1. הטריגר (Antecedent),מה קרה רגע לפני ההתנהגות?, "קושי במשימה, הערה מחבר, שינוי בלו"ז, רעש, תחושת רעב/עייפות."

2. תיאור ההתנהגות, "תיאור אובייקטיבי (""מצלמה"")","מה נאמר/נעשה בפועל, עוצמת האירוע (1-5) ומשך הזמן."

3. תגובת איש הצוות,הפעולה החינוכית/טיפולית,"הצבת גבול, מתן בחירה, הוצאה להפוגה, שימוש בטון שקט."

4. חוויית איש הצוות,עולם הרגש של המורה,"תחושת חוסר אונים, כעס, בהלה או סיפוק מהצלחה."

5. תגובת הסביבה,השפעה על הכיתה/עמיתים,האם התלמידים צחקו? נבהלו? האם הלמידה הופסקה?

6. תוצאות והשפעה,מה קרה בסוף התהליך?,"האם התלמיד נרגע? האם הושג ה""רווח"" (הימנעות ממשימה)?"

פרטי רקע: שם התלמיד, תאריך, שעה, והשיעור/פעילות שבה התרחש האירוע.

חלק א': התנהגות אובייקטיבית (מה קרה?)

מה היה הטריגר המיידי? (לדוגמה: מעבר בין שיעורים, בקשה לימודית, תסכול מחבר, תחושת חוסר הצלחה, רעש סביבתי).

תיאור ההתנהגות בפועל: (נא לתאר פעולות פיזיות/מילוליות בצורה יבשה: "זרק כיסא", "קילל בצעקות", "סירב לשבת", ולא "התחצף").

עוצמה ומשך: בסולם של 1-10, עד כמה האירוע היה חריג? כמה זמן נמשך האירוע עד לרגיעה ראשונית?

האם נלוותה להתנהגות פגיעה? (בעצמו, באחרים, ברכוש, או פגיעה ברצף הלמידה בלבד).

חלק ב': תגובת הצוות והתלמיד (איך פעלנו?)

מה הייתה התגובה המיידית של איש הצוות? (לדוגמה: הרחקה מהכיתה, שימוש בטון תקיף, מתן בחירה, התעלמות מתוכננת, שימוש בחיזוק חיובי להתנהגות חלופית).

איך הגיב התלמיד לתגובה שלכן? (האם חלה הסלמה, האם נרגע, או שלא היה שינוי?).

מה היה ה"רווח" של התלמיד מהאירוע לדעתך? (הימנעות ממטלה, קבלת תשומת לב, פורקן חושי/רגשי, השגת שליטה/כוח).

חלק ג': המרכיב הרגשי של הצוות (איך זה פגש אותנו?)

מה הרגשתי במהלך האירוע? (תסכול, חוסר אונים, כעס, פחד, דחייה כלפי התלמיד).

מחשבה שעברה לי בראש: (לדוגמה: "הוא עושה את זה בכוונה", "אני לא מצליחה להשתלט על הכיתה", "חבל שהוא הגיע היום").

מה עזר לי (או יכול היה לעזור לי) להישאר בוויסות? (עזרה מאיש צוות נוסף, נשימות, יציאה לרגע מהחדר).

דגשים לעבודה עם השאלון:

אובייקטיביות: בחלק א', נסו להיות "מצלמת וידאו". במקום לכתוב "הוא היה אלים", כתבו "הוא דחף את השולחן לכיוון המורה".

זיהוי דפוסים: לאחר שבועיים של מילוי השאלון, חפשו חזרתיות. האם זה תמיד קורה בשיעורי שפה? האם זה תמיד קורה כשמורה מסוימת נמצאת?

הקשר הרגשי: השאלה על הרגש שלכן (שאלה 8-9) היא לא "פינוק" – היא כלי עבודה. אם מורה מרגישה "מאוימת", התגובה שלה תהיה הישרדותית, מה שעלול להסלים את התלמיד שנמצא גם הוא במצב הישרדות

השאלון נבנה מתוך ראייה של ניתוח התנהגותי (ABA) ומתמקד בארבעה תחומים מרכזיים:

1. התנהלות בכיתה – יכולת ישיבה, הקשבה, עמידה בכללים והתמודדות עם משימות לימודיות.

2. ויסות רגשי והתנהגותי – זיהוי רגשות, תגובה לגבולות, התמודדות עם תסכול וכעס.

3. אינטראקציה חברתית – קשר עם תלמידים ועם צוות, שמירה על גבולות ותגובה לסמכות.

4. זיהוי טריגרים וגורמי הרגעה – מה מוביל להסלמה, מה מסייע לרגיעה ואילו תנאים מאפשרים תפקוד מיטבי.

השאלון משלב:

• שאלות סגורות בדירוג 1–5 לצורך מדידה ומעקב לאורך זמן

• שאלות פתוחות המאפשרות ניתוח איכותני של מצבים, תגובות ודרכי התערבות

• התייחסות לתפקיד הצוות ולתגובה הסביבתית, ולא רק להתנהגות התלמיד

מטרת השאלון היא:

• לאתר דפוסי התנהגות חוזרים

• להבין טריגרים וויסות רגשי

• לבנות תמונה תפקודית ולא שיפוטית

• לשמש בסיס לתכנית התערבות חינוכית מותאמת אישית

השאלון נועד לשימוש פנימי של הצוות, ככלי עבודה מקצועי ולא כאמצעי ענישה.