Según las guìas del Ministerio de Salud del 2014, el manejo que se debe dar a toda paciente con LIE-BG en citología cervicovaginal es realizar una Colposcopia, para determinar el tratamiento que se debe dar. 

Llama la atención que según la Resolución 412 del 2000, las mujeres mayores  50 años deben iniciar su tamización para Lesiones de  Cuello Uterino y de esta manera determinar o detectar a tiempo las lesiones que sugieran riesgo para la aparición de Cáncer de  Cuello Uterino.

Nos llama la atención que esta señora a sus 68 años no tenga antecedente de toma de citología previa, ni otros exámenes de tamización que serían útiles para determinar un mejor manejo médico. Ahora para la toma de una decisión es importante evaluar los determinantes de salud alrededor de esta paciente para darle un manejo integral y oportuno a su patología. 

Iniciemos con algunos determinantes estructurales, como por ejemplo la oportunidad de poder acceder a un centro hospitalario de II o III nivel de complejidad, como lo es el Hospital Departamental María Inmaculada, ubicado en Florencia, la Señora vive en zona Rural, es importante tener en cuenta las facilidades de transporte y los recursos para acceder a los mismos, evaluar la distancia y los medios de transporte para llegar a los centros urbanos ya que hay muchos cascos rurales que se encuentran en un promedio de 4 horas a caballo para llegar a un Casco Urbano y de ahí la distancia hasta la capital del departamento. 

Por otro lado hay que  determinar la Red hospitalaria en Caquetá, ya que esto va a influir en el tiempo y oportunidad para acceder a una cita de colposcopia sumado a esto el hecho de que la disponibilidad de especialistas para un usuario del régimen subsidiado es de 60 a 90 días aproximadamente y que este tiempo aumenta en departamentos como el Caquetá hasta 180 días, lo que nos hace pensar que hay que brindarle un tratamiento ahora, porque al remitir al Ginecólogo es altamente posible que no vuelva. 

De igual Manera hay que tener en cuenta que la paciente, es viuda, gran multípara y vive sola, por lo cual se deduce que no cuenta con una red de apoyo óptima, por lo que sus traslados al centro hospitalario van a ser más difíciles. También al ser una persona de la tercera edad y no contar con una compañante la confiabilidad de los datos en la consulta y la adherencia al tratamiento disminuyen lo cual provoca que no se de un manejo adecuado a la paciente.

En casos como estos hay que evaluar todas las circunstancias que rodean a la paciente, es poco probable que ella asista nuevamente o que se someta a controles periódicos;  teniendo en cuenta que la probabilidad de que LEIBG progrese es baja, lo que podríamos hacer es solicitar una nueva Citología en 6 meses la cual puede ser tomada en la I.P.S que le resulte más cercana y de esa manera evitar el desplazamiento hasta Florencia. 

Hay que explicarle que durante este tiempo es importante la nutrición, puede consumir Frutas ricas en Vitamina C, como el Arazá, Cocona y cítricos, ya que es fácil encontrar estos frutos en esta Región del país y no es costoso, adicional preguntarle si es fácil que acceda a productos como el Yogur, o Kumis, teniendo en cuenta que el acceso a la Leche es más fácil. Hay que hablarle de una manera clara para que ella tome conciencia y se ayude con dieta, ejercicio a fortalecer su sistema inmune y que entienda que nos preocupa su situación por lo cual se le dan opciones para hacer un buen seguimiento todo con el fin de evitar la aparición de Cancer. 

 

Para el abordaje de este caso clínico el médico debe realizar una historia clínica completa en la cual describa lo que la paciente refiere así, como la repercusión que esto trae  en su vida tanto física como emocional .debido a que  si se basa únicamente en la masa hallada en la mama izquierda sin explicar o considerar la parte emocional, puede empeorar el estado anímico de la persona y generar pánico. Por otro lado, el enfoque clínico es importante,  ya que las Guías Colombianas de Patología Mamaria del 2014 consideran la importancia de la detección temprana de cáncer de mama, con explícito cuidado en la diferenciación con patologías benignas de la mama, puesto que estas  constituyen un grupo de entidades con incidencia  difícil estimar, siendo la mastalgia el sintoma mas comun referido  por las pacientes quienes consultan. 

En esta  paciente sería mucho más sencillo realizar el seguimiento clínico de la masa, debido a que por sus características psicosociales, el estrato 4 y su afiliación al régimen contributivo, y una buena red de apoyo facilita al médico controlar problemas futuros, sin embargo dado que la paciente siente dolor físico y desea tener hijos, es responsabilidad del médico tratante  asegurarse de explicarle y darle toda la información  a la paciente de  las posibles causas que pueden ser el origen de la masa ya sean benignas o malignas, y la importancia de la tamización del cáncer de mama en nuestra población, claro está sin alarmar a la paciente, pero sí considerando que es una paciente joven y debe iniciar con el autoexamen de seno y en debido caso que la paciente no sepa cómo realizarlo él médico debe estar en la obligación de instruir. 

Es muy importante en este tipo de pacientes considerar que es una persona profesional, que tiene posibilidad de adquirir información por otro medio, por lo que la información dada por el médico debe ser con cautela y  detallada para generar confianza entre el médico y el paciente. se debe seguir el protocolo al pie de la letra , por lo tanto se debe enviar ecografía de mama y marcadores tumorales explicando siempre a la paciente que es necesario para la tranquilidad nuestra y la de ella. Ahora bien, dado que la clínica es aparentemente sugestiva de ser una masa benigna y si los exámenes resultan  con hallazgo de masa benigna se debe iniciar el tratamiento respectivo, garantizando el  bienestar y disminuyendo el dolor u otros síntomas referidos por la paciente. En Dado el caso de se reporte una patología maligna se debe remitir y explicar el caso muy bien a la paciente para que ella inicie el tratamiento oportunamente, es de suma importancia contar con una red de apoyo firme en este proceso ya que no es fácil asumir la presencia de cáncer en una edad tan temprana y mucho menos en una persona que creía tener todo resuelto en su vida. por tal motivo es importante destacar la asesoría de un psicólogo el cual nos ayude a asumir el proceso de tratamiento.

Cuando el cuadro clínico se encuentre  resuelto, se puede empezar el  abordaje del  embarazo, iniciando con los controles prenatales, toma de ácido fólico por lo menos 3 meses antes de iniciar la búsqueda  y toda la asesoria respecto al tema. cabe destacar que la paciente continúa en seguimiento cada año para evaluar y realizar controles ya que esta patología queda  de suma importancia así mismo que ella se realice el autoexamen de seno cada tres meses. 

Caso 1: Paciente de 68 años de edad, que vive en zona rural de Florencia, Caquetá, gran multípara, vive sola, viuda, SISBEN 1, afiliación a régimen subsidiado, quien consulta al centro de salud con dolor pélvico, a quien se le realiza ccv con LEI-BG.

En primera instancia observando todos los factores biopsicosociales de la paciente, nos damos cuenta que está en la tercera edad, quien vive en la zona rural bien sea de la Cordillera Oriental o la Amazonia en el cual el centro de salud más cercano se encuentra en el municipio de Florencia Caquetá por lo cual la paciente tiene dificultades para acceder a estos ya que esta tampoco cuenta con red de apoyo confortable puesto a que vive sola, esto también fue un factor predominante para que la paciente no tuviera acceso a los programas de tamización y detección temprana de ca de cervix, su nivel socioeconómico y de escolaridad no permitían a la paciente reconocer sus síntomas ni la percepción de la enfermedad. 

Esto se hubiera podido evitar ya que en el programa Nacional de la detección de CA de cuello uterino la tamización con citología es totalmente gratis y se realiza a mujeres de los 25 a los 69 años de edad, por lo cual la paciente tiene derecho a los servicios otorgados por el programa, a pesar de presentar dificultades de acceso a los centros de salud más cercanos, dada su ubicación geográfica. 

La paciente tiene diagnóstico clínico y patológico de LEI-BG, por lo cual se debe realizar colposcopia para así determinar el tratamiento a seguir, bien sea, conización o seguimiento a los seis meses con citología vaginal. 

Para garantizar el servicio de salud se debe buscar una red de apoyo, ya sea de vecinos o familiares con las cuales se pueda llegar a contactar la paciente; se debe priorizar su atención dada su vulnerabilidad secundaria a las condiciones geográficas y su red de apoyo, esto se logra, dándole citas medicas mas rapido las cuales son programadas y subsidiadas por el departamento de atención al usuario. Además, la entidad prestadora de salud, está en la obligación de ofrecerle un hogar de paso, con el fin de facilitar y asegurar la adherencia a los tratamientos médicos debidos. La señora cuenta con acceso a servicios de primer nivel en el hospital comunal Malvinas y servicios de ginecología en el Hospital Maria Inmaculada. dichos hospitales cuentan con el departamento de atención al usuario, la cual es la responsable de lo anteriormente explicados. 

Caso 2: Paciente de 29 años de edad, que vive en la localidad de Teusaquillo, profesional, estrato 4, afiliada a régimen contributivo, vive sola, pareja estable, no ha tenido hijos, pero desea tenerlos, quien consulta por dolor y sensación de masa en seno izquierdo, se hace examen físico y se encuentra masa de 4x3 cms en cuadrante inferior del seno izquierdo.

 

Los factores biopsicosociales del caso clínico anterior nos muestran que la paciente tiene accesibilidad al servicio de salud, una escolaridad universitaria que le permite comprender la importancia de un examen físico enfocado en prevención de CA de mama, de los posibles hallazgos de mal pronóstico, y los alcances de su tratamiento (mastectomía). Cuenta con una red de apoyo pobre, sin embargo, es inespecífica el alcance de su red de apoyo, ya que tiene una pareja estable, y posiblemente cuente con buen apoyo familiar.

En este caso por tratarse de una paciente menor de 35 años, se solicita una ecografía de tejidos blandos/mama, ya que la mamografía solo está indicada en pacientes mayores de 35 años. Aparte de esto es necesario evaluar las características de la masa, ya que existen patologías benignas y malignas, por lo cual también será necesario la realización de una biopsia. Seguidamente, remitir al especialista (ginecología) quienes pasarán a ser su servicio tratante, y decidirán el manejo que dicha masa según los resultados de los exámenes.

Psicosocialmente, se debe buscar fortalecer su red de apoyo para evitar abandono del estudio médico secundario a complicaciones psicológicas, recomendandole vivir con sus familiares. Dentro de su manejo integral se puede ofrecer valoración por psicología en caso de afectación de su autoimagen y proyecto de vida.