- 감별점: preload 감소 또는 정상, cardiac output 증가, afterload 감소, tissue perfusion 증가

 - 치료: 항생제, 수액치료

 2) hypovolemic shock (GI bleeding 등)

 - 감별점 : preload 감소, cardiac output 감소, afterload 증가, tissue perfusion 감소

 - 치료: 지혈 및 blood volume 회복 (수혈 등)

 3) cardiogenic shock (MI 등)

 - 감별점 : preload 증가, cardiac output 감소, afterload 증가, tissue perfusion 감소

 - 치료 : intervention

 4) obstructive shock (embolism, tamponade 등)

 - 치료: embolism-혈전 용해 및 제거, tamponade-심장 주위를 압박하는 물질 제거

<원인질환 교정 이후 shock의 일반적인 치료>

NS 등의 수액 투여, inotropics/vasopressor 등의 약물 치료, mechanical circulatory support (MCS) device 삽입, 자발호흡이 불가능한 경우 기계환기

-Distributive shock

주로 inflammation 때문에 cytokine들이 나오면서 vasodilation->svr이 떨어지면 말초의 혈액이 저류되는 상태가 되기 때문에 다시 venous return이 감소하게 되고 따라서 PCWP 감소->preload, CO가 감소->HR 올려 빨리 혈압을 유지하려는 상태가 되는데 초기에는 심장이 정상이니까 CO가 증가할 수 있으나 빨리 벗어나지 못하면 late stage에서는 CO까지 감소할 수 있음
-Cardiogenic shock

보통 급성 심근경색이 있는 환자들. LV ejection fraction이 감소하여 CO감소-> PCWP 증가->back flow로 CVP 증가-> 이런 것들을 보상하기 위해서 혈관이 좁아져서 최대한 혈압을 유지하려고 함
-Obstructive shock

pulmonary thromboembolism이나 pneumothorax. Pulmonary artery가 막혀있는 상태를 생각하면 PCWP는 증가할 수도 감소할 수도 있고, CVP는 증가, CO는 preload감소하므로 감소->보상으로 SVR은 증가

치료: 근본적인 원인 교정. 
심박수, 혈압, 중심정맥압, 폐동맥압, 심전도 모니터링
-septic shock: 항생제 
-hypovolemic shock: 피가 나는 혈관을 막고 혈액 보충
-cardiogenic shock: 심장혈관 막힌 부분 해결
-obstructive shock: embolism 녹임 ex. Heparin

1)distributive(sepsis, neurogenic, anaphylaxis)

-inflammation으로 vasodilation되어서 SVR 떨어지고, 혈액 저류되어 venous return 감소하여 PCWP 감소, stroke volume 증가

-치료: fluid 보충, 노르에피네프린, 도파민, 도부타민, septic shock 이면 적절한 항생제 투여

2)hypovolemic(hemorrhagic, vomiting/diarrhea, fistula)

-PCWP 낮고, CO 낮고, venous return 증가, preload 낮음

-치료: fluid

3)cardiogenic(myocardial infarction, cardiac tamponade, arrhythmia)

-치료: inotropes

4)obstructive

-pericardiac tamponade, embolism으로 artery occlusion으로 심장에서 피가 못나감.

-치료:기저질환 치료

①. Distributive shock

    -원인: septic shock, anaphylactic shock, iatrogenic

    -감별진단: cold peripherally, tachycardia, hypotension, ultrasound(IVC)…

②. Hypovolemic shock

    -원인: GI bleeding, trauma, fluid loss, vomiting, burns

    -감별진단: cold peripherally, tachy/bradycardia, hypotension, heart sound

③. Cardiogenic shock

    -원인 MI(Myocardial infarction), arrhythmia, acute valve failure, toxin

    -감별진단: coldperipherally, tachycardia, bradycardia(late), hypotension, breath sounds

④. Obstructive shock

    -원인: Embolism, cardiac tamponade, tension pneumothorax

    -감별진단: warm peripherally, tachycardia, hypotension, DBP↓ 

2. shock의 치료법

Hypovolemic shock : IV 수액주입으로 혈류량 보충

Cardiogenic shock : 강심제, 이뇨제

Obstructive shock : 폐쇄부위의 해결, 강심제, 이뇨제

Distributive shock : 수액치료, 혈관수축제, (에피네프린)

환자: obstructive shock

원인: 긴장성 기흉

근거: 긴장성 기흉으로 심장이 눌려서 혈압 떨어짐. 따라서 긴장성 기흉 치료인 흉관삽입과 inotropes인 도파민 투여함.

 1) Distributive shock

  ① 원인

  - surgery , trauma

  - sepsis, burn, anaphylaxis, neurogenic

 ② DDx) CVP, PCWP, SVR 모두 감소, CO 증가

 ③ 치료

ⅰ) hemodynamic stabilization(목표 : MAP >=65)

: IV crystalloid 1L/30분 (balanced crystalloid > 0.9% normal saline) (+colloid, 알부민 등을 추가해도 별다른 효과X)

: 안되면, vasopressor : NE -> Vasopressin -> Epinerphrine 순으로 주기 (부정맥있으면, dopamine)

: 안되면, dobutamine, hydrocortisone

ⅱ) Infection control : 혈액 배양 보내고 바로 경험적 항생제 투여

ⅲ) Steroid는 전신 면역 억제로, 1)번 다해봤는데 안 되면 사용 

 2) Hypovolemic shock

  ① 원인

  - surgery, trauma

  - abnormal renal or GI fluid loss

 ② DDx) CVP, PCWP, CO 모두 감소, SVR 증가

 ③ 치료

 ⅰ) Permissive hypotension until definitive bleeder control (SBP <= 100mmHg)

 ⅱ) Fluid resuscitation 

  - 0.9% saline or balanced crystalloid

  - minimize crystalloid use

 ⅲ) Transfusion

  - Hb < 7g/dL

  - Resuscitation with 1:1:1 (plasma : platelet : pRBC)

 ⅳ) Bleeder control

  - Drugs to treat coagulopathy

  - Damage control surgery in major trauma

 3) Cardiogenic shock

 ①  원인

 - MI, cardiomyopathy, vavular HD, arrhythmia

 ② cardiac output이 감소 → PCWP의 증가 → CVP의 증가 → 혈압유지위해 SVR은 상승

 ③ 치료

  - SBP > 100 : Nitroglycerin

  - 70<=SBP <100 : Dobutamine

  - SBP < 100 : NE

  * BB, CCB 중단

  * arrhythmia가 있을 경우, pacemaker도 사용 고려. 

 4) Obstructive shock

 ① 원인

 - PE, pericardial tamponade, severe asthma, pulmonary thromboembolism, peumothorax

 ② DDx) CVP의 상승 → CO의 감소 → 이에 대한 보상으로 SVR 상승 (다만, PCWP의 경우 상승할수도, 감소할수도 있음.)

 ③ 치료

  - thrombolytic therapy or surgical removal of the clot.

distributive shock: 

 원인: sepsis, 아나필락시스 등의 원인으로 peripheral vasodilation에 의해 혈압이 떨어진다

 치료: sepsis의 경우 수액 치료와 항생제를 사용한다

Hypovolemic shock: 

 원인: reduced intravascular volume (hemorrhagic or nonhemorrhagic-diarrhea, vomiting, burn)

 치료: 수혈, crystalloid 수액 보충 등 volume 을 회복한다.

Cardiogenic shock

 원인: acute MI등에 의해 cardiac pump failure->cardiac output의 감소

 치료: vasopressin, inotropic agent

Obstructive shock

 원인: pulmonary embolism, cardiac tamponade, tension pneumothorax 등

 치료: 원인에 따른 치료를 한다. 

1 distributive

→ septic shock

→ neurogenic shock

→ anaphylactic shock

→ drug and toxin induced shock

→ endocrine shock

2 cardiogenic 

→ cardiomyopathic

→ arrhythmic

→ mechanical 

3 Hypovolemic

→ Hemorrhagic

→ Nonhemorrhagic

4 Obstructive

→ pulmonary vascular

→ mechanical

2. Shock 종류의 감별점
감별점 : cardiac output, CVP, 전신혈관저항, PCWP, 피부의 온도와 건조/축축함 여부

3. Shock

1) Distributive shock

-Severe peripheral vasodilation. 

Septic shock

→ dysregulated host ressponse to infection resulting inlife-threatening organ dysfunction

fluid resuscitation 에도 불구하고, MAP 65mmHg 이상을 만족하기 위해 Vasopressor 필요한 환자. lactate >=2mmol/L.

Diagnosis

Identification of early sepsis (qSOFA score)

원인

Treatment 

-Neurogenic shock

임상양상 : hypotension, overt shock. 주로 traumatic brain injury, spinal cord injury 환자에서 나타남. 

원인: interruption of autonomic pathway, decreased vascular resistance, vagal tone 증가. 

-anaphylactic shock
Dx : NIAID criteria(respiratory compromise, dyspnea, wheese/bronchospasm, stridor, reduced peak expiratroy flow, hypoxemia)
Dx의 저 criteria중 적어도 하나를 만족시키고 acute illness involving skin, mucosal tissue or both
reduced blood pressure or associated symptoms and end-organ malfunction
tx 아드레날린 



2)<Cardiogenic shock>
heart cannot pump enough blood and oxygen to the organs. 
Cause: Valve insufficiency, arrythmia, myocardial infarction 에서 대표적으로 생길 수 있음.
Ddx: Low cardiac output, high cvp, Echocardiography에서 large ventricle, poor contractility를 보임.


3) Hypovolemic shock
감별점: 중심정맥압 감소, 심박출량 감소, 전신혈관저항 증가, 혼합정맥산소포화도 감소
원인: Hemorrhage, External fluid loss(Dehydration, vomiting, diarrhea, polyuria), Interstitial fluid redistribution (Thermal injury, anaphylaxis), Increased vascular capacitance (Sepsis, Anaphylaxis, Toxins/Drugs)
치료법: IV fluids

Obstructive shock
감별점: 중심정맥압 증가, 심박출량 감소, 전신혈관저항 증가
원인: 
1) Impaired diastolic filling: Direct venous obstruction (vena cava), Increased intrathoracic pressure (tension pneumothroax, Mechanical ventilation), Decreased cardiac compliance (Constrictive pericarditis, cardiac tamponade)
치료법: relieve obstruction


- shock 의 치료
Tx.
목표: urine output >0.5ml/kg/h, 중심정맥압: 8~12mmHg, 평균 동맥압 65~70mmHg, 첫 6시간 이내에 ScvO2>70%, 2시간 이내로 혈중 lactate lv.이 처음보다 20%이상 감소해야 함, 지혈

1)shock의 원인인자 교정
2)수액→ 특히 hypovolemic shock에서 중요!
- 10분당 1~2L에 해당하는 많은 양을 투여해서 mean BP 60이상까지 올려야 함
3)약물 치료
(1) 페닐에프린, 노르에피네프린 (혈관 수축) @ distributive, hypovolemic shock (cardiogenic에서는 X)
(2) 도파민, 도부타민, 에피네프린 (심박수 증가, 심근 수축력 증가) @ acute MI cardiogenic shock
(3) vasodilator @ obstructive shock
4)기계환기

tension pneumothorax에 의한 obstructive shock이므로 흉관을 삽입하여 감압술을 시행한다.

     치료: hemodynamic stabilization(IV cristalloid, MAP 65이상 유지 목표), infection control(blood culture, 경험적 항생제) 등.

     치료 : 최초 airway 확보 + 혈장량 확보(수액공급) + 지혈

     치료: 1. BP 유지(SBP 90mmHg 이상) - vasopressor, inotropic agent, IABP, Reperfusion / revascularization

             2. 폐부종 치료 - O2, 기계환기 + PEEP, Preload 감소시 이뇨제, nitrate, morphine, ACEi

     치료: 심장압전(심낭천자), 긴장성 기흉(흉관삽입)

1)환자가 숨이 너무 차다고함

2)SVC,IVC로 피가 못들어가서 neck vein engorgement

3)공기가 차서 두드리면 hyperresonance 

4)청진하면 breathing sound 안들림

가능한 응급조치: needle insertion

과정중 고려해야할점: midclavicular line의 2nd rib의 upper margin을 따라서 수직보다 살짝비스듬히 찔러야함.

intercostal nerve 손상시키지 않기위해서임.

근거

-공통점: cardiac tamponade와 tension pneumothorax 둘다 피가 심장으로 못들어와서 혈압 감소 가능

dysepnea, distended neck vein, hypoperfusion, diminished breathing sound, hyperresonance, tracheal deviation

흉관 삽입이 불가능한 경우 Needle thoracostomy를 시행할 수 있다. 

이는 decompression만 할 뿐 흉관과 달리 negative pleural pressure를 만들어주지는 않는다

midclavicular line에 맞추어 14게이지 바늘 2nd rib 바로 아래쪽에 찌른다. 이때 pleura와 바늘이 수직이 되게 한다.

긴장성 기흉이 의심되면 흉부 X-ray를 촬영하기 위해 기다리지 말고 산소를 투여하면서 우선 제 2늑간의 쇄골중앙선으로 16 gauge 주사바늘(needle)을 10cc 주사기에 부착하여 삽입하고 주사기로 공기가 흡입되면 주사바늘로부터 주사기를 제거하여 긴장성 기흉을 개방성 기흉으로 변환시키도록 한다. 그러나 주사기로 공기가 흡입되지 않으면 주사바늘과 주사기를 제거하고 다른 손상 여부를 검사한다. 긴장성 기흉시 응급으로 주사바늘을 삽입함으로써 긴박한 긴장성 기흉 상태에서 비교적 안정된 기흉으로 이행되지만, 주사바늘 삽입은 긴박한 상황에서의 일시적인 응급처치이므로, 환자상태가 안정된 후 시간적 여유를 가지고 흉관 삽입술을 시행하여야 한다.

응급처치: Needle decompression, 
midclavicular line의 두번째 intercostal space에서 rib upper margin을 따라 바늘을 흉곽에 수직이 방항으로 삽입함. 해당 level의 intercostal nerve를 손상하지 않기 위해서.

cardiac tamponade와 감별해야한다 : 둘다 피가 심장으로 못 들어오고 neck vein engorgement가 생길 수 있다

Giant bulla도 감별해야한다 : 기흉과 엑스레이 소견이 비슷하지만 기흉으로 착각해 흉관을 박으면 오히려 pneumothorax가 생겨 위험해질 수 있다.

 - 가능한 응급조치 : 바늘 감압술

 - 응급조치 시 고려해야할 점 : 바늘을 삽입할 때 rib의 위쪽 margin을 따라 삽입해야 함. 아래쪽으로 넣으면 혈관이나신경에 손상을 입을 수 있음

 : Needle decompression

 ① 90-degree로 2nd intercostal space 을 찌른다.

 - 이 때, 아래쪽 rib인 third rib의 upper margin 쪽으로 찔러야 intercostal a. 손상을 막을 수 있음 . 

 - 만약, 환자의 hemodynamic이 needle decompression에 의해서도 improve되지 않는다면, hypoperfusion에 의한other causes를 고려해보아야 한다. (ex. pericardial tamponade)