1.Avaliação global da funcionalidade, nomeadamente aspetos motores, sensitivos, cognitivos e funcionais resultantes do cancro ou dos tratamentos ; objetivar o impacto nas AVDs, atividades laborais, de lazer e na participação social.

2 Abordar as sequelas do cancro e tratamento

• Fadiga e descondicionamento

• Dor crónica (musculoesquelética, neuropática, pós-cirúrgica)

• Neuropatia periférica induzida pela quimioterapia

• Linfedema ou edema periférico

• Limitações articulares

• fraqueza muscular

• Alterações do equilíbrio e risco de queda

• Disfunções do pavimento pélvico (incontinência, disfunção sexual)

• Alterações respiratórias

• Disfunção cardiovascular ou risco CV aumentado

3. Prescrição para os setores terapêuticos e coordenação da equipa de reabilitação - inclui a prescrição de programas individualizados de exercício

4. Prescrição de produtos de apoio - próteses, ortóteses e outros PA quando necessário.

5. Prevenção e deteção precoce de complicações- para a prevenção da incapacidade, evitando descondicionamento e reduzindo o risco de dependência funcional a longo prazo.

6. Promover a reintegração social e laboral- prevê a necessidade de adaptações e readaptação profissional é sócio-familiar

Com base nesta avaliação, deve ser delineado um plano individualizado de reabilitação, que inclua prescrição estruturada de exercício terapêutico, programas de fisioterapia oncológica, terapia ocupacional, terapia da fala e reabilitação respiratória, quando indicados, com definição de objetivos funcionais mensuráveis, frequência de intervenção e critérios de progressão. O plano deve também contemplar a prevenção, vigilância e tratamento das complicações tardias mais frequentes, como linfedema, neuropatia periférica induzida por quimioterapia, fibrose pós-radioterapia, osteoporose, sarcopenia, disfunção cardiovascular e dor crónica, integrando ainda a avaliação e prescrição de produtos de apoio, ortóteses, próteses e adaptações ambientais.

A promoção de estilos de vida ativos e saudáveis, a educação do doente e da família para a autogestão de sintomas e a capacitação para manutenção dos ganhos funcionais são componentes essenciais do plano. Paralelamente, deve ser considerada a reintegração social, familiar e profissional, com avaliação da capacidade laboral e articulação com saúde ocupacional e serviço social. O acompanhamento regular em MFR, em articulação com a restante equipa multidisciplinar, assegura a monitorização da evolução funcional e a adequação contínua das intervenções, colocando a função e a participação como outcomes centrais do Plano de Sobrevivência Oncológico.

Por sua vez, os médicos de Medicina Geral e Familiar assumem um papel central na continuidade de cuidados a longo prazo, na vigilância global da saúde, gestão de comorbilidades, promoção de estilos de vida saudáveis e articulação com os cuidados hospitalares. São também fundamentais na deteção precoce de complicações tardias dos tratamentos oncológicos, no acompanhamento psicossocial e na coordenação dos diferentes recursos de saúde envolvidos. A inclusão destes profissionais no Plano de Sobrevivência Oncológico reforça a abordagem integrada, centrada na pessoa e orientada para a funcionalidade e bem-estar ao longo do tempo.

Este plano deve ainda contemplar a promoção da saúde global, incentivando estilos de vida saudáveis, a prevenção de doenças crónicas e a adesão a programas de rastreio. A dimensão psicossocial é igualmente indispensável, incluindo a avaliação do bem-estar emocional, o medo de recorrência, o impacto na vida familiar, social, laboral e na sexualidade. Neste contexto, a enfermagem assume um papel essencial de apoio, escuta terapêutica e advocacia do doente.

• Noções básicas de sobrevivência oncológica e percurso do doente após o fim dos tratamentos

• Reconhecimento de sinais de alerta de recidiva e de efeitos tardios dos tratamentos

• Gestão de sintomas comuns (dor, fadiga, adesão terapêutica, efeitos adversos de medicação)

• Articulação e referenciação entre cuidados hospitalares, cuidados de saúde primários e farmácia comunitária

• Comunicação e relação de ajuda, com foco no apoio emocional e na humanização dos cuidados

• Promoção da adesão terapêutica e do autocuidado

• Conhecimento dos recursos disponíveis (apoios sociais, comunitários e institucionais)

• Vigilância oncológica com TC torácica/toracoabdominal e vigilância de sinais e sintomas

• Vigilância funcional respiratória, incluindo exames de função respiratória, em doentes selecionados

• Vigilância de efeitos tardios e toxicidades específicas dos tratamentos instituídos

• Gestão de comorbilidades

• Prevenção, nomeadamente, a cessação tabágica e a vacinação

• Promoção de estilos de vida saudáveis

• Outros rastreios oncológicos indicados em função da idade e sexo do doente

• Educação do doente e seus cuidadores para a Saúde

Seria importante incluir:

• Reforçar o reconhecimento precoce de sinais e sintomas de alerta sugestivos de recidiva ou de segundas neoplasias;

• Reforçar o reconhecimento precoce de sinais e sintomas sugestivos de toxicidades tardias dos tratamentos oncológicos efetuados;

• Noções básicas de sobrevivência oncológica do percurso do doente após o final dos tratamentos dirigidos;

• Conhecimentos das estruturas e recursos disponíveis na comunidade (como apoios sociais e comunitários).

É importante existir um programa de exercício físico adaptado a cada etapa do tratamento do utente.

Para além do resumo clínico e do plano de follow-up, deve contemplar a identificação e gestão das sequelas físicas (fadiga, dor, linfedema, limitações de mobilidade), cognitivas (alterações de memória, atenção e funções executivas) e emocionais (ansiedade, alterações da imagem corporal).

É fundamental integrar a avaliação do impacto destas alterações nas áreas de ocupação significativas para o paciente, definindo estratégias de adaptação, conservação de energia, compensação cognitiva e, quando necessário, adaptações ambientais e ajudas técnicas.

O plano deve ainda promover a educação para a autogestão (organização da rotina, gestão da fadiga, sono, coping), envolver a rede de suporte familiar e prever reavaliações periódicas, reconhecendo que as necessidades do sobrevivente podem mudar ao longo do tempo.

Faz sentido incluir uma articulação estruturada com os cuidados de saúde primários, nomeadamente saúde familiar, assegurando um acompanhamento global e prolongado da pessoa, não apenas centrado na doença oncológica, mas também nas comorbilidades, efeitos tardios e necessidades ao longo do tempo.

Devem ainda ser contempladas áreas como o apoio social, sobretudo quando existem limitações funcionais, dificuldades económicas ou impacto na capacidade laboral, bem como a orientação para recursos comunitários e grupos de suporte, que promovem integração social, suporte emocional e partilha de experiências.

Outro aspeto relevante é a reintegração ocupacional e profissional, incluindo orientação vocacional, adaptação de funções e mediação com o contexto laboral, sempre que necessário.

Assim, talvez fizesse sentido pensar numa abordagem que vá além dos cuidados de saúde prestados em âmbito hospitalar, incluindo as áreas de saúde familiar e comunitária, num circuito articulado que permita orientar o utente entre as diversas respostas de que possa necessitar no pós-tratamento.

Deve incluir:

Avaliação funcional regular( força, mobilidade, capacidade aeróbica, equilíbrio, fadiga e dor)

Identificação e acompanhamento de efeitos tardios dos tratamentos

( lifedema, neuropatia periférica, alterações respiratórias, limitações musculoesqueléticas)

Plano de exercícios terapêutico individualizado e baseado na evidência ajustado à fase da sobrevivência.

Educação do doente, promovendo autogestão, atividade física e estilos de vida saudáveis

O Fisioterapeuta tem um papel essencial na prevenção da incapacidade, recuperação funcional e capacitação do sobrevivente oncológico contribuído desta forma para uma sobrevivência com mais qualidade.

Medicina Geral e Familiar, assegurando seguimento a longo prazo e continuidade dos cuidados na comunidade.

Assistentes sociais, no apoio psicossocial, reintegração social e profissional e acesso a recursos comunitários

Nutricionistas, na gestão nutricional e prevenção da sarcopenia

Farmacêuticos, na revisão da medicação crónica

Deve promover a autonomia, o equilíbrio ocupacional e a adaptação à nova condição, através de estratégias de conservação de energia, adaptação de atividades, utilização de produtos de apoio e, quando necessário, adaptações do contexto.

A educação para a autogestão, o envolvimento da família e a articulação com a equipa multidisciplinar são fundamentais para garantir a continuidade dos cuidados e a melhoria da qualidade de vida ao longo do tempo.

É igualmente relevante a orientação da pessoa para recursos comunitários e grupos de apoio, que promovam a integração social.

A reintegração ocupacional e profissional deve ser acompanhada sempre que necessário, através de adaptação de funções e articulação com o contexto laboral.

Por fim, a articulação estruturada entre os cuidados hospitalares, os cuidados de saúde primários e a comunidade é essencial para garantir um acompanhamento global, contínuo e centrado na pessoa, promovendo a qualidade de vida ao longo do processo de sobrevivência oncológica.

A partir da avaliação funcional global, identificando limitações físicas, dor, fadiga e impacto nas atividades de vida diária, deve ser definido um programa de exercício terapêutico individualizado, visando a recuperação da funcionalidade, a prevenção do descondicionamento físico e a gestão da fadiga oncológica.

O plano deve ainda contemplar o controlo da dor, a prevenção e tratamento de complicações como linfedema, limitações articulares e alterações respiratórias, bem como a educação do doente para o autocuidado e adoção de estilos de vida ativos.

Também na minha opinião seria importante ter no grupo profissionais da área social, para que no contexto interdisciplinar pudéssemos perceber melhor quais são os apoios disponíveis na nossa comunidade para os doentes oncológicos.

Os programas de reabilitação devem incluir treino aeróbio, mobilidade, treino de força e de coordenação motora.

Este plano deve incluir:

- resumo do tratamento cirúrgico

- estado atual da doença

- plano de vigilância oncológica

- potenciais sequelas cirúrgicas e sua gestão

- recomendações de reabilitação e estilo de vida

- articulação com outros cuiados

- prevenção secundária e outros riscos

- informação clara para o doente

- Assistentes sociais.

- Nutricionistas.

O enfermeiro desempenha um papel central no desenho e acompanhamento do percurso oncológico, desde o diagnóstico até aos diferentes tratamentos, incluindo a identificação e gestão de efeitos adversos, complicações e intercorrências. A capacitação da pessoa e da família, bem como o reforço da literacia em saúde, são fundamentais para a prevenção e deteção precoce de alterações, para a gestão de efeitos tardios e para uma referenciação atempada aos serviços de saúde.

Pela sua proximidade contínua à pessoa e à família, o enfermeiro assume ainda um papel imprescindível na promoção da saúde e na adoção de estilos de vida saudáveis, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida e para a redução do risco de recorrência e de outras comorbilidades.

sobrevivente.

A par desta situação temos também o apoio na comunidade, sendo benéfica uma articulação ótima com os profissionais dos centros de saúde, assistentes sociais comunitários e estruturas da comunidade e prestadores convencionados.

Enfim se todos estiverem alinhados com o propósito o resultado será, com certeza espetacular.

Sensibilização para exercício terapêutico

Educação e cuidados

Monitorização e reavaliação