É um cuidado de amparo, de segurança e de suporte. É baseado no tratamento do paciente com uma doença que ameaça a vida. Equipe multidisciplinar, com objetivos comuns, como melhoria da qualidade de vida e morte. Aliviar os sintomas desagradáveis e o sofrimento.

Cuidados paliativos e a odontologia:

-Deve primeiramente se conceber como um profissional da saúde. Deve estar pessoalmente preparado para frequentar domicílios e hospitais.

- Acima de tudo estar preparado para conviver com proximidade do sofrimento.

Sintomas orais frequentes: Dor, Sangramento, trismo e feridas

Higiene oral:

- avaliar capacidade que o paciente possui em se cuidar.

- alternativas para melhorar escovação dos dentes, escovas macias de cabeça pequena

-pastas sem lauril- sulfato-de-sodio

- aumento da perda de água

-pode ser utilizado clorexidina 0,12% para enxaguatório

Próteses removidas de noite e deixadas por 30 min em solução anti-septica

- xerostomia e perda de volume facial

-Sangramento oral – higiene realizada delicadamente, contenção do sangramento com água gelada, e compressa de gaze embebido em SF 0.9% gelado

-Dor na ATM – longos períodos sobre forte tensão. Dispositivos interoclusais, analgésicos, anti-inflamatórios, TENS para analgesia, toxina botulínica, protetores bucais. 

- Candidíase oral: infecção oportunista, fatores pré disponentes : imunossupressão, antibioticoterapia, diabetes. Tratamento : Higiene oral. Nistatina, bochechar por 1 min e descartar, seguido de novo bochecho mais 1 min e deglutição. Associado com antifúngico sistema caso necessário conversar com equipe medica.

Câncer de cabeça e pescoço

-preventivos: orientação em higiene bucal e limpeza de feridas tumorais, orientação em hidratação bucal e próteses.

Curativos: exodontias, restaurações, raspagem e alisamento radicular, confecção de próteses dentarias.

Analgesia – ingestão alimentar – qualidade de vida

Hematopoese ou hemopoese: 
 Produção dos elementos celulares e figurados do sangue 

Plasma (55%)- 90% água + íons+ proteínas + substancias transportadoras

Células (45%)- Eritrócitos (glóbulos vermelhos)/ Leucócitos (glóbulos brancos)/ Plaquetas (elementos figurados)

*Eritrócitos- transporte de gases, hemoglobina

*Leucócitos – Defesa

*Neutrófilos Defesa / Inflamação aguda

*Eosinófilo- Defesa contra parasitas, vírus e reparo tecidual . Processo inflamatório alérgico

*Basófilos - Reações alérgicas

TCH- refere-se a qualquer procedimento em que as células tronco hematopoieticas são dadas a um receptor com a intenção de repovoar e substituir o sistema hematopoietico total ou parcialmente.

O dentista acompanhará o paciente em todas as etapas, inclusive após a pega da medula.

Autólogo- do pac. Para ele mesmo

Alogênico- de um doador para o paciente. Pode ser aparentado ou não. Diversos efeitos colaterais imediatos ou tardios. Principal efeito colateral DECH.

DECH – DOENÇA D ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO. LINFÓCITOS T DO DOADOR RECONHECEM O TECIDO DO HOSPEDEIRO COMO CORPO ESTRANHO.

É um processo inflamatório que acomete diversos órgãos como pele, figado, trato gastrointestinal, olhos e pulmão. Maior causa de morte após transplante.

Classificação antiga – Aguda (-D+100) e cronica (D+100)

Classificação atual – sinais clínicos, intensidade da manifestação e locais acometidos, assim diferencia-se em agudo ou cronico.

DECH aguda- Inflamações acentuadas.

DECH cronica- geralmente após D+100, caracterizada por lesoes + esclerosantes, + ulceradas, fibrose local, perda de lubrificação pele, boca e olhos.

DECH oral (Diagnostico clinico e por biopsia de gl. Salivar menor)

Características clinicas:

- Reações liquenoides ; estrias esbranquiçadas, podem apresentar lesões eritematosas e ulcerativas, presença de mucoceles, tendencia de ser intermitente.

-Eritema, reação liquenoide, ulcera, mucocele, atrofia da mucosa, edema e atrofia gengival.

Sintomas:

-Sensibilidade na mucosa, xerostomia, alteração de paladar, dor.

- Lábios, mucosa labial, língua, gengiva, palato duro e mole.

A classificação entre aguda e cronica é sempre definida pela equipe medica.

Mucoceles: Lesão comum na mucosa, infiltrado inflamatoria inteso das gl. Salivares (principalmente as menores), interrompe o ducto e ocorre extravasamento de mucina para dentro dos tec. moles subjacentes. Principalmente em palato duro pela estimulação local com ingestão alimentar . Ulcerações podem aparecer quando irrompidas.

LEVE – (1 A 5) MODERADA – (6 a 10) SEVERA (+10)

Uso de esteroides tópicos – Atenção ao risco de aumento de infeções orais de natureza fúngica e viral.

Esteroides tópicos de alta potencia:

-Pomada de tacrolimus 0,1% (associada a absorção sistemica)

-Suspensão oral de dexametasona 0,1g/ml

Laserterapia apenas para auxilio de analgesia e inflamação.

Cuidados orais:

-bochechos enzimaticos, saliva artificial, hidratentes labiais.

-Fluorterapia

-Profilaxia contra infecções orais

-Reavaliação frequentes

-Cuidados com a malignização de lesões da cav. oral

LEMBRE-SE

1) tratamento de DECH é corticoide

2)Laserterapia para auxilio de dor e desconforto

3)Verificar sempre se o paciente esta realizando o que foi prescrito. Bochechos por 2 min durante 10 dias, sem interromper após melhora.

Rim- manutenção do volume normal dos fluidos corporais; regulação dos eletrolitos, equilíbrio acido básico, excreção de resíduos e compostos farmacológicos, produção e metabolismo de hormônios, prostaglandina e vit. D. Regulação do equilíbrio eletrolítico e hidrolítico. Excreção de catabólicos e substancias estranhas, regulação da P.A, secreção de eritropoetina, síntese de glicose, manutenção do PH sanguíneo.

Depuração do sangue gerando os produtos finais do metabolismo, tais como: acido nitrico, ureia, creatinina, amônia (produtos nitrogenados)

Aumento dos compostos nitrogenados no sangue = complicações clinicas ex. Encefalopatia

Síntese de hormônios- Vit. D , Renina (Manutenção da P.A, balanço hídrico e sódico); Prostaglandinas (modula fluxo sanguíneo); Eritropoetina (gl. vermelhos) 

Funções : filtragem do sangue, equilíbrio hidroelétrico, manutenção do PH do sangue, excreção compostos nitrogenados. 

TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR : NORMAL +/ = 60ML/MIN

INSUFICIÊNCIA RENAL :MENOR QUE 60ML/MIN

INSUFICIÊNCIA RENAL GRAVE OU FALÊNCIA RENAL : -15ML/MIN

Causas comuns da insuficiência renal :

- Diabetes, hipertensão; glomérulo e pielonefrite; doenças autoimunes (lúpus); medicações ; doenças congênitas; doenças agudas ou cronicas.

Doenças renais cronicas (sinais e sintomas)

-Anemia, alteração da P.A, edema em extremidades, dificuldade ou alteração miccional, anorexia, fraqueza, prunido -uremia, vômitos e náuseas

TRATAMENTOS:

Conservador : dieta hipossodica, controle de P.A e glicemia, interrupção do tabagismo, tratamento de anemia, distúrbios ósseos, acidose do sangue e ajustes dos níveis de potássio.

Dialise : Filtra o sangue retirando substancias toxicas. O acesso pode ser permanente ou de curta duração.

Principais manifestações bucais :

-Palidez na mucosa (anemia)

-Xerostomia e Hiposalivação (desidratação e medicamentos)

-Estomatite urêmica 

- alterações ósseas

-odor urêmico

-tendencia a sangramento; equimoses ; petéquias

-Infecções oportunistas

- Doença periodontal

Estomatite urêmica :

Relativamente rara, geralmente vista em pacientes terminais ou em falência renal. Pode ser eritematoso, ulcerativo, hemorrágico, hiperqueratotico.

Diag. Diferencial : doenças vesiculo-bolhosas, infecções oportunistas, deficiências vitamínicas.

Diag. Clinico, exames complementares, biopsia de exclusão, raspados locais.

Tratamento :

- Manutenção rigorosa de higiene, enxaguatorios, se necessário agentes antibióticos e antifúngicos, laserterapia coadjuvante.

Diminuição da uremia-dialise.

PROTOCOLO DE MANEJO ODONTOLÓGICO:

-Avaliação medicamento

- Verificar anticoagulantes

-Verificar glicocorticoides

- Ansiolítico para hipertensos

-Evitar procedimentos longos

-Monitorizar sangramentos

-Prevenir infecção cronica e aguda

-Realizar controle da P.A

-Não realizar tratamento no dia da hemodialise, exceto de fizer uso de protamina

-Avaliar exames de hemograma e coagulograma

-Profilaxia antibiótica em pacientes com cateter implantado, fistula arterial venosa, e transplante renal (clindamicina 600 mg 1h antes)

-Considerar hospitalização para casos graves ou procedimentos extensos

-Casos cirúrgicos de paciente com transplante renal ou congestiva grave devem ser tratados em hospitalização

-Realizar controle severo de placa bacterianas

É um cuidado de amparo, de segurança e de suporte. É baseado no tratamento do paciente com uma doença que ameaça a vida. Equipe multidisciplinar, com objetivos comuns, como melhoria da qualidade de vida e morte. Aliviar os sintomas desagradáveis e o sofrimento.

Cuidados paliativos e a odontologia:

-Deve primeiramente se conceber como um profissional da saúde. Deve estar pessoalmente preparado para frequentar domicílios e hospitais.

- Acima de tudo estar preparado para conviver com proximidade do sofrimento.

Sintomas orais frequentes: Dor, Sangramento, trismo e feridas

Higiene oral:

- avaliar capacidade que o paciente possui em se cuidar.

- alternativas para melhorar escovação dos dentes, escovas macias de cabeça pequena

-pastas sem lauril- sulfato-de-sodio

- aumento da perda de água

-pode ser utilizado clorexidina 0,12% para enxaguatório

Próteses removidas de noite e deixadas por 30 min em solução anti-septica

- xerostomia e perda de volume facial

-Sangramento oral – higiene realizada delicadamente, contenção do sangramento com água gelada, e compressa de gaze embebido em SF 0.9% gelado

-Dor na ATM – longos períodos sobre forte tensão. Dispositivos interoclusais, analgésicos, anti-inflamatórios, TENS para analgesia, toxina botulínica, protetores bucais. 

- Candidíase oral: infecção oportunista, fatores pré disponentes : imunossupressão, antibioticoterapia, diabetes. Tratamento : Higiene oral. Nistatina, bochechar por 1 min e descartar, seguido de novo bochecho mais 1 min e deglutição. Associado com antifúngico sistema caso necessário conversar com equipe medica.

Câncer de cabeça e pescoço

-preventivos: orientação em higiene bucal e limpeza de feridas tumorais, orientação em hidratação bucal e próteses.

Curativos: exodontias, restaurações, raspagem e alisamento radicular, confecção de próteses dentarias.

Analgesia – ingestão alimentar – qualidade de vida

Aparelho urinário e rins:

-Sangue passa pelos rins, rins realizam o balanço eletrolítico e controla pressão sanguínea, removem metabólicos do nitrogênio (creatinina, ureia, amônia). Produzem eritropoetina, hormônio responsável pela formação de eritrócitos.

Néfron – Unidade mínima funcional do rim, realiza filtração sanguínea e a reabsorção de nutrientes que voltam para o sangue.

URINÁLISE:

Urina tipo 1 – analise de cor, glicose, proteínas, cetenas, analise de microscopia

Urina 24hrs- Detecção de acido úrico, creatinina, cálcio, potássio, cortisol…

Urocultura- analise microbiológica.

Disfunções Renais:

AGUDA- Rápida redução da função renal (horas ou dias); diminuição do ritmo da função glomerular e/ou volume urinário; Desequilíbrio eletrolítico e acido base; 

-Diagnostico baseado nos níveis de creatinina sérica e de diurese.

-Extrínsecas: hipertensão / hipovolemia

-Intrínsecas: Necrose tubular renal; infeções; inflamações; toxicidade de drogas.

CRONICA – Diminuição progressiva da função renal, = ou + de 3 meses.

- Diagnostico histopatológico que podem ou não gerar alteração funcional.

-Pacientes de risco: Hipertensos, diabéticos, idade avançada, doença cardiovascular, uso de medicações nefrotóxicas.

- Leva a anemia, acidose metabólica, alteração do metabolismo mineral e desnutrição.

GLOMERULOPATIAS- inflamação dos néfrons com comprometimento do glomérulo. Derivado de doenças autoimunes, infecções, toxicidade por drogas, neoplasias etc.

Tumores Renais:

- Cistos renais – benigno, achados em exames

Adenocarcinoma Renal- hematuria, dor e massa palpável, anemia.

Metástase pode ocorrer na mandíbula.

Tumor de pelve renal – normalmente diagnosticado por hematuria

Dialise- indicado em casos agudos ou crônicos, Complicações; comprometimento nutricional; Adm de anti-inflamatórios podem atrapalhar eficacia.

Paciente renal cronico avançado: Desequilíbrio na absorção de cálcio e fosforo. Leva a alteração da matriz óssea e é a maior secreção de paratormônio 

Características bucais:

-Hiperplasia gengival derivada de medicações. (ciclosporina em situação de transplante renal ) ou (bloqueadores de cálcio para hipertensão)

-Atrofia e sangramentos gengivais: derivada de anemias e baixas plaquetas.

-Xerostomia – desidratação e alterações eletrolíticas presente em dialise e medicamentos.

- Lesões na mucosa- leucoplasia pilosa (uremia e imunossupressores); lesões liquenoides (imunossupressores); estomatite urêmica (excesso de amônia).

- Anomalias dentarias – calcificação pulpar, atraso na erupção.

-Anomalias ósseas: osteodistrofia renal

-Estomatite urêmica – forma de pacas esbranquiçadas; forma ulcerativa e pseudomembranosa.

-Pouca reação inflamatória, pouca vascularização, alterações nutricionais, atraso nos reparos teciduais.

- Dor

- Sangramento (manobras hemostáticas)

-Disfunção de glândulas salivares 

-Infecção da mucosa/ dentais/ periodontais

-Xerostomia – aumento do numero de caries, infecções oportunistas, alterações de paladar, halitose, maior chance de trauma.

-Osteonecrose (bifosfonatos)/ Osteoradionecrose

-Ulcerações na mucosa, mucosite oral

Papel do dentista: Diminuir risco de infecção, melhorar qualidade de vida, diminuir custos e tempo de internação.

Higiene Oral Individualizada...

- Escova dental macia de cabeça pequena, cremes dentais com flúor, fio dental, bioxtra, hidratação bucal (vitamina E), 

*Falência do sistema hematopoietico

*Doenças autoimunes

*Imunodeficiência

*Doenças hereditárias de células sanguíneas

CONDICIONAMENTO (-D) – Infusão (D-0)- NEUTROPENIA (D+1; d+2; d+3…) período critico.

Fase 1 : Avaliação pré TCTH

-Historia odontogica e habitos;

-exame clinico + RX panoramico

-Determinação do plano de tratamento

-Contato medico, enfermagem e dentista

-aproximação do paciente

Fase 2 : Instruções de higiene oral

-Escovação, fio dental, Bochechos enzimáticos , hidratação labial.

-Controle de placa (falta de motivação); Xerostomia (agua e saliva artificial)

-controle de doenças oportunistas;

- Lesões por plaquetopenia

-Mucosite oral : anestésicos tópicos, antioxidantes, Vitamine E, corticosteroides, antimicrobianos tópicos , crioterapia e laserterapia de baixa intensidade (PREVENTIVO E CURATIVO).

Fase 3 – Pós TCTH

- Infecções fungicas, virais, bacterianas

- Xerostomia e qualidade da salivares

- Alterações de paladar

-Tratamento odontológico convencional 

- DECH