HCL Lactante mayor by Ana Gabriela Rodríguez

Datos de filiación

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 18:30:24 UTC

- Fecha:26/10/2021
- Hora: 9:45 a.m.
- Responsable: Dra. Verónica Morales (Médico General)

- Lugar de Atención: Hospital del IESS Quito Sur

- Número de HCL: 27429

- Apellidos y Nombres: Muenala Suarez Patrick Elian

- Cédula de Identidad: 1759471987

- Fecha de Nacimiento: 19 de Enero del 2020

- Lugar de Nacimiento: Pichincha, Quito (Sur de Quito), Hospital Especializado Gineco Obstétrico Luz Elena Arizmendi. Parroquia: Guamaní. Dirección: Av. Quitumbe Ñan s/n, Quito 170146.
- Edad: 1 año, 9 meses (21 meses / Lactante Mayor)

- Sexo: Masculino

- Raza/Etnia: Mestizo

- Instrucción: ------

- Ocupación: Guardería “Inti Yaku”. Sur de Quito. Barrio Pueblo Unido. Parroquia: Quitumbe.
Horario 7am - 12pm. El lactante recibe alimentación (refrigerio y almuerzo) preparada en la guardería.

- Estado Civil: -------

- Religión en la Familia: Católica

- Cuidado (Persona Responsable):

Guardería: parvularias (7am-12pm Lunes a Viernes).
Madre cuida al hijo la mayor parte del tiempo, ya que su trabajo desde el hogar lo permite. (resto del día y fines de semana)

- Lateralidad: --------

- Lugar de Procedencia: Ecuador/ Pichincha/ Cantón: Quito (Sector Sur)

- Lugar de Residencia:Ecuador/Pichincha/Cantón: Quito (Sector Sur). Parroquia Quitumbe. Barrio Pueblo Unido. Dirección: E4I E4-190 S37. Toda su vida ha vivido en Quito. A los 6 meses realizó 1 viaje a la Región Costa/Provincia: Manabí/Ciudad: Portoviejo por motivos de visita a sus abuelos maternos.

- Grupo Sanguíneo: ORH+
- Alergia: Ninguna

Fuente de Información:

Datos de los Padres:

- Nombres y Apellidos: Jessica Maribel Suárez Silva

- Fecha de Nacimiento: 25/02/1988

- Lugar de Nacimiento: Manabí/Cantón: Junín

- Parentesco: Madre

- Cédula de Identidad: 1312328276

- Edad: 33 años

- Estado Civil: Casada

- Grupo Sanguíneo: ORH+

- Instrucción: Bachiller

- Profesión/Ocupación: Comerciante Independiente, posee un local en lugar de residencia ;venta de ropa y artículos para el hogar.

- Lugar de Procedencia: Ecuador/Manabí/Cantón: Junín.

- Lugar de Residencia: Quito (Sector Sur), Barrio Pueblo Unido. Dirección: Quito, Pueblo Unido E4I E4-190 S37. Desde los 24 años reside en Quito.

Teléfono: 2684107/0990425780

- Nombres y Apellidos: Franklin Patricio Muenala Esparza

- Fecha de Nacimiento: 12/12/1985

- Lugar de Nacimiento: Pichincha/Cantón: Quito

- Parentesco: Padre

- Cédula de Identidad: 1712729062

- Edad: 35 años

- Estado Civil: Casado

- Grupo Sanguíneo: ORH +

- Instrucción: Tercer Nivel

- Profesión: Ingeniería en Sistemas

- Ocupación:Trabaja como técnico en LogicStudios. Horario (8am-5pm)

- Lugar de Procedencia: Ecuador/Pichincha/Cantón: Quito

- Lugar de Residencia: Quito (Sector Sur), Barrio Pueblo Unido. Dirección: Quito, Pueblo Unido E4I E4-190 S37

Teléfono: 2684107/0999426180

-Firma del Responsable: Dra. Verónica Morales

Motivo de consulta

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 18:30:44 UTC

Diarrea

Enfermedad actual

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 18:30:51 UTC

Patrick de 1 año 9 meses de edad es traído a emergencia por su madre, por presentar un cuadro de diarrea.

Madre menciona que hace 2 días inicia un cuadro de diarrea de forma brusca, teniendo como causa aparente alimento en mal estado de la guardería y no ha tenido episodios similares anteriormente.
La diarrea inicia con 4-5 episodios al día y cada episodio se presenta cada 6 a 8 horas, las características de la diarrea son color verdoso, olor fétido, abundante (rebosa el pañal), líquidas, no presencia de moco, baba o sangre, y no cede con el ayuno. Se acompaña de fiebre que inicia hace 24 horas, cuantificada que llega hasta 38,2 °C. Fiebre de tipo remitente, con un pico máximo en la noche de 38,5 °C.

No ha usado medicamentos pero el primer día le dio té de manzanilla, sin embargo no presentó ninguna mejoría. Para la fiebre no uso medicamentos, pero uso pañitos de agua tibia y no presento mejoría.

Al momento, el lactante continúa con sintomatología, sin mejoría.

Revisión de aparatos y sistemas

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 18:31:34 UTC

Síntomas generales:

Sin hallazgos patológicos

Sistema Respiratorio

Sin hallazgos patológicos

Sistema Cardiovascular

Sin hallazgos patológicos

Sistema Digestivo

Sin hallazgos patológicos

Sistema genitourinario

Sin hallazgos patológicos

Sistema Neurológico

Sin hallazgos patológicos

Órganos de los sentidos

Sin ninguna alteración

Antecedentes patológicos

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 18:32:04 UTC

No ha tenido ninguna cirugía previa ni ha padecido patologías neurológicas, endocrinas o genitourinarias.

Hace cuatro meses tuvo un cuadro gripal consecuencia de asistir a la guardería pero actualmente ya no ha tenido nuevas recaídas con sintomatología similar.

Historia social

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 18:32:12 UTC

Dirección de vivienda:Quito (Sector Sur), Barrio Pueblo Unido. E4I E4-190 S37.
Tipo de construcción: Concreto- Hormigón
Tipo de vivienda: Propia
Servicios básicos: Cuenta con agua, luz, teléfono e internet
Número de cuartos: 3 cuartos 1 baño
Número de personas que viven en la vivienda: 4
Condiciones de los espacios interiores: cuentan con sala comedor cocina y 3 cuartos independientes
Funcionalidad de la familia/ Cumplen roles: La madre comparten el cuidado del menor, el padre trabaja y la madre realiza actividades domiciliarias y de venta.
Recursos económicos de los padres: El padre es ingeniero y posee un trabajo estable y la madre mediante sus ventas domiciliarias.
Seguro de salud: Si, por parte de la Afiliación del IESS

Historia de desarrollo y crecimiento

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 18:33:36 UTC

Dentición: 18 piezas dentarias.
Erupción de dientes primarios:

Incisivos centrales: 7 meses (inició con los inferiores)
Incisivos laterales: 10 meses
Caninos: 18 meses
Primeros molares: 16 meses
Segundos molares (inferiores): 21 meses

Fontanelas: posterior y anterior cerradas.
No hay abultamientos

Psicomotriz:

Motor grueso → sostén cefálico (2m), se sienta sin apoyo (7m), se pone de pie con apoyo (10m), camina solo (14m), sube escaleras con apoyo (18m)
Motor fino → junta las manos (3m), pasa objetos de una mano a otra (6m), pinza gruesa (9m), hace torre de 4 cubos (18 meses)
Lenguaje → imita sonidos de habla (9m), dice papá, mamá (12m), usa 3 palabras (14m), señala tres partes del cuerpo nombrada (20m)
Social → sonrisa social (3m), vuelve la cabeza a la voz (7m), indica deseos o necesidades señalando (15m), ayuda a retirarse la ropa (18m)

Historia de desarrollo y crecimiento

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 18:44:23 UTC

Peso: 11,9 kg

Talla: 85 cm

Perímetro cefálico: 47,7 cm

Peso

Nacimiento: 3400 g
1 mes: 4,4 kg
2 meses: 5,5 kg
4 meses: 7 kg
6 meses: 8,1 kg
8 meses: 9 kg
10 meses: 9,6 kg
12 meses: 10 kg
15 meses: 10,6 kg
18 meses: 11,2 kg
21 meses: 11,9 kg

Talla

Nacimiento: 52 cm
1 mes: 55 cm
2 meses: 58 cm
4 meses : 64 cm
6 meses : 68 cm
8 meses: 71 cm
10 meses: 74 cm
12 meses: 76 cm
15 meses: 79 cm
18 meses: 82 cm
21 meses: 85 cm

Perímetro cefálico

Nacimiento: 35cm
1 mes: 37 cm
2 meses: 39 cm
4 meses: 41,5 cm
6 meses: 43,5 cm
8 meses: 44,6 cm
10 meses: 45,5 cm
12 meses: 46,2 cm
15 meses: 46,7 cm
18 meses: 47,2 cm
21 meses: 47,7 cm

Hábitos

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 19:46:56 UTC

Alimentación: 5 veces al día
Sueño: siesta de 2 horas en la tarde, 10 horas durante la noche
(22pm-8am)

Deposición: 2 veces al día

Miccional: 8 veces al día

Higiénicos: baño dos veces al día, todos los días
Limpieza dental: 3 veces al día
Uso de pañales: hasta la actualidad (4 pañales diarios)
Actividades: acude a guardería.

Inmunizaciones

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 19:47:05 UTC

Esquema de vacunación completo hasta la edad actual.

Madre refiere que fue inmunizado de Rotavirus, primera dosis a los 2 meses provocó fiebre y mialgias.

Presenta esquema de vacunación de Influenza estacional, tiene aplicadas tres dosis.

Antecedentes no patológicos

2021-10-26 19:52:15 UTC

Antecedentes Prenatales
La madre refiere no haber tenido ninguna patología antes de su embarazo siendo está su segunda gestación a los 31 años. Su primer embarazo fue a los 23 años sin planificación y sin ningún tipo de complicación. Su segunda gestación fue planificada por lo que consumió ácido fólico 0,4 mg y hierro elemental de 60 mg 2 meses antes de quedar embarazada, estos fueron preescritos por su médico particular. No presenta ninguna enfermedad infecto contagiosa

Antecedentes Perinatales

La mamá refiere haber tenido un embarazo normal sin patologías, no hubo consumo de sustancias o medicamentos, no presentó ningún tipo de sangrado y tuvo una dieta balanceada y completa. El aumento de peso fue gradual y con un IMC acorde a la edad gestacional, asistió a 8 controles en todo su embarazo en el Centro de Salud tipo C Chimbacalle donde se le realizó todos los exámenes de rutina con todos los resultados y ecografías normales.

Exámenes realizados:

Primer trimestre: Ecografías para confirmar embarazo y para descartar anomalias congénitas, VDRL, VIH, hepatitis B y C, TORCH, Hemoglobina, HCTO, citologia vaginal, urocultivo y acudió a controles odontológicos.
Segundo Trimestre: ecografía para observar si existen mal formaciones, frecuencia cardíaca fetal , controles de presión arterial.
Tercer trimestre: Ecografia de control, presentación, posicion, situación fetal que fueron normales, cultivo vaginal que salió negativo. Monitorización fetal normal.

Antecedentes Natales

Lugar de atención: Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora. Pichincha Quito. Parroquia Guamaní

Parto vaginal cefálico a las 39 semanas, sin medicación durante el parto y sin complicaciones.
Ruptura de membranas: Ocurrió en casa de manera inesperada y se desencadenó el parto después de 2 horas.
Duración del parto: 3 horas desde que empezaron las contracciones y 20 minutos desde que el canal vaginal se dilato por completo hasta la expulsión del bebe.
Líquido amniótico normal de aspecto claro
Placenta completa y cordón umbilical pinzado.
Hora de nacimiento: 15:25

Antecedentes Neonatales

Presentó una edad gestacional de 39 semanas, sin complicaciones, malformaciones ni anormalidades. APGAR 1er y 5to minuto 9/10, buen vínculo afectivo madre-hijo, grupo sanguíneo ORH+.

Micción y defecación normal.

Antropometría:

Peso: 3200 g
Talla: 50 cm
Perímetro cefálico: 33 cm

Se le realizo tamizaje metabólico con la prueba del talón: negativo.

Fue dado de alta junto con la madre sin necesidad de hospitalizaciones adicionales.

Historia de Alimentación por Edad:

2021-10-26 20:17:30 UTC

Lactancia materna: inició a la primera hora después del parto, fue exclusiva hasta los 6 meses de edad.
Introducción de alimentos sólidos: fue de manera progresiva iniciando a los 6 meses con papillas acompañada de lactancia materna.
Hábitos alimentarios normales actuales: dieta fraccionada en 5 comidas al día. 2 comidas en la guardería (media mañana y almuerzo) y el resto de comida es preparada en casa.
La dieta actual acorde a la edad es balanceada: pollo, carne, verduras, frutas. Ocasionalmente refiere consumo de dulces.
No presenta alergias ni intolerancias alimentarias.
Además carnet de suplementos de vitamina A: 3 dosis
- 1ra dosis: 9 meses
- 2da dosis: 1 año 4 meses
- 3ra dosis: 1 año 9 meses

Antecedentes familiares, psicosociales y ambientales

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 21:48:46 UTC

Familiar

Madre: 33 años, comerciante.
Padre: 35 años, ingeniero de profesión, diagnosticado de HTA hace 1 año.
Hermana: 10 años, estudiante de 6to año de educación básica.
Estructura familiar: formada por padre, madre, 2 hijos y hermana de la madre.
Buena relación intrafamiliar
Dinámica familiar: madre a cargo del cuidado del lactante y el proveedor económico es el padre.

Social:

Tiene amigos en la guardería, juega con amigos, vecinos y familiares contemporáneos.

Ambiental:

Zona de vivienda: urbana
Contaminación - manejo de desechos: Cuentan con reciclaje de botellas y poseen el servicio de recolección de basura pasando un día.
Guardería "Inti Yaku": aproximadamente 10 niños por aula.
Mascotas: no

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-26 22:06:42 UTC

ALERGIAS: no refiere alergias ni intolerancias alimentarias

MEDICAMENTOS ACTUALES: refiere consumo de remedios caseros

Té de manzanilla, 2 veces al día, medio vaso.

Bibliografía

anitagrodriguezpinilla — 2021-10-27 04:13:46 UTC

Cediel, Ricardo. (2012). Semiología Médica (7° ed.). Médica Celsus.
Guarderas Carlos (1995). El examen médico. Tercera edición.
Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de Pediatría, 21° ed. Barcelona Elsevier; 2020.
Md, A. W. J. (2017). Manual Washington de pediatría (2.^a ed.). LWW.

anitagrodriguezpinilla — 2021-11-17 03:29:45 UTC

Efectos adversos

anitagrodriguezpinilla — 2021-11-17 03:35:17 UTC

Lugar de aplicación vacunas

Signos vitales

anitagrodriguezpinilla — 2021-11-22 18:29:07 UTC

Frecuencia respiratoria: 39 rpm

Frecuencia cardiaca: 125 lpm

Presión arterial: 95/70 mmHg

Temperatura: 38,7° C

Llenado capilar: 2 seg

Saturación: 96%

Análisis del caso

anitagrodriguezpinilla — 2021-11-22 21:12:46 UTC

Lactante mayor de 21 meses de edad, masculino, cursa con cuadro de diarrea aguda de probable origen infeccioso, diarrea de tipo secretora, presentando signos vitales alterados, con presunción diagnóstica de gastroenteritis vírica aguda, debido a:

Fiebre leve
Deposiciones acuosas y abundantes
Deshidratación
No cede con el ayuno

Talla

anitagrodriguezpinilla — 2021-11-30 22:03:26 UTC

Perímetro cefálico

anitagrodriguezpinilla — 2021-11-30 22:03:43 UTC

Peso para la talla

anitagrodriguezpinilla — 2021-11-30 22:39:38 UTC

Examen físico

anitagrodriguezpinilla — 2021-12-15 02:47:43 UTC

Piel: A la inspección y palpación se encontró una piel hidratada, con escaso vello, suave, sin alteraciones en cuanto al color y a la textura. No presenta lesiones de ningún tipo.

Uñas: aspecto normal, rectangulares, rosadas, lisas traslúcidas y limpias. Sin alteraciones en cuanto al color, número o tamaño.
Llenado capilar: < 2 segundos

Cabello: Cabello de implantación normal, convexa en su parte anterior y cóncava en su zona occipital, de higiene adecuada , frágil, poco abundante a la exploración, pero con una distribución equitativa en todo el cuero cabelludo, de color negro oscuro, sin presencia de prurito, dolor, descamación, piojos o liendres, ni tampoco caspa. Adicionalmente no se evidencian zonas de alopecia.

Cabeza:
Inspección: cabeza normo cefálica, simétrica, sin rasgos faciales anómalos.
Palpación: Cuero cabelludo de aspecto normal y distribución adecuada, sin ganglios y sin lesiones palpables.

Relación cráneo-cara: 8:1
Distancia interpupilar: 4,3 cm
Distancia intercantal: 2,1 cm (interna), 5,4 (externa)
Cara guarda simetría con sus diferentes componentes
No se evidencian características dismórficas

Cuello: simétrico, de implantación correcta , sin anomalías en su forma. No presenta adenopatías , tono mantenido y correcta alineación.