Je leest als leerling verpleegkundige het dossier van meneer Brinkman.

Uit het anamnesegesprek en twee dagen opname, komen de volgende gegevens naar voren:

 

Meneer Brinkman heeft sinds 2 maanden toenemend last van obstipatie. De ontlasting is erg hard en meneer heeft de afgelopen week geen ontlasting meer gehad.

Meneer klaagt over een harde, pijnlijke buik en heeft weinig eetlust.

Meneer heeft vanwege de buikpijn de laatste week slecht gegeten en maakt een verzwakte indruk, zijn gewicht is (sinds de dood van zijn vrouw) met 15 kilo afgenomen. Hij weegt momenteel 57 kilo bij een lengte van 1.80 meter.

 

Meneer drinkt minder dan 1liter per dag. Meneer vertelt zelf dat hij dit doet omdat hij het vervelend vindt dat hij in de nacht zijn bed uit moet om te plassen.

Meneer heeft problemen met het urineren vanwege prostaatlijden, hij klaagt dat hij langdurig hard moet persen en vaak het gevoel heeft niet te hebben uitgeplast. Bovendien moet hij vaak kleine beetjes plassen of heeft hij wel aandrang maar komt er toch geen urine.

 

Omdat hij ook vaak in de nacht moet plassen is de nachtrust al sinds langere tijd gestoord. Meneer klaagt over moeheid en ligt overdag veel te slapen in zijn bed. In de nacht vraagt hij om slaaptabletten, hij klaagt dat hij niet kan inslapen.

 

Vanwege Parkinsonklachten is de mobiliteit gestoord, meneer B. loopt met een looprekje, vooral in de ochtend voelt hij zich erg stijf, pas wanneer zijn anti-parkinson medicatie is ingewerkt neemt de bewegelijkheid weer toe. Op het moment mobiliseert hij nauwelijks, en ligt het liefst de gehele dag op bed; vanwege de buikpijn en vermoeidheid.

 

Meneer B. heeft altijd veel gerookt en doet dit nog steeds, hij klaagt met name in de ochtenduren over vastzittend taai sputum, hij zit langdurig te hoesten waarbij je hoort dat het sputum in de luchtpijp en keel blijft hangen en nauwelijks wordt opgehoest.

 

Hij zegt zich de laatste 2 jaren eenzaam te voelen zonder zijn vrouw. In het ziekenhuis komt om de dag zijn dochter hem kort bezoeken (30 minuten). 

Hij zegt zich erg eenzaam in het ziekenhuis te voelen en zegt bang te zijn alleen op een kamertje te moeten sterven. Hij vertelt dat zijn vrouw ook op die manier gestorven is en hij gelooft dat hem hetzelfde lot wacht!

De voorlopige onderzoeken wijzen op een ernstige obstipatie, vanwege vochttekort, mobilisatietekort in combinatie met de Parkinsonklachten. De internist schrijft de nodige laxantia en klysma’s voor en een observatie periode voor van tenminste 10 dagen. De internist is enigszins bevreesd voor complicaties vanwege het gevaar van een darmafsluiting (ileus) en/of een darmruptuur.

Wil je je doelen goed formuleren, dan moeten ze om te beginnen relevant zijn. Het moet belangrijk zijn voor jou, voor je organisatie en voor alle andere belanghebbenden. De kans dat je je doel haalt is dan veel groter.

Is je doel begrijpelijk? Als alle betrokkenen de doelstelling op dezelfde manier kunnen uitleggen, omdat de formulering helder is, dan is je doel begrijpelijk.  Zorg bij het formuleren van je doel dat je duidelijke taal hanteert.

Het zorgen dat je doel meetbaar is, komt terug in alle hulpmiddelen voor het formuleren van doelen. Het is belangrijk om te zorgen dat je kunt vaststellen of je doelstelling behaald wordt. Het moet concreet waar te nemen zijn. Gebruik bij het opstellen van je doel geen vage formuleringen. Formuleer je doel specifiek, verbindt er een getal, bedrag of percentage aan.

Je doel dient geformuleerd te zijn in gedragstermen of actiepunten die voor iedereen waarneembaar zijn in de praktijk. Zijn de actiepunten die bijdragen aan het doel niet goed te zien, dan is het lastig om mensen te motiveren en om draagvlak te creëren. Duidelijke beweging naar een doel zorgt voor motivatie, waardoor het doel sneller bereikt wordt.

Zorg ervoor dat je doel haalbaar is. Met andere woorden, zorg ervoor dat je doel realistisch is. Is dit niet het geval, dan is er eerder sprake van ontmoediging en kost het veel energie om je doel te behalen. Heb je toch een doelstelling die moeilijk te bereiken is? Splits het dan in kleinere subdoelstellingen. Door het behalen van de tussentijdse doelen blijven mensen betrokken en gemotiveerd.

Deze casus is uitgewerkt aan de hand van de gezondheidspatronen van Marjory Gordon. Er is niet gekozen voor een indeling op prioriteit van problemen.

Belangrijk is dat de juiste labels zijn gebruikt voor de P van de PES.  

Wanneer je een label hebt is er pas sprake over een diagnose.

P= therapieontrouw

S= moet herinnerd worden aan zijn medicatie inname.

Doel: Dhr neemt zijn medicatie in volgens voorschrift.

 

P= voedingstekort

E= overlijden van zijn vrouw (waarschijnlijk)

S= 15 kilo afgenomen, maakt een verzwakte indruk, laatste week slecht gegeten

 

Doel: Dhr heeft over 1 week geen gewichtsverlies meer.

P= Vochttekort

E= urineert ’s nachts, angst voor ’s nachts urineren

S= drinkt minder dan 1 liter per dag (uit angst om ’s nachts te moeten plassen)

Doel: Dhr drinkt vanaf vandaag meer dan 1,5 liter per dag.

Of: Dhr heeft binnen 2 dagen geen vochttekort meer.

P= Colon obstipatie

E= onvoldoende vochtinname en mobiliteitstekort

S= Harde pijnlijke buik, weinig eetlust, harde ontlasting

 

Doel: Dhr. Heeft binnen 24 uur ontlasting gehad (van ‘normale’ consistentie).

 

P= Verstoorde urine uitscheiding

E= prostaatlijden

S= hij moet langdurig hard plassen, gevoel niet uit te kunnen plassen, frequente lozing van kleine hoeveelheden, soms geen urinelozing

 

Doel: Dhr heeft na de prostaatoperatie een normale urine-uitscheiding.

P= verminderd activiteitenvermogen of mobiliteitstekort

E= parkinson klachten

S= meneer loopt met een looprekje

            Mobiliseert nauwelijks

            Ligt liever gehele dag op bed

            Buikpijn

 

Doel: Dhr mobiliseert 3 x per dag 15 minuten m.b.v. een rollator

 

P= zelfstandigheidstekort in wassen en kleden

E= bedrust/ niet op tijd inname van medicatie, toename van parkinsonklachten

S= wast zichzelf niet/ ligt het liefst op bed

 

Doel: Dhr kan zelfstandig de ADL uitvoeren en vraagt om begeleiding waar dit nodig is.

P= verminderd ademhalingsvermogen

E= Rookt veelvuldig

S= langdurig hoesten, nauwelijks ophoesten

 

Doel: Dhr rookt maximaal 4 sigaretten per dag en hoest daardoor minder.

P= verstoord slaap- en rustpatroon

E= ’s nachts plassen

S= overdag slapen

      Moeheid

 

Doel: Dhr slaapt minimaal 8 uur aaneengesloten door per nacht.

 

P= verstoord denken

E= gedesoriënteerde indruk

S= kan het toilet niet op tijd meer vinden

      Plast in de plantenbak

 

Doel: 

 

P= Angst

E= Bang om te sterven

S= maakt een onzekere en angstige indruk, vindt dat de artsen hem valse hoop geven.

Doel: Binnen 3 weken kan dhr. vertellen over zijn angsten

 

P= Inadequate sociale interactie

E= Rookt in bed

S= blijft dit gedrag vertonen, ondanks dat hij hierop betrapt is.

Doel: Dhr rookt vanaf morgen in de huiskamer

 

 

P= sociaal isolement

E= overlijden van vrouw

S= zegt zich er eenzaam in het ziekenhuis te voelen

     Zegt bang te zijn alleen op een kamertje te moeten sterven

 

Doel: Dhr legt contact met medebewoners vanaf morgen.

 

P= Inadequate sociale interactie

E= oorlogsverleden

S= zegt nog veel te moeten goed maken.

     Hij geeft aan met zichzelf en God in het reine te willen komen.

 

Doel: Dhr voert 1 x per week een gesprek met een pastoor/dominee/geestelijke

 

Geen bijzonderheden.

 

Geen bijzonderheden.

 

Geen bijzonderheden.

             

 

P= diarree of colon obstipatie

E= darmafsluiting

Je gebruikt bij een verhoogd risico diagnose geen S, omdat je iets verwacht dus zijn er nog geen symptomen.