De acordo com o cirurgião-geral Daniel Flávio Cabriny de Almeida, do Hospital de Urgências de Trindade (Hutrin), a gravidez na adolescência pode apresentar fatores de risco para mãe e para o bebê, entre eles, o duplo anabolismo – competição biológica entre mãe e o feto pelos mesmos nutrientes. O risco acontece principalmente em menores de 16 anos ou quando a ocorrência da primeira menstruação foi há menos de dois anos.

“O corpo da mulher adolescente está em fase de formação. Há outros fatores de risco como: a bacia não estar desenvolvida o suficiente para o parto. Pode ocorrer pré-eclâmpsia ou desproporção pélvica-fetal e até complicações obstétricas durante o parto, como uma cesariana de urgência”, ressalta o médico.

Fatores pré-existentes como diabetes, doenças cardíacas ou renais e doenças agudas, como dengue, zika, toxoplasmose podem agravar os quadros. É preciso estar atenta também aos acompanhamentos pré-natais e à rotina mensal ao médico.

“Na gravidez precoce tem-se o risco de doenças hipertensivas. O feto também corre o risco de nascer prematuro e com complicações como má-formação do pulmão. Por isso, falamos da importância de uma gravidez planejada”, afirma ainda o médico.

Segundo o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA), existem cerca de 7,3 milhões de meninas e jovens grávidas no mundo, e 2 milhões têm menos de 14 anos.

Responsabilidade e frustrações
De acordo com a psicóloga do Hutrin, Polliana Alves, a gravidez na adolescência também pode trazer para a mãe alterações psicológicas, como não saber lidar com a responsabilidade e com as frustrações.
 
“Muitas adolescentes enfrentam a gravidez sozinhas, sem apoio dos companheiros ou dos pais das crianças. Há também a questão financeira que, muitas vezes, implica no abandono da escola”, destaca a psicóloga.

A profissional ressalta o risco de doenças emocionais, principalmente após o nascimento da criança. “A vida da adolescente passa a ser limitada, trazendo frustração às jovens mães. Esses fatores podem gerar depressão pós-parto, por exemplo”, alerta ainda.

Em muitos casos, o pai também é adolescente. Isso leva a dependência da família, bem como as mães e pais, e a falta de preparação financeira. Nesse caso, a licença maternidade e a licença paternidade têm consequências desafiadoras para adolescentes e filhos futuros. Portanto, o espaço de prevenção e cuidado deve ser aberto a todos os envolvidos.

Devido aos altos índices, a gravidez na adolescência tem sido objeto de debates, pesquisas e políticas públicas no Brasil. De acordo com relatório publicado em 2018 pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA), a taxa mundial de gravidez adolescente é estimada em 46 nascimentos para cada mil jovens mulheres entre 15 e 19 anos. Na América Latina e no Caribe, a taxa é estimada em 65,5 nascimentos. No Brasil, um em cada cinco bebês nasce de uma mãe com idade entre 10 e 19 anos, o número chega a 65 nascimentos, superando a média da região. Ainda, no país, a proporção de nascidos de mães entre 10 e 19 anos é de 18%.

Além disso, as responsabilidades decorrentes do cuidado diário de outra pessoa, como sono, lazer e tempo social, muitas vezes têm impacto na dinâmica familiar, na qualidade dos vínculos afetivos e protetores e na trajetória profissional e escolar. Segundo dados coletados pelo Ministério da Educação em 2016, 18% dos motivos de evasão escolar estão relacionados à gravidez na adolescência.

Dados do IBGE/Censo (2010) mostram que a proporção de adolescentes e jovens brasileiras de 15 a 19 anos que não trabalham ou não estão na escola é maior do que aquelas que nunca tiveram filhos. Além disso, entre as que têm filhos, as que se dizem pretas e pardas apresentam maior taxa de fecundidade (69%)

Por se tratar de um estudo de modelo ecológico, as características aqui identificadas dizem respeito a um grande contingente populacional, refletindo o fenômeno social da gravidez na adolescência em sua ocorrência coletiva, e não individual. Esse fator diferencia o presente estudo da maioria dos demais trabalhos publicados na literatura, nos quais as associações são estudadas em nível de indivíduos e a população alvo é composta por mulheres residentes em regiões menores. O desenho aqui empregado é passível do viés ecológico (ou falácia ecológica), que adverte que uma associação observada entre agregados de indivíduos não significa, necessariamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos. Entretanto, os resultados aqui encontrados possuem grande compatibilidade com aqueles dos estudos que não utilizam modelos ecológicos, e isto reforça a hipótese de que o meio em que uma adolescente vive favorece de forma marcante uma gravidez precoce: os fatores associados à chance de engravidar-se não se restringem às suas características individuais, mas alcançam as inter-relações com o ambiente em que vive

Doença infectocontagiosa localizada, em geral, na genitália externa e, eventualmente, na região anal. Apresenta como sinonímia cancroide, cancro venéreo e cancro de Ducrey¹; popularmente, é conhecida como "cavalo". Não foram relatadas alterações fetais provenientes da infecção exclusiva pelo Haemophilus ducreyi durante a gestação.³ Quando ocorrem complicações como amniorrexe prematura, há, associadamente, coinfecção gonocócica, estreptocócica (do grupo B), por clamídia ou vaginose bacteriana.^1,3,4

A transmissão desta doença é exclusivamente sexual e causada pelo bastonete Gram-negativo Haemophilus ducreyi.

A mulher, frequentemente, é portadora assintomática. A doença acomete um homem a cada dez a 20 mulheres, em geral, na faixa de 15-30 anos³. A incidência é maior em regiões tropicais e em populações com baixo nível de higiene.⁴

Após o período de incubação, em torno de um a quatro dias, podendo se estender até duas semanas, surge lesão inicial que pode ser mácula, pápula, vesícula ou pústula, que evolui rapidamente para ulceração. Na maioria dos casos, as úlceras acometem lábios vaginais, fúrcula, intróito vaginal, colo uterino ou períneo.^1,3 São comuns lesões adjacentes por autoinoculação. As úlceras são dolorosas, com fundo sujo e odor fétido. Pode associar-se à sífilis, caracterizando o cancro misto de Rollet. O bubão inguinal, geralmente unilateral e doloroso, é raro no sexo feminino devido à drenagem regional, que não ocorre para os gânglios inguinais, mas para os ilíacos profundos ou pararretais.^1,3,4

O diagnóstico baseia-se no quadro clínico. Pode-se fazer a bacterioscopia corada pelo Gram em esfregaços de exsudato da base da úlcera ou material aspirado do bubão. Nela, observam-se estreptobacilos Gram-negativos com disposição em "cardume de peixe", com positividade de 50%. A cultura revela colônias arredondadas, acinzentadas, que se desprendem facilmente do meio. A reação em cadeia da polimerase (PCR -polymerase chain reaction) é o exame padrão-ouro, apesar de caro e de acesso restrito. A biopsia é raramente empregada e tem utilidade, apenas, para afastar outros diagnósticos.^3,4

Faz-se o diagnóstico diferencial com doenças que provocam ulcerações genitais e adenopatias inguinais, sendo as mais frequentes o cancro duro (sífilis primária), o herpes genital, o linfogranuloma venéreo, a donovanose, erosões traumáticas infectadas, piodermites e neoplasias. Deve-se atentar para a possibilidade evolutiva quando houver o cancro misto de Rollet.^1,3

Os esquemas de tratamento são: ceftriaxone 250mg IM (intramuscular), em dose única, ou estearato de eritromicina 500mg VO (via oral) a cada seis horas, durante sete dias. É necessário lembrar que o estolato de eritromicina é contraindicado na gestação em função da hepatotoxicidade (hepatite colestásica).⁵ Em pacientes intolerantes à eritromicina, pode-se usar a azitromicina 1g VO, em dose única, ou tianfenicol 5g, em dose única.^1,4,6 Se ainda existirem lesões ativas após uma semana da terapêutica inicial, o tratamento deverá ser repetido. Quinolonas são contraindicadas na gestação. Os parceiros sexuais recentes (últimos dez dias) devem ser tratados mesmo sem doença clínica.^1,4

Também conhecida por granuloma venéreo ou granuloma inguinal, a donovanose é doença de evolução crônica que acomete, preferencialmente, a pele e as mucosas das regiões genital, perianal e inguinal; excepcionalmente, apresenta outras localizações. Caracteriza-se por lesões ulcerovegetantes, indolores, autoinoculáveis. É pouco contagiosa e pouco frequente, atualmente.^1,3 A gravidez agrava consideravelmente a doença, levando ao aumento do número de lesões.⁴

Causada pela bactéria Gram-negativa Klebsiella granulomatis, esta doença é frequentemente transmitida pelo contato sexual, embora os mecanismos de transmissão não sejam bem conhecidos. Muitos autores consideram, também, a possibilidade de contágio não sexual.^1,4 Não há relatos de efeitos histotóxicos desta bactéria sobre o desenvolvimento fetal.^3,6,7 Entretanto, abortamento e manipulação cirúrgica das lesões podem facilitar a sua disseminação.⁴

A dificuldade em cultivar o agente etiológico contribui para a perpetuação de dúvidas sobre esta enfermidade. Há maior prevalência em regiões tropicais e subtropicais, sendo mais frequente em negros. A doença acomete igualmente homens e mulheres, sobretudo, entre 20 e 40 anos.³ Baixo nível socioeconômico, má higiene e promiscuidade sexual são fatores de risco.⁴

O período de incubação varia de 30 dias a seis meses.¹ O quadro inicia-se com pápula ou nódulo indolor que, ao evoluir, ulcera e aumenta de tamanho, tornando-se ulcerovegetante. O fundo da lesão é amolecido e de cor vermelho vivo, com bordas irregulares, elevadas, bem delimitadas e endurecidas. A lesão pode evoluir cronicamente com deformidade da genitália, parafimose ou elefantíase.³ É rara a ocorrência de sintomas gerais ou adenopatias, embora possam se formar pseudobubões (lesões inguinais caracterizadas por massas endurecidas ou abscessos flutuantes que drenam e se transformam em úlceras; representam tecido de granulação subcutâneo e não são gânglios linfáticos aumentados de volume), normalmente, unilaterais.¹

A donovanose extragenital ocorre em 3%-6% dos casos e pode se dever à autoinoculação por contiguidade, disseminação linfática ou hematogênica.

Se houver acometimento da genitália interna, o risco de disseminação hematogênica será maior, podendo gerar complicações para a gestação e o parto.⁴

Baseia-se nas características clínicas das lesões e na demonstração do agente causal no exame direto ou histopatológico. A identificação dos corpúsculos de Donovan no material de biopsia é feita pelas colorações Wright, Giemsa ou Leishman, evidenciando estruturas ovoides escuras, localizadas dentro de vacúolos ou fora das células.^1,3 Embora a epiderme esteja ausente no centro da lesão, encontra-se hiperplasia na borda a ponto de simular carcinoma espinocelular (hiperplasia pseudoepiteliomatosa). A cultura é pouco utilizada na prática.⁴

Faz-se o diagnóstico diferencial com sífilis primária, cancro mole, linfogranuloma venéreo, condiloma acuminado, leishmaniose tegumentar americana, algumas micoses sistêmicas, tuberculose cutânea, micobacteriose atípica, amebíase cutânea e neoplasias ulceradas.^1,3

O medicamento de escolha é o estearato de eritromicina na dose de 500mg VO a cada seis horas, por 21 dias ou até a cura. O uso concomitante de gentamicina desde o início deve ser considerado. Doxiciclina e ciprofloxacina são contraindicadas. A reconstrução cirúrgica das lesões crônicas deve ser postergada para o fim da gestação. Quando houver risco de laceração perineal, o parto cesáreo estará indicado.^6,7 Devido à baixa taxa de infecção, não é necessário fazer o tratamento dos parceiros sexuais.¹

A gonorreia na gestação pode estar relacionada a um risco maior de prematuridade, ruptura prematura das membranas, perdas fetais, retardo do crescimento intrauterino e febre no puerpério. Pode haver bartolinite, peri-hepatite, artrite, endocardite e endometrite pós-parto. Vinte e cinco por cento das mulheres com gonorreia ou clamídia tornam-se inférteis. No recém-nascido, as complicações são conjuntivite, pneumonite intersticial atípica, bronquite e otite média.⁶

A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo Gram-negativo intracelular, aeróbio e sensível à maioria dos antissépticos. É essencialmente transmitida pela via sexual, sendo 50% o risco de transmissão.¹

Na clamidíase estão implicados os sorotipos K e D da Chlamydia trachomatis, bactéria obrigatoriamente intracelular cuja transmissão se dá por via sexual, com risco de transmissão de 20%.¹

No Brasil, as infecções do trato genitourinário ocasionadas pela clamídia e pelo gonococo correspondem, de longe, às maiores estimativas na população sexualmente ativa. Estima-se que o número de casos de gonorreia equivaleria a 56% do total de doenças sexualmente transmissíveis registradas, segundo o Ministério da Saúde (MS).⁸ Dados nacionais mostram que a incidência de clamídia na gestação varia entre 2% e 9,4%.^3,4,6

Nas mulheres, essas infecções podem originar quadros de vulvovaginite e cervicite assintomáticos em 80% dos casos. A infecção prolongada pode evoluir para doença inflamatória pélvica (DIP) e culminar em esterilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis consiste em peritonite, abscessos pélvicos ou peri-hepatite, decorrentes da disseminação gonocócica secundária à salpingite aguda.⁴ Além das alterações possíveis durante a gestação já citadas no início, a infecção gonocócica pode ter repercussão também no recém-nascido, podendo levar a conjuntivite, septicemia, artrite, abscessos no couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite.¹

A clamidíase apresenta quadro clínico bastante semelhante à gonorreia, exceto pelo período de incubação maior, variando de 14-21 dias. Infecção por clamídia durante a gestação pode levar à ruptura prematura de membranas, parto pré-termo, endometrite puerperal e, ainda, conjuntivite e pneumonia no recém-nato.¹

Na cervicite gonocócica, a cultura em meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras endocervicais, é considerada a ideal¹. Nas mulheres, a sensibilidade da coloração pelo Gram não ultrapassa 30%, o que não acontece na população masculina. Assim como a cultura, a PCR também é considerada padrão-ouro. O diagnóstico definitivo para a cervicite pela clamídia pode ser feito pela cultura e pela imunofluorescência direta de amostra colhida do colo uterino. Testes de triagem para a clamídia e gonococo utilizando técnicas de amplificação do ácido nucléico (NAAT), aliás, têm como vantagem a possibilidade de detecção do agente, mesmo em amostras colhidas por métodos não invasivos, como a urina, com sensibilidade semelhante à da cultura,^1,7 embora não façam parte do dia a dia dos exames disponíveis em países em desenvolvimento como o nosso.

O diagnóstico diferencial da gonorreia e da clamidíase deve ser feito com as demais causas de cervicites e corrimento vaginal, como tricomoníase, candidíase e vaginose bacteriana.

Nos casos de infecção gonocócica, deve ser priorizado o tratamento injetável e em dose única. Dentre as cefalosporinas, a ceftriaxona parece ser a mais eficaz via IM na dose única de 250mg. O uso de ciprofloxacina e ofloxacina é contraindicado na gravidez. O controle do tratamento deve ser realizado por meio de cultura de endocérvice, uretra e fundo de saco vaginal três dias após a medicação. No recémnascido infectado, a principal manifestação é a oftalmia gonocócica, cuja profilaxia é feita com aplicação de solução aquosa de nitrato de prata a 1% nos olhos (método de Credé). Outras opções terapêuticas são unguento oftálmico de eritromicina a 0,5% ou tetraciclina a 1%, com aplicação única.⁶

Para a clamidíase, pode-se empregar a azitromicina 1g VO em dose única,⁹ além do estearato de eritromicina 500mg VO a cada seis horas por sete dias, ou amoxicilina 500mg VO a cada oito horas por sete dias. Para a oftalmia neonatal, utiliza-se também o estearato de eritromicina 50mg/kg/dia por 14 dias.^4,6 Os parceiros sexuais devem ser tratados na vigência dessas infecções, preferencialmente, com medicamentos de dose única.^1,4

Um dos métodos mais utilizados no mundo, o preservativo masculino pode ser feito de látex ou poliuretano, não tem contraindicações e não oferece efeitos colaterais. Por ser um método de barreira, ela também protege contra doenças sexualmente transmissíveis e sua eficiência depende da colocação correta, podendo chegar a 98%.

Já o preservativo feminino, feito de borracha nitrílica, ainda não é muito conhecido, mas também oferece as mesmas vantagens que a versão masculina, apesar de ter um preço um pouco maior e da taxa de eficiência ligeiramente menor (cerca de 95%).

Pílula anticoncepcional

Um dos métodos mais utilizados pelas mulheres em todo o mundo, as pílulas modernas usam uma combinação de hormônios (como estrogênio e progesterona) para inibir a ovulação e, consequentemente, impedir a concepção. Existem vários tipos de pílulas anticoncepcionais, com diversas concentrações diferentes de hormônios e apenas o médico pode indicar a melhor variação para cada paciente.

Apesar de não oferecer proteção contra doenças sexualmente transmissíveis, a pílula pode diminuir o sangramento, as cólicas menstruais e os sintomas de TPM, e sua eficácia chega a 99%, se for tomada corretamente. Porém, uma grande porcentagem de falhas está associada a esquecimento ou dúvidas na hora de tomar o anticoncepcional.

DIU (Dispositivo Intra Uterino)

O DIU é um dispositivo de plástico em formato de T, que é colocado dentro de útero da mulher através de um procedimento simples realizado pelo médico. O DIU pode ser revestido de cobre ou de progesterona, e é considerado um método de longa duração, já que pode ser mantido dentro do corpo da mulher por até 10 anos, dependendo do tipo utilizado. Sua eficácia gira em torno de 99%.

Diafragma

O diafragma é um método de barreira, não hormonal, que consiste em um anel flexível revestido por borracha que bloqueia a entrada dos espermatozoides no útero. Ele deve ser colocado antes das relações sexuais e retirados 12 horas após, para obter sua eficácia média que chega a 90%. Quando combinado com espermicida, ele se torna mais eficiente.

Implante anticoncepcional

O implante consiste em uma cápsula de hormônios que deve ser introduzida embaixo da pele. Apesar de seus efeitos colaterais (que incluem aumento do sangramento, dor de cabeça e náuseas), ele apresenta algumas vantagens em relação às pílulas anticoncepcionais, principalmente com relação à duração da proteção — que vai de seis meses até três anos — e à praticidade, pois não depende da regularidade ao tomar.

Existem outros tipos de contraceptivos cuja eficácia é discutível (como coito interrompido, tabelinha e análise do muco cervical) e métodos permanentes (laqueadura e vasectomia) que devem ser esclarecidos para que os pacientes façam uma escolha consciente e segura.

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