Inicialmente achei os casos muito complexos, porém é algo esperado para uma unidade de referência em distúrbios metabólicos. Fiquei responsável por dois pacientes, uma menina com 2 anos e 8 meses e um menino com 10 meses (não falarei os nomes por motivos óbvios).

Não entendi várias coisas ao ler o prontuário, tais como: tipos de fórmulas e siglas atinentes à pediatria.

Contudo, na visita as questões foram sendo esclarecidas e a professora foi extremamente solícita e paciente ao explicar as dúvidas que surgiram durante a discussão.

A recepção pelos residentes também não poderia ser melhor, todos tiraram dúvidas, deram orientações e foram bastante tranquilos com os novos internos.

Durante a semana a tônica foi a mesma, evoluir os pacientes de forma completa, verificar os exames e resolver as pendências para a programação de alta.

Durante esse processo comecei a entender melhor as enfermidades dos pacientes e criar um vínculo com as mães deles. Como disse anteriormente, pediatria não é a matéria que mais me destaco, mas consegui dar conta dos deveres de forma tranquila.

Inicialmente achei os casos muito complexos, porém é algo esperado para uma unidade de referência em distúrbios metabólicos. Fiquei responsável por dois pacientes, uma menina com 2 anos e 8 meses e um menino com 10 meses (não falarei os nomes por motivos óbvios).

Não entendi várias coisas ao ler o prontuário, tais como: tipos de fórmulas e siglas atinentes à pediatria.

Contudo, na visita as questões foram sendo esclarecidas e a professora foi extremamente solícita e paciente ao explicar as dúvidas que surgiram durante a discussão.

A recepção pelos residentes também não poderia ser melhor, todos tiraram dúvidas, deram orientações e foram bastante tranquilos com os novos internos.

Durante a semana a tônica foi a mesma, evoluir os pacientes de forma completa, verificar os exames e resolver as pendências para a programação de alta.

Durante esse processo comecei a entender melhor as enfermidades dos pacientes e criar um vínculo com as mães deles. Como disse anteriormente, pediatria não é a matéria que mais me destaco, mas consegui dar conta dos deveres de forma tranquila.

Na sexta houve uma visita multiprofissional bastante interessante sobre a situação da minha paciente (a menina de 2 anos e 8 meses). Nesta visita todos os profissionais (terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, nutrição, assistência social, enfermagem e medicina) se juntaram para discutir o caso e buscar soluções.

Isso se deu, pois, a paciente foi internada por desnutrição grave e no momento está se alimentando quase que exclusivamente por sonda nasoenteral. Contudo a mãe já informou que quer a alta.

Ocorre que a situação social da família é muito precária. Não possuem água encanada, saneamento básico, salário digno ou mesmo suporte social. Assim, a equipe se viu em uma situação difícil, já que dar alta a uma paciente com SNE e sem nenhum suporte social pode ocasionar infecções graves. Outro agravante é que a genitora da paciente parece não entender a gravidade do quadro e não busca auxiliar de forma ativa na recuperação da criança. Nesse ponto, chegou-se a questionar se a própria genitora não possui sequelas neurológicas (que afetem o status cognitivo) por conta de ciclos de desnutrição.

Como se não fosse o suficiente, o pai da paciente é alcoólatra e está morando só com a enteada de 17 anos (o que preocupa sobremaneira a mãe da paciente). Enfim, a discussão demorou quase 2 horas e, apesar de várias análises esclarecedoras, não se chegou a uma solução, mostrando que o quadro social, por vezes, é muito mais complicado de manejar do que a patologia em si.

Outra discussão interessante é sobre a paciente que está no leito vizinho que já está em cuidados paliativos. As preceptoras da unidade sugeriram coloca-la em um leito isolado, com o intuito de dar mais privacidade, além de não impressionar as outras pacientes caso o óbito ocorra. Contudo, a mãe se recusa a aceitar a transferência por ter criado amizade com outra mãe no quarto.

Essa situação está gerando tensão no quarto, já que as outras mães não se sentem confortáveis em ver a outra paciente falecer, sobretudo ao lado dos seus filhos que estão internados e pedem que ela seja transferida. A equipe está tentando o convencimento, porém o quadro é complicado.

Por fim, as preceptoras ficaram de planejar algumas aulas com pontos básicos para o entendimento dos temas da unidade durante a próxima semana.

SIM!! Esse sou eu de baby Parmalat! Quem nunca teve um urso ou uma foto Parmalat na década de 90?? hahahahha É o que eu posso revelar da minha idade...

Começar o internato de Pediatria do 6º ano me trazia essa lembrança e rotina ja experimentada anteriormente e, ao mesmo tempo, vem o questionamento: Quando irei aprender atendimento úteis para emergências pediátricas? Será esse o rodízio que finalmente superarei minhas expectativas??? Acho que vamos ver adiante o desfecho dessa nova trilha de conhecimento.... Até lá!

O local em que exerceria minhas atividades de interno no rodízio da pediatria II foi a UDAP que é a Unidade Assistencial de Pediatria da UFBA/EBSERH. Atualmente localizado no térreo do Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira, também conhecido como CPPHO o território da pediatria da UFBA.

Veteranos e ex alunos da FAMEB sempre falavam sobre a UDAP ser o local mais puxado para a rotina de internato da pediatria (claro que também tem o HGRS), tanto pela fama de alguns preceptores, quanto pela rotina de enfermaria e perfil de pacientes (casos mais complexos). E exatamente por isso, pude optar por iniciar essa jornada neste local... como não amar um desafio e quele aperto de mente que faz a gente se desafiar a aprender cada vez mais??

Logo na chegada pude explorar o local conhecendo os leitos, sala de prescrição, posto da enfermagem... e finalmente conhecer os residentes.

Na divisão dos pacientes internados, como a unidade possui naquele momento 10 crianças, cada interno (total de 5), ficou com duas crianças para acompanhar.

Das 02 crianças que pude acompanhar, uma delas fui avisado pela equipe que era a paciente com maior tempo de internamento e com maior lista de problemas, desta forma, para mim não existira outra alternativa a não ser solicitar para acompanhar ela.... que se iniciem os desafios!

Continua...

Minha paciente que escolhi para acompanhar tinha um itinerário de internamento bastante prolongado com quase 2 meses entre UTI e UDAP e compreender sua história até o momento em que a conheço foi um tanto dificultoso... mas desafiador poisa ja sabia que iria me demandar mais conhecimento e consequentemente iria aprender coisas novas.

Então resumindo a história a paciente 01 trata-se de uma menina de 11 anos com diagnóstico prévio de LES (acometmento de pele) e AIJ há 04 anos em acompanhamento no HMG em uso de Metotrexato e Hidroxicloroquina. Foi admitida com quadro de desconforto respiratório associado a anasarca e lesão em MMII direito, que refere ser causada por manipulação de foliculite, evoluindo após, com piora dos sinais flogísticos e saída de secreção purulenta. Devido ao quadro foi encaminhada para UTI PED por pneumonia complicada. de provável disseminação hematogênica, associada a úlcera infectada em MID. Na UTI fez uso de drogas vasoativas e de ventilação mecânica, seguiu depois com uso de cânula nasal. Necessitou de TSR em PRISMA por 15 dias devido a IRA, vinha hipertensa e congesta, após ajustes de diálise diariamente e uso de anti hipertensivos, evoluindo com bom controle pressórico. Apresentou anemia e plaquetopenia importantes, com necessidade de transfusões de hemácias e de plaquetas, além de sinais de ICC e derrame pericárdico leve a moderado, vem em melhora de função ventricular. Durante o internamento em UTI, evoluiu com DEP. Novamente na enfermaria, paciente chega com presença de escara em região sacral onde fora realizada desbridamento cirúrgico e segue em acompanhamento com a comissão de feridas. De modo geral, vem evoluindo com substancial melhora do quadro clinico geral, tanto do padrão respiratório, quanto hemodinâmico e infeccioso. Realizado biópsia de rins em internamento com Nefrite lúpica classe III ou IV, nao podendo descartar classe V associada. Optado pela nefrologia pela administração de imunomodulador com Micofenolato, em dose de indução com 1000mg/dia por 06 meses. Segue estável com provável alta hospitalar após aquisição de fórmulas nutricionais.

Diante deste caso, pude aprender durante as passagens de visita sobre a apresentação do LES em criança, um pouco do manejo de crianças com instabilidade hemodinâmica em unidade fechada, além de proporcionar controle nutricional rigoroso na vigência de DEP (desnutrição energético proteica). Sem esquecer sobre alternativas terapêuticas de uso dos imunomoduladores a depender do seu perfil de toxicidade, seja ela nefrotóxica ou hepatotóxica.

A SAM é uma sindrome que está dentro da linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH), que é uma condição clínica associada à desregulação da atividade inflamatória do sistema imunológico, caracterizada pela secreção exacerbada de citocinas. A LHH pode ser classificada como primária ou secundária. A LHH primária (LHHp) tem sua apresentação já na infância e ocorre em indivíduos geneticamente predispostos, numa incidência de 1:50.000 nascidos vivos. É caracterizada pela presença de uma mutação autossômica recessiva, como a da deficiência de perforina.

Já a forma secundária ou adquirida, ocorre em resposta a estímulos inflamatórios como infecções, neoplasias ou doenças reumáticas autoimunes e autoinflamatórias. Dentre os agentes infecciosos, sugere-se que a SAM possa ser desencadeada especialmente pelo vírus Epstein Barr (VEB), varicela, parvovírus B19, Salmonella, Pneumocystis carinii e fungos. A forma secundária da LHH relacionada às doenças reumáticas ficou conhecida como síndrome de ativação macrofágica (SAM). Trata-se de uma complicação rara, que afeta em especial crianças portadoras de artrite idiopática juvenil forma sistêmica (AIJs) e lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ), mas que pode ocorrer também em outras doenças reumáticas crônicas, como doença de Kawasaki, dermatomiosite juvenil (DMJ) e doenças autoinflamatórias (DAI)^.

Apesar de pouco frequente, a SAM é considerada uma complicação extremamente grave das doenças reumáticas da infância, pois está associada à disfunção de múltiplos órgãos e choque, sendo sua mortalidade estimada em 2% a 7% dos casos.

Nessa semana iniciei o ambulatório de Nefropediatria sob orientação da Prof. Dra Roberta, que brilhantemente pode me explicar sobre uma síndrome de uma das pacinetes que atendi e que desconhecia até o momento. Trata-se da Sd de Batter.

A síndrome de Bartter é uma doença renal hereditária que afeta o transporte de eletrólitos no néfron, especificamente na alça de Henle. Isso resulta em uma perda excessiva de sódio, potássio e cloro pela urina, levando a um estado de hipocalemia, alcalose metabólica e hipocalciúria.

São 4 as principais alterações patológicas causadas por essa síndrome, são elas:

1. Defeito no transporte iônico: A síndrome de Bartter é causada por mutações nos genes que codificam para proteínas envolvidas no transporte de íons na alça de Henle, como o co-transportador Na-K-2Cl, canais de potássio (ROMK) e canais de cloro (ClC-Kb). Esses defeitos impedem a reabsorção adequada de sódio, potássio e cloro.

2. Perda de eletrólitos: A falha na reabsorção desses íons na alça de Henle leva a uma perda aumentada de sódio e cloro na urina, o que, por sua vez, provoca uma reabsorção compensatória de sódio no túbulo distal e coletor. Isso ocorre à custa da secreção de potássio e hidrogênio, resultando em hipocalemia e alcalose metabólica.

3. Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA): A perda de sódio estimula a liberação de renina, levando à ativação do sistema RAA. A aldosterona aumenta a reabsorção de sódio e secreção de potássio, exacerbando ainda mais a hipocalemia.

4. Hipocalciúria: Diferente da síndrome de Gitelman, a síndrome de Bartter geralmente apresenta hipocalciúria devido ao aumento da reabsorção de cálcio no túbulo distal.

Clinicamente, os pacientes podem apresentar desidratação, fraqueza muscular, câimbras e atraso no crescimento. É uma condição crônica que requer monitoramento e tratamento contínuo.

Aprendi com essa paciente o manejo da hipertensão em crianças, com anti hipertensivos, dieta hipossódica, reposição de solução de bicarbonato via oral e anti-inflamatórios.

Como explicado pela professora Dra Roberta, esta síndrome causa uma fisiopatologia como se a paciente estivesse constantemente tomando furosemida. Melhor definição para memorização dos efeitos da síndrome e como maneja-la.

Durante o final de semana o PE foi tranquilo, contudo apareceu um caso de um menino que a regulação negou, mas mesmo assim a médica mandou junto com a técnica em uma ambulância.

Quando chegou ao Hupes tava saturando 80% e o O2 já estava no fim, aí acabaram aceitando mesmo sem vaga. Segundo a plantonista a irresponsabilidade foi imensa e a médica que fez isso deveria ser processada.

Outra questão delicada foi relacionada à ética profissional. A Técnica de enfermagem contraindicou um acesso na frente da paciente e da mãe (que já estava fragilizada), em clara discordância da preceptora que estava indicando. O acesso era para fazer medicação (ganciclovir). No fim, a preceptora relatou tudo à enfermeira e o pessoal da CIP fez um acesso central no dia seguinte.

Hoje a visita foi tranquila, a tarde sem intercorrências e teve uma aula bastante interessante com dra ângela sobre DEP e protocolo de tratamento, sobretudo quando internar e qual a dieta fazer para evitar a síndrome da realimentação.

Voltando para o caso, trata-se de um menino de 6 anos com diagnóstico de síndrome nefrótica cortico-dependente e cortico -sensível desde 2020 acompanhado no HUPES pela nefropediatria. Desde seu diagnóstico, genitora relata 3 crises, sendo a última em FEV de 2024. Na sua última consulta ambulatorial em junho de 2024 o paciente foi orientado a seguir com desmame da prednisona. Na sexta (16/08) o paciente cursou com síndrome gripal (febre, tosse, dispneia) onde fora para UPA e recebeu alta no mesmo dia com ceftriaxona. Após a alta o mesmo passou a cursar com edema, inicialmente em MMII e a mãe relata progressão para abdome, decidindo então na quinta (12/08) fazer uma USG abdominal particular onde fora percebido presença de ascite e orientada a voltar para emergência. Nesse contexto, paciente apresentou-se anasarcado, com edema escrotal, anuria e desconforto respiratório, optado pela equipe médica da emergência manter a ceftriaxona em subdose (500mg 1x/dia), furosemida e encaminhar paciente em ambulância básica de Coité-Ba acompanhada de uma técnica de enfermagem e meio cilindro de O2 com o paciente saturando 87%, sem aviso para a UDAP ou regulação estadual. Deste modo, chega na UDAP de madrugada no sábado (24/08) em situação precária de transporte com risco de morte e com instabilidade clinica. Nos exames admissionais fora evidenciado albumina de 0,9. Feito medidas para sd nefrótica com expansão de albumina e administração de furosemida além de antibioticoterapia com ceftriaxona (pensando em prevenção de PBE) e Oxacilina (pensando em pneumonia por estafilococos).

Na passagem de caso hoje, podemos analisar os erros da prática médica na unidade de origem e como poderia ser manejado o paciente... Em resumo o que pude aprender na discussão hoje foi:

-> Trata-se de uma síndrome nefrótica e paciente já possuía diagnóstico

-> Paciente em imunossupressão por uso prolongado de corticoide apresentando sd gripal merece cuidados mais intensos nao tento sido liberado para casa

-> Visto que houve sinais gritantes de descompensação clínica da doença de base, a alternativa terapêutica na emergência seria instituir a dose de corticoide que o paciente fazia antes de abrir a descompensação

-> Não de faz furosemida em paciente anasarcado/sd. nefrótica se não for expandir com albumina pelo risco de lesão pré renal.

-> Em sd nefrótica pode haver aumento de colesterol e o mesmo ser expelido em urina

-> A diferença de Sd nefrótica x Sd nefrítica: A sd nefrítica cursa com presença de PA elevada, hematúria (micro ou macroscópica). Sd nefrótica costuma acometer a faixa de 1 a 8 anos.

-> Após a estabilização clínica com diurese em frequencia de normalidade e diminuição do edema, fora optado pela suspensão da furosemida e albumina, prescrito HCTZ e avaliado prescrever ciclosporina para desmamar o corticoide.

Fico feliz por vê-la melhorando a cada dia e também por ter aprendido sobre o quadro de hipoglicemia A/E e bronquiolite viral.

Na terça-feira, apresentei na enfermaria para os colegas e para professora Priscila Lyra sobre o tema, sendo uma discussão bastante rica e esclarecedora.

Além de tudo isso, estão tendo alguns casos de COVID na enfermaria, portanto, a enfermaria está isolada por 8 dias. Vale ressaltar que tomamos todas as precauções, como o reforço da lavagem das mãos, isolamento de pacientes que positivam ou cursam com sintomas respiratórios e uso de máscara. Seguimos então, com cuidado e zelo pela equipe e pelos pacientes.

Aproveito e desejo o maior sucesso possível para May e Nath, exemplos de residentes e profissionias.

O primeiro caso é o da pequena Maria Cecília, de 1 ano e 5 meses, diagnosticada com tetralogia de Fallot. Ela havia passado por uma correção cirúrgica em janeiro de 2024, mas evoluiu com reestenose da via de saída do ventrículo direito e aumento significativo do gradiente VD-TP. Maria Cecília realizou um CATE diagnóstico, durante o qual apresentou instabilidade hemodinâmica, necessitando ser transferida para a UTI. Três dias depois, foi submetida a um CATE terapêutico como medida "salvadora", pois estava refratária às medidas adotadas na UTI, cursando com piora progressiva do quadro clínico e apresentando episódios de convulsão. O resultado foi que o novo procedimento proporcionou uma melhora significativa do seu quadro. Foi transferida para a enfermaria, quando passei a acompanhá-la e pude testemunhar seus primeiros passos com apoio da fisioterapia após a recuperação, a alimentação via oral e a interação alegre com sua mãe e com a equipe. Ver essa evolução foi extremamente gratificante e tem despertado um sentimento singular pelos pequenos corações.

O segundo caso que me encantou foi o de Daniel Rammon, um menino de 7 anos com uma cardiopatia congênita complexa e fisiologia de ventrículo único, que foi submetido à cirurgia de Fontan em agosto de 2024. No momento, aguarda RNI na faixa para alta e segue andando, brincando, assistindo desenhos animados e com todos os sonhos de uma criança feliz. Isso é impressionante!

Além desses acompanhamentos, um dos momentos mais desafiadores e recompensadores do rodízio ocorreu durante um plantão de enfermaria, onde fui solicitado a sugerir o diagnóstico de um paciente admitido, baseado na ausculta de um sopro cardíaco. Após a ausculta, fiz a suspeita de comunicação interventricular (CIV), que foi confirmada como o diagnóstico correto. Essa experiência fortaleceu minha confiança nas habilidades clínicas que venho desenvolvendo.

No ambulatório de hepatopediatria, atendi um paciente que havia passado por um longo período de internação na Unidade de Pequenos Lactentes (UPL) e estava em acompanhamento ambulatorial. Foi uma oportunidade valiosa de observar o cuidado integral proporcionado pelo SUS, desde a assistência hospitalar até o acompanhamento ambulatorial, o que me fez apreciar ainda mais o sistema de saúde do nosso país.

Essas experiências não só enriqueceram meu conhecimento técnico, mas também me proporcionaram uma profunda satisfação pessoal, reafirmando minha vocação para servir, como médico, a quem mais precisa.

Nesse ponto cabe a reflexão sobre a importância do vínculo do paciente/acompanhante e o médico e a importância dele no tratamento dos pacientes e de como isso se quebra com a mudança do médico assistente (claro que na residência é um necessidade pedagógica, mas ainda assim, há uma quebra de vínculo).

Meus pacientes tiveram evolução, mas seguem internados e as genitoras dão mostrar claras de desgaste e vontade de ir para casa. A paciente com diagnóstico de DEP começou a se alimentar sem sonda, porém vem perdendo peso significativamente o que dificulta a alta. Amanhã será rediscutido o caso dela em visita.

Já em relação ao meu outro paciente, ele conseguiu evoluir para dieta via oral, contudo para alta precisa fazer dilatação da traqueia para colocação de uma cânula metálica. A mãe informa que sequer consegue dormir com medo da cânula atual entupir (o que já ocorreu algumas vezes). Contudo, esse procedimento é realizado pela Cirurgia pediátrica ou pela Otorrino e nenhuma das duas decide fazer ( e sequer evoluem no sistema). Assim, vemos outro problema do serviço, cada especialidade, quando pode, tenta jogar a responsabilidade para a outra e nenhuma resolve! Os custos de internamento, o abatimento psicológico e o risco de infecções não parece sensibilizar nenhuma das equipes. Enfim, seguimos com a internação dele até ser realizado o procedimento.

No mais, amanhã novos residentes começas e essa semana foram marcadas algumas aulas para complementar o aprendizado. entrou uma preceptora nova, Dra Marina, excelente profissional, sempre explica com toda calma do mundo, nos incentiva a estudar mais e ainda se preocupa em montar aula para aprendermos mais, um excelente ganho para a pediatria, precisamos de mais professoras assim, que gostam de fato de ensinar. Até mais!

A Doença de Kawasaki (DK) é uma vasculite sistêmica de causa desconhecida, que afeta predominantemente crianças menores de 5 anos. Caracteriza-se por inflamação dos vasos sanguíneos de médio calibre, com predileção pelas artérias coronárias. A doença é uma das principais causas de doença cardíaca adquirida em crianças.

Os critérios clínicos para diagnóstico consistem em Febre persistente igual ou superior a 5 dias + um dos 4 achados abaixo:

• Exantema polimorfo (erupção cutânea).

• Conjuntivite bilateral não purulenta.

• Alterações em lábios e cavidade oral (lábios fissurados, língua em framboesa).

• Linfadenopatia cervical > 1,5cm

• Alterações nas extremidades (edema, eritema e descamação periungueal).

Complicações:

A complicação mais grave da Doença de Kawasaki é o desenvolvimento de aneurismas das artérias coronárias, que podem levar a infarto do miocárdio, arritmias e morte súbita.

Diagnóstico:

O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios diagnósticos (presença de febre e pelo menos quatro dos cinco principais sinais clínicos). Exames laboratoriais podem mostrar aumento de marcadores inflamatórios, e o ecocardiograma é essencial para avaliar o envolvimento cardíaco.

Tratamento:

O tratamento inclui imunoglobulina intravenosa (IVIG) em altas doses e ácido acetilsalicílico (AAS) para reduzir a inflamação e o risco de formação de aneurismas coronarianos. Em alguns casos, corticosteroides ou terapias adicionais podem ser necessários.

A identificação e tratamento precoces são fundamentais para prevenir complicações cardíacas a longo prazo.

4o

Agora, mundando um pouco de assunto, vamos falar do ambulatório que acompanho que é o da nefrologia. É um ambulatório muito rico do qual aprendemos sobre síndrome nefrótica, drogas nefroprotetoras e indicações de exames para os pacientes em acompanhamento. Essa semana peguei um caso de Lesão Mínima e foi muito importante para mim, porque em alguma situação da qual eu atenda um paciente com no mesmo caso, já sei o manejo com corticoide e diurético e como acompanhá-lo enquanto aguarda vaga com especialista. No mais, foi uma semana bem rica. Tivemos aula de colestase e discussões muito ricas.

Essa semana tivemos uma excelente aula de Dra Marina sobre venóclise e como lidaremos com algumas situações enquanto recém- formados. Foi a parte mais produtiva da semana.

Os problemas crônicos do HUPES também estiveram presentes nessa semana: exames de imagem que estão indisponíveis, profissionais que não querem fazer procedimentos e encaminham para outras equipes e prolongamento de internações de forma desnecessária por falta de vontade de algumas equipes de resolver algumas coisas.

Está cada vez mais claro que MUITAS vezes os problemas sociais são os mais difíceis de se resolver e afetam de forma muito importante os pacientes. As formulas são caras, indisponíveis, tem que judicializar para conseguir. Os remédios também são caros. Ou seja, impossível uma família manter um paciente que necessita deles sem ajuda do governo.

Outro ponto que me chamou atenção essa semana foi a quantidade de dignósticos de doenças genéticas tem nessa enfermaria. Ou seja, por vezes a desnutrição é por conta de um erro inato do metabolismo.

Essa semana veio o anatomopatológico de uma paciente com suspeita de alergia a proteína do leite e/ou doença inflamatória intestinal. Não contribuiu com muita coisa, o caso é complexo e a criança terá que ficar com neoqueite exclusivo via sonda (os casos do HUPES são muito complexos, em regra).

Um outro paciente fez aniversario de um ano na enfermaria, as médicas fizeram uma festa para ele, foi muito bom. A criança tem um ano e mais de metade da vida foi dentro de um hospital.

Nesse ponto a gente vê como o sofrimento da família é grande também. A mãe teve que abandonar trabalho e tudo mais para "morar" com ele no hospital e o pai vai visitá-los todos os dias. Enfim, a parte sofrida da pediatria é muito mais sofrida do que a dos adultos em geral, cada vez mais vejo isso no estágio.

Em resumo, o estágio até agora, apesar de bem intensivo (já que estou compensando carga horária), está sendo proveitoso em vários pontos. Contudo, segue a lógica do HUPES: muitas coisas complexas que nenhum recém-formado vai conseguir ou precisar utilizar, mas faz parte da vida.

O outro é o caso de de Daniel Rammon, de 7 anos, portador de uma cardiopatia congênita complexa. Após a cirurgia de Fontan, realizada em agosto de 2024, ele evoluiu de forma satisfatória, aguardando apenas a estabilização do RNI para receber alta. Durante o acompanhamento, era evidente seu bom estado geral, mantendo-se ativo e engajado em sua recuperação.

No ambulatório de hepatopediatria, acompanhei uma paciente de 4 anos com diagnóstico de atresia de vias biliares. Embora seu prognóstico inicial fosse reservado, inclusive tendo sido submetida à cirurgia de Kasai, com indicação de transplante, a criança apresentou uma melhora clínica significativa. Na última consulta, ela estava brincando e conversando, o que representou uma reviravolta positiva no seu quadro.

Ao todo, acompanhei diretamente quatro pacientes. Dois deles já estavam internados quando cheguei e permanecem até hoje. O primeiro paciente foi internado há mais de 110 dias por desnutrição grave e, durante o internamento, foi identificada uma insuficiência pancreática exócrina e alteração na função absortiva intestinal, mas ainda não se chegou a um diagnóstico definitivo. A segunda paciente também foi internada por desnutrição, e, há duas semanas, o exame genético revelou que essa desnutrição é secundária a uma síndrome rara. Essa paciente foi submetida a gastrostomia e deve ter alta nos próximos dias. O terceiro foi um paciente com fibrose cística, internado por desnutrição e pneumonia, que teve boa resposta à antibioticoterapia e recebeu alta após alguns dias. A última foi uma paciente com doença de Crohn, submetida a colectomia parcial e ileostomia há quatro anos, e internada para realizar colonoscopia com o objetivo de avaliar a possibilidade de reconstrução do trânsito intestinal. Embora essa paciente estivesse assintomática do ponto de vista da doença inflamatória intestinal, apresentava questões psiquiátricas complexas decorrentes do uso da ileostomia. Isso evidenciou como doenças orgânicas podem gerar um impacto profundo na saúde mental dos pacientes, principalmente em crianças e adolescentes, e a importância de um suporte psicológico nessas situações.

Além desses quatro pacientes, aprendi também com os pacientes dos meus colegas, discutindo diferentes abordagens diagnósticas e terapêuticas nas visitas.

De forma geral, o acompanhamento desses casos foi bastante enriquecedor. A complexidade das condições dos pacientes evidenciou a importância do cuidado multidisciplinar. Na Metabólica, a integração entre a equipe médica, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, assistentes sociais, etc. ocorre de forma exemplar. Além disso, em termos práticos, aprendi muito sobre a abordagem clínica de pacientes com desnutrição — uma condição que, infelizmente, não é incomum — e sobre o manejo de doenças metabólicas e gastrointestinais. Lidar com pacientes com doenças crônicas, como aqueles com fibrose cística e doença de Crohn, me trouxe uma lição sobre a importância do cuidado contínuo e humanizado.

Nas próximos quatro semanas, irei rodar na UDAP, e espero que a experiência seja tão boa ou melhor.

Bom, acredito que essa tenha sido uma escolha adequada, haha!

Depois, estaria preparado para ir para Unidade de Pequenos Lactentes e me encaminhar para o final do curso de medicina em uma enfermaria em que eu poderia me sentir um pouco mais confortável.

O paciente que ficou sob minha responsabilidade inicialmente era um caso simples: um canal arterial persistente. Conheci o que é um sopro sistodiastólico em maquinaria. Apesar de simples, ainda não compreendia bem as repercussões hemodinâmicas envolvidas e a síndrome de insuficiência cardíaca por hiperfluxo pulmonar, até o Dr. Idelânio me fazer entender na semana seguinte.

Os desenhos de Dr. Idelânio estavam fazendo efeito - foram fundamentais. Comecei a entender melhor a hidrodinâmica cardiovascular, os shunts, gradientes e repercussões clínicas: de ICC e de cianose. E, para o meu azar, Dra. Isabel, que eu queria tanto acompanhar, estava entrando de férias (depois ela ressurgiu brilhando propedeuticamente).

Passei a acompanhar um caso super complexo de um paciente com síndrome pós-pericardiotomia, utilizando drenos torácicos bilaterais, após 3 cirurgias.

A essa altura, já estava me sentindo mais confortável com os assuntos.

Foi repetido o ecocardiograma e lá estava, uma CIV praticamente fechada, agora sem indicação de cirurgia.

Depois, foi clima de despedida. Fizemos boas amizades com os preceptores ao longo do rodízio e levamos boas memórias.

Hoje para terminar a semana com chave de ouro com atualizar meu cartão no Crie. O Crie é o centro de referência de imunobiológicos especiais, um projeto muito importante principalmente para pacientes com imunodeficiências.

A vivência nessa enfermaria tem sido marcante. O volume e rotatividade de pacientes e a diversidade de condições que encontrei na UDAP tornaram essa uma experiência única e completamente diferente da que tive na Unidade Metabólica.

Entre os casos que acompanhei, destaco o de uma paciente de 9 anos, internada há mais de um mês, com plaquetopenia importante. Inicialmente, suspeitou-se de PTI. Mesmo após pulsoterapia com metilprednisolona e imunoglobulina, os níveis de plaquetas dela continuaram extremamente baixos, chegando ao mínimo de 2000 plaquetas. Durante a internação, descobriu-se uma trombose de veia porta, o que levantou a possibilidade de SAAF, porém, para a nossa surpresa, a pesquisa dos anticorpos antifosfolípides e do FAN foi negativa. No momento, estamos considerando a hipótese de síndrome de Evans, pois, além da plaquetopenia, ela apresenta Coombs direto positivo, indicando autoimunidade (embora ela não tenha anemia). Esse caso me mostrou como a investigação diagnóstica pode ser complexa e repleta de reviravoltas, nem sempre se encaixando perfeitamente no que vemos nos livros.

Outro caso significativo foi o de um paciente de 10 anos com suspeita de transtorno somatoforme, algo que eu nunca havia visto na prática. Após intensa investigação para seus sintomas de dor em hemitórax direito, dorso e membro superior direito, chegou-se ao diagnóstico de síndrome somatoforme, o que foi corroborado pela equipe de psiquiatria. Esse quadro exigiu uma abordagem muito cuidadosa e trouxe à tona a importância de considerar os aspectos psicossociais, pois possivelmente tanto o paciente quanto sua mãe obtinham ganhos secundários com esse transtorno.

Em resumo, a experiência na UDAP tem sido uma oportunidade incrível de aprendizado, marcada pela complexidade dos casos e pela diversidade de diagnósticos. Cada paciente me ensinou lições valiosas sobre a prática médica, desde a complexidade das investigações diagnósticas até a necessidade de compreender os fatores psicossociais que influenciam o quadro clínico. Esta vivência tem me preparado ainda mais para os desafios que virão na minha carreira médica. Ansioso pelo que viverei na minha última semana de internato.

https://padlet.com/internato2ped/meu-portfolio-no-internato-ii-ped-turma-2018-1-19-08-2024-a--jz2me964muylwb30/wish/PR3NWxb3PNrgQb0O

A primeira semana foi bem mais tranquila que aquela no HAN. Casos um pouco mais simples - mas não muito - e minha paciente era particularmente linda e tranquila de entender: uma hipotonia generalizada, com disfagia e estridor, devido à possível síndrome de Prader-Willi.

Nessa semana apresentei para os internos, residentes e Dra. Priscila um tema: febre sem sinais localizatórios. Era minha vez de apresentar e ela caiu no pior momento possível da semana: quarta-feira. Havia passado final de semana viajando devido ao aniversário de um parente, na segunda estava de plantão de enfermaria e na terça eu tinha ambulatório de Hepatologia Pediátrica e pela noite tinha aula de metodologia e estatística em um curso que eu estou fazendo. Para minha sorte, após eu atender meu paciente no ambulatório não haviam mais salas disponíveis e faltavam apenas 3 pacientes. Dra. Cibele se compadeceu de mim e permitiu que eu fosse para casa concluir a apresentação par ao dia seguinte, antes da minha aula noturna.

Nesta semana, para coroar, fui surpreendido na sexta-feira: Dra. Priscilla acordou mais cedo para preparar um bolo para os internos e residentes (parece que ela havia prometido à Hércules há algum tempo). Foi bem feliz.

O ponto alto da semana foi ter ir no CREMEB para realizar minha pré-inscrição. Além disso, na sexta-feira o plantão de enfermaria foi tão tranquilo que acabei sendo liberado e, no caminho para casa, me bati com Dr. Barberino. Conversamos um pouco e saí andando com ele pelo caminho de onde eu havia vindo. Fomos ao ambulatório da Cardiologia e lá atendemos um paciente de forma completamente fortuita.

Me perguntei diversas vezes se valia a pena essa loucura, mas eu sabia que me lembraria disso no futuro. E é o futuro que me espera na semana que vem.

Dois casos que me marcaram foram o de Ayam e o de Yuri. Ayam chegou à UPL com um quadro de colestase e foi submetido a uma biópsia hepática e colangiografia hepática intraoperatória, da qual participei. O resultado foi negativo para atresia de vias biliares, descartando a necessidade de intervenções maiores. Já Yuri era um lactente com uma síndrome genética ainda a ser esclarecida, que apresentava disfagia grave e dificuldades com ganho de peso. Inicialmente, foi indicada a realização de uma gastrostomia, mas, surpreendentemente, ele apresentou uma melhora no ganho de peso e na deglutição antes da cirurgia, levando à revisão e cancelamento do procedimento.

Este estágio tem sido uma experiência enriquecedora, especialmente por ser meu último rodízio do internato. Sou muito grato aos professores e preceptores da UPL, cujas orientações e apoio foram fundamentais para o aprendizado e o desenvolvimento das habilidades necessárias para o cuidado integral desses pequenos pacientes.

Nefrologia pediátrica: 

A primeira experiência do rodízio, onde fiquei responsável por alguns pacientes com síndrome nefrótica, síndrome de Prune-Belly,  doença renal crônica. E uma dessas pacientes, a que apresentava várias malformações genéticas, com história de vida com múltiplas internações, mais de 11 cirurgias, com 11 anos de idade, além de não ser criada pela mãe. Ela me marcou muito, pois consegui estabelecer uma relação forte entre médico e paciente, com confiança mesmo em períodos difíceis pela doença, já que iria realizar diálise e passar por procedimentos, que se estenderam por um tempo maior que o esperado. 

Consegui ampliar meus conhecimentos na área, haja vista pela discussão com os preceptores e contato com os pacientes. Nessa primeira experiência, ainda pude fortalecer laços com uma residente que foi muito acessível e construímos uma verdadeira relação de amizade, onde conseguimos discutir, realizar prescrições dos casos entre outras coisas. 

Emergência pediátrica:

Nesse setor convivemos intensamente com alunos de outra faculdade de medicina, fato interessante para treinar as relações e comunicação entre pessoas completamente desconhecidas, em pró da organização setorial para consequente benefício do paciente.

Ficamos inteirados de casos comuns na emergência médica como: asma, cetoacidose diabética, pneumonia comunitária, faringoamigdalite, síndrome torácica aguda, sequestro esplênico,  crises convulsivas, ingestão de corpo estranho (baterias, moedas e pregos); além de pacientes neurocirúrgicos. Além disso, participei de simulações de parada cardiorrespiratória pediátrica, em que pude colocar em prática e revisar as dinâmicas na temática.

De fato, um dos rodízios mais interessantes do internato, pela diversidade dos casos, e contato mais próximo de alunos de outras faculdades que somam a nossa caminhada.

Enfermaria pediátrica 4C:

Apesar de estar de fato na 4c nas duas últimas semanas, tínhamos previamente plantões de enfermaria no setor. Desde então, tem sido uma experiência bem rica do ponto de vista de aprendizado, haja vista a diversidade de casos, discussões de casos, dinâmicas em grupo para aperfeiçoar condutas, prescrições, raciocínio clínico em pediatria, além do “bom senso” como diria o Dr. Dilton. 

Acompanhei casos bem interessantes como Coreia de Sydenham, anemia falciforme, ingestão de corpo estranho, broncodisplasia, infecção do trato urinário, distúrbios de deglutição.  

Como material de estudo utilizei materiais direcionados da SBP, UPTODATE, e do tratado de pediatria.