--> A endocardite reumática caracteriza-se por uma vasculite verrucosa com edema e deformidade do tecido valvular com espessamento fibroso e fusão das comissuras valvares, levando a graus variados de insuficiência (regurgitação) ou estenose.

--> As válvulas mais atingidas são mitral e aorta, raramente a tricúspide, quase nunca a pulmonar. A pericardite reumática consiste de inflamação das camadas do pericárdio e derrame. A constrição e o tamponamento são extremamente raros.

Tratamento da estreptococcia - Os antibióticos de escolha são: penicilina benzatínica, penicilina procainada 400.000UI IM 12/12h, penicilina V 250mg 3x/dia - 10 dias. Pacientes alérgicos à penicilina podem ser tratados com eritromicina (estolato ou succinato) 20-40mg/kg/dia - 10 dias, ou cefalexina 500mg 3 ́/dia - 10 dias (paciente adulto). 

Antiinflamatórios não hormonais (AINH) - Ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg/kg/dia - máximo de 3g/dia, é o medicamento de eleição para artrite. A duração da terapia com o AAS é em média de quatro semanas, ou seja, enquanto durar os sintomas e as provas de atividade inflamatória. Os efeitos colaterais do AAS (salicismo) são: sonolência, lipotímia, zumbidos nos ouvidos, hiperpnéia, taquipnéia, náuseas, agitação, distúrbios de consciência, até coma, hipertermia e convulsões. 

Hemograma - Pode haver leococitose leve com pequeno desvio para esquerda e anemia normocítica e normocrônica leve. A presença de leucocitose expressiva deve levantar a suspeita de outras doenças como artrite infecciosa. Leucocitose severa com atipias é comum nas leucoses, nas quais o mielograma é exame diagnóstico definitivo. A velocidade de hemossedimentação estará elevada em proporção à gravidade da doença .A VHS é exame de grande valor diagnóstico. A presença de artrite com VHS normal praticamente exclui a possibilidade de DR. Poderá estar normal ou baixa em doenças concomitantes como hepatopatia, IC, uso de antiinflamatórios não hormonais (salicilatos) e corticosteróides. Na anemia está elevada 

Proteína C reativa (PCR) - Altera precocemente na DR, tendo meia vida curta. Constitui evidência de atividade inflamatória bastante inespecífica. Não se altera com uso de antiinflamatórios e é útil em casos de recorrências

Mucroproteínas - Mostram-se positivas em quase 100% dos pacientes com DR, permanecendo assim em toda a evolução da doença. Todavia, mostram-se positivas em outras condições como injeções repetidas de penicilina, insuficiência renal avançada, EI, noplasias, doença linforreticular (leucoses) e tuberculose ativa.

Proteínas séricas - Na eletroforese das proteínas, podemos ter albumina diminuída, aumento da alfa2 e gamaglobulina. Destas, a alfa2 globulnia tem meia vida mais longa e serve com critério de cura.

Anticorpos contra antígenos estreptocócicos - A antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, anti-estreptoquinase e anti-desoxirribunuclease B (anti-DNASE B) são os principais Ac formados pelo hospedeiro contra os constituintes do streptococcus . A ASO mostra-se positiva em mais de 70% dos casos de surto reumático agudo. Seu pico máximo (15 dias) coincide com o quadro articular agudo e é a prova de estreptococcia prévia. Na coréia isolada, que pode se manifestar tardiamente, a ASO pode ser normal (positividade em torno de 20%). Neste caso a anti-DNASE B mostra-se de melhor acurácia diagnóstica, pois tem meia vida mais longa (positividade em torno de 40%). Título normal de ASO: £ 240 em adultos, £333 em crianças. Na DR geralmente aumenta duas ou mais vezes o valor normal. A presença de dois anticorpos positivos tem um sensibilidade de 95% para DR.

Cultura de garganta - Os streptococcus podem ser isolados da garganta na vigência de infecção ativa. Todavia, a cultura positiva pode também ocorrer no portador crônico que faça uma faringite viral, tornando-se útil na tipagem da bactéria causadora da infecção ou na distinção das faringites virais e bacterianas. Tem valor limitado, uma vez que o streptococcus é um patógeno natural da cavidade oral  Na vigência de DR ativa (artrite) somente 25% dos pacientes têm cultura positiva.

Teste de detecção antigênica - A pesquisa de antígenos estreptocócicos no sangue é de execução fácil e rápida, mas se mostra de pouco valor prático, pois não distingue a infecção ativa do estado de portador crônico, têm alta especificidade e baixa sensibilidade (± 25%). Cobre, ceruloplasmina - podem estar elevados na coréia.

Urinálise - Pode apresentar cilindrúria, albuminúria.

Uma vez desaparecida a febre reumática aguda e transcorridos mais de dois meses após a interrupção do tratamento com salicilatos ou glicocorticóides, a febre reumática não sofre recidiva na ausência de novas infecções estreptocóccicas.

As recorrências são mais comuns dentro dos cinco primeiros anos da crise inicial

- Defeitos cardiovasculares congênitos, em especial os que provocam extravasamento sanguíneo;

- Defeito na válvula cardíaca em decorrência de febre reumática;

- Degeneração das válvulas cardíacas a partir do envelhecimento.

Profilaxia primária - Consiste em tratar tempestiva e rigorosamente toda estreptococcia de vias aéreas superiores (faringe, tonsilite), mastoidite, otite, sinusite, principalmente em crianças e adolescentes. A infecção  bacteriana de vias aéreas em geral é iniciada após período de incubação de 1-4 dias com dor súbita de garganta, cefaléia, febre, dor abdominal, náuseas e vômitos, linfadenite cervical anterior e amigdaliana proeminentes e dolorosa, exsudato purulento branco-acinzentado nas amígdalas, petéquias em úvula e pálato, rash escarlatinoforme, sem tosse ou conjuntivite ³⁰. As infecções virais em geral dão mais sintomas irritativos com coriza mucosa, disfonia, tosse seca, conjuntivite, estomatite, hiperemia, hipertrofia de amígdalas e diarréia ³⁰. Como exames complementares, pode-se realizar a cultura do exsudato das amígdalas, podendo haver resultados falsopositivos nos portadores crônicos do streptococcus beta hemolítico. No surto reumático apenas 25% das culturas de orofaringe são positivas ^30-32. O teste de detecção antigênica é pouco viável e tem as mesmas limitações da cultura. A dosagem de anticorpos (ASO, anti-DNASE) na fase inicial da infecção são normais e, portanto, sem valor prático nesta etapa ^30,38. Eles só têm importância na suspeita de DR, como evidência de estreptococcia prévia ^30,38. Enfim ao abordar um paciente com IVAS deve prevalecer o bom-senso e a relação risco/benefício para tratar os casos duvidosos ³⁸. Cerca de 30% - 70% dos casos de DR não têm relato de infecção prévia ou eram casos oligossintomáticos ^27,47. Portanto, na dúvida entre IVAS viral ou bacteriana melhor seria instituir pelo menos uma dose de penicilina benzatínica 600.000UI IM para crianças <27kg e 1200.000UI IM para pacientes >27kg ^32,37. As outras opções de antibióticos seriam: penicilina V 250mg 3-4 vezes/dia - 10 dias ou eritromicina 20-40mg/ kg/dia ³⁸ por 10 dias. As sulfas, associação sulfametoxazol + trimetropim e tetraciclinas não devem ser empregadas pelo elevado número (+ de 70% dos casos) de resistência a essas drogas. Na amigdalite crônica, pela freqüente associação fuso-espiralar, recomenda-se o uso da penicilina benzatínica com clindamicina.

Profilaxia secundária (recorrência) - Na DR sem cardite, a profilaxia deve ser por período mínimo de 5 anos se >16 ou até 21 anos se <15 anos ^3,5; na DR com cardite - em presença de cardite, a profilaxia contínua é a única proteção efetiva contra a recorrência ^5,8. Nas pessoas em risco de infecções  estreptocócicas (pais de crianças pequenas, médicos e paramédicos, recrutas, funcionários de creches e orfanatos, pessoas que vivem em confinamento e baixo nível socioeconômico cultural), mesmo tendo DR sem cardite, devem fazer profilaxia continuada pelos riscos de recorrência reumática ^36,44.

Programas de profilaxia - Penicilina benzatínica uma dose 600.000UI para pacientes  <27kg ou 1200.000UI >27kg de 15/15 dias nos dois primeiros anos, a seguir de 21/21 dias ou penicilina V 250mg 2x/dia ou eritromicina 250mg 2x/dia ou sulfadiazina 0,5g/dia para pacientes <27kg e 1g para >27kg ^5,44. O uso da sulfa exige monitorização clínica pelo risco de leucopenia (hemograma de 15/15 dias) e não deve ser empregada na gestante pelo risco de hiperbilirrubinemia e kernicterus neonatal (a sulfa compete com a bilirrubina nos sítios de ligação com a albumina, elevando a taxa de bilirrubina direta na circulação fetal) ^43,46. Trabalho de Décourt e col ⁴⁵ demonstrou que a concentração inibitória mínima (CIM) após injeção intramuscular de penicilina benzatínica em adultos jovens (0,030UI/ml) estava presente apenas ao final da 1ª semana. Somente 30% destes pacientes tinham CIM no 21º dia e 15% no 28º ⁴⁴. No Chile, Berrios e col ⁴⁶ em seguimento de 59 pacientes (40 femininos e 19 masculinos) que completaram programa de prevenção com penicilina benzatínica de 28/28 dias por cinco anos ou até 18 anos sem sinais de cardite e durante 10 anos ou 25 anos de idade com sinais de lesão cardíaca sem seqüela observaram apenas duas recorrências ⁴⁶. Portanto, de acordo com diversos trabalhos, a profilaxia pode ser limitada na ausência de cardiopatia, mas deve ser mais prolongada ou ad infinitum em presença de cardiopatia ou nos indivíduos com fatores de risco para estreptococcia recorrente. Um problema especial refere-se aos chamados portadores crônicos ^43,44. Há indivíduos que têm hipertrofia crônica das amígdalas e albergam nestas o streptococcus B hemolítico. Quando estes indivíduos contraem uma IVAS torna-se difícil saber se é viral ou bacteriana ³⁴. Nesta circunstância melhor seria uma dose de penicilina benzatínica, já que muitas infecções são inaparentes e podem levar à DR.  Os portadores crônicos parecem ter maior chance de seqüela reumática e representam riscos de contágio para os circunstantes ^43-51.

Profilaxia de endocardite infecciosa - Os indivíduos com valvulopatias ou próteses valvulares que fazem profilaxia antibiótica contra recorrência de DR não estão protegidos contra EI. Portanto, em todo procedimento cirúrgico ou odontológico, passível de bacteremia, é necessária antibioticoprofilaxia para EI ²⁵.

Evolução e prognóstico - Os fatores que indicam pior prognóstico são: início precoce da doença, cardite com pericardite, recorrência. A cardite é mais freqüente em criança. Quanto menor a faixa etária, pior o envolvimento cardíaco. O indivíduo que desenvolve DR tem 20 vezes mais chance de recorrência, após outros surtos de estreptococcias. Daí  a importância  da aderência do paciente à profilaxia antibiótica. A remissão da DR pode ser total. Cerca de 90% dos pacientes com DR sem cardite não têm nenhuma seqüela em 5-10 anos. Se houver cardite, mesmo com tratamento adequado, existe algum compromentimento cardíaco em 20% dos pacientes ao final  de 20 anos.  As principais causas de óbito na DR são: choque cardiogênico, IC, EI, tromboembolismo pulmonar e pneumonite reumática

^34,40. Veloso e col ⁴⁰  estudaram 13 casos de DR ativa fatal com idades entre 4,5 e 25 anos. O quadro clínico variou de febre até 39^oC em todos os pacientes à disfunção valvar, IC e ausência de coréia em todos os doentes. Ao ecocardiograma todos os pacientes apresentaram dilatação de VE. Hipocinesia ventricular esquerda e vegetações valvares foram detectadas em 45% dos casos. As causas de óbito foram: IC, síndrome de baixo débito e hemorragia incoercível, mais pericardite fibrinosa perioperatória. A necropsia mostrou pericardite em nove casos, pneumonite reumática em quatro, verrugas reumáticas em 10. Os autores concluem que a DR ativa pode ter desfecho fatal à primeira manifestação, mesmo em idade adulta, tendo como diagnóstico diferencial principal a EI.