Jose Alejandro Ramirez

1. ¿Considera útil el uso de troponina para el diagnóstico de este paciente? 

No es útil para el diagnostico,  dado que el paciente tiene  clínica de isquemia miocárdica y elevación significativa del segmento ST en pared inferolateral con cambios recíprocos,  lo que constituye un IAM con elevación del ST y  refleja una lesión miocárdica transmural  que requiere tratamiento inmediato de reperfusión. 

 

En esté escenario los niveles de troponina T de alta sensibilidad se podrían usar para predicción pronostica del riesgo a corto y mediano plazo de episodios adversos y muerte cardiovascular de forma directamente proporcional a su elevación. 

 

2. De acuerdo a los resultados del estudio PROVE IT TIMI 22, ¿a partir de cuánto tiempo se observa beneficio con el uso de estatinas de alta intensidad posterior a un infarto?

Según el estudio PROVE IT TIMI 22,  el beneficio de la atorvastatina en dosis altas en comparación con la pravastatina en dosis estándar surgió a los 30 días y fue constante a lo largo del tiempo.  

 

3.   En la primera consulta de seguimiento el paciente llega con un LDL 30 mg/dl y síntomas musculares leves, sin evidencia de rabdomiolisis, mi conducta es:

continuar mismo esquema de tratamiento dado que se está cumpliendo la meta de LDL  para el paciente. 

Angelica Rojas.  

2.      De acuerdo a los resultados del estudio PROVE IT TIMI 22, ¿a partir de cuánto tiempo se observa beneficio con el uso de estatinas de alta intensidad posterior a un infarto?

 

Este fue un estudio donde se recluto un total de 4162 pacientes con síndrome coronario agudo, los  pacientes fueron asignados al azar a terapia intensiva con estatinas (atorvastatina, 80 mg) o terapia estándar (pravastatina, 40 mg). El desenlace principal triple compuesto fue muerte, infarto de miocardio o rehospitalización el cual se alcanzo a los 30 dias en el 3% de los pacientes que recibieron terapia con atorvastatina a 80 mg y en el 4.2% en el grupo de 40 mg

 

 

3.   En la primera consulta de seguimiento el paciente llega con un LDL 30 mg/dl y síntomas musculares leves, sin evidencia de rabdomiolisis, su conducta es:

Es un paciente que estaría dentro de metas de colesterol LDL, si bien las estatinas tienen el efecto de adverso de producir miopatías e incluso rabdomiolisis, los síntomas musculares leves en ausencia de otros efectos adversos son esperables. Continuaría la misma terapia y en la próxima valoración volveria a evaluar los niveles de colesterol LDL y miraría si el paciente continua con los mismos síntomas o incluso si llegara a empeorar, para definir un ajuste y/o adicion de otros medicamentos considerando intolerancia a la estatinas

Rta/: El uso de troponina en éste paciente con clínica de angina de pecho típica y los hallazgos en el ecocardiograma que muestran una lesión subepicárdica no sería muy útil ya que en la fase aguda y urgente en la que ya se realizó el diagnostico con clínica y ECG no debería retrasarse la terapia de reperfusión por tomar este marcador.

Rta/: El beneficio con el uso de estatinas de alta intensidad posterior a un infarto según el estudio PROVE IT TIMI 22 se da en los primeros 30 días, ya que evidenciaron reducción del MACE durante ese tiempo 

Rta/: Si los síntomas musculares son leves y tiene un LDL en 30 mg/dl continuaría el mismo esquema de tratamiento y se indicaría terapia multicomponente para los síntomas musculares que son de leve intensidad ya descartando que sea por causa de la estatina. 

 

Rta./ No, se trata de un IAM con elevación del st.

2. De acuerdo a los resultados del estudio PROVE IT TIMI 22, ¿a partir de cuánto tiempo se observa beneficio con el uso de estatinas de alta intensidad posterior a un infarto?
Rta./ 30 días.

3. En la primera consulta de seguimiento el paciente llega con un LDL 30 mg/dl y síntomas musculares leves, sn evidencia de rabdomiolisis, su conducta es:

Rta./ Continuar igual esquema de tratamiento, explicarle al paciente para garantizar adherencia y tolerancia. 

Margarita Insuasty

Continuar mismo esquema de tratamiento

 

1.     Respecto a la pregunta numero 1 no es útil el uso de troponina para el diagnostico de SCA en este paciente ya que estamos frente a un IAMEST y el diagnostico se realiza con clínica y con los hallazgos electrocardiográficos.

2.     Con respecto a la segunda pregunta y en relación a los resultados del PROVE IT TIMI 22 el beneficio de estatinas post infarto se observa al mes de tratamiento en el seguimiento ambulatorio del paciente y se debe continuar su ajuste según la meta establecida y la tolerancia al tratamiento 

3.     Respecto a la tercera pregunta de la paciente con LDL 30 mg/dl con síntomas musculares leves pero sin evidencia de rabdomiolisis considero que no se debe realizar ningún cambio ya que los síntomas son leves y el beneficio de la intervención se asocia a disminuir de recurrencia de SCA si el contexto es este, pero se debe realizar un seguimiento estricto de síntomas y CK TOTAL además de scores como el statin-associated muscle symptoms y con esto evaluar si el paciente se beneficia de cambio de tratamiento. No adicionales. 

 

Santiago Moreno Tobón 

A los 30 días. 

Se debe continuar con la misma dosis de atorvastatina 80 mgr dia.

- No, debido a que se trata de un IAM con elevación del ST, solo con la clínica y los hallazgos electrocardiográficos son suficientes para la toma de decisiones

- Desde el día 30, iniciando desde el dia 0-10 del evento.

- Teniendo en cuenta la clínica del paciente ademas de los resultados del electrocardiograma no consideraría obligatoria la prueba de troponina. 

2. De acuerdo a los resultados del estudio PROVE IT TIMI 22, ¿a partir de cuánto tiempo se observa beneficio con el uso de estatinas de alta intensidad posterior a un infarto?

- Los beneficios observados con atorvastatin se observaron al mes del inicio del tratamiento 

3. En la primera consulta de seguimiento el paciente llega con un LDL 30 mg/dl y síntomas musculares leves, sn evidencia de rabdomiolisis, su conducta es:

Maria Andrea Sandoval Suarez

Teniendo en cuenta los síntomas del paciente, el grupo etario y los factores de riesgo cardiovascular, ante la presencia de dolor torácico tipo de alta probabilidad con un electrocardiograma que evidencia lesión subepicárdica en pared inferior (elevación significativa del segmento ST), no es necesaria la realización de biomarcadores cardiacos para establecer el diagnóstico de infarto agudo de miocardio  lo cual retrasaría el inicio de  la terapia de reperfusión y el manejo anti-isquémico.   

2. De acuerdo a los resultados del estudio PROVE IT TIMI 22, ¿a partir de cuánto tiempo se observa beneficio con el uso de estatinas de alta intensidad posterior a un infarto?

De acuerdo a los resultados del estudio PROVE IT TIMI 22, el efecto de las estatinas de alta intensidad posterior a un infarto agudo de miocardio es observable a los 30 días desde el inicio del tratamiento.

3. En la primera consulta de seguimiento el paciente llega con un LDL 30 mg/dl y síntomas musculares leves, sin evidencia de rabdomiolisis, su conducta es:

* Continuar mismo esquema de tratamiento

El paciente tiene un control óptimo de los niveles de LDL con la terapia instaurada, por lo cual ante la presencia de síntomas leves, sin evidencia de rabdomiolisis como efecto adverso esperable, la conducta más apropiada es mantener la dosis de estatina (alta intensidad); haciendo seguimiento periódico de la sintomatología y evaluando la respuesta al tratamiento para definir si es necesario disminuir la dosis. 

 

 

1.      ¿Considera útil el uso de troponina para el diagnóstico de este paciente? Justifique su respuesta.

 

R/ De acuerdo con la presentación clínica y los hallazgos en el EKG descritos en el caso clínico, no es estrictamente necesario la toma de troponinas, sin embargo, la troponina adicionalmente a ayudarnos en establecer el diagnostico de IAM, nos sirve para evaluar el tamaño del infarto, son utiles como factor pronóstico de mortalidad cardiaca, y adicionalmente, saber el nivel de troponina inicial del paciente, nos ayudaría a definir un reinfarto o una complicación asociada a la PCI, como un infarto tipo 4, en el caso que este escenario clínico se presentara.

 

2.      De acuerdo con los resultados del estudio PROVE IT TIMI 22, ¿a partir de cuánto tiempo se observa beneficio con el uso de estatinas de alta intensidad posterior a un infarto?

 

R/ El beneficio clínico del uso de estatinas de alta intensidad en el post infarto se observaron a los 30 días de tratamiento.

 

3.      En la primera consulta de seguimiento el paciente llega con un LDL 30 mg/dl y síntomas musculares leves, sin evidencia de rabdomiólisis, su conducta es:

 

R/ Dado que se tratan únicamente de síntomas musculares leves y no hay una elevación mayor de 4 veces el valor normal de la CPK, se debe continuar con el mismo esquema de tratamiento, pero se deben medir nuevamente los niveles de CPK en 4 a 6 semas y asegurarse de que están no aumenten; No olvidar que esta decisión debe ser de mutuo acuerdo con el paciente para asegurar adherencia, por lo que se deben explicar muy bien los beneficios de las estatinas en el paciente coronario y dejar claro que los riesgos menos y poco frecuentes. Se sabe que hasta el 90% de los paciente que tuvieron síntomas musculares asociados a las estatinas son capaces de tolerar la terapia con estatinas posteriormente.

El paciente se presenta con cuadro clínico de 3 horas de evolución consistente en un dolor precordial opresivo que se irradia a mandíbula y es de intensidad severa, no se le asocian desencadenantes. La clínica del paciente es compatible con un evento cardiovascular, un infarto; al realizársele un electrocardiograma se diagnostica un supra desnivel del segmento ST mayor a 5 mili voltios. Con los hallazgos previos estaría indicado llevar al paciente al cateterismo, la toma de troponinas no estaría seria útil ante un diagnostico confirmado por clínica y electrocardiograma. 

Según los resultados de este estudio el beneficio del uso de las estatinas de alta intensidad se observaría a los 30 días del inicio del tratamiento 

Continuar con el mismo esquema de tratamiento. Teniendo en cuenta que el paciente esta cumpliendo las metas en cuenta a LDL lo ideal seria continuar con la misma dosis de la estatina a alta intensidad y mantener controles frecuentes en la búsqueda de efectos adversos como la rabdomiolosis. 

R/ No es útil, el cuadro clínico del paciente y hallazgos en el electrocardiograma nos dan el diagnóstico y manejo a seguir. Aunque se recomienda la realización de troponina inmediatamente después de la admisión (Recomendación IB - 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndrome in patients presenting without persistent ST segment elevation). 

2.       De acuerdo a los resultados del estudio PROVE IT TIMI 22, ¿a partir de cuánto tiempo se observa beneficio con el uso de estatinas de alta intensidad posterior a un infarto?

R/ El beneficio clínico del uso de estatinas de alta intensidad en el post infarto se observa a los 30 días de tratamiento.

3.       En la primera consulta de seguimiento el paciente llega con un LDL 30 mg/dl y síntomas musculares leves, sin evidencia de rabdomiolisis, su conducta es:

R/ Continuar mismo esquema de tratamiento. En el momento paciente se encuentra en metas de LDL y solo se tratan de síntomas musculares leves y sin evidencia de rabdomiolisis. Se recomienda realización de CPK y seguimiento estricto de síntomas. 

2. Según el estudio PROVE IT TIMI 22 el beneficio de un tratamiento más intenso se evidencia ya a los 30 días del inicio, lo que sugiere la presencia otras placas vulnerables además de la lesión causal de evento. Se continuó observando este beneficio durante todo el seguimiento.

3. Dado que en muy raras ocasiones, las estatinas pueden causar rabdomiolisis como daño muscular potencialmente mortal, esta puede causar dolor muscular intenso, daño hepático, insuficiencia renal, por lo que al descartar esta entidad y como el riesgo de efectos secundarios muy graves es sumamente bajo, consideraría la interacción con otros fármacos que este tomando el paciente para descartar que pueda ser la causa de alteración en la concentración del medicamento y dado que se descarta la rabdomiólisis, continuaría iguales dosis dado que se ha logrado la meta en cuanto a niveles propuestos de LDL , indica continuar seguimiento estricto.
Liliana Silva Igua

Continuar mismo esquema de tratamiento

 

2)    De acuerdo con los resultados del estudio PROVE IT TIMI 22 el beneficio del uso de estatinas a dosis altas (atorvastatina) comparado con dosis estándar de estatina (pravastatina) surge desde los 30 días desde su inicio y es consistente a través del tiempo.

 

3)    La conducta es continuar el mismo esquema de tratamiento. Se encuentra en metas de tratamiento y los síntomas musculares leves no contraindican la terapia con estatinas de alta intensidad.

Daniel Rodríguez Ariza.

1.      ¿Considera útil el uso de troponina para el diagnóstico de este paciente? Justifique su respuesta.

 

Rta. De acuerdo con la presentación clínica y los hallazgos en el EKG descritos en el caso clínico, se necesita la toma complementaria de troponinas, para ayudarnos a confirmar el diagnostico de IAM y su evolución, adicional de la efectividad de la terapia trombolítica, factor pronóstico de mortalidad cardiaca,  complicación asociada a la PCI intra o postrealizacion, aneurisma ventricular por persistencia de elevación de troponina, entre otros.

 

2.      De acuerdo con los resultados del estudio PROVE IT TIMI 22, ¿a partir de cuánto tiempo se observa beneficio con el uso de estatinas de alta intensidad posterior a un infarto?

 

Rta: Se observaron a los 30 días de tratamiento.

 

3.      En la primera consulta de seguimiento el paciente llega con un LDL 30 mg/dl y síntomas musculares leves, sin evidencia de rabdomiólisis, su conducta es:

 

Rta. Dado que se tratan únicamente de síntomas musculares leves y no hay una elevación de la CPK, se debe continuar con el mismo esquema de tratamiento, pero se deben medir nuevamente los niveles de CPK en 4 a 6 semanas y asegurarse de que están no aumenten y de ser así cambiar a terapia no estatinica y explicarle al paciente la conducta a seguir

Carol Páez.

 
3.En la primera consulta de seguimiento el paciente llega con un LDL 30 mg/dl y síntomas musculares leves, sin evidencia de rabdomiolisis, su conducta es:
 

 

Respuesta :  Continuar mismo esquema de tratamiento

R: Si ya tiene síntomas musculares, considero no debería esperarse a desarrollar una rabdomiolisis para hacer ajustes de estatinas, si bien el LDLc mientras más bajo mejor, pues no debe dejarse de lado la posibilidad de efectos secundarios; el ezetimibe sólo lo aggregaría en un próximo control si el LDLc se ubica fuera de metas en paciente post infarto, y en estos momentos no estaría indicado un iPCSK9

La respuesta es 1. No es una indicación para suspender, pero si es necesario reducir la dosis y hacer evaluación de los niveles del CPK, ya se han logrado metas esperadas de LDL que se deben mantener siempre garantizando la seguridad del tratamiento disminuyendo los posibles efectos adversos controlables.