- Masculino de 28 años

- Nivel de escolaridad de secundaria terminada.

- Albañil

- No antecedentes diabéticos personales ni de familiares

- No refiere antecedentes quirúrgicos previos.

- Pesa 60 kg y mide 1.74 cm

- Padecimiento actual. El paciente refiere que hace aproximadamente 5 horas inició, con una molestia a nivel de epigastrio como cuando come mucho picante, pero "diferente", esta sintomatología fue incrementándose hasta hacerse incapacitante, acompañada de dolor intenso tipo cólico que hasta el momento de la consulta han transcurrido dos horas, refiere que por el dolor se tomó una "pastilla" que le compraron en la tienda, pero sin resultado.

- Ahora el dolor esta más localizado en fosa iliaca derecha y es de tipo punzante, está acompañado de náusea, vómitos, refiere que le tomaron "la fiebre", y que tenía 38 grados.

- A la exploración física se le encuentra orientado en las 3 esferas cognitivas con fiebre de 38 grados, TA de 110/60, FC de 100 X min, no presenta ningún compromiso ventilatorio.

- Se encuentra con abdomen distendido, muy doloroso 10/10 EVA, Von Blumberg positivo ++++,.

- Laboratoriales

• Biometría hemática

• Leucocitos de 14,300 predominio de neutrófilos

• Prueba de Widal negativa

• PCR látex positiva de 40 mg/l

• EGO Normal

• Química Sanguínea NO datos positivos

- Se le toman radiografía y ecografía

 PCR. Cuantificar grado de inflamación y posible severidad.

 EGO. Descartar patología urinaria (IVU, litiasis).

 Química sanguínea. Valorar estado metabólico y función renal prequirúrgica.

 Widal. Descartar fiebre tifoidea (dolor en fosa ilíaca derecha puede simularla).

 Radiografía simple de abdomen: Buscar íleo reflejo, asa centinela, descartar perforación (neumoperitoneo).

 Electrolitos séricos (si vómitos persistentes).

 Pruebas de coagulación (prequirúrgicas).

• Migración del dolor a fosa iliaca derecha: Cuando se irrita el peritoneo parietal, el dolor se localiza.

• Dolor intenso + Von Blumberg ++++: Irritación peritoneal franca.

Sugiere inflamación avanzada e incluso riesgo de perforación.

• Síntomas y signos acompañantes clásicos: Náusea y vómito, fiebre 38°C, taquicardia (FC 100), abdomen distendido

• Estudios compatibles

• PCR elevada (40 mg/L): inflamación significativa.

• EGO normal (descarta patología urinaria como causa principal)

• Ecografía compatible con apéndice inflamado: confirma sospecha.

• Radiografía con íleo reflejo: secundario a irritación peritoneal.

·       ¿Cómo se realiza?

§  Paciente en decúbito supino.

§  Se realiza palpación profunda progresiva en FID.

§  Se evalúa si existe dolor localizado intenso.

§  Positivo: Dolor intenso y bien localizado en ese punto.

-            Signo de Blumberg (rebote) (Ya lo tiene positivo ++++)

·       ¿Cómo se realiza?

§  Se comprime lentamente la FID.

§  Se retira la mano bruscamente.

§  Positivo: Dolor mayor al retirar la mano que al comprimir. Indica irritación peritoneal.

-            Signo de Rovsing. Evalúa dolor en FID al comprimir el lado izquierdo.

·       ¿Cómo se realiza?

§  Se palpa profundamente en fosa iliaca izquierda.

§  Se desplaza el gas colónico hacia el ciego.

§  Positivo: Dolor referido en FID. Sugiere inflamación apendicular.

-            Signo del Psoas (Importante si el apéndice es retrocecal)

·       ¿Cómo se realiza?

§  Opción 1 (más usada): Paciente en decúbito lateral izquierdo y se extiende pasivamente la cadera derecha.

§  Opción 2: Paciente en decúbito supino, y se pide que eleve la pierna derecha contra resistencia.

§  Positivo: Dolor en FID al extender la cadera. Indica irritación del músculo psoas.

-            Signo del Obturador (Sugiere apéndice pélvico)

·       ¿Cómo se realiza?

§  Paciente en decúbito supino.

§  Se flexiona cadera y rodilla derecha a 90°.

§  Se realiza rotación interna de la cadera.

§  Positivo: Dolor hipogástrico o en FID. Irritación del obturador interno.

-            Signo del talón (Markle)

·       ¿Cómo se realiza?

§  Paciente de pie. Se le pide que se deje caer sobre sus talones.
O en cama: se percute suavemente el talón.

§  Positivo: Dolor abdominal intenso en FID. Sugiere irritación peritoneal.

-            Defensa muscular involuntaria

·       Se evalúa durante la palpación profunda.

·       Positivo: Contracción refleja involuntaria de la pared abdominal. Indica inflamación peritoneal localizada.

Apendicitis aguda (probablemente fase supurativa o avanzada).

·       Diagnósticos diferenciales importantes

Ileítis terminal (ej. enfermedad de Crohn)

Adenitis mesentérica

Diverticulitis derecha

Perforación de víscera hueca

Oclusión intestinal

- Medidas inmediatas

• Hospitalización inmediata. Este paciente no es ambulatorio.

• Ayuno absoluto. Preparación para probable cirugía.

• Canalización con solución IV. Solución cristaloide (Hartmann o solución salina), corregir posible deshidratación por vómitos

- Manejo sintomático

• Analgesia (No retrasa diagnóstico)

 Paracetamol IV o

 Opioide si dolor 10/10 (ej. tramadol)

• Antiemético

 Metoclopramida u ondansetrón

- Antibióticos (antes de cirugía)

• En este caso, por datos de inflamación avanzada, esquema recomendado:

 Ceftriaxona + Metronidazol o

 Ampicilina/sulbactam

- ¿Necesita más estudios?

• No, tiene clínica clásica, signos peritoneales, leucocitosis + PCR elevada, ecografía confirmatoria

 No requiere TAC, no debe retrasarse cirugía.

- Tratamiento definitivo

• Apendicectomía urgente. Puede ser:

 Laparoscópica (ideal)

 Abierta (según recursos)

• ¿Por qué es urgente? Porque ya presenta dolor, Blumberg ++++, PCR elevada, leucocitosis significativa, distensión abdominal, Esto sugiere fase supurativa avanzada y riesgo de gangrena, perforación, peritonitis, absceso

-  Perforación apendicular

-  Peritonitis localizada o generalizada

-  Absceso intraabdominal

-  Sepsis

-  Choque séptico

·       Complicaciones postquirúrgicas tempranas

-  Infección de sitio quirúrgico

-  Absceso residual intraabdominal

-  Dehiscencia de herida

-  Íleo paralítico

-  Hemorragia

·       En apendicitis no complicada, el riesgo es bajo. En apendicitis perforada, el riesgo aumenta significativamente.

·       Complicaciones tardías

-  Adherencias intestinales

-  Oclusión intestinal por bridas

-  Hernia incisional (si cirugía abierta)