginosa + hidronefrose direita / duplicação pielocalicial, para avaliação com urologia pediátrica.

HMA: Lactente, 6 meses, acompanhado pela urologia do Hospital Roberto Santos por Hidronefrose e duplicação de pelve renal à direita desde o pré-natal em US obstétrica. Diagnóstico confirmado em USG de vias urinárias realizado com 5 dias de vida. Após alta da maternidade, foi orientado a realizar cintilografia, porém genitora informa nunca ter conseguido realizar o exame. Fez uso de cefalexina profilática até os 4 meses de idade quando suspendeu sem orientação médica. Genitora informa que em setembro de 2025, paciente apresentou quadro de febre persistente, com episódios a cada 2-3 dias, temperatura aferida entre 38-39ºC, com melhora parcial ao uso de dipirona. Chegou a buscar atendimento médico diversas vezes, em PA do HapVida, sendo prescrito apenas sintomáticos. Em consulta ambulatorial do HGRS em 08/10/25, foi orientado a buscar o PA pediátrico do hospital. Nesse atendimento, foi realizada urocultura através de coletor por falha na passagem de sonda e foi prescrita Amoxicilina+clavulanato, o qual fez uso por 5 dias, com melhora inicial dos sintomas. Em 18/10/25, o paciente evoluiu com intensas dores abdominais, recusa alimentar e queda doestado geral. Buscou atendimento novamente no PA do HapVida, febril e com abdome doloroso em hipogástrio à admissão. Foi realizada USG de abdome e sumário de urina, sendo evidenciado quadro de ITU. Paciente transferido no dia 24/10/2025 para o Hospital Tereza de Liseaux, onde iniciou antibioticoterapia venosa com Ceftriaxone (Di 25/10/25). Em 26/10/25, foi regulado para o Hospital Otávio Mangabeira, sendo escalonada antibioticoterapia para cefepime em 29/10 após solamento de Pseudomonas aeruginosa na urocultura. Paciente vem evoluindo com melhora da dor e melhor aceitação alimentar, mamando bem e aceitando outros líquidos. Durante internação, fora realizada TC de abdome que evidenciou duplicação do sistema pielocalicinal direito, acentuada dilatação calicinal e ureteral e formação cística no terço superior do rim direito, sugerindo anomalia estrutural complexa, associada a risco de infecção recorrente e comprometimento funcional renal. Paciente foi regulado para o HUPES em 30/10/25 para conclusão de tratamento e acompanhamento com uropediatria.

DUPLICAÇÃO PIELOCALICIAL

A duplicação pielocalicial é uma malformação congênita em que o rim possui dois sistemas coletores. Quando há dilatação (hidronefrose e hidroureter), a urina pode refluir ou obstruir, favorecendo o crescimento bacteriano e a ocorrência de infecções urinárias de repetição.

A duplicação pielocalicial é a anomalia mais comum do trato urinário, podendo ser unilateral (mais comum) ou bilateral, completa ou incompleta. No que tange a epidemiologia, o sexo mais acometido é o feminino e o rim mais acometido é o direito (assim como no caso do nosso paciente).

Em muitos casos, o diagnóstico é feito ainda no pré-natal, pela ultrassonografia obstétrica. Após o nascimento, o diagnóstico pode ser dado por USG de rins e vias urinárias, Cintilografia renal (DTPA / DMSA), Uretrocistografia miccional (UCM) e TC / RM de abdome.

O tratamento pode ser conservador com uso de profilaxia antibiótica (ex: cefalexina 10–15 mg/kg/dia) para prevenir ITU e controle clínico e por imagem. Já nos casos mais complicados, a cirurgia pode estar indicada quando há: infecção recorrente mesmo com profilaxia, Hidronefrose progressiva, Função renal reduzida no rim duplicado e Refluxo com grau alto.

As principais complicações incluem hidronefrose, refluxo vesicoureteral, ITU recorrentes e a perda funcional do rim

No caso do nosso paciente, o uso irregular da profilaxia antibiótica e a falha no seguimento com urologia permitiram a colonização por germes bacterianos, culminando em ITU complicada por Pseudomonas. O risco principal é o dano renal progressivo e perda funcional do rim acometido, motivo pelo qual a cintilografia renal é essencial para avaliar a função diferencial dos rins e definir necessidade de cirurgia.

REFERÊNCIAS:

Nelson Textbook of Pediatrics, 22ª ed., cap. 528 – Urinary Tract Abnormalities.

Ministério da Saúde – Protocolos de Atenção à Criança (2021): malformações congênitas do trato urinário.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais comuns na infância e representa causa importante de febre sem foco aparente, especialmente em lactentes e crianças pequenas. É definida pela presença de micro-organismos na urina em quantidade significativa, associada a manifestações clínicas e laboratoriais compatíveis. A E. coli é responsável por cerca de 80 a 90% dos casos comunitários, enquanto agentes como Klebsiella, Proteus e Pseudomonas aeruginosa são mais frequentes em infecções hospitalares, anomalias estruturais ou após uso prévio de antibióticos.

A via de infecção mais comum é a ascendente, na qual bactérias da região perineal colonizam a uretra e ascendem até a bexiga (cistite) ou rins (pielonefrite). Diversos fatores predisponentes favorecem a infecção urinária em crianças, como malformações congênitas do trato urinário (duplicação pielocalicial, refluxo vesicoureteral, hidronefrose), estase urinária, fimose, constipação intestinal e suspensão precoce da profilaxia antibiótica em pacientes de risco. Assim como no caso do paciente em questão.

As manifestações clínicas variam conforme a idade. Em recém-nascidos e lactentes pequenos, o quadro é geralmente inespecífico, com febre isolada, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos, perda de peso ou hipotonia, sem um foco evidente. Já em crianças maiores, surgem sintomas urinários típicos, como disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica ou lombar, podendo haver febre alta, náuseas e vômitos nos casos de pielonefrite. Lembrando que em menores de 2 anos, ITU pode ser o único foco de febre, por isso devemos sempre investigar! Foi justamente o caso de K.C.S., cuja sua única manifestação inicial foi a febre.

O diagnóstico é confirmado pela urocultura, considerada o padrão-ouro. A coleta deve ser feita preferencialmente por sondagem vesical ou jato médio, dependendo da idade e controle esfincteriano da criança, sendo o valor de ≥ 50.000 unidades formadoras de colônia (UFC/mL) indicativo de infecção em amostras obtidas por sonda. O coletor não é confiável (contamina facilmente). O exame de urina tipo I (EAS) auxilia o diagnóstico inicial, demonstrando piúria (leucócitos >10/campo), bacteriúria e, frequentemente, nitrito positivo em infecções por bactérias gram-negativas.

Outros exames complementares são úteis para definir extensão e complicações: o hemograma (leucocitose e desvio à esquerda), o PCR (elevado nas infecções altas), e principalmente o ultrassom de rins e vias urinárias, indicado no primeiro episódio de ITU febril em menores de 2 anos, em casos de infecção de repetição ou infecção por germes atípicos. Em situações de anomalias detectadas, solicita-se cintilografia renal com DMSA para avaliar cicatriz e função diferencial e uretrocistografia miccional (UCM) para investigar refluxo vesicoureteral.

O tratamento antibiótico deve ser iniciado o mais precocemente possível, idealmente após coleta da urocultura. Ou seja, não devemos esperar o resultado da urocultura para iniciar o tratamento. Nos casos de cistite (ITU baixa) em crianças maiores e sem sinais sistêmicos, pode ser realizado ambulatorialmente com antibióticos orais como cefalexina, amoxicilina com clavulanato, nitrofurantoína ou sulfametoxazol-trimetoprima, por 7 a 10 dias. Já nas pielonefrites (ITU alta), em lactentes ou casos complicados, é obrigatória a antibioticoterapia endovenosa — geralmente com ceftriaxone, cefepime ou amicacina, ajustando conforme o resultado do antibiograma. O esquema deve ser mantido por 10 a 14 dias.

Em crianças com malformações urinárias ou infecções recorrentes, é indicada profilaxia antibiótica de baixo espectro, geralmente com cefalexina 10–15 mg/kg/dia (dose única noturna), a fim de prevenir novos episódios até conclusão da investigação anatômico-funcional. A adesão à profilaxia e o acompanhamento urológico são fundamentais para evitar cicatrizes renais, que podem evoluir com hipertensão arterial secundária e insuficiência renal crônica na vida adulta.

Referências:

-Nelson Textbook of Pediatrics, 22ª ed. – Cap. 533.

-UpToDate: Management of urinary tract infections in infants and children.

-Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Diretrizes de ITU 2022.

-Ministério da Saúde, Protocolo de Atenção à Criança – Infecção Urinária (2021).

Acompanhando-o durante esta bronquiolite foi acompanhar a história da doença descrita na literatura. Com piora ao terceiro dia, apresentando desconforto respiratório importante, necessidade de suspensão da amamentação, oxigenoterapia de conforto e introdução de fórmula de partida via sonda nasoenteral.  A Aflição materna com essa mudança, mas a paciência dela de que ele iria melhorar.

Até que no quinto dia de doença, apresentou piora ainda maior no padrão respiratório, sonolência importante, tiragem de fúrcula, balacin, aleteo nasal, sendo encaminhado a UTI no meio da tarde para seguimento mais de perto.  Perda de peso importante durante a Felizmente, em 3 dias em unidade fechada, evoluiu com melhor, e retorno a enfermaria. Ausculta pulmonar feita diariamente na tentativa de aprimorar os sinais possíveis. E a felicidade de ver a mãe de ver pertinho a recuperação de seu filho, o desejo de retorno ao aleitamento materno exclusivo. E o final feliz, de acompanha-lo em cerca de 20 dias de internamento, e agora saindo bem. Em ganho ponderal, melhor do quadro respiratório e já em programação de acompanhamento com a urologia pediátrica. Trocarei de enfermaria, com saudade deste pequeno lactente.

Após o atendimento, procurei revisar a literatura sobre parada cardiorrespiratória em crianças e verifiquei que houve atualizações nas diretrizes do Pediatric Advanced Life Support em 2025, publicadas pela American Heart Association e American Academy of Pediatrics. As principais mudanças incluem:

Compressões torácicas em bebês: a técnica com dois dedos foi descontinuada. Passa a ser recomendada a técnica com dois polegares com as mãos circundando o tórax ou, quando isso não for possível, compressões com a base de uma das mãos.
Administração precoce de epinefrina: a primeira dose deve ser administrada o mais rapidamente possível em ritmos não chocáveis, já que intervalos menores até a aplicação se associam a melhores desfechos.
Monitoramento da qualidade da RCP: o uso do dióxido de carbono exalado (ETCO₂) é indicado para avaliar a eficácia das compressões; valores ≥ 20 mmHg estão relacionados a maior chance de retorno da circulação espontânea e sobrevivência.
Meta de pressão arterial pós-PCR: deve-se manter a pressão arterial sistólica acima do 10º percentil para a idade, o que favorece desfechos neurológicos positivos.
Uso de antiarrítmicos: em casos de taquicardia supraventricular com pulso e instabilidade hemodinâmica não responsiva a manobras vagais, adenosina ou cardioversão elétrica, podem ser considerados procainamida, amiodarona ou sotalol, especialmente na ausência de especialista.

Por fim, esse caso, além de evidenciar como situações emergenciais podem ser complexas mesmo em unidades especializadas, destacou o valor da comunicação sensível com a família, sendo importante oferecer explicações claras e acolhedoras sobre o que ocorreu, descrever os procedimentos realizados e o estado do bebê, para que a mãe se sinta amparada.

Referência: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001368

Hoje foi o primeiro dia das novas residentes, Naty, que já conheço da UDAP e por quem tenho grande admiração, pois é uma excelente profissional, e Soraia, que ainda não conhecia. Fiquei muito feliz, pois Naty ficou responsável pelo meu paciente. Fomos visitá-lo junto com a Dra. Soraia, e me alegrou bastante a forma como ela nos acompanha no exame físico, mostrando detalhadamente o que devemos observar e melhorar no exame físico de cada criança.

O foco do dia foi a rouquidão na tosse de Asafe, perceptível principalmente durante o choro. As preceptoras de hoje foram Morgana e Lorena, que conduziram a discussão clínica com muita leveza e clareza. Consideramos inicialmente o resfriamento como causa da rouquidão, mas o painel viral veio negativo. O paciente havia sido intubado por sete dias e já completava trinta dias sem necessidade de intubação. Diante disso, aventou-se a hipótese de lesão laríngea pós-intubação, sendo solicitada interconsulta com a Otorrinolaringologia para melhor avaliação da anatomia da laringe.

Entre as principais causas de rouquidão em pediatria, destacam-se as infecções virais de vias aéreas superiores, o uso excessivo da voz, a laringomalácia, os nódulos vocais e as sequelas de intubação orotraqueal prolongada (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2023). O manejo deve ser direcionado à causa, priorizando sempre o conforto respiratório e vocal da criança.

Durante a visita ao leito, Dra. Morgana abordou de forma bastante ética e empática a alteração na tomografia e a necessidade de realizar a ressonância de crânio com a genitora, reforçando a importância de manter a família informada de forma acessível e humanizada — conforme preconiza o Código de Ética Médica (CFM, 2019), que garante ao paciente e à sua família o direito à informação clara sobre diagnóstico, prognóstico e condutas terapêuticas.

No mesmo dia, recebemos a admissão de uma paciente com hemangioma em crescimento. Tratava-se de recém-nascida a termo (RNT), adequada para a idade gestacional (AIG), com peso apropriado ao nascimento, parto normal, sem intercorrências no período neonatal. A genitora relatou que o bebê apresentava, desde o nascimento, uma mancha avermelhada em região de mandíbula esquerda, sem outros sintomas associados.

Com o passar dos dias, observou crescimento progressivo da lesão, que alternava momentos de aumento e remissão. No final de setembro, o quadro evoluiu com odor fétido e secreção purulenta com sangue pelo ouvido esquerdo, sendo levantada a hipótese de otite externa ou otite média perfurada. Procurou atendimento pediátrico particular, onde foi prescrita ciprofloxacina 2 mg + hidrocortisona 10 mg.

No dia 01 de outubro, buscou atendimento no Hospital Regional de Seara, sendo internada por três dias e realizando uso de amoxicilina por 10 dias. A genitora referiu que, após esse episódio, a lesão apresentou crescimento acelerado e aumento de sensibilidade, associado a esforço respiratório com tiragem intercostal e redução da ingesta alimentar. No dia 31 de outubro, retornou ao hospital devido ao tamanho do hemangioma, sendo então internada e regulada para o nosso serviço.

A mãe também relatou que interrompeu a amamentação com 1 mês de vida por baixa aceitação do bebê, introduzindo fórmula infantil (Aptamil 1 dia).

O hemangioma infantil é o tumor vascular benigno mais comum na infância, caracterizado pela proliferação anormal de células endoteliais. Em geral, surge nos primeiros dias de vida e tende a crescer rapidamente nos primeiros meses, podendo regredir espontaneamente até os 7 anos de idade. Entretanto, casos com crescimento acelerado, ulceração ou risco de obstrução de vias aéreas, como o dessa paciente, requerem acompanhamento especializado e, em alguns casos, internação hospitalar (Ministério da Saúde, 2022; ISSVA, 2018).

A tarde foi repleta de aprendizado e também de momentos de descontração. As professoras Morgana e Indhira, preceptora da enfermaria metabólica, receberam uma lembrancinha de uma mãe de paciente, um gesto simples, mas que simboliza o reconhecimento e a gratidão pelo cuidado prestado. É gratificante perceber o quanto o vínculo entre equipe e família contribui para o processo de cura e para o aprendizado médico humanizado.

Referências

• BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Tumores Vasculares da Infância. Brasília: MS, 2022.

• CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Código de Ética Médica. Resolução CFM nº 2.217/2018, atualizada em 2019.

• Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Manual de Doenças Respiratórias na Infância e Adolescência. 2023.

• International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA). Classification of Vascular Anomalies, 2018.

  
  

A hipoglicemia neonatal é uma condição frequente nas primeiras horas de vida e requer intervenção rápida para prevenir danos neurológicos. O manejo baseia-se na identificação de recém-nascidos de risco — como prematuros, pequenos ou grandes para a idade gestacional e filhos de mães diabéticas — e no monitoramento seriado da glicemia. Os valores de referência variam conforme a idade pós-natal: considera-se hipoglicemia glicemias <40 mg/dL nas primeiras 4 horas de vida, <45 mg/dL entre 4 e 24 horas e <50 mg/dL após 72 horas.

Nos casos assintomáticos, deve-se iniciar a alimentação precoce e repetir a glicemia após a mamada. Persistindo valores baixos ou em presença de sintomas (tremores, letargia, apneia, convulsões), indica-se tratamento com glicose intravenosa — um bolo de glicose a 10% (2 mL/kg), seguido de infusão contínua de 4 a 8 mg/kg/min, ajustada conforme resposta. O monitoramento frequente é essencial para evitar tanto a hipoglicemia persistente quanto a hiperglicemia.

Após estabilização, reduz-se gradualmente a infusão, mantendo a alimentação oral e observando a manutenção da normoglicemia. A investigação de causas secundárias, como hiperinsulinismo ou distúrbios metabólicos, deve ser realizada em casos de hipoglicemia recorrente ou persistente. O manejo adequado e precoce é fundamental para garantir o desenvolvimento neurológico saudável do recém-nascido.

Paciente admitido em 27/10/2025 para seguimento clínico, treinamento de sucção e acompanhamento multiprofissional. Deu entrada em uso de sonda nasoenteral, com boa aceitação da dieta, porém com episódios de regurgitação e sucção ineficaz. Evoluiu estável, iniciando transição gradual para via oral com supervisão da equipe de Fonoaudiologia. A sonda nasoenteral foi retirada após melhora da coordenação sucção-deglutição, mantendo aleitamento materno exclusivo, com boa aceitação e mamadas efetivas.

Apresentou discreta perda ponderal após a retirada da sonda, variando de 5290g na admissão para 5130g em 01/11, seguida de recuperação gradual, atingindo 5285g em 05/11.

Permaneceu em jejum em 30/10 para realização de TC de crânio, que evidenciou discreta redução volumétrica encefálica, sem demais alterações estruturais. No mesmo período, realizou ultrassonografia transfontanela e ultrassonografia de quadris, ambas sem achados patológicos (quadris tipo 1A, segundo Graf). Solicitada ressonância magnética de crânio via CAS (03/11), ainda em agendamento, e programado EEG em sono e vigília (05/11).

Exames laboratoriais seriados (29/10 e 02/11) evidenciaram hemograma e função renal normais, eletrólitos dentro da normalidade (Na 136, K 4,7–5,4, Mg 2,2–2,3), função hepática preservada, CPK 178, PCR 1,2, TSH e T4L normais, vitamina B12 adequada, e painel viral respiratório negativo (28/10 e 03/11).

Durante o período de internação, manteve-se estável, afebril, ativo e reativo, com diurese e dejeções fisiológicas. Evoluiu com melhora progressiva da força e coordenação de sucção, mantendo bom padrão alimentar e aleitamento materno exclusivo, com mamadas médias de 18 minutos.

Foi realizado teste da linguinha (03/11), sem alterações anatômicas ou funcionais, e teste da orelhinha dentro do esperado. Seguiu em acompanhamento com Fonoaudiologia, Fisioterapia e Neuropediatria, apresentando resposta favorável às intervenções.

Condutas realizadas durante o internamento:

• Desmame gradual da gabapentina, reduzindo uma dose a cada cinco dias, com suspensão programada para 07/11.

• Suspensão do omeprazol em 28/10, conforme avaliação da equipe.

• Suspensão da domperidona após melhora da aceitação alimentar.

• Suspensão da reposição de sódio oral em 30/10, após normalização laboratorial.

• Manutenção de aleitamento materno exclusivo em livre demanda.

• Acompanhamento diário de peso e orientação à genitora quanto à pega e intervalos de mamada.

• Encaminhamentos realizados: Psiquiatria e Psicologia para suporte materno; Otorrinolaringologia para avaliação da necessidade de manter supressão ácida; e Neuropediatria para reavaliação dos exames solicitados (CPK, TSH, T4L, T3, Vit B12, homocisteína).

• Solicitação de exames complementares: EEG, homocisteína e RM de crânio.

• Orientações gerais: cuidados de higiene, troca de fraldas frequente, uso de pomada barreira e observação da secreção ocular esquerda, optando-se por conduta expectante sem antibioticoterapia inicial.

  
  

Do ponto de vista do DNPM, genitora relata ausência de marcos adequados. A criança apresenta rolamento, mas não sustenta o pescoço e nunca engatinhou. Balbuciou as palavras “mamãe” e “papai” aos 8 meses, porém cessou a lalação após algumas semanas. Segundo a mãe, a paciente demonstra leve compreensão verbal e reconhece pessoas próximas. 

A Malformação de Dandy-Walker  é uma anomalia complexa do desenvolvimento do vérmis cerebelar, na qual ocorre falha no fechamento normal do quarto ventrículo com persistência da bolsa de Blake, que ocorre entre a 13ª e a 18ª semana de gestação, explicando assim algumas das anomalias concomitantes. A incidência é de 1 em 30.000 nascimentos. Os achados ultrassonográficos incluem:

• Dilatação cística do quarto ventrículo

• Cisto persistente na bolsa de Blake

• Fossa posterior dilatada com deslocamento superior do tentório, seio transverso e confluência dos seios.

• Agenesia completa ou parcial do vérmis

Essas alterações prejudicam a drenagem normal do líquido cefalorraquidiano (LCR), levando frequentemente à hidrocefalia. Os sintomas variam conforme a gravidade e a presença de outras malformações associadas.

• Macrocefalia (cabeça aumentada por hidrocefalia)

• Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor

• Hipotonia ou espasticidade

• Distúrbios de coordenação e equilíbrio

• Convulsões (em alguns casos)
  

O diagnóstico pode ser feito por ultrassonografia pré-natal, geralmente a partir do segundo trimestre, e confirmado com ressonância magnética cerebral, que detalha as alterações cerebelares e ventriculares.

Não há cura definitiva. O tratamento é sintomático e de suporte, podendo incluir:

• Derivação ventriculoperitoneal para controle da hidrocefalia.

• Fisioterapia e terapia ocupacional para reabilitação motora.

• Acompanhamento neurológico e multidisciplinar (fonoaudiologia, psicologia, etc.).

Devido ao diagnóstico sindrômico, foi orientada a realizar seguimento com neurologista pediátrico desde o nascimento. Realizou dois atendimentos particulares com neurologista em Brumado, aos 2 anos de idade. Na ocasião, foi solicitada TC de crânio (realizada), bem como outros exames não realizados por limitações financeiras. 

O internamento prévio na unidade foi em Abril/25 para recuperação nutricional e acompanhamento com neurologia pediátrica. Feito protocolo de DEP grave. evoluiu com ganho de peso 18,4g/dia durante o internamento. No entanto, agora, a mãe relata que a dieta da criança não é quantificada adequadamente em casa, com suporte calórico muito provavelmente abaixo das suas necessidades, mesmo com a orientação da equipe da nutrição no internamento anterior.

A manutenção deste quadro de DEP grave reflete a ignorância e contexto social da família, moradores da zona rural de uma cidade do interior da Bahia, com genitor lavrador, genitora dona de casa, recebem auxílio do governo como única fonte de renda fixa, no entanto, insuficiente para as necessidades básicas da família de 5 pessoas. A residência da família não possui nem banheiro. 

Contactamos o serviço social em busca de conseguirmos suporte para esta família, com o fornecimento de suplemento alimentar, fraldas e construção do banheiro da casa da família para melhores condições de vida. 

Referência Principal:

Monteagudo, A. “Prenatal diagnosis of CNS anomalies other than neural tube defects and ventriculomegaly

”. In: UpToDate, Última revisão em Out 2025. Disponível em: UpToDate. Acesso em: 6 novembro 2025.

Foi uma grande felicidade compartilhar esse momento com as meninas da 256.

A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória sistêmica resultante de resposta tardia ao estreptococo beta-hemolítico do grupo A, surgindo 2–4 semanas após faringoamigdalite não tratada em indivíduos predispostos.

Manifestações clínicas

>>Artrite

Manifestação mais comum, caracterizada por poliartrite migratória de grandes articulações, assimétrica, dolorosa, com boa resposta a anti-inflamatórios e sem deixar sequelas. Afeta principalmente joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos; raramente o esqueleto axial. Dura 3 a 5 dias em cada articulação, com resolução espontânea de 2 a 3 semanas.

>>Cardite

Manifestação mais grave, mais diagnosticada nas primeiras 3 semanas da fase aguda, caracterizada por pancardite, sendo o endocárdio o principal alvo. A válvula mais acometida é a mitral (insuficiência mitral), seguida por lesão mitroaórtica e aórtica isolada; raramente afeta a tricúspide e a pulmonar. A progressão para cardiopatia reumática crônica depende da gravidade do surto inicial, da recorrência e da adesão à profilaxia secundária.

Clinicamente, pode haver palpitações, dor torácica, dispneia, atrito pericárdico e sinais de insuficiência cardíaca. Os achados mais comuns são o sopro mitral holossistólico, apical, irradiado para axila e mais audível em decúbito lateral esquerdo, podendo haver sopro diastólico leve (Carey-Coombs) em casos graves, e o sopro aórtico diastólico.

Pode ser classificada em subclínica, leve, moderada ou grave. Na forma subclínica, não há sintomas, a ausculta cardíaca é normal, mas o ecocardiograma revela alterações valvares. Na cardite leve, há taquicardia desproporcional à febre, sopros leves, área cardíaca normal e ecocardiograma com regurgitação leve a moderada. A forma moderada apresenta taquicardia persistente, sopro mitral mais intenso, leve aumento da área cardíaca e congestão pulmonar, com ecocardiograma mostrando aumento leve das câmaras esquerdas. Na cardite grave, os sinais de insuficiência cardíaca são evidentes, e o ecocardiograma mostra regurgitação mitral e/ou aórtica moderada ou importante.

>>Coreia de Sydenham

Manifestação neurológica causada pela inflamação dos gânglios da base e núcleo caudado, podendo ocorrer isolada ou associada à cardite. Surge em média 2–4 meses após faringoamigdalite estreptocócica, de modo que provas inflamatórias e ASO são frequentemente negativas. É autolimitada, durando 2–3 meses, podendo persistir até 1 ano. 

Caracteriza-se por movimentos involuntários, incoordenados e difusos, acometendo face e extremidades, podendo ser unilaterais (hemicoreia) ou acompanhados de hipotonia (“coreia mole”). Ao exame, há movimentos irregulares e perda da coordenação fina, como os sinais da ordenha, do pronador e da colher, além de dificuldade na escrita, protrusão irregular da língua e incoordenação na manobra índex-nariz. Os sintomas agravam-se com estresse, fadiga e estímulos intensos e melhoram ou desaparecem durante o sono.

>>Nódulos subcutâneos e Eritema marginado

Manifestações cutâneas raras, normalmente associadas com a cardite. Os nódulos subcutâneos são endurecidos, móveis e indolores, localizados em superfície extensoras das articulações, ocasionalmente em região occipital e coluna, com duração de 1 a 2 semanas. O eritema marginado é um exantema não pruriginoso, róseo, centrífugo, com centro pálido e margens serpiginosas, predominando em tronco e raiz de membros, geralmente poupando a face. As lesões podem ser fugazes e se agravar com banho morno ou calor.

Diagnóstico de Febre Reumática

Baseado nos critérios de Jones modificados: presença de 2 critérios maiores OU 1 critério maior e 2 menores, associada à evidência de infecção estreptocócica prévia (cultura de orofaringe positiva, título elevados de antiestreptolisina O ou outro anticorpo estreptocócico, teste rápido de antígenos estreptocócicos positivo ou escarlatina recente).

Exames complementares

• Provas de fase aguda: auxiliam no diagnóstico, acompanhamento e avaliação da resposta terapêutica. Estão aumentadas na FR, por ser uma doença inflamatória.

• Exames para a confirmação da infecção estreptocócica prévia: critério obrigatório para o diagnóstico, com exceção da coreia isolada e da cardite subclínica.

• Cultura de orofaringe: padrão-ouro para diagnóstico da faringoamigdalite estreptocócica, devendo ser solicitada para todos os casos suspeitos de FR. 

• Teste rápido para detecção do estreptococo beta-hemolítico do grupo A: apresenta elevada especificidade (95%), com sensibilidade variável. 

• Antiestreptolisina O (ASLO): teste mais usado pelo custo-benefício. Seus títulos aumentam em 7–10 dias após a infecção, com pico em 4–6 semanas, devendo haver dosagem seriada (intervalo ≥15 dias) para confirmar a elevação. Títulos altos indicam infecção prévia, mas não confirmam FR isoladamente.

• Outros testes para pesquisa de infecção estreptocócica são: anti-DNAse B, anti-hialuronidade, antiestreptoquinase.

• Radiografia de tórax, ECG e ecocardiograma: auxiliam o diagnóstico da cardite.

Tratamento da FR aguda

Objetiva reduzir inflamação, aliviar sintomas, prevenir dano cardíaco, erradicar o estreptococo e evitar recorrências. Indica-se internação para cardite moderada/grave, coreia grave ou artrite incapacitante. A monitorização da resposta deve ocorrer em 4 semanas, com provas inflamatórias, ecocardiograma, radiografia de tórax e ECG.

>>Artrite

Analgésicos comuns como o paracetamol podem ser utilizados para controle da artralgia/artrite até que o diagnóstico seja confirmado. Geralmente, há melhora 24-48 horas após a introdução de AINEs. A duração da terapia depende da melhora clínica e dos marcadores inflamatórios, geralmente em torno de 4 semanas.

>> Cardite

Não há terapia específica que altere o curso da FR ou o prognóstico da sequela valvar. Corticosteróides são indicados na cardite moderada ou grave para reduzir inflamação, dor e duração do quadro. Pulsoterapia com metilprednisolona é reservada para casos graves, refratários ou com necessidade cirúrgica emergencial. Na insuficiência cardíaca leve a moderada, usam-se diuréticos, restrição hídrica e de sal.

>>Coreia

O tratamento farmacológico é indicado nas coreias moderadas ou graves que interferem nas atividades diárias. A melhora ocorre em 1–2 semanas e a terapia deve ser mantida por 2–4 semanas após a remissão. O manejo sintomático inclui haloperidol, carbamazepina, ácido valproico ou fenobarbital. Corticosteroides podem ser usados nas formas graves.

Prevenção 

>>Profilaxia primária

Baseada no diagnóstico e tratamento da faringoamigdalite estreptocócica, pois a erradicação do estreptococo do grupo A previne a febre reumática e recorrências. O tratamento é com penicilina G benzatina em dose única; em alérgicos, usar eritromicina, azitromicina ou clindamicina.

>>Profilaxia secundária

Objetiva prevenir a recorrência ou aparecimento de novos surtos, prevenindo o dano cumulativo da lesão valvar e progressão da doença cardíaca reumática. A droga de escolha é a Penicilina G Benzatina a cada 21 dias até os 21 anos ou até 5 anos após o último surto (o que durar mais) nos pacientes em doença cardíaca; até 25 anos ou 10 anos após o último surto (o que durar mais) nos pacientes com cardite prévia (insuficiência mitral residual ou resolução da lesão valvar). Nos pacientes com lesão valvar residual moderada a grave a profilaxia será mantida minimamente até a quarta década de vida.

Referência bibliográfica

Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Reumatologia. Febre reumática: diagnóstico, tratamento e profilaxia (nº 175, 09 out. 2024). SBP, 2024. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/24640b-DC_-_Febre_reumatica-diagn_tratam_profilaxia.pdf.

Paciente de 06 meses, nascida de termo, parto vaginal, 40 semanas e 2 dias, sem necessidade de reanimação, com início precoce de amamentação. Nas primeiras horas de vida apresentou hipoatividade, hipotermia, ausência de reflexo de sucção e obstrução nasal, evoluindo com hipoglicemia persistente, refratária a glicose oral e endovenosa, necessitando de venóclise com infusão progressiva de glicose (TIG crescente) e associação de hidrocortisona, com melhora parcial. Posteriormente, cursou com episódios recorrentes de hipoglicemia, mesmo com suporte venoso e dieta fracionada. Recebeu também furosemida por oligúria, com boa resposta.

Foi transferida ao C-HUPES aos 12 dias de vida para investigação de hipoglicemias de difícil controle. Teve o diagnóstico de Hiperinsulinismo congênito em julho, através do exoma. Foi submetida a pancreatectomia parcial em 31/07/25, pensando em uma das causas do hiperinsulinismo. Durante a internação, manteve estabilidade clínica inicial, com alguns episódios de hipoglicemias, ajustados em condutas conjuntas com a nutrição, mas em 13/10/2025 apresentou quadro séptico com desconforto respiratório e secreção purulenta no cateter venoso central, evoluindo com febre e isolamento de Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL, sensível a meropenem e aminoglicosídeo. Houve adequação antibiótica e resolução da infecção após o tratamento (hemocultura de controle negativa).

Durante o mesmo período, foi submetida à gastrostomia em 23/10, devido dificuldade na amamentação e pela necessidade de manter dieta de horário, sem intercorrências, com liberação progressiva de dieta enteral (Aptamil, 100 mL/vez), e adição posterior de maltodextrina para otimização calórica. A venóclise foi suspensa em 28/10, mantendo glicemias estáveis e toleradas pela endocrinologia até 350 mg/dL.

Segue em uso contínuo de lanreotida, cuja última dose foi administrada em 30/10/25, e de pancreatina por via oral. A lanreotida (análogo de somatostatina) é utilizada para controle da hipersecreção de insulina, característica de quadros de hiperinsulinismo congênito, principal hipótese diagnóstica frente à hipoglicemia persistente. Já a pancreatina é empregada como reposição enzimática digestiva, auxiliando na absorção de nutrientes, especialmente em pacientes que apresentam disfunção pancreática exócrina ou uso crônico de lanreotida, que pode reduzir a secreção pancreática.

Em resumo, é o caso de uma lactente que esteve internada desde o nascimento, com hipoglicemia neonatal persistente secundária a provável hiperinsulinismo congênito, com evolução clínica favorável após estabilização metabólica, controle infeccioso e adequação da dieta, atualmente em seguimento com uso regular de lanreotida e pancreatina, com alta aos 06 meses de idade para dar continuidade ao tratamento ambulatorialmente.

Depois de perdas de peso consecutivas a despeito da tentativa de ajuste de dieta via sonda nasoenteral bem como discussão acerca de início de nutrição parenteral, opta-se pelo manejo cirúrgico mesmo diante dos riscos de realização de abordagem em vigência de DEP. Discutido com a equipe multidisciplinar, e principalmente com genitora que declara a toda expectativa de recuperação do filho mediante realização de procedimento.  Nesta primeira semana em preparação do lactente para procedimento. (Imagem acima com de Radiografia de tórax realizada após punção de acesso venoso central)

Reconstrução realizada em 05/11/25, procedimento descrito como sem intercorrências. Porém, alças intestinais com diferença de proporção de 1:3. Assim, paciente encaminhado para leito de UTI em nutrição parenteral exclusiva por 10 dias, para reinício de alimentação muito lentamente.

As crianças são particularmente vulneráveis à leishmaniose visceral, principalmente aquelas que vivem em áreas endêmicas, onde há maior contato com o vetor e condições sanitárias inadequadas. A infecção ocorre quando o parasita Leishmania entra no corpo humano, afetando principalmente os órgãos internos, como fígado, baço e medula óssea.

Sintomas

Nos crianças, a leishmaniose visceral pode ter um início insidioso, com sintomas que se desenvolvem lentamente. Os principais sinais e sintomas incluem:

• Febre persistente (um dos sintomas mais comuns)

• Perda de peso significativa

• Aumento do fígado e baço (hepatomegalia e esplenomegalia)

• Anemia (fraqueza, palidez)

• Dor abdominal

• Linfadenopatia (aumento dos gânglios linfáticos)

• Tosse e, em casos mais graves, dificuldade respiratória

Em crianças, o quadro pode ser mais grave e rapidamente progressivo, levando a complicações como falência orgânica e até morte se não for tratada adequadamente.

Diagnóstico

O diagnóstico precoce da leishmaniose visceral é fundamental para evitar complicações graves. Ele é feito através de exames laboratoriais, como:

• Exame sorológico (detecta anticorpos contra o parasita)

• Exame parasitológico (para identificar o parasita no sangue ou em amostras do baço ou medula óssea)

• Biopsia do fígado ou baço (em casos mais graves)

Resumo do Caso

Paciente L.P.J., feminina, 2 meses e 7 dias de idade cronológica (idade corrigida 1 mês e 23 dias), nascida de parto cesáreo de urgência (37 semanas e 2 dias) com Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU) e Pequena para a Idade Gestacional (PIG) (peso de nascimento 1568g; Zscore P/I: -3,24). É o primeiro filho de genitora com antecedente de Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG) e consanguinidade parental (pais primos de primeiro grau).

O quadro clínico atual, que motivou a readmissão após 4 dias de alta (totalizando 2 internamentos em menos de 1 mês), é caracterizado por perda ponderal (Ganho Ponderal Diário: 8,76 g/dia, que é baixo para um RN em recuperação de RCIU), anemia refratária (necessidade de 2 transfusões), sangue nas fezes (enterorragia), icterícia e hipoatividade prévias. Durante o internamento, a paciente apresentou prováveis quadros de Sepse Neonatal (uso de Meropenem e Vancomicina) e Trombocitopenia (necessidade de transfusão de plaquetas), além de Monilíase Oral.

Atualmente, está em uso de fórmula de aminoácidos (Neocate) devido à suspeita de Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), uma vez que a introdução de fórmula de partida precedeu o sangramento intestinal, um sintoma clássico de enteropatia induzida por proteína alimentar.

Discussão Aprofundada do Caso: RCIU, APLV e Fatores Genéticos

Com base nas informações do prontuário e na busca detalhada, o caso da paciente L.P.J. é multifacetado, exigindo uma abordagem coordenada e focada em desfechos a curto e longo prazo.

1. RCIU/PIG (Pequena para a Idade Gestacional)

A paciente nasceu com RCIU grave (Zscore P/I: -3,24), do tipo provavelmente simétrico ou precoce, pois o perímetro cefálico também estava comprometido (PC/I: -1,48, mas baixo). A etiologia é claramente ligada à DHEG materna (insuficiência uteroplacentária).

• Risco e Prognóstico: RNs PIG/RCIU têm maior risco de morbidade e mortalidade neonatal, incluindo risco de sepse (episódio já ocorrido) e, principalmente, falha de crescimento pós-natal (falha no catch-up growth) (Kliegman et al., 2020).

• Ganho Ponderal Insatisfatório: O ganho de 8,76 g/dia é muito baixo para um RN PIG de risco que deveria estar em franco catch-up (a meta é geralmente de 20 a 30 g/dia ou 100-120 kcal/kg/dia para RNMBP/PIG em recuperação, conforme protocolos). O baixo Z-score P/I na admissão (-5,80) reforça a cronicidade da desnutrição e a urgência da otimização nutricional (INTS Protocolo, 2024).

2. Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) - Forma Não-IgE Mediada

A suspeita de APLV, especificamente uma forma não-IgE mediada (como a Colite/Enteropatia Induzida por Proteína Alimentar - EIPA), é alta, dada a tríade:

• Sintoma Principal: Sangue nas fezes (enterorragia).

• Associação Clínica: Anemia e perda ponderal/falha de crescimento.

• Manejo Atual: A resposta ao tratamento (uso de fórmula de aminoácidos - Neocate) será o principal elemento diagnóstico. Na APLV não-IgE mediada, o diagnóstico não é feito por testes de sangue ou prick test, mas sim pela dieta de exclusão seguida de melhora clínica (Solé et al., 2018).

• Conduta Nutricional: A escolha da fórmula de aminoácidos é a conduta de maior rigor (fórmula elementar), geralmente reservada para casos graves, sangramento persistente ou falha de fórmulas extensamente hidrolisadas. A concentração da dieta (45 ml a 15% - visando uma densidade calórica maior) é vital para impulsionar o catch-up growth e corrigir a desnutrição, ao mesmo tempo que se trata a inflamação intestinal.

3. Consanguinidade Parental e Investigação Etiológica

O fato de os pais serem primos de primeiro grau eleva o risco para doenças autossômicas recessivas (Behrman et al., 2020).

• Relevância no Caso: Em pacientes com RCIU, falha de crescimento pós-natal, problemas gastrointestinais complexos (APLV grave/persistente, anemia refratária) e histórico de infecções/hematológicas (sepse, plaquetopenia), a consanguinidade é um sinal de alerta para:

  • Imunodeficiências Primárias: Que poderiam predispor à sepse de repetição e infecções fúngicas (monilíase).

  • Erros Inatos do Metabolismo (EIM): Alguns EIM podem cursar com falha de crescimento, má absorção e problemas neurológicos.

  • Enteropatias Congênitas: Condições genéticas que causam má absorção e sangramento intestinal.

• Acompanhamento: A investigação com Cariótipo normal é um bom começo, mas não encerra a investigação genética. O acompanhamento com geneticista e, possivelmente, a solicitação de painéis genéticos ou sequenciamento de exoma, deve ser considerada se a evolução clínica for atípica ou o ganho de peso não melhorar com a dieta de aminoácidos.

4. Condutas e Próximos Passos

As condutas atuais são apropriadas e visam a correção dos déficits e o rastreio etiológico:

• Suplementação: Início de sulfato ferroso para anemia microcítica e polivitamínico (essenciais em dietas restritas e em RN com RCIU/APLV).

• Exames: TSH/T4L (excluir hipotireoidismo congênito/adquirido), Vitamina D (rastreio de deficiência), e Urocultura (excluir ITI como causa de falha de crescimento).

Referências

1. Solé, D. et al. (2018). Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Revista Brasileira de Alergia e Imunologia, 41(1), 1-52. (Diretrizes para diagnóstico e tratamento da APLV no Brasil, especialmente a forma não-IgE mediada com sangramento intestinal).

2. Kliegman, R. M. et al. (2020). Nelson Textbook of Pediatrics (21st ed.). Elsevier. (Seções sobre RCIU/PIG, Manejo Nutricional e Implicações da Consanguinidade).

3. Protocolo Terapia Nutricional para Pacientes Neonatais Criticamente Enfermos (2021/2024). (Referência institucional/regional para metas de ganho ponderal para RN PIG/RCIU em catch-up).

I. Manejo Clínico e Investigação Diagnóstica

A paciente, uma recém-nascida, apresentava desde o terceiro dia de vida história de secreção mucopurulenta. Na admissão, observava-se edema periorbital em olho direito e secreção em olho esquerdo. A história materna incluía sífilis com teste rápido positivo e tratamento materno prévio incompleto (apenas 1 dose de Penicilina Benzatina), justificando a investigação imediata de Sífilis Congênita Não Tratada.

Conduta e Desfecho Clínico:

1. Conjuntivite: A Oxacilina venosa da unidade de origem foi suspensa. Foi feita a cultura de secreção ocular e iniciado Tobramicina colírio. A cultura isolou Enterococcus faecalis, sensível à Tobramicina, sendo mantido por 7 dias. A avaliação oftalmológica, incluindo fundoscopia, não evidenciou alterações, indicando acompanhamento ambulatorial.

2. Sífilis Congênita: Introduziu-se Benzilpenicilina Cristalina (na admissão) para cobrir o risco de sífilis congênita. Contudo, foram realizadas as sorologias da paciente e da genitora (VDRL) que resultaram negativas, permitindo a suspensão segura da Penicilina no terceiro dia de internação.

3. Risco de Síndrome Alcoólica Fetal (SAF): Devido ao histórico de consumo de substâncias (álcool, cigarro e drogas) pela genitora até o 6º mês gestacional, investigou-se o risco de SAF. A investigação ecocardiográfica revelou Forame Oval Patente (FOP), e a ultrassonografia transfontanela não demonstrou alterações estruturais.

II. Intervenção Psicossocial

A relevância do caso se aprofundou na esfera psicossocial. Ao conversar com a genitora, foi possível compreender a sua trajetória de vulnerabilidade. Identificando a necessidade de suporte, sugeri à equipe a solicitação de uma interconsulta com a Psiquiatria para a mãe.

Acompanhei a genitora durante a entrevista motivacional com a Psiquiatria. A experiência me permitiu testemunhar a complexa trajetória da mãe e a força de sua resiliência, cujo compromisso com a abstinência e autocuidado parecia ter renascido com o nascimento da filha. A Psiquiatria recomendou o seguimento e acolhimento através da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) do município de origem da paciente.

III. Reflexão sobre a Prática

Este caso foi um aprendizado fundamental sobre a prática pediátrica. Demonstra que, ao focar exclusivamente no manejo da criança, podemos negligenciar a oportunidade crucial de intervir em um contexto maior de vulnerabilidade social.

Ao buscar o cuidado e o acompanhamento da genitora, a principal cuidadora, agimos de forma direta na promoção da saúde e no bem-estar da criança. O cuidado da criança é indissociável do suporte à sua família.

Guardarei com muito carinho essa história, e fico com o sentimento de que deixamos um impacto muito positivo para essa mãe, que agora também planeja voltar a estudar, e para esta menina, que tem toda uma trajetória a ser construída pela frente.

Logo no início do estágio na UM, tive a oportunidade de acompanhar a admissão de uma paciente de 3 anos e 9 meses, portadora de síndrome de Dandy-Walker diagnosticada ainda no período intrauterino — o primeiro caso com essa condição que presenciei de perto. Trata-se de uma criança com atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, admitida em contexto de perda acidental da sonda de gastrostomia e em desnutrição energético-proteica grave.

Logo após a admissão, foi realizada a correção da gastrostomia pela equipe de Cirurgia Pediátrica, permitindo o reinício da dieta por via enteral no mesmo dia, sem intercorrências. Instituiu-se o protocolo de desnutrição energético-proteica (DEP), com dieta inicial a 75% da taxa calórica em bomba de infusão contínua em 24h, associada ao uso de ácido fólico, polivitamínico e Bactrim profilático. Em relação à parte nutricional, a paciente tem apresentado boa evolução ponderal e de índices antropométricos ao longo da internação.

No 3° dia após correção de gastrostomia, a paciente evoluiu com hiperemia importante em região peri-gastrostomia, com lesões satélites e secreção serosa, levantando suspeita de dermatite secundária ao contato com o dispositivo e/ou ao conteúdo gástrico, associada à possível infecção fúngica. Em uso de dexametasona tópica, cetoconazol e creme de barreira, com expressiva melhora em hiperemia e lesões satélites, no entanto, evoluindo com aumento de área de abrasão e sangramento em região de perda de continuidade. No momento, em programação de avaliação de colocação de botton de gastrostomia pela Cirugia Pediátrica ou troca de modelo do dispositivo, com o intuito de reduzir a lesão mecânica.

A partir do 5° dia de internamento, a paciente passou a cursar com picos febris diários. No contexto de suspeita infecciosa, foi iniciada antibioticoterapia com clavulin 40mg/kg/dia, mantendo-se afebril desde o D2 de antibiótico. Realizado rastreio infeccioso, sem alterações laboratoriais.

A paciente segue em cuidados multidisciplinares, com acompanhamento pelas equipes de Nutrição, Fisioterapia motora, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Serviço Social, Genética e Medicina Paliativa.

Acompanhar esse caso tem sido uma experiência marcante, tanto pela complexidade clínica quanto pela oportunidade de observar o trabalho integrado das diferentes especialidades. Além do aprendizado técnico, me chamou atenção a importância da nutrição e do cuidado interdisciplinar na recuperação global da criança, bem como a sensibilidade necessária para lidar com pacientes crônicos e suas famílias no contexto hospitalar e de tamanha vulnerabilidade.

Gostaria de ressaltar um caso que me chamou muita atenção pela sua complexidade, um caso de hemangioma.

Caso clínico

Paciente de 3 meses com parto normal sem intercorrências, nasceu com uma mancha discreta em bochecha esquerda, progrediu para uma tumoração gigante que se estendia para pescoço e lobo de orelha. Ao ser internada na UPL, foi prescrito Propanolol e, ao realizar a limpeza do local, apresentou um sangramento importante. Foi encaminhada para UTI onde permaneceu internada clínica e hemodinamicamente estável. Chama atenção da história é que a mãe, avó e bisavó também apresentam hemangiomas.

Discussão do caso

O hemangioma infantil é o tumor vascular benigno mais comum da infância, caracterizado por uma fase proliferativa inicial, seguida de involução gradual ao longo dos anos. Embora a maioria dos casos apresente evolução autolimitada e sem complicações, formas extensas ou localizadas em áreas de risco — como face e região cervical — demandam atenção especial devido ao potencial de comprometimento funcional, risco de sangramento e desfiguração estética.

No caso em discussão, trata-se de uma lactente de 3 meses com hemangioma gigante em face e região cervical, quadro que impõe desafios diagnósticos e terapêuticos.

A localização cervical é particularmente preocupante por seu potencial de compressão de vias aéreas e estruturas vitais, além da possibilidade de sangramento, como ocorreu nesta paciente. O episódio de sangramento exigiu internamento UTI para estabilização clínica e monitoramento rigoroso.

Diante da gravidade do caso, foi iniciado tratamento com propranolol, atualmente considerado a terapia de primeira linha para hemangiomas infantis. O uso do betabloqueador baseia-se em seus efeitos vasoconstritores, antiangiogênicos e indutores de apoptose das células endoteliais do tumor. A resposta favorável observada — com melhora significativa após o início do propranolol — está em consonância com a literatura, que descreve taxas elevadas de eficácia e segurança, desde que o acompanhamento clínico e hemodinâmico seja criterioso, sobretudo em lactentes.

Esse caso ilustra a importância do reconhecimento precoce e manejo multidisciplinar dos hemangiomas extensos, envolvendo pediatria, dermatologia, cirurgia de cabeça e pescoço e hematologia, especialmente quando há risco de complicações locais.

Referências

MS, M. DA S. INTRODUÇÃO CID 10 DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO. Disponível em: <https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/resumidos/PCDT_Resumido_Hemangioma_Infantil_final.pdf>.

KISZEWSKI BAU -DERMATOLOGISTA, A.; TANIGUCHI, K. HEMANGIOMA DA INFÂNCIA CONCEITO, CLASSIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICO E ATUALIZAÇÃO TERAPÊUTICA. Disponível em: <https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/Hemangiomas-o-que-o-pediatra-precisa-saber-2015.pdf>.

BONINI, F. K.; BELLODI, F. S.; SOUZA, E. M. Hemangioma infantil tratado com propranolol. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 86, n. 4, p. 763–766, ago. 2011.

Doença cardiovascular (DC) é uma das causas de morbimortalidade mais importantes em pacientes com síndrome de Down (SD). Estes indivíduos tem chance até 50 vezes maior de cardiopatias congenitas do que a população em geral. Nesse contexto, a DC mais comum nestes indivíduos são as cardiopatias congênitas, presentes em cerca de 50% dos nascidos vivos.

Nestes pacientes acometidos, a cardiopatia mais comum são os defeitos do septo atrioventricular, sendo o mais comum de todos, o defeito do septo atrioventricular total, seguido de defeito do septo ventricular, e só então defeito do septo atrioventricular parcial. Além disso, outras cardiopatias congênitas comuns são persistência de canal arterial, comunicação interatrial tipo ostium secundum.

Abordagem pré-natal e neonatal

Com o avanço das técnicas de ultrassonografia e do doppler, uma ampla gama de possibilidades tem emergido no diagnóstico precoce e acompanhamento destes pacientes.

A AHA recomenda screening através de USG no segundo trimestre. Uma vez detectada anomalia cardiovascular no USG, pode-se avançar na investigação com ecocardiografia fetal.

Uma vez diagnósticada cardiopatia congênita no pré-natal, deve-se estabelecer um plano de parto direcionado para manejar complicações cardíacas.

Pós-natal

Após o nascimento, deve-se fazer rastreamento sistemático em todos os bebês com síndrome de Down ou com suspeita. Para tal, deve-se realizar exame físico, ECG e ecocardiograma.

Momento ideal para correção

O principal objetivo é o tratamento cirúrgico precoce, visando evitar hipertensão pulmonar. A urgência do reparo é determinada pela presença de grandes shunts (fluxos sanguíneos anormais) que sobrecarregam os pulmões. Defeitos como o Defeito do Septo Atrioventricular (DSAV), Defeito do Septo Ventricular (DSV) e Persistência do Canal Arterial (PCA) exigem reparo dentro dos primeiros 6 meses de vida.

Para outras lesões, o momento é individualizado. O reparo da Tetralogia de Fallot (ToF) é tipicamente realizado nos primeiros 4 a 6 meses de vida, embora possa ser atrasado se a circulação estiver bem equilibrada. Já para a complexa fisiologia de ventrículo único, a paliação (como a cirurgia de Fontan) deve ser oferecida, mas requer proteção vascular pulmonar rigorosa (como a bandagem da artéria pulmonar), pois esses pacientes apresentam um risco de mortalidade perioperatória mais alto em comparação com seus pares sem SD. O monitoramento é contínuo: todos os indivíduos com SD e CC devem ser avaliados para HP antes do reparo e periodicamente ao longo da vida.

Referências

Cardiovascular Complications of Down Syndrome: Scoping Review and Expert Consensus | Circulation

Down syndrome: Clinical features and diagnosis - UpToDate

Aprendemos os princípios fundamentais para o cálculo da taxa hídrica e da taxa de infusão de glicose, além da adequada manutenção de sódio e potássio.

A atividade foi extremamente proveitosa, principalmente por aplicá-los à prática clínica, pois são poucos esses momentos acadêmicos voltados a nós que temos durante o internato.

Durante meu estágio na UPL e na UM, pude perceber de forma concreta que a desnutrição infantil vai muito além das estatísticas e manchetes: é uma realidade presente e, muitas vezes, próxima de nós. Essa constatação é particularmente triste, pois evidencia não apenas as limitações socioeconômicas de muitas famílias, mas também o impacto significativo da desinformação na manutenção desse problema.

Embora o aprendizado no Internato de Pediatria II seja intenso e envolva mais casos complexos, considero que a Pediatria I ofereceu uma base fundamental — sobretudo para aqueles que não pretendem seguir a especialidade. Isso porque, na prática médica geral, o contato com crianças e adolescentes em Unidades Básicas de Saúde e UPAs envolve majoritariamente puericultura e o manejo de situações clínicas mais comuns da infância, o mais importante na formação do futuro médico generalista.

Sigo na torcida para recuperação desse paciente que tocou no meu coração de inúmeras formas...

De um paciente em pós operatório de Cirurgia de Fontan. João evoluiu com derrame pleural nos dias subsequentes ao procedimento e precisou de suporte ventilatório por alguns dias. O CNAF foi apelidado por ele de Robô Rottweiller e a equipe ajudou a mãe a decorar o aparelho.

A cirurgia de Fontan é um procedimento utilizado para tratar crianças com cardiopatias congênitas complexas que possuem apenas um ventrículo funcional. O objetivo é reorganizar o fluxo sanguíneo para que o sangue venoso — pobre em oxigênio — chegue aos pulmões sem passar pelo ventrículo, reduzindo a sobrecarga cardíaca.

Na operação, é criada uma conexão direta entre as veias que trazem sangue do corpo e as artérias pulmonares, permitindo que o sangue siga para os pulmões apenas pela pressão natural do sistema venoso. Assim, o ventrículo único fica responsável apenas por bombear o sangue oxigenado para o corpo.

A cirurgia de Fontan não corrige completamente a cardiopatia, mas melhora muito a circulação e a qualidade de vida, exigindo acompanhamento especializado ao longo da vida.

Fato é que depender da pressão do sistema venoso exclusivamente pode ter como consequência estase venosa e sintomas secundários a estase. Por outro, quaisquer alterações nas estruturas torácicas pode determinar obstrução da circulação venosa. Esse equilíbrio fino foi um desafio no pós operatório de João.

Referência:

Anderson, Robert H.; Baker, Edward J.; Penny, Daniel J.; Redington, Andrew N.; Rigby, Michael L.; Wernovsky, Gil. Paediatric Cardiology. 3rd ed. Churchill Livingstone/Elsevier, 2010.

Heitor, sexo masculino, 03 anos. Paciente asmático com história prévia de febre recorrente desde os 2 meses de idade com ou sem associação com quadro respiratório com múltiplas internações prévias, sendo no ultimo ano 7 episódios de internações.

Heitor chegou para investigar febre intermitente de origem indeterminada. As equipes de Reumatologia e de Pneumologia participaram da investigação do caso dele. Para a reumatologia, parecia um caso de Síndrome Autoinflamatória. Para isso, foi iniciado Colchicina. Aprendi com Heitor que a Colchicina seria útil porque atua diretamente nos mecanismos celulares que levam à inflamação recorrente, especialmente quando essa inflamação é causada por uma ativação exagerada do inflamassoma e da interleucina-1β (IL-1β) — pontos-chave de muitas dessas doenças.

Com ele também aprendi sobre o manejo de asma no paciente com idade inferior a 05 anos. Após iniciar um quadro de IVAS secundário a infecção por Rinovírus, Heitor iniciou desconforto respiratório, sibilância e dessaturações sustentadas. Em poucos dias, assisti a melhora dele com uso de Salbutamol e Prednisona sistêmica. Em visitas, pude discutir o manejo de episódios agudos de descompensação asmática. Com o tempo, também observamos como a introdução de corticoide inalatório também colabora para diminuir sintomas a longo prazo.

Heitor teve alta no início de novembro.

A furosemida, um diurético de alça, aumenta a excreção de sódio, cloro e água ao inibir o cotransportador Na⁺/K⁺/2Cl⁻ na alça de Henle. Esse aumento de sódio entregue ao túbulo distal faz com que o corpo tente reabsorvê-lo, trocando sódio por potássio, o que leva a maior perda urinária de potássio. Além disso, a ativação do sistema renina–angiotensina–aldosterona (RAAS) — devido à perda de volume — intensifica essa troca, aumentando ainda mais a excreção de potássio. O resultado é hipocalemia, que pode causar fraqueza muscular, arritmias e alterações eletrocardiográficas.

Manu não apresentou repercussões clínicas diante desses dirtúrbios. Ela ainda está internada, em investigação de possível Lupus Eritematoso Sistêmico com nefrite lúpica concomitante.

Entre seus relatos, com suas palavras, também falou que ele usa protex de erva doce e que ela lhe oferece "bulacha, pipoca e macuzar".

Com João e sua mãe fui relembrada da riqueza que há na simplicidade. A pureza de descrever tudo o que pra ela soou importante. Fato é que as pessoas não cabem inteiras em nossas anamneses e papéis. Eles são um mundo inteiro de coisinhas relevantes, de detalhes e preferências.

João voltou pra casa com a receita de PegLax de uso habitual nos últimos meses, com melhora da constipação.

PegLax (macrogol 3350 ou polietilenoglicol – PEG) é um laxativo osmótico amplamente utilizado no tratamento da constipação funcional, tanto em adultos quanto em crianças, por ser eficaz, seguro e bem tolerado mesmo no uso prolongado.

A síndrome da pele escaldada estafilocócica (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome – SSSS) é uma infecção causada por cepas do Staphylococcus aureus produtoras das toxinas esfoliativas ETA e ETB. Essas toxinas se disseminam pela corrente sanguínea e provocam clivagem na camada granulosa da epiderme, levando a descamação extensa, bolhas frágeis e aspecto de “pele queimada”.

A doença ocorre principalmente em lactentes e crianças pequenas, que têm menor capacidade de neutralizar toxinas. Clinicamente, inicia-se com febre, irritabilidade e eritema difuso, seguido por formação de bolhas superficiais e sinal de Nikolsky positivo (a pele descola com leve fricção). A mucosa, em geral, é poupada.

Com Adryan também aprendi a entender histórias. Na sua admissão na UDAP, resgatei cada evolução do seu período na UTI para compreender cada uma de suas intercorrências e as medidas tomadas pela equipe. Abaixo, registro o resultado e a história que construí para ele:

"HMA: Paciente com diagnóstico de Doença Renal Crônica estágio 5, secundária à displasia renal bilateral, em seguimento pela Nefropediatria, em terapia dialítica desde 02/08/24. Possui histórico de DEP e múltiplas descompensações, cursando com acidose metabólica descompensada, hipocalcemia, uremia e anemia secundárias à doença de base. Genitora relata internamento recente em 20/08/25 para realizar troca de cateter de Tenckoff por quadro de tunelite e coleção peri-cateter, após múltiplas tentativas de antibioticoterapia sem sucesso. Reiniciada DP em 25/08/25. Genitora refere que em 19/10 desconectou o extensor inadvertidamente, permanecendo este aberto por tempo não identificado. Evoluiu sem queixas ou alterações de efluente. Menor compareceu a unidade no dia 20/10, sendo realizada manutenção no dispositivo, pois havia sido danificado impedindo a realização da diálise. Retornou no ambulatório para consulta no dia 21/10, quando foi verificada saída de secreção em pequena quantidade próximo ao Tenckhoff. No atendimento, foi coletado material para citologia e culturas que identificaram peritonite por S. aureus. Em 22/10, genitora informa início de quadro febril (Tax máxima: 38,6°C) associado a permanência em posição antálgica e irritabilidade ao tocar em abdome, com melhora após uso de Dipirona sistemática. Em 24/10/25, diante de resultado de culturas, a genitora foi contactada para retornar a unidade para que a criança fosse internada. 

EVOLUÇÃO DA UDAP (24-25/10): Na admissão, a criança apresenta-se em bom estado geral, interagindo bem com genitores e examinadores, aceitando de forma regular dieta via oral, apesar dos exames realizados em 21/10 evidenciarem aumento das escórias nitrogenadas. Nesse momento, foi iniciado Oxacilina (200mg/Kg/dia). Apesar do uso de antitérmicos (paracetamol às 22h e dipirona à 00h), manteve febre e desconforto abdominal. Paciente estava há 08 dias sem diálise. Foi tentada a realização de diálise peritoneal, porém sem sucesso. Já no primeiro ciclo, o líquido infundido (348mL) não foi drenado, sugerindo obstrução do cateter. Após tentativa falha de DP, o paciente apresentou piora clínica progressiva, com irritabilidade acentuada, dor abdominal intensa e febre persistente. Evoluiu com instabilidade clínica, queda do estado geral e sinais de comprometimento sistêmico, motivo pelo qual foi encaminhado para UTIPED.

EVOLUÇÃO UTIPED (25/10-07/11): Paciente admitido em UTI Pediátrica. Em radiografia de tórax na noite de 25/10 foi evidenciado pneumotórax extenso em hemitórax direito. Foi realizado toracocentese de alívio seguida de drenagem torácica e instalação de dreno em selo d’água pela equipe da CIPE em 25/10. No contexto, foi instituído CVC em VJD e SNE. Em 28/10, foi observado saída de secreção hemática pelo dreno, sem repercussão clínica. Em 05/11, dreno de tórax foi removido. Durante o período, paciente evoluiu com boas saturimetrias, sem uso de oxigenoterapia. Para o quadro de peritonite bacteriana e síndrome da pele escaldada, foi iniciado Oxacilina EV (Di 24/10), Cefepime (Di 31/10), Meropenem EV (28/10-31/10), Fluconazol EV (Di 27/10 a 04/11) e Mupirocina tópico Peri-tenckhoff (27/10-31/20). Fez uso de Vancomicina IP (Di 28/10 a 03/11). Manteve-se afebril no período. Apresentou também lesão sugestiva de flebite em maléolo direito, com melhora após aplicação de compressa quente em 03/11/25. Acerca de padrões hematimétricos, haja visto sangramento em dreno HTD (28/10) e distúrbio coagulação com alargamento de RNI, necessitou de hemoderivados e recebeu vitamina K por 3 dias (28-31/10). Coagulograma em melhora desde então. Na admissão, apresentou uremia e creatinina elevadas. Foi reiniciado diálise no dia 29/10 (reteve em 29/10 e foi suspenso e em 30/10 tolerou manter após aumento da concentração de 1,5 para 2,3%). Houve melhora de diurese, em uso de Furosemida (4, diminuída para 2mg/kg/dia em 07/11) e progressiva melhora de função renal em exames laboratoriais. Na admissão, foi instituída SNE para dieta e medicações, devido a baixa aceitação por via oral. Mediante melhora clínica, evolui progressivamente para dieta enteral noturna 30 ml/h mantida para recuperação nutricional, associada a dieta oral durante o dia. Dejeções presentes, 2x/dia, uma semi líquida. Devido a melhora clínica, paciente é encaminhado para leito de enfermaria com acompanhamento de equipe de nefrologia assistente."

Ele ainda está internado, em tratamento agora intraperitoneal com Vancomicina e Cefepime, haja visto citologias alteradas. Clinicamente, ele está bem. Boa parte do exame físico é brincar com seus carrinhos no leito.

"HMA: Paciente de 3 anos e 10 meses, com diagnóstico prévio de Epidermólise Bolhosa forma Distrófica Recessiva, em acompanhamento com Dermatologia e Nutrologia Pediátrica do AMN-HUPES. Com último internamento em 17/06/2025 por anemia, desidratação e dor abdominal, após quadro iniciado em 13/06/2025 com vômitos, recusa alimentar e baixa ingestão hídrica. Em hospital de origem, apresentou anemia hipo/microcítica (Hb 6,9 g/dL) e foi tratado com hidratação venosa, sintomáticos e antibioticoterapia. Na admissão ao HUPES, encontrava-se hipocorado, hidratado, taquicárdico, sem febre e com distensão abdominal e ausência de evacuações há 4 dias. Tomografia confirmou abdome agudo obstrutivo, sendo submetido a cirurgia sem intercorrências. Evoluiu bem no pós-operatório, com estabilidade clínica e hemodinâmica, boa aceitação da dieta e feridas da doença de base sem sinais de infecção, recebendo alta em 25/06/2025. Genitora refere que paciente evoluiu bem após alta hospitalar, sem novas queixas clínicas ativas. Comparece então ao ambulatório de Nutrição Pediátrica em 14/10, em consulta de retorno, apresentando crosta esverdeada em pavilhão auricular à E, ferida possivelmente causada por prurido. Nessa ocasião, foi prescrito Clavulin. No entanto, genitora refere uso irregular dessa medicação, interrompendo no 07º dia por conta própria. Refere que paciente vinha então em seu estado habitual de saúde quando, há 15 dias, iniciou quadro de congestão nasal, tosse produtiva e febre. Nega busca por atendimento médico ou uso de novas medicações. No entanto, há cerca de uma semana cursou com queda do estado, hipoatividade e recusa alimentar. Comparece então, em 31/10, ao ambulatório Magalhães Neto para consultas de retorno com Neurologia pediátrica e é indicado internamento para manejo de anemia identificada em exames laboratoriais e compensação clínica."

Em seu acompanhamento, pude ver as múltiplas dificuldades no manejo da EB.

A epidermólise bolhosa (EB) é um grupo de doenças genéticas caracterizadas por fragilidade extrema da pele e das mucosas, levando à formação de bolhas e feridas após mínimos atritos ou traumas. O problema ocorre devido a mutações em proteínas responsáveis pela adesão entre as camadas da pele, como queratinas, colágeno tipo VII, laminina-332 e integrinas.

Para além de compreender o manejo de quadros de desconforto respiratório, infecções de pele, anemia e de conhecer essa doença de perto, acho que com ele aprendi sobre dor. Iallisson nos olhava sempre com medo, temia que chegássemos perto, que tocássemos nele. Ganhar sua confiança, um sorriso ainda que medroso... foi minha maior tarefa.

Iallisson teve alta dias após, com melhora de anemia e com padrão respiratório melhor também.

"HMA: Genitora refere que em setembro/2025, adolescente iniciou com cefaleia intensa, edema em pálpebra superior e febre (predominantemente noturna), máximo: 39,9 graus de forma intermitente.  No 08/09/2025, procurou PA, onde fora prescrito lavagem nasal e corticoide por 05 dias, não fez exames laboratoriais, sendo quadro atribuído a COVID (sic). Após isso, passou a apresentar piora do edema, além de dor em tornozelo, punho e dedos das mãos, então no dia 11/10/2025 com piora do edema ocular e edema nas articulações fora novamente à emergência com prescrição de clavulin, ainda sem a realização de exames complementares. Fez uso da medicação sem melhora quando no dia 20/10/2025 ficou internada por suposta pielonefrite - não porta relatório de alta. Por fim, no dia 04/11/2025, já com perda ponderal de 10kg (peso prévio 58kg e peso em 04/11 48,6), mantendo dor e edema articular, além de dor precordial e dispneia aos esforços, fora internada no HPEL, onde fora realizada TC de tórax que sugeria processo pulmunar inflamatório/infeccioso com espessamento septal interlobular, áreas de atenuação em vidro fosco bilaterais, além de padrão em mosaico à direita e derrame pleural laminar. Neste contexto fora iniciado ceftriaxone e oxacilina no dia 07/11. Refere ainda que no dia 05/11 teve fezes com saída de vermes pequenos, tendo iniciado albendazol."

Agatha é um desafio. Entre investigações para neoplasias, solicitação de sorologias e autoanticorpos... Pude aprender com ela que não tem problema ter medo, é preciso enfrentar e tentar melhorar. Ela me disse que não estava muito triste de estar internada pois significava que ela ia melhorar um dia.

Corajosa, todo dia me recebe com um sorriso e mesmo na dor, diz que está melhor.

Fato é que nos estudos para Agatha, foi importante conhecer os diagnósticos diferenciais para linfonodomegalia.

As linfonodomegalias possuem uma ampla lista de diagnósticos diferenciais, já que podem refletir desde processos infecciosos benignos até doenças malignas. A avaliação deve considerar localização, tempo de evolução, características clínicas do linfonodo, sintomas associados e faixa etária.

1. Causas infecciosas

São as mais comuns, especialmente em crianças.

• Infecções virais: mononucleose (EBV), CMV, HIV agudo, rubéola, adenovírus.

• Infecções bacterianas: estreptococos, estafilococos, linfadenite supurativa, tuberculose, sífilis.

• Infecções parasitárias: toxoplasmose.

• Infecções fúngicas: histoplasmose, criptococose (menos comuns).

Pistas clínicas: febre, dor, sinais de infecção local, linfonodos dolorosos e móveis.

2. Doenças inflamatórias e autoimunes

• Lúpus eritematoso sistêmico

• Artrite idiopática juvenil / artrite reumatoide

• Sarcoidose

• Doença de Kawasaki

• Doença de Still

Pistas clínicas: sintomas sistêmicos, rash, artralgias, linfonodos geralmente não supurativos.

3. Doenças malignas

• Linfomas (Hodgkin e não-Hodgkin)

• Leucemias

• Metástases (especialmente supraclaviculares e cervicais em adultos)

• Tumores sólidos pediátricos (neuroblastoma, rabdomiossarcoma)

Pistas clínicas: linfonodos duros, aderidos, crescimento progressivo, “sintomas B” (febre prolongada, perda de peso, sudorese noturna).

Ainda estamos aguardando exames e a biópsia de um linfonodo retroauricular. Talvez aí consigamos entender o que está por traz do quadro atual de Agatha.

Me relembrei por diversas vezes dessa citação da série Greys Anatomy:

"Esta não é cirurgia geral em miniatura. Estes são os humanos minúsculos. Estas são crianças. Elas acreditam em magia. Elas brincam de faz de conta. Há pó de fada em seus soros. Elas esperam e cruzam os dedos e fazem pedidos. E é isso que as torna mais resilientes que os adultos. Elas se recuperam rápido, sobrevivem a coisas piores, elas acreditam. Em Pediatria, temos milagres e magia. Em Pediatria, tudo é possível..."

Que eu possa ser mais como eles, cruzar os dedos, acreditar no faz de conta, brincar, chorar, sentir medo, segurar na mão e pedir abrigo/ajuda.

Tudo foi mágico e saio com vontade de voltar...

A paciente concluiu a antibioticoterapia com amoxicilina + clavulanato no dia 15/11, sem intercorrências, manteve-se afebril desde 05/11. A lesão peri-gastrostomia, anteriormente extensa e de difícil manejo, apresentou melhora expressiva com o tratamento instituído, com discreta hiperemia, redução da área de abrasão e sem sangramento ou seccreções no local. De forma geral, encontra-se clinicamente bem, com previsão de alta para a próxima semana, caso mantenha boa evolução.

Um ponto particularmente interessante no acompanhamento dessa última semana foi o aprofundamento da investigação etiológica da malformação cerebelar junto à equipe de Genética Médica. Apesar do diagnóstico prévio de síndrome de Dandy-Walker desde o período intrauterino, a equipe de Genética optou por revisitar a hipótese diagnóstica, buscando anomalias associadas. A reavaliação das tomografias revelou sinais compatíveis com o padrão em “dente molar” (decorrente da hiperplasia dos pedúnculos cerebelares superiores ), além de coloboma de nervo óptico e presença de cistos renais. Esses achados, em conjunto, permitiram redefinir o caso como síndrome de Joubert.

Com o novo diagnóstico, foi programado acompanhamento ambulatorial especializado pela Neurogenética, com agendamento para janeiro de 2026.

> Breve revisão sobre a síndrome:

A síndrome de Joubert é uma doença genética rara caracterizada por hipoplasia ou agenesia do vermis cerebelar, acompanhada do achado típico em neuroimagem conhecido como sinal do dente molar, que reflete a espessamento e orientação anômala dos pedúnculos cerebelares superiores. Clinicamente, cursa com hipotonia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, distúrbios respiratórios, alterações oculomotoras e, em muitos casos, acometimento multissistêmico, sobretudo com anomalias em oculares em trato geniturinário. Trata-se de uma ciliopatia, frequentemente associada a mutações em genes relacionados à função dos cílios primários, justificando seu espectro fenotípico amplo.

Referência: Poretti A, Huisman TAGM, Boltshauser E. Joubert Syndrome and Related Disorders: Clinical and Imaging Features. Pediatric Radiology. 2011;41(1):102–109.

Vivenciar esse processo diagnóstico em tempo real, desde a reinterpretação dos achados de imagem até a reformulação da hipótese inicial, foi extremamente enriquecedor.Além de ampliar meu entendimento sobre malformações do sistema nervoso central, reforçou para mim a importância de reavaliar diagnósticos estabelecidos sempre que a evolução clínica ou novos achados assim sugerirem.

A Arterite de Takayasu é uma vasculite inflamatória crônica rara que afeta principalmente a aorta e seus ramos principais. Essa condição, de causa ainda desconhecida, é caracterizada pela inflamação progressiva das paredes arteriais, o que leva à formação de estenoses, oclusões e aneurismas. A doença é também conhecida como "doença sem pulso", uma vez que pode provocar a ausência ou diminuição dos pulsos periféricos devido ao comprometimento vascular.

A Arterite de Takayasu pode levar a uma redução do fluxo sanguíneo para órgãos e tecidos, causando sintomas como fadiga, febre baixa, perda de peso, mialgia, artralgia, e claudicação, além de manifestações mais graves como tontura, síncope e hipertensão renovascular, dependendo das artérias afetadas. A inflamação arterial compromete a elasticidade dos vasos, podendo resultar em complicações isquêmicas de diferentes intensidades. Com a evolução da doença, pode ocorrer insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, dissecção ou ruptura de aneurismas aórticos, e retinopatia isquêmica.

A doença é mais comum em mulheres, com uma proporção de 9:1 em relação aos homens, e o início dos sintomas geralmente ocorre entre 15 e 40 anos de idade. Embora a etiologia ainda não seja completamente compreendida, acredita-se que a Arterite de Takayasu tenha um componente autoimune, sendo potencialmente desencadeada por fatores genéticos e ambientais, como infecções. Alguns estudos associam a doença a alelos do sistema HLA, como HLA-DR4 e HLA-Bw52, além de possíveis gatilhos ambientais, como infecções bacterianas e virais, especialmente a infecção por Mycobacterium tuberculosis.

O diagnóstico da Arterite de Takayasu é baseado em critérios clínicos estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR). Para confirmação, devem estar presentes ao menos três dos seis critérios, como o início dos sintomas antes dos 40 anos, claudicação, diminuição do pulso braquial, diferença de pressão arterial entre os braços, sopros arteriais e alterações arteriográficas. Os exames de imagem são essenciais para a avaliação do comprometimento vascular, sendo a angiografia convencional o padrão-ouro, embora a angiorressonância e a angiotomografia também sejam bastante usadas devido à sua menor invasividade. Além disso, em casos de suspeita de comprometimento cardíaco, um ecocardiograma pode ser necessário.

A Arterite de Takayasu pode ser confundida com outras doenças vasculares, como arterite de células gigantes, doença de Kawasaki, lúpus eritematoso sistêmico, e tromboangeíte obliterante, o que torna o diagnóstico diferencial importante. O tratamento é baseado no controle da inflamação e prevenção de complicações vasculares. O uso de corticosteroides, como a prednisona, é a primeira linha de tratamento, com doses ajustadas conforme a resposta clínica e laboratorial. Para casos refratários ou intolerantes aos corticosteroides, podem ser utilizados imunossupressores como metotrexato, azatioprina ou micofenolato de mofetila, além de terapias biológicas como tocilizumabe ou inibidores de TNF.

Em situações de estenoses arteriais graves, aneurismas ou insuficiência aórtica significativa, pode ser necessário realizar intervenções cirúrgicas, como angioplastia, bypass vascular ou até troca valvar. No entanto, essas intervenções devem ser feitas somente quando a inflamação estiver controlada, para reduzir o risco de reestenose ou progressão da doença. Além disso, pacientes que fazem uso prolongado de corticosteroides devem receber profilaxia para osteoporose com cálcio, vitamina D e bifosfonatos, e alguns estudos sugerem o uso de antiagregantes plaquetários para reduzir o risco de eventos tromboembólicos.

A evolução da doença é variável: cerca de 20% dos pacientes apresentam um curso limitado, enquanto 80% sofrem recaídas e progressão crônica. A taxa de sobrevida em 10 anos é estimada em 90%, mas diminui para 36% em casos com complicações graves, como hipertensão difícil de controlar, retinopatia ou aneurismas aórticos.

Complicações vasculares e sistêmicas incluem acidente vascular cerebral, hipertensão renovascular, insuficiência cardíaca, dissecção da aorta e doença arterial periférica, que podem afetar significativamente a qualidade de vida e o prognóstico a longo prazo.

Referências:

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-takayasu-arteritis?search=arterite%20de%20takayasu&source=search_result&selectedTitle=1~73&usage_type=default&display_rank=1

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-takayasu-arteritis?search=arterite%20de%20takayasu&topicRef=8238&source=see_link

Um caso que acompanhei até hoje, meu último dia. E me despedi já com saudade de “meu menino”. Ele nasceu com essas má-formações, sendo que a genitora relata que durante a maior parte da gestação foi tudo bem, que apenas no último exame do pré-natal, suspeitaram de que ele teria gastroesquise. Entretanto, ao nascimento, perceberam que seria de fato o diagnóstico de OEIS. Devido a síndrome do intestino curto, ele também apresenta um DEP moderado. Nos dias que pude acompanha-lo na enfermaria, pude entender a complexidade de diagnósticos assim.

Inicialmente precisei entender os cálculos para seu manejo (VET, Taxa calórica, taxa hídrica, perdas pela ileostomia). E assim, vi como o manejo deste paciente era tão fino.  E por isso, a importância de equipe multidisciplinar, de nutrição, de enfermagem, de comissão de feridas, e em especial da genitora. Na foto acima, constam-se as anotações fornecidas por ela, de todo o cuidado de seu filho nas ultimas 24 horas. Ela aprendeu entre tantas habilidades de uma mãe de primeira viagem, o detalhe que seu filho, quase sempre presente em unidade hospitalar dependia dela.

Para além disso, o envolvimento emocional que tive com o paciente, a torcida diária pelo aumento de peso, pela aceitação da dieta oral que estávamos progredindo. Alinhar expectativas de genitores, equipes, e torcer para que de fato ele seguisse no melhor momento dele. Hoje 4460g. A bochecha mais redonda, os olhos atentos, o riso mais solto, genitores em paz. Com ele, me despeço da pediatria. Com este pequeno, que me ensinou muito além da teoria.

Na primeira consulta, em 21/05/2025, o paciente apresentou exames negativos para IgM e reativo para IgG da toxoplasmose, com triagem neonatal normal. O exame de líquor não indicou sinais de toxoplasmose, e a ultrassonografia transfontanela, fundoscopia e o ecocardiograma também não mostraram alterações. Nas duas sorologias posteriores, passou a apresentar IgM e IgG não reagentes, enquanto a mãe passou a apresentar queda gradual da titulação do IgG para toxoplasmose, com último IgG NR, mantendo IgM negativo. O exame físico na consulta apresentou-se sem alterações, com paciente em eutrofia e DNPM adequado. O exame neurológico também estava dentro da normalidade para a idade. Diante disso, a toxoplasmose congênita foi afastada devido a sorologias negativas, à ultrassonografia transfontanela normal, ao exame de LCR sem alterações e à fundoscopia sem alterações compatíveis. O paciente recebeu alta do ambulatório e foi orientado a manter o aleitamento materno e acompanhamento pediátrico geral. Junto a isso, foi orientado à genitora que apesar da exclusão da toxoplasmose congênita, ainda há a possibilidade do paciente adquirir toxoplasmose ao longo da vida, sendo ofertadas orientações para prevenção.

A discussão desse caso foi importante para revisar a construção da suspeita de toxoplasmose congênita, o acompanhamento, bem como a definição sobre a ausência ou presença do diagnóstico e que tratamento deveria ser ofertado em caso de diagnóstico.

A partir dessa consulta pude revisar um pouco sobre síndrome nefrótica e quando ela é corticoresistente e cortico-sensível. A síndrome nefrótica é uma condição glomerular caracterizada pela presença de proteinúria nefrótica (nas crianças consideramos >50 mg/kg/dia), hipoalbuminemia, edema e dislipidemia. Em crianças, a causa mais frequente é a síndrome nefrótica idiopática, geralmente associada à doença por lesão mínima, que responde bem à corticoterapia.

Clinicamente, manifesta-se com edema periorbitário inicial, que evolui para anasarca, oligúria, ganho de peso e urina espumosa. O diagnóstico é laboratorial, baseado em proteinúria nefrótica (>50 mg/kg/dia), hipoalbuminemia <2,5 g/dL e perfil lipídico alterado. Em geral, não é necessária biópsia renal no primeiro episódio em crianças pequenas, exceto em casos atípicos: início <1 ano ou >12 anos, hematúria persistente, hipertensão, redução da função renal ou ausência de resposta ao corticoide.

O tratamento inicial é feito com prednisona na dose de 2 mg/kg/dia por 6 semanas, seguido de 1,5 mg/kg/dia em dias alternados por mais 6 semanas. Cerca de 80–90% das crianças entram em remissão, especialmente nos casos de lesão mínima. A remissão é definida pela negativa da proteinúria por três dias consecutivos.

Quando o paciente não entra em remissão após 4 semanas de prednisona, caracteriza-se a síndrome nefrótica cortico-resistente, situação frequentemente associada à GESF, como é o caso do nosso paciente, ou causas genéticas. Nesses casos, a conduta inclui biópsia renal e início de terapia com inibidores de calcineurina, como ciclosporina ou tacrolimus, com ou sem micofenolato. Casos refratários podem requerer rituximabe.

Já a síndrome nefrótica cortico-dependente ocorre quando há recidiva durante o desmame do corticoide ou até 14 dias após a suspensão. É mais comum em doença por lesão mínima. O manejo consiste em nova indução com corticoide e uso de poupadores como ciclosporina, tacrolimus, micofenolato ou rituximabe, dependendo da frequência das recidivas e dos efeitos adversos.

A síndrome nefrótica recidivante é definida como ≥2 recidivas em 6 meses ou ≥4 em 12 meses, sendo manejada também com terapias poupadoras e investigação de gatilhos infecciosos ou alérgicos. Complicações importantes incluem infecções bacterianas (como peritonite e celulite), trombose, disfunção renal aguda, desnutrição, retardo de crescimento e efeitos adversos do corticoide (síndrome de Cushing, osteoporose, hiperglicemia).

O tratamento suporte envolve restrição de sódio, diuréticos, albumina associada a furosemida nos casos graves, estatinas se dislipidemia persistente, IECA ou BRA para reduzir proteinúria e atualização vacinal. O seguimento deve ser contínuo, com monitorização da função renal, pressão arterial, perfil lipídico, crescimento e adesão terapêutica.

REFERÊNCIAS:

Nelson Textbook of Pediatrics, 21ª ed.

UpToDate (2024) – Management of nephrotic syndrome in children

KDIGO Guidelines – Glomerular Diseases (2021)

Red Book 2024 – AAP

Ministério da Saúde – Manual de Nefrologia Pediátrica

Foi um caso muito interessante pois é um paciente que estava em investigação diagnóstica e durante o internamento fechou o diagnóstico de dermatomiosite além de iniciar o tratamento.

Conversando um pouquinho sobre João Miguel, ele é uma criança de 5 anos, previamente hígida, que iniciou em agosto/2025 um quadro de dor em membros inferiores e fraqueza muscular proximal simétrica. A genitora consultou múltiplos médicos; exames realizados em outubro mostraram piora da enzimas musculares (CPK 1733, LDH elevada), e levantou-se a suspeita de miosite, inicialmente diagnosticada como possivelmente viral. Entretanto, devido à persistência da fraqueza e achados cutâneos, foi avaliado por reumatologista em 04/11/25, que levantou a suspeita de Dermatomiosite Juvenil, encaminhando-o para internamento no HUPES em 08/11/25. Na admissão, apresentava fraqueza proximal importante, heliotropo, pápulas de Gottron nas articulações interfalangianas e elevação significativa de enzimas musculares (CPK 624, LDH 932). A eletroneuromiografia (13/11/25) evidenciou padrão miopático difuso com fibrilações e ondas agudas, compatível com miopatia inflamatória ativa, corroborando o diagnóstico de DMJ. Durante a internação, recebeu duas doses de Imunoglobulina (2 g/kg) nos dias 11 e 12/11. No dia 14/11 iniciou pulsoterapia com metilprednisolona (30 mg/kg/dia), sendo feita por 3 dias. Ambas sem intercorrências. Atualmente o paciente cursa com melhora das lesões cutâneas e discreto ganho de força muscular.

Na UDAP, vivi uma experiência completamente diferente, com grande exposição a doenças graves de origem reumatológica e nefrológica. Foi um espaço onde pude resgatar conteúdos que já havia visto no rodízio de clínica, mas agora sob a perspectiva pediátrica, o que muda completamente a abordagem e a forma de pensar o cuidado. Ao mesmo tempo, ficou muito evidente a força e a resiliência desses pacientes: crianças e adolescentes tão jovens, mas que já enfrentam tanto sofrimento, tantas limitações e tantos desafios diários, mantendo, apesar disso, a esperança.

Esse rodízio também reforçou a importância de um atendimento verdadeiramente multiprofissional. Em pediatria isso se mostra ainda mais claro: ninguém dá conta sozinho. Quando cada profissional atua de forma integrada, o cuidado se torna mais completo, mais humano e mais eficaz. Não deixando de ser importante também olhar para os pais e acompanhantes e reconhecer também seus esforços e sofrimentos.

No geral, foi um período intenso, desafiador, mas extremamente enriquecedor em termos técnicos

e humanos.

Além da musculatura e da pele, a doença pode afetar outros sistemas, incluindo artrite não erosiva, fenômeno de Raynaud, pneumonite intersticial e vasculite intestinal. Exames laboratoriais frequentemente mostram elevação de enzimas musculares (CPK, aldolase, TGO, TGP, DHL) e inflamatórios. Autoanticorpos podem estar presentes e ajudam na classificação e no prognóstico (como anti-Mi2, anti-p155/140, anti-NXP2, anti-MDA5). A eletromiografia geralmente revela padrão miopático, e a ressonância magnética muscular demonstra edema e inflamação, auxiliando também na escolha do local para biópsia. A biópsia muscular confirma o diagnóstico ao mostrar infiltrado perivascular e perimisial, além de atrofia perifascicular — achado clássico da doença.

O tratamento deve ser instituído precocemente, sendo o corticoide a base terapêutica (prednisona em altas doses ou pulsoterapia com metilprednisolona nos casos graves). Como a doença costuma ser crônica e recidivante, utiliza-se precocemente um poupador de corticoide, sendo o metotrexato a primeira escolha. Micofenolato, ciclosporina e tacrolimus são opções para formas refratárias ou com predomínio cutâneo. A imunoglobulina intravenosa é extremamente eficaz em casos graves, principalmente em disfagia ou formas resistentes. Para pacientes refratários a múltiplas drogas, pode-se utilizar rituximabe. Medidas gerais incluem fotoproteção rigorosa, fisioterapia contínua e vigilância para complicações como calcinose, doença pulmonar intersticial e vasculite gastrointestinal.

O prognóstico da dermatomiosite juvenil é geralmente bom quando tratada adequadamente, embora alguns pacientes possam evoluir com fraqueza crônica, calcinoses extensas ou limitações funcionais. O tratamento precoce e a manutenção de um acompanhamento multidisciplinar são fundamentais para evitar sequelas e garantir melhor qualidade de vida.

REFERÊNCIAS:

• Nelson Textbook of Pediatrics, 21ª ed. – Miopatias inflamatórias

• UpToDate 2024 – Juvenile dermatomyositis: Clinical features and diagnosis; Treatment

• EULAR/ACR Myositis Criteria 2017

• American College of Rheumatology Guidelines (2022)

• Robbins & Cotran – Pathologic Basis of Disease, inflamações musculares

Conversando um pouco sobre sífilis congênita:

A sífilis congênita é uma infecção causada pela transmissão vertical do Treponema pallidum da mãe para o feto, podendo ocorrer em qualquer fase da gestação ou no momento do parto. A probabilidade de transmissão depende do estágio da sífilis materna, sendo maior nas fases primária e secundária, porém sempre existente mesmo em fases latentes. O diagnóstico é desafiador, pois muitos recém-nascidos são assintomáticos ao nascimento. Quando presentes, os sinais podem incluir lesões cutâneas típicas (como pênfigo palmoplantar e coriza sanguinolenta), hepatosplenomegalia, anemia, plaquetopenia, alterações ósseas, prematuridade e comprometimento neurológico. A avaliação do RN deve sempre correlacionar a história materna, o exame físico e a sorologia, comparando o VDRL do RN com o da mãe — considera-se sugestivo de infecção quando o título do bebê é igual ou superior a duas diluições acima do materno ou quando há anormalidades no líquor, radiografia de ossos longos, hemograma ou enzimas hepáticas.

O tratamento da sífilis congênita é baseado em penicilina, variando conforme a probabilidade de infecção: casos confirmados ou altamente prováveis recebem penicilina cristalina intravenosa por 10 dias ou penicilina procaína intramuscular; casos de menor probabilidade podem receber penicilina benzatina em dose única, desde que o seguimento seja garantido. O tratamento materno é considerado inadequado quando não é documentado, foi realizado com esquema incorreto ou ocorreu nos últimos 30 dias antes do parto. O seguimento ambulatorial é obrigatório: o VDRL do RN deve ser acompanhado aos 1, 3, 6 e 12 meses, com queda progressiva dos títulos até negativação; persistência ou elevação sugere falha terapêutica ou reinfecção e exige nova investigação, incluindo punção lombar.

A forma tardia, hoje rara, ocorre após os dois anos e inclui sequelas como dentes de Hutchinson, ceratite intersticial, surdez neurossensorial, nariz em sela, fronte olímpica e deformidades ósseas.

REFERÊNCIAS:

Ministério da Saúde (Brasil).

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (PCDT IST). Brasília: Ministério da Saúde; 2020.

Agradeço, primeiramente, às crianças e suas famílias, que confiaram na equipe nos momentos de maior vulnerabilidade. Cada diagnóstico, cada evolução, cada melhora e até cada desafio acrescentaram um novo significado ao meu entendimento sobre o que é ser médico.

Aos médicos assistentes, preceptores, e residentes meu profundo agradecimento pelo comprometimento com o ensino, pela paciência, e por cada orientação que ampliou minha visão clínica. A forma como conduzem os casos, equilibrando empatia e precisão técnica, servirá como referência para minha prática profissional.

Aos colegas de internato, pela troca constante, pelo apoio, pelas discussões de caso e pelas horas divididas no plantão, que tornaram o caminho mais leve.

Encerrando essa etapa, levo comigo não apenas conhecimento científico, mas também a certeza de que o cuidado pediátrico exige sensibilidade, prudência e um olhar atento às pequenas grandes histórias que cada criança carrega. Sou grato por cada dia vivido nesta enfermaria, por cada aprendizado construído e por tudo que essa vivência acrescentou à minha formação e à minha vida.

Insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome na qual o coração é incapaz de bombear a quantidade de sangue necessária para atender as demandas metabólicas dos tecidos e/ou de receber adequadamente o retorno venoso sistêmico e pulmonar.

Classificação

• IC direita: predomínio de sintomas de congestão venosa sistêmica

• IC esquerda: predomínio de sintomas de congestão venosa pulmonar

• IC sistólica: o mecanismo principal é a redução da função sistólica ventricular, ou seja, há redução significativa da fração de ejeção ventricular

• IC diastólica: a fração de ejeção ventricular é normal, sendo o mecanismo principal a presença de disfunção diastólica ventricular

• IC de alto débito: doenças cardíacas ou extra-cardíacas que apresentam sobrecarga de volume intravascular e sinais de congestão sistêmica ou pulmonar, com débito cardíaco sistêmico elevado.

Etiologias

As principais causas de IC na criança são as cardiopatias congênitas estruturais e as cardiomiopatias, sendo as cardiopatias congênitas a causa mais frequente. 

Nas cardiopatias congênitas com IC, os grupos mais comuns incluem defeitos septais com grande shunt E→D, obstruções esquerdas ou direitas, cardiopatias cianóticas com shunt misto, valvopatias e formas isquêmicas. Nesses casos, os sinais de IC geralmente surgem no período neonatal ou nos primeiros meses de vida

As cardiomiopatias podem ser primárias (geralmente genéticas ou por erros inatos do metabolismo) ou secundárias. As primárias incluem: cardiomiopatia dilatada e o ventrículo esquerdo não compactado, com dilatação ventricular e disfunção sistólica, e as hipertróficas e restritivas, associadas à disfunção diastólica. As secundárias resultam de infecções, inflamação miocárdica, doenças hematológicas, toxicidade, isquemia adquirida ou arritmias graves. Outras condições não cardíacas, como tireotoxicose, grandes fístulas arteriovenosas e doença renal crônica, também podem causar insuficiência cardíaca

Quadro Clínico 

Variável e pode ser de difícil diagnóstico, pois simula doenças respiratórias e gastrointestinais. Sua apresentação depende da idade e da etiologia. De modo geral, há grupos de sintomas típicos:

• Alterações na mecânica respiratória (edema pulmonar): ocorre por hipervolemia pulmonar e aumento da pressão capilar pulmonar. Na fase inicial ocorre taquipneia, especialmente em recém-nascidos. Posteriormente, surgem sinais de aumento do trabalho respiratório com uso de musculatura acessória abdominal, intercostal e cervical, batimentos de aletas nasais e gemido. Nos quadros mais graves, é comum haver estertores pulmonares e sibilos.

• Alterações por perfusão sistêmica inadequada (baixo débito sistêmico): cardiopatias congênitas com obstrução ao fluxo sistêmico ou com disfunção ventricular acentuada se manifestam com baixo débito sistêmico (taquicardia, palidez, sudorese, tempo de enchimento capilar prolongado, oligúria, RNC, náuseas e vômitos, intolerância à atividade física, pré-síncope ou síncope).

• Crescimento inadequado e deficiência nutricional: há desde o aumento do tempo das mamadas com redução do volume ingerido até vômitos frequentes e intolerância alimentar. À medida que o quadro se prolonga, o baixo ganho ponderal pode ser detectado nas curvas de crescimento, podendo haver desnutrição proteico-calórica acentuada o que pode piorar ainda mais a disfunção cardíaca já existente. 

• Sinais de congestão venosa sistêmica: estase jugular, hepatomegalia, dor abdominal, derrame pleural, ascite e edema periférico. Destes, a hepatomegalia é o sinal mais encontrado nos lactentes e crianças menores, sendo que os demais sinais são mais prevalentes em crianças maiores de 5 anos e adolescentes.

Dados vitais e antropometria

• Antropometria: verificar se existe déficit de crescimento. Em geral, a IC cursa com significativa alteração na curva de crescimento ponderal, sem grande comprometimento da estatura.

• Frequência cardíaca e frequência respiratória: taquicardia e taquipneia são sinais precoces e frequentes nos estágios iniciais da IC.

• Oximetria de pulso: pode estar alterada nas situações em que o grau de IC comprometa as trocas gasosas. Nesta situação, é comum haver oximetria de pulso <88%, sendo que este tipo de hipoxemia geralmente apresenta uma ótima resposta à oferta de oxigênio suplementar.

• Aferição da pressão arterial: realizar em toda criança que apresenta sinais de IC, sendo importante salientar que esta medida deve ser realizada com o manguito adequado para a idade e tamanho, além se ser muito importante a verificação da pressão arterial nos membros superiores e inferiores da criança.

Exame cardiovascular 

• Inspeção: a cardiomegalia é comum na IC cardíaca infantil e, em lactentes e <2 anos, pode haver abaulamento precordial. O padrão ventilatório com retrações intercostais, subcostais e supraesternais é frequente, levando a alterações torácicas como aumento do diâmetro ântero-posterior e depressões nas regiões inferiores e laterais. Nas cardiopatias congênitas com IC, observa-se frequentemente impulsões precordiais visíveis e palpáveis.

• Palpação: pode-se haver desvio do ictus para a esquerda, quando há grande dilatação ventricular esquerda ou doença valvar mitral, ou para a direita, como nos casos em que há predomínio de hipertensão pulmonar ou doença valvar tricúspide.

• Ausculta:

- 3ª bulha: associada a presença de taquicardia sinusal geram o ritmo de galope, que é bem característico de IC.

Sopros cardíacos: não são específicos de IC, pois indicam defeitos cardíacos congênitos ou adquiridos que podem ou não cursar com IC. Contudo, quando associados a outros sinais clínicos sugestivos, reforçam fortemente a suspeita de IC e cardiopatia

- Intensidade das bulhas cardíacas: pode haver bulhas hipofonéticas e abafadas, como na miocardite aguda, cardiomiopatia dilatada, pericardite aguda e derrames pericárdico acentuado  ou bulhas cardíacas aumentadas, como em cardiopatias congênitas estruturais ou de valvopatias adquiridas.

• Palpação dos pulsos arteriais centrais e periféricos nos 4 membros: avalia o débito cardíaco arterial. Pulsos amplos ocorrem na persistência do canal arterial e insuficiência aórtica grave, enquanto pulsos finos sugerem cardiomiopatia dilatada ou estenose aórtica importante. A assimetria entre membros superiores e inferiores pode indicar coarctação da aorta.

Diagnóstico de IC na criança

A criança com sinais e sintomas de IC deve ser avaliada com urgência para definir o diagnóstico, o estado hemodinâmico e possíveis causas reversíveis. Inicia-se pela identificação clínica dos sintomas e sinais, seguida de exames laboratoriais e de imagem para confirmar o diagnóstico, identificar a etiologia, avaliar repercussões sistêmicas e monitorar a evolução.

Tratamento

>>> Tratamento da IC aguda

Precisamos determinar se o problema principal é uma pré-carga anormal, disfunção ventricular ou uma pós-carga anormal. Frequentemente, na com IC aguda descompensada há distúrbios nos três mecanismos, sendo que cada um deles precisará ser abordado do ponto de vista terapêutico.

>> Tratamento da IC crônica

O tratamento da IC deve ser guiado pela classe funcional. Na classe funcional I (assintomáticas), os IECA são a escolha e podem ser usados como medicamento único. Já na classe funcional II, um beta-bloqueador deve ser acrescentado, além do uso intermitente de diuréticos quando há sinais de congestão. Na classe funcional III, deve-se associar antagonista de aldosterona, além do uso mais contínuo de diuréticos. Já na classe funcional IV, deve-se progredir para diurético por via endovenosa, inotrópicos e vasodilatadores, retirando os beta-bloqueadores e os IECA pela instabilidade hemodinâmica e risco de hipotensão. Vale ressaltar que nas classes funcionais de I a III ou nos estágios A, B ou C geralmente são tratados de forma ambulatorial com uso de medicações por via oral. Quando ocorre a progressão da doença para classe funcional IV ou estágio D, o tratamento deve ser realizado em ambiente hospitalar e com uso de medicações intravenosas.

Referências

Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Cardiologia. Insuficiência Cardíaca na Criança-Guia Prático de Atualização n.º 157, 20 jun. 2024. São Paulo: SBP, 2024. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/sbp/2024/agosto/14/24449f-GPA_-Insuficiencia_Cardiaca_na_Crc.pdf.

A APLV refere-se à resposta imunológica adversa à(s) proteína(s) do leite de vaca (LV), diferente da intolerância à lactose. No Brasil, os dados são escassos, mas um estudo pediátrico identificou incidência de suspeita de APLV de 2,2% e prevalência de confirmação em 5,4% em crianças avaliadas. A APLV é uma das formas mais comuns de alergia alimentar na infância (geralmente nos primeiros anos de vida).

A tolerância oral (ou seja, a exposição alimentar sem reação imunológica) depende de integridade da mucosa gastrointestinal, da microbiota intestinal, da função das células-tolerantes como Treg, etc. Na APLV, essa tolerância falha: a proteína do leite de vaca atravessa mucosa, opõe-se a mecanismos de tolerância, faz ativação de vias imunológicas (IgE-mediada ou não-IgE) e consequente reação clínica. As principais proteínas alergênicas são as caseínas e as proteínas do soro (α-lactoalbumina, β-lactoglobulina).

A APLV Pode manifestar-se por mecanismos mediado por IgE, com manifestações até 2h da ingesta (ex: urticária, angioedema, anafilaxia) ou por mecanismos não-IgE / mistos, com manifestações mais tardias, após 2 horas (por exemplo enteropatia, proctocolite, vômitos, diarreia, hematoquezia, má absorção).

O diagnóstico é baseado na:

• História clínica: ingestão de leite de vaca/proteína do leite + sintomas compatíveis + melhora com eliminação. O teste de provocação oral (TPO) é considerado padrão-ouro.

• Testes complementares:

  • IgE específica para proteína do leite de vaca — sensibilização, mas não confirma reatividade clínica isoladamente.

  • Teste cutâneo de leitura imediata (prick test) — similar limitação.

  • TPO (oral food challenge) — necessário em casos duvidosos, para confirmar ou avaliar tolerância.

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Para o diagnóstico diferencial, é importante distinguir de intolerância à lactose, outras enteropatias, refluxo, etc. O documento da ASBAI alerta que apresentação com regurgitação persistente pode ser APLV e não apenas refluxo simples.

O tratamento primário continua sendo a eliminação da proteína do leite de vaca da dieta (direta no lactente ou via dieta materna). Em lactentes que não são exclusivamente amamentados, ou em que o leite materno não é suficiente, usar fórmulas especiais: fórmulas extensamente hidrolisadas (FeH) ou fórmulas à base de aminoácidos (FAA) em casos mais graves. O documento destaca a importância de conhecer o grau de hidrólise de cada fórmula. É fundamental garantir que a criança com APLV tenha crescimento e desenvolvimento adequados.

Após período de exclusão, deve ser avaliada a reintrodução supervisionada (TPO) para verificar aquisição de tolerância à proteína do leite de vaca. O documento sugere algoritmos modificados para esse processo.

Muitas crianças com APLV irão desenvolver tolerância com o tempo, especialmente nos casos mais leves e mediado por IgE. Entram como fatores de risco para persistência ou maior gravidade: sensibilização a múltiplos alimentos, níveis elevados de IgE específica, reações severas iniciais, presença de atopia (asma/ rinite alérgica), envolvimento de caseínas.

Referências:

1. DE OLIVEIRA, Lucila Camargo Lopes et al. Atualização em Alergia Alimentar 2025: posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria. 2025. Disponível em <https://asbairj.org.br/wp-content/uploads/2025/04/atualizacao-em-alergia-alimentar-2025-asbai-e-sbp.pdf> 

2. UpToDate. Milk allergy: Clinical features and diagnosis. 2025. Disponível em <https://www.uptodate.com/contents/milk-allergy-clinical-features-and-diagnosis?search=alergia%20a%20proteina%20do%20leite%20&source=search_result&selectedTitle=1~88&usage_type=default&display_rank=1)

3. UpToDate. Milk allergy: Management. 2025. Disponível em <https://www.uptodate.com/contents/milk-allergy-management?search=alergia%20a%20proteina%20do%20leite%20&source=search_result&selectedTitle=2~88&usage_type=default&display_rank=2>

A Pediatria é uma especialidade que exige sensibilidade, paciência e cuidado. É lidar com doenças complexas, com histórias difíceis e, ao mesmo tempo, com risos espontâneos, desenhos feitos às pressas e abraços inesperados. É ser testemunha da dor, mas também da força — daquela força única que só as crianças têm, de transformar o pouco em muito e de encontrar alegria onde, muitas vezes, nós adultos já não enxergamos.

Esse rodízio me fez voltar a olhar para a Medicina de forma mais humana. A compreender que o cuidado vai além da prescrição: envolve acolher famílias, escutar histórias, reconhecer vulnerabilidades e, sobretudo, respeitar a singularidade de cada pequeno paciente.

Levo comigo cada encontro, cada dúvida, cada orientação recebida dos preceptores e residentes, e cada sorriso que encontrei no caminho.

Saio desse ciclo mais preparada, mais consciente e profundamente tocada. Fecho este portfólio com gratidão. Gratidão pelos aprendizados, pelas partilhas e pela oportunidade de cuidar.

E com a certeza de que os pequenos seguirão reacendendo em mim o brilho no olhar, onde quer que eu esteja na Medicina!

No ambulatório, acompanhei casos ligados à judicialização — um tema relevante na saúde pública brasileira. Exames genéticos avançados, como painéis de NGS e exoma, muitas vezes precisam ser judicializados devido ao alto custo e à indisponibilidade em larga escala no SUS, apesar de sua importância no diagnóstico etiológico de condições como TEA, síndromes raras e perdas auditivas congênitas (Santos et al., 2021; SBGM, 2023). Entre os casos atendidos, dois se destacaram: uma criança autista encaminhada por mandado judicial para fenotipagem e investigação de mutações, e outra com surdez neurossensorial sem causa definida. Foi impactante perceber como o acesso a exames especializados pode transformar a compreensão clínica e o prognóstico dessas crianças.

No exame físico, observamos icterícia intensa — classificada como +++ /4 — além de hepatomegalia, com fígado palpado a 6 cm na linha hemiclavicular. Esses achados levantaram imediatamente a hipótese de colestase neonatal, definida como elevação de bilirrubina direta acima de 1mg/dL ou 20% da bilirrubina total em icterícia persistente por mais de 14 dias, segundo diretrizes da SBP (2020) e NASPGHAN (2017).

Entre as principais causas de colestase nesta faixa etária, a atresia de vias biliares (AVB) é uma das mais graves e urgentes. A AVB é caracterizada pela obstrução inflamatória progressiva dos ductos biliares extra-hepáticos, impedindo o fluxo normal da bile para o intestino. Com isso, ocorre acúmulo de bile, inflamação, fibrose e evolução para cirrose caso o diagnóstico e o tratamento sejam tardios. É a principal causa cirúrgica de icterícia colestática e responsável por grande parte dos transplantes hepáticos pediátricos (AASLD, 2018; SBP, 2020). Clinicamente, manifesta-se com icterícia persistente, fezes hipocólicas ou acólicas, urina escura e hepatomegalia — sinais que Jasmine apresentava progressivamente.

A investigação é considerada uma urgência pediátrica. Os passos incluem bilirrubinas fracionadas, enzimas hepáticas, GGT (frequentemente elevadíssima na AVB), ultrassonografia hepatobiliar e cintilografia HIDA. O padrão-ouro diagnóstico é a colangiografia intraoperatória. Quando confirmada, a intervenção indicada é a portoenterostomia de Kasai, idealmente realizada antes de 45–60 dias de vida, período em que há melhores taxas de drenagem biliar e menor evolução para transplante (NASPGHAN; SBP).

Esse caso reforçou para mim a importância do olhar atento, do raciocínio clínico fundamentado em diretrizes e da comunicação clara com os responsáveis — princípios previstos no Código de Ética Médica e na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança.

REFERÊNCIAS (FORMATO ABNT)

BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para Atenção Integral à Saúde da Criança no SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC). Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Icterícia Neonatal: Orientações e Condutas. Departamento Científico de Neonatologia. São Paulo: SBP, 2023.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Atresia de Vias Biliares: Diagnóstico e Manejo. Departamento Científico de Gastroenterologia Pediátrica. São Paulo: SBP, 2022.

FELDMMAN, A. G.; SOKOL, R. J. Neonatal Cholestasis: Emerging Concepts. Pediatrics, v. 150, n. 1, p. 1–12, 2022.

TRAUNER, D. A. Biliary Atresia: Diagnosis, Evaluation and Management. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, v. 79, n. 6, p. 785–794, 2024.

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2025. Fontes oficiais GINA. 2025.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Atenção às Doenças Respiratórias na Infância. Brasília: Ministério da Saúde, 2023.

NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (NIH). Genetic Testing and Its Clinical Implications. NIH Clinical Review, 2021.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE GENÉTICA MÉDICA E GENÔMICA (SBGM). Testes Genéticos e Judicialização: Recomendações. São Paulo: SBGM, 2023.

O primeiro tema apresentado foi hipoglicemia neonatal, condição frequente no berçário e que exige abordagem rápida para evitar complicações neurológicas. Revisamos os valores de referência conforme o período pós-natal e os principais grupos de risco, como prematuros, recém-nascidos pequenos para idade gestacional, filhos de mães diabéticas e aqueles em sofrimento hipóxico. A discussão se aprofundou especialmente no manejo, e as colegas nos mostraram um formulário prático para consulta rápida, contendo metas de glicemia e condutas iniciais. Um dos pontos mais úteis foi a revisão da fórmula para cálculo da Taxa de Infusão de Glicose (TIG). Além da fórmula clássica, revisamos também a aproximação prática que facilita o cálculo durante o plantão:
TIG ≈ taxa (mL/h) × peso (kg) × 1,4.
Esse método foi demonstrado com exemplos, ajudando a visualizar como ajustar a infusão de forma segura e eficiente.

Em seguida, avançamos para a apresentação sobre sepse neonatal, tema discutido de forma detalhada e baseado nas recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria. Relembramos a diferença entre sepse precoce e tardia, os principais agentes etiológicos em cada contexto e a fisiopatologia, marcada pela imaturidade das respostas inflamatórias no neonato. A aula enfatizou os sinais clínicos sutis, que exigem sensibilidade da equipe: hipoatividade, dificuldade para mamar, instabilidade térmica, alterações respiratórias e de perfusão periférica.
No diagnóstico, revisamos a importância da coleta de hemocultura antes do início do antibiótico, além da interpretação do hemograma, PCR seriado, procalcitonina e do papel do líquor quando há suspeita de meningite. O tratamento foi apresentado de forma didática, destacando os esquemas empíricos mais utilizados — ampicilina com gentamicina na sepse precoce e esquemas dependentes do perfil microbiológico institucional na sepse tardia. Além do antibiótico, reforçou-se a importância do suporte hemodinâmico, controle de foco e monitorização contínua.

Foi um encontro extremamente proveitoso, tanto pelo conteúdo teórico quanto pela forma como conseguimos relacionar os temas com situações vivenciadas na enfermaria. Saí com a sensação de aprendizado consolidado e maior segurança para identificar e conduzir esses quadros no dia a dia do plantão.

Pela tarde, estive de plantão na unidade, que foi bastante intenso e cheio de demandas, especialmente no **Pronto Atendimento (PE)**. Apesar do ritmo acelerado, tive a chance de vivenciar um momento muito especial: presenciei um **coral organizado pela nutricionista**, que contou até com teclado. As mães participaram ativamente, cantando e ensaiando um repertório lindo, trazendo leveza para um dia tão movimentado. Foi um momento de acolhimento que marcou profundamente a rotina do plantão e reforçou a importância do cuidado integral, indo além do aspecto biomédico.

REFERÊNCIAS

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Neonatologia. Rio de Janeiro: SBP, 2022.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Diretrizes para Manejo da Hipoglicemia Neonatal. Departamento Científico de Neonatologia, 2023.

Naquele dia, uma das colegas precisaria se ausentar para realizar uma apresentação em um congresso. Imediatamente me preocupei com a possibilidade de sobrecarregar as outras duas. Por isso, acordei ainda mais cedo do que de costume e cheguei na unidade antes do movimento começar. Adiantei as evoluções dos meus três pacientes com calma, cuidado e atenção, para que nada ficasse acumulado e para que eu pudesse acompanhar Jasmine sem deixar pendências.

Jasmine subiu para o centro cirúrgico por volta das 7h da manhã, ainda sonolenta, pequenininha, mas transmitindo aquela força serena que só os recém-nascidos têm. A cirurgia se iniciou às 9h30, após toda a preparação da equipe. Entrei no centro cirúrgico com o coração acelerado, não de medo, mas de admiração e do peso suave da responsabilidade de estar participando de um momento tão importante.

A colangiografia intraoperatória

O primeiro passo foi a colangiografia intraoperatória, exame fundamental no diagnóstico diferencial entre atresia de vias biliares, cistos de colédoco e outras colestases obstrutivas. A injeção do contraste permitiu a visualização direta do fluxo biliar. Como destaca o Departamento Científico de Neonatologia da SBP (2022), “a colangiografia intraoperatória permanece como padrão-ouro quando há dúvida diagnóstica em relação à atresia de vias biliares”.

No caso de Jasmine, a colangiografia descartou atresia e revelou a presença de um cisto. A nitidez das imagens era impressionante — ver o contraste delineando estruturas tão pequenas, tão precisas, foi como assistir à anatomia ganhando vida diante dos nossos olhos.

A beleza silenciosa da cirurgia

Durante todo o procedimento, eu me vi completamente encantada. A delicadeza dos órgãos, a textura brilhante do fígado, a fragilidade e a força coexistindo no mesmo corpo minúsculo — tudo aquilo me tocou profundamente. Era impossível não sentir reverência.

O Dr. Aécio trabalhou com uma precisão quase artística. Seus movimentos eram suaves, delicados, e apesar da complexidade da cirurgia, não notei praticamente nenhuma presença de sangue, algo que me surpreendeu e me fez perceber o nível de domínio técnico envolvido.

A hepaticojejunostomia em Y de Roux

O procedimento escolhido foi a hepaticojejunostomia em Y de Roux, indicada quando há obstrução ou anomalias das vias biliares que impedem o fluxo adequado da bile. O procedimento consiste, de forma detalhada, em:

1. Confecção de um segmento de jejuno de aproximadamente 40 cm.

2. Divisão desse segmento, criando um membro jejunal que será anastomosado ao fígado.

3. Anastomose entre o jejuno e o hilo hepático, conectando o ducto biliar (ou o coto remanescente) ao intestino delgado.

4. Reconstrução do trato intestinal em Y, de modo que a bile drene por um membro e o trânsito alimentar siga por outro, evitando refluxo e garantindo drenagem adequada.

Trata-se de uma cirurgia complexa, mas que oferece um prognóstico geralmente favorável, sobretudo quando realizada antes de complicações como colangite ou fibrose avançada. Segundo a SBP (2021), “o prognóstico depende do diagnóstico precoce, intervenção adequada e acompanhamento prolongado, com vigilância nutricional e hepatológica contínuas”.

Quando a equipe finalizou a hepaticojejunostomia, senti como se tivesse testemunhado algo grandioso — não só uma cirurgia, mas uma dança precisa entre ciência, técnica e humanidade.

Saí do centro cirúrgico com a alma leve, o coração cheio e a certeza renovada de que a medicina é, acima de tudo, um encontro constante entre vulnerabilidade e potência.

Referências (ABNT)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Atresia de Vias Biliares e Colestases Neonatais: Diretrizes de Diagnóstico e Manejo. Departamento Científico de Neonatologia. São Paulo: SBP, 2021.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Condutas em Neonatologia: Protocolos e Recomendações. Departamento Científico de Neonatologia. Rio de Janeiro: SBP, 2022.

“Na sala cirúrgica, cada gesto é uma palavra, cada sutura uma esperança — e é assim que a ciência escreve poesia sobre o corpo humano.”

Preparei minha apresentação sobre Refluxo Gastroesofágico (RGE) em crianças, tema que estudei com muito carinho, seguindo as diretrizes atualizadas da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Comecei explicando a diferença fundamental entre refluxo fisiológico e vômitos patológicos.
De acordo com a SBP (2023), “o refluxo é um evento benigno, relacionado à imaturidade do esfíncter esofagiano inferior, comum nos primeiros meses de vida e que tende a melhorar espontaneamente”. Já os vômitos persistentes, associados a sinais de alarme como perda ponderal, recusa alimentar, irritabilidade excessiva, hematêmese ou apneias, sugerem Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e demandam investigação.

Abordei também os sintomas típicos, como regurgitação, desconforto e irritabilidade, e os sintomas atípicos, incluindo tosse crônica, chiado e distúrbios do sono. Em seguida, discuti o manejo, destacando que o tratamento inicial é sempre não farmacológico: medidas posturais, fracionamento das mamadas, ajustes na técnica alimentar e, quando necessário, espessamento das fórmulas. Conforme reforça a SBP, “o uso de medicamentos deve ser reservado para casos confirmados de DRGE com repercussão clínica”.

Depois, minha colega apresentou o tema Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV), outro assunto extremamente relevante na prática pediátrica. Explicamos que a APLV é uma reação imunológica às proteínas do leite, podendo ser IgE mediada (de início rápido) ou não mediada por IgE (de início lento, frequentemente confundida com refluxo). Segundo a SBP (2022), “a APLV deve ser considerada especialmente quando há sintomas gastrointestinais persistentes, dermatites, sangramento nas fezes ou falha de crescimento”. O tratamento consiste na exclusão completa das proteínas do leite, com uso de fórmulas extensamente hidrolisadas ou, em casos específicos, fórmulas à base de aminoácidos.

A apresentação foi enriquecida pela participação da nutricionista e da farmacêutica, que contribuíram com pontos essenciais — desde orientações nutricionais na APLV até o uso racional de medicamentos nos casos de DRGE. Para tornar o momento ainda mais interativo, elaboramos questões para que todos pudessem discutir. Confesso que me empolguei; foi uma das apresentações em que mais me senti leve, orgulhosa e verdadeiramente conectada com o grupo.

Ao final, nos despedimos da professora Priscila, que foi uma presença marcante. Ela é uma professora dedicada, paciente, firme quando necessário e extremamente acolhedora. Aprendi muito com suas explicações, suas correções e sua generosidade em compartilhar conhecimento. Senti que cada pessoa daquela enfermaria deixou uma marca bonita na minha história — e levo isso comigo com muito carinho.

No mesmo dia, fiquei no Pronto Atendimento (PE) sozinha, o que foi desafiador e exigiu de mim organização, autonomia e serenidade. Houve uma admissão e diversas demandas simultâneas, mas consegui conduzir tudo com responsabilidade. Foi cansativo, mas também muito gratificante perceber o quanto evoluí.

Terminei a sexta-feira exausta, mas profundamente grata. Um ciclo se encerrava ali — cheio de aprendizados, afetos e momentos que deixaram em mim uma sensação de pertencimento e propósito.

Referências (ABNT)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Doença do Refluxo Gastroesofágico em Lactentes e Crianças: Recomendações de Manejo. Departamento Científico de Gastroenterologia. São Paulo: SBP, 2023.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Alergia à Proteína do Leite de Vaca: Diagnóstico e Manejo. Departamento Científico de Alergia e Imunologia. Rio de Janeiro: SBP, 2022.