SESION 14 by EDWIN ALONSO AGUILAR SANCHEZ

SINDROME DE CAIDAS E INESTABILIDAD EN EL ADULTO MAYOR

mchuquipoma049 — 2022-07-08 23:23:58 UTC

ULCERAS A PRESION

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:29:11 UTC

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

mchuquipoma049 — 2022-07-08 23:29:13 UTC

CONCEPTO

mchuquipoma049 — 2022-07-08 23:30:08 UTC

DIAGNÓSTICO

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:31:35 UTC

TRATAMIENTO Y PREVENCION

rmathews33 — 2022-07-08 23:32:04 UTC

mchuquipoma049 — 2022-07-08 23:32:51 UTC

OMS-> Define caída como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo, contra su voluntad. Junto con la inestabilidad, constituye uno de los grandes síndromes geriátricos.
(>2 caidas/año)

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:33:04 UTC

ANAMNESIS

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:33:50 UTC

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

EPIDEMIOLOGIA

mchuquipoma049 — 2022-07-08 23:34:28 UTC

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:35:35 UTC

Preguntar:
- síntomas prodrómicos o acompañantes
- circunstancias de la caída
- la actividad que estaba realizando
- consecuencias
- Si permaneció en el suelo y cuánto tiempo.

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:36:11 UTC

es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros

Definición

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:36:45 UTC

mchuquipoma049 — 2022-07-08 23:36:47 UTC

Es la 5 cauda de muerte en AM
Aproximadamente el 30% de >65 años , sufren 1 caida/año, el 35% en los mayores de 75 años y el 50% en los mayores de 80 años.

COMPLICACIONES

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:36:57 UTC

OBJETIVOS

rmathews33 — 2022-07-08 23:36:59 UTC

- Conseguir la máxima movilidad del anciano.
- Reducir el riesgo de caídas y su morbimortalidad.
- Como en otros aspectos de la geriatría, el abordaje debe ser interdisciplinar, coexistiendo actuaciones médicas, rehabilitadoras, psicosociales y del entorno ambiental.

PREVENCIÓN

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:37:19 UTC

EPIDEMIOLOGÍA

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:37:40 UTC

TRATAMIENTO

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:37:48 UTC

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:37:57 UTC

EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR

Fisiopatología

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:38:31 UTC

FACTORES DE RIESGO

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:39:14 UTC

COMPLICACIÓN PRIMARIAS

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:39:15 UTC

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:39:18 UTC

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

COMPLICACIONES SECUNDARIAS

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:39:37 UTC

DIAGNÓSTICO

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:39:48 UTC

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:39:50 UTC

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA LOCOMOTOR

LOCALES

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:40:28 UTC

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:40:28 UTC

EXPLORACIÓN DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

SISTEMICAS

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:40:55 UTC

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:41:25 UTC

La incidencia y prevalencia de las UPP varía ampliamente dependiendo de su ubicación

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:41:43 UTC

Originadas por la progresión de la necrosis llegando a afectar a las articulaciones y originar fístulas y hemorragias graves.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO Y DE LA MARCHA

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:41:59 UTC

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:42:26 UTC

entre un 3-11% de los pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan UPP; cerca del 70% de éstas se producen en las primeras dos semanas de hospitalización

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:42:46 UTC

La infección se deberá sospechar en toda úlcera grado III y IV y en las superficiales con enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la úlcera o la supuración de la herida

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:43:45 UTC

Esfera biomédica

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:44:18 UTC

Esfera funcional

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:44:31 UTC

Esfera mental y psicoafectiva

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:45:18 UTC

Esfera social

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:45:19 UTC

La incidencia de UPP en la comunidad se cifra en 1,7% anual en edades comprendidas entre los 55-69 años y 3,3% entre 70-75 años

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:45:47 UTC

Los patógenos más frecuentes son gérmenes gramnegativos anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente.

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:46:50 UTC

Debemos destacar la anemia, sepsis, amiloidosis secundaria, endocarditis, tétanos, carcinoma de células escamosas, fístulas, complicaciones del tratamiento.

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:47:03 UTC

antecedentes médicos y patológicos, hábitos tóxicos, historia farmacológica detallada y estado nutricional.

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:47:50 UTC

La osteomielitis se debe sospechar ante úlceras de evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG mayor o igual a 120 mm/h

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:48:27 UTC

nivel de dependencia para las actividades básicas e instrumentadas de vida diaria y grado de movilidad

mchuquipoma049 — 2022-07-08 23:49:09 UTC

Suele pasar inadvertida por las siguentes razones: Ausencia de preguntas sobre caídas en la historia clínica, no lesiones directas tras la caída y se atribuye la caída al proceso normal de envejecimiento.

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:49:23 UTC

Los pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%, y el riesgo de muerte aumenta de 2 a 5 veces en las residencias asistidas

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:49:32 UTC

el deterioro cognitivo como los estados depresivos son situaciones que se asocian a caídas.

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:49:44 UTC

Algunas son de origen económico, como la mayor estancia hospitalaria y el aumento del costo asistencial; y otras de tipo clínico, como el retardo en la recuperación y rehabilitación, las infecciones nosocomiales y la yatrogenia

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:50:09 UTC

Apoyo familiar presente, convivencia y recursos sociales de que dispone el paciente, así como las características de la vivienda.

CUIDADOS DE LA PIEL

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:52:12 UTC

mchuquipoma049 — 2022-07-08 23:53:12 UTC

Suelen ser una de las principales causas de lesiones e incapacidad.

CARGAS MECANICAS

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:53:24 UTC

SUPERFICIES DE APOYO

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:53:59 UTC

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:54:19 UTC

Pulso arterial periférico y carotídeo, detección de soplos, tercero y cuarto tono, arritmias y toma de TA (tensión arterial). Es importante en este apartado descartar la presencia de hipotensión ortostática mediante el test de Schellong: consiste en la toma de TA en decúbito supino y posteriormente en bipedestación, considerando un resultado positivo la disminución de 20 mmHg en la TAS.

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:54:42 UTC

se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una prominencia ósea y la superficie externa durante un período prolongado

CAIDA RECURRENTE

mchuquipoma049 — 2022-07-08 23:54:45 UTC

Caerse muchas veces en un periodo corto de tiempo >3 caidas/mes

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:55:02 UTC

Permite detectar los déficit focales neurológicos, alteraciones cerebelosas, parkinsonismo y otros eventos que favorecen las caídas en el anciano. Debemos explorar la función cognitiva, pares craneales, sistema motor, reflejos osteotendinosos, sistema sensitivo, signos de extrapiramidalismo y síntomas cerebelosos.

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:55:09 UTC

El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presión para prevenir una lesión

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:55:44 UTC

Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:56:10 UTC

Valorar deformidad, presencia de dolor y amplitud de movimiento de las articulaciones, alteraciones de los pies, atrofia y pérdida de fuerza muscular.

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:56:17 UTC

Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritación y resequedad de la piel

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:56:39 UTC

Valoración de flexores plantares

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:56:50 UTC

Valoración de extensores de la cadera

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:56:56 UTC

Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel (baja humedad < 40% y exposición al frío)

lucienneherradarubio — 2022-07-08 23:57:04 UTC

Valoración de abductores de la cadera

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:57:06 UTC

La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presión tisular media entre los 16-33 mm Hg.

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:57:38 UTC

Tratar la piel seca con agentes hidratantes.. Evitar el masaje sobre las prominencias óseas

jpalominosa11 — 2022-07-08 23:58:27 UTC

Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:

eaguilarsa1 — 2022-07-08 23:58:37 UTC

Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:00:05 UTC

La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado más bajo de elevación posible compatible con los problemas médicos

rmathews33 — 2022-07-09 00:00:09 UTC

Presión

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:00:09 UTC

fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguíneo con posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si continúa.

Fricción

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:01:22 UTC

Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimiento o arrastre. La humedad aumenta la fricción aparte de macerar la pie.

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:02:17 UTC

El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y rozamiento.

De pinzamiento vascular

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:02:35 UTC

Combina los efectos de presión y fricción; por ejemplo, la posición de Fowler que provoca presión y fricción en sacro

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:02:47 UTC

Deben realizarse cambios posturales cada dos horas evitando el contacto directo entre las prominencias óseas con almohadas o cualquier otra superficie blanda

FACTORES DE RIESGO

mchuquipoma049 — 2022-07-09 00:04:28 UTC

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:04:41 UTC

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:04:50 UTC

A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un dispositivo de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos

Fisiopatológicos

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:05:25 UTC

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:05:44 UTC

Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación.

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:06:15 UTC

Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado.

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:06:54 UTC

Los dispositivos estáticos son menos costosos y se consideran apropiados para la prevención de las UPP. Se tomaría en consideración una superficie dinámica ante dos situaciones

INTRINSECOS

mchuquipoma049 — 2022-07-09 00:06:57 UTC

NO MODIFICABLES:

mchuquipoma049 — 2022-07-09 00:07:40 UTC

- Afectaciones neurologicas
- Afectaciones nueromusculares
- A. osteomusculares
- A. visuales, sd depresivo, uso de psico y neurofcos, desnutricion,
- A. de reciente aparicion: cardiacas, vascukares, neurologicas, metabolicas

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:07:41 UTC

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:07:59 UTC

Tocar fondo: cuando la superficie estática comprimida mide menos de 2,5 cm.

Derivados del tratamiento

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:08:18 UTC

MODIFICABLES

mchuquipoma049 — 2022-07-09 00:08:19 UTC

Debilidad muscular
Alteraciones visuales
Pie plano

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:08:31 UTC

Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una prominencia ósea, a pesar del uso de una superficie estática de apoyo

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:10:01 UTC

EXTRINSECOS

mchuquipoma049 — 2022-07-09 00:10:07 UTC

Tipo de calzado:
Tacones, sandalias
Uso de andadores, muletas, sillas o bastones
Uso de fcos que alteren la funcion neurologica
Tipo de piso:
Gritas, hoyos, asfalto levantado, piso mojado

Valoración general del enfermo

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:10:16 UTC

lucienneherradarubio — 2022-07-09 00:10:22 UTC

Paciente en apoyo unipodal, poniéndose de puntillas entre cinco y diez veces; se repite el ejercicio con las dos piernas.

Situacionales

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:10:53 UTC

Curas

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:11:10 UTC

lucienneherradarubio — 2022-07-09 00:12:22 UTC

Paciente en decúbito prono levantando una pierna hacia el techo entre tres y cinco veces, repitiendo el ejercicio con la pierna contraria

mchuquipoma049 — 2022-07-09 00:12:24 UTC

Actividad que más favorece la caída: Caminar
El 10% se produce en las escaleras

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:12:43 UTC

La evolución de las heridas cutáneas está a menudo más influenciada por el estado general del enfermo que el de la úlcera per se. También influyen la inmovilidad y el soporte informa

lucienneherradarubio — 2022-07-09 00:12:53 UTC

Paciente de pie frente al respaldo de una silla, utilizando sus dedos para apoyarse en la misma. Lentamente levanta una pierna durante cinco segundos y repitiéndolo con la pierna contraria. La caída de la pelvis hacia el lado que no carga el peso indica debilidad muscular.

Valoración del paciente

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:13:09 UTC

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:14:08 UTC

Valoración de la lesión

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:14:27 UTC

mchuquipoma049 — 2022-07-09 00:14:37 UTC

10-15% caidas con lesion:
0.2-1% -> fx de cadera
5% fx en otro sitio
5% lesiones en tejidos blandos

lucienneherradarubio — 2022-07-09 00:15:11 UTC

Podemos valorar la agudeza visual de un modo sencillo mediante un optotipo en forma de cartel con letras

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:17:35 UTC

debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP.

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:17:40 UTC

Todas las medidas encaminadas a evitar que aparezcan las escaras siguen siendo iguales o más importantes durante el tratamiento, van a contribuir a la cura y prevendrán la aparición de nuevas lesiones.

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:18:24 UTC

Un buen estado nutricional es fundamental tanto para la curación y cicatrización de las heridas crónicas, como para disminuir el riesgo de infección.

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:19:21 UTC

Las múltiples enfermedades que acompañan a menudo a estos enfermos van a dificultar seriamente la cura de las úlceras, por lo que, un buen control sobre éstas, en la medida de lo posible, nos va a ayudar siempre a su curación

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:19:41 UTC

Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención

lucienneherradarubio — 2022-07-09 00:22:30 UTC

Los trastornos del equilibrio y de la marcha se consideran los factores más determinantes para el riesgo de caídas. Dependen de estructuras interrelacionadas: sistema visual, vestibular y propioceptivo.

ESTADIO I

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:22:34 UTC

Limpieza de la lesión. Ácidos grasos hiperoxigenados. Evitar la presión. También están indicadas las barreras líquidas o los apósitos semipermeables, si alto riesgo de ulceración poner hidrocoloides.

lucienneherradarubio — 2022-07-09 00:23:04 UTC

El control postural básico y los sistemas propioceptivo y vestibular se evalúan por medio del test de Romberg (valoraremos las oscilaciones del paciente de pie con los pies juntos y los ojos cerrados). O

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:23:25 UTC

lucienneherradarubio — 2022-07-09 00:24:52 UTC

Escala de Tinetti. Consta de dos subescalas para la marcha y para el equilibrio. Identifica individuos con alto riesgo de caídas, pero no detecta pequeños cambios

ESTADIO II

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:25:29 UTC

Si flictena perforar con seda. Algunos autores sugieren que la irrigación con fenitoína podría mejorar la evolución de la úlcera

lucienneherradarubio — 2022-07-09 00:25:45 UTC

EVALUCACIÓN DEL ENTORNO

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:26:28 UTC

es necesario una valoración integral y llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya:

Estadios III y IV

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:26:37 UTC

lucienneherradarubio — 2022-07-09 00:26:56 UTC

Debemos preguntar acerca de las características de la vivienda, escaleras, suelos, mobiliario, etc.

mchuquipoma049 — 2022-07-09 00:27:27 UTC

Bella Beorlegui Miriam, Esandi Larramendi Nuria, Carvajal Valcárcel Ana. La prevención de caídas recurrentes en el paciente anciano. Gerokomos [Internet]. 2017 [citado 2022 Jul 09] ; 28( 1 ): 25-29. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000100006&lng=es.

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:27:44 UTC

Localización y número de lesiones: Los trocánteres, el sacro, glúteos y talones son las localizaciones más frecuentes

mchuquipoma049 — 2022-07-09 00:28:11 UTC

Casahuaman-Orellana Lucía, Runzer-Colmenares Fernando M, Parodi José F. Asociación entre síndrome de caídas y síntomas depresivos en adultos mayores de once comunidades altoandinas del Perú 2013-2017. Rev Neuropsiquiatr [Internet]. 2019 Ene [citado 2022 Jul 08] ; 82( 1 ): 11-18. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-85972019000100003&lng=es. http://dx.doi.org/10.20453/rnp.v82i1.3481.

DESBRIDAMIENTO

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:28:23 UTC

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:29:06 UTC

Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo

LIMPIEZA

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:29:09 UTC

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:29:54 UTC

El tejido necrótico en las úlceras favorece la infección e impide la curación, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos métodos no excluyentes entre sí, que se pueden usar concomitantemente.

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:31:04 UTC

Siempre con suero salino isotónico. No usar nunca antisépticos tópicos; son productos citotóxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:31:54 UTC

Área: registrar el diámetro de las lesiones circulares y las longitudes perpendiculares mayores de las lesiones irregulares.

PREVECCIÓN Y ABORDAJE DE LA INFECCIÓN

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:32:53 UTC

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:33:04 UTC

Profundidad: - Grado I, Grado II, Grado III, Grado IV.

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:34:34 UTC

Aunque todas las úlceras están en principio contaminadas, en la mayoría de los casos, una buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infección

Diagnóstico diferencial

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:35:31 UTC

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:36:10 UTC

Si a pesar de éstos persiste más de dos-cuatro semanas, se recomienda iniciar cura con antibiótico tópico sulfadiacina argéntica, AC fusídico, metronidazol o con apósito de plata con malla de carbón activado.

lucienneherradarubio — 2022-07-09 00:36:14 UTC

Teresa Villar San Pío M, Pilar Mesa Lampré Ana Belén, Esteban Gimeno Ana Cristina Sanjoaquín, Romero Elena Fernández Arín. ALTERACIONES DE LA MARCHA, INESTABILIDAD Y CAÍDAS. Disponible en: https://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2019_II.pdf

CURA HÚMEDA

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:38:20 UTC

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:38:29 UTC

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:39:12 UTC

Las evidencias científicas disponibles muestran mayor efectividad clínica y relación coste-beneficio de la cura en ambiente húmedo, frente a la cura tradicional.

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:40:28 UTC

El ambiente húmedo previene la deshidratación tisular y la muerte celular; promueve la angiogénesis, estimula la eliminación de fibrina y tejido muerto

eaguilarsa1 — 2022-07-09 00:44:22 UTC

Imad M Tleyjeh, Dan Berlowitz, Larry M. Baddour, Imad M Complicaciones infecciosas de lesiones de piel y tejidos blandos inducidas por presión. UptoDate. Citado el 8 de julio del 2022. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/infectious-complications-of-pressure-induced-skin-and-soft-tissue-injury?search=Ulceras%20por%20presion&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

jpalominosa11 — 2022-07-09 00:44:29 UTC

Claudia A; Olga F; Blanca T. ÚLCERAS POR PRESIÓN. (Internet) (Consultado el 8 de julio del 2022) Disponible en: https://www.segg.es/download.asp?file=/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2021_II.pdf