82세 여환 자택에서 요양보호사와 살고, 고관절 골절 이후 와상상태로 지내며 의사소통 어느정도 가능한 분임.

2일전부터 소변이 안나오고, 복통 있어서 응급실로 오심.

# Covid 19 (2023-11-23)

# Anemia

# HTN

# DM(9/21:A1c 9.3%)

# DL

# Dementia

# Anxiety

# Delirium

# s/p Hip Fx op (5년전 local OS)

신장 기능이 급격하게 손상되어 저하된 상태.

몇시간~며칠에 걸쳐 급격하게 일어나며, 질소 노폐물이 걸러지지 못하고 축적되면 질소 혈종(Azotemia)을 일으키며 체액 및 전해질에 이상이 생긴다.

• 혈액 내 크레아티닌 급상승 및 소변량 감소(무뇨 또는 핍뇨).

• 가역적인 경우가 많으며, 적절한 치료 시 신장 기능 회복 가능.

SpO2 95%

SBP/DBP 123/33

RR 20

BT 36.7

RIFLE 분류는 AKI를 혈청 크레아티닌과 소변량의 변화에 따라 각각 ‘Risk’, ‘Injury’, ‘Failure’의 3단계로 나누고, 신손상의 결과에 따라 ‘Loss’와 ‘End-Stage Kidney Disease’의 범주를 포함시켰다. 소변량과 혈청 크레아티닌 농도가 같은 단계로 일치하지 않는다면, 둘 중 더 높은 단계로 AKI를 정의한다.

2007년에는 Acute Kidney Injury Network에서 RIFLE 분류의 민감도를 향상시킬 목적으로 ‘Risk’의 정의에 48시간 이내에 0.3 mg/dL 이상의 크레아티닌 증가 항목을 추가하였다

2012년에는 Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) 그룹에서 이전의 정의들 을 통합하여 AKI의 정의를 발표하였다

^{참조 KDIGO guidelines Guidelines – KDIGO}

Calcium 제제 투여

왜 필요할까?

• 고칼륨혈증은 심장 근육의 전기적 활동에 영향을 주어 부정맥(심실세동, 심정지 등)을 유발

• 특히, 심전도 이상이 나타날 때(예: 높은 T파, 넓어진 QRS) 칼슘 제제를 사용하면 심근세포의 전기적 안정성을 높여 심장마비를 예방

어떻게 작용하나?

• 칼슘은 심장 세포막의 탈분극에 대한 안정성을 높여 칼륨 농도가 높아도 세포가 과도하게 흥분하지 않도록 한다.

• 심장 보호 역할을 합니다.

Insulin & Ventolin

칼륨의 세포 내 이동 촉진 (일시적 해결)

• 왜 필요할까?

  • 혈액 내 칼륨 농도가 높을수록 신경과 근육의 활동이 비정상적으로 증가하거나 억제됨

  • 칼륨을 혈액에서 세포 내로 일시적으로 이동시켜 혈중 칼륨 농도를 빠르게 낮춰야 위험한 상황을 막을 수 있다.

    
    

• Insulin

• 인슐린은 세포가 칼륨과 포도당을 흡수하도록 유도합니다.

• 혈당 강하를 방지하기 위해 포도당을 함께 투여

• Ventolin 베타2 작용제 (알부테롤) nebulizer

• 천식 치료에 사용하는 약물이지만, 칼륨을 세포 안으로 이동시키는 데도 도움을 줌.

• 신경 호르몬(에피네프린 유사 효과)을 자극해 세포에 칼륨을 흡수하도록 함.

• 10-20mg 흡인

Kalimate enema

양이온 교환수지제 (Kayexalate):

• 장에서 칼륨을 흡수하고 대변으로 배출되도록 함

>> AKI 환자에서 용적 상태를 평가하여 용적이 저하된 경우 fluid resuscitation을 시도하고 용적 반응성을 평 가해야 한다. 또한 용적 과다 징후가 있다면 수액을 줄이거 나 중단하는 것이 필요하다.

1. 체액 과다(Volume Overload) 관리

2. 소변량 증가

KDIGO 가이드라인:

• AKI 환자에서 이뇨제는 체액 과다 환자에서 제한적으로 사용.

• "이뇨제를 사용하는 것이 AKI의 회복을 촉진하지 않으며, 과도한 사용은 해로울 수 있다"는 점을 명시.

AKI 환자에서 이뇨제는 체액 과다와 관련된 증상 관리에 초점이 맞춰져야 하며, 적응증에 맞게 신중히 사용

이뇨제 효과가 없거나 부작용이 우려될 경우 신대체요법을 적극적으로 고려하는 것이 중요.

CKD (Chronic Kidney Disease) 만성 신부전

• 정의: 3개월 이상 지속되는 신장 기능 저하로, 점진적으로 악화.

• 원인: 당뇨병, 고혈압, 만성 사구체신염, 다낭성 신장병 등.

• 특징:

  • 신장 기능이 비가역적으로 손상됨.

  • 초기에는 무증상일 수 있지만, 점진적으로 피로, 빈혈, 고혈압 등이 나타남.

  • 신장 기능이 5단계(GFR 기준)로 분류되며, 말기에 가말기에 가까울수록 증상 악화.

• 증상: 피로, 부종, 고혈압, 빈혈, 골질환.

  
  

ESRD (End Stage Renal Disease) 말기 신부전

• 정의: 만성신부전의 최종 단계로, 신장 기능이 거의 상실(eGFR <15mL/min).

• 특징:

  • 신장 기능만으로 체내 노폐물 제거 및 수분 균형 유지 불가.

  • 투석(혈액투석/복막투석)이나 신장이식이 필수.

• 증상: 중증 부종, 심한 고혈압, 신경계 이상, 혼수 가능성.

• 치료: 생명을 유지하기 위해 신장 대체 요법 필요.

• 급성신부전: 단기적, 가역 가능.

• 만성신부전: 장기적, 점진적, 비가역.

• 말기신부전: 신장 기능 완전 소실, 투석 또는 이식 필요.

MODE

PRE/POST dilution

multiFiltratePRO

• 작동 원리:

  • 농도 차이에 의해 작은 분자(예: 요소, 크레아티닌, 칼륨 등)가 투석막을 통해 이동.

  • 투석액(dialysate)이 혈액과 반대 방향으로 흐르며 농도 차이를 이용해 용질을 제거.

• 주요 역할:

  • 주로 저분자량 물질 제거.

  • 산-염기 균형 조절(중탄산염이 혈액으로 이동).

2. 대류 (Convection)

• 작동 원리:

  • 혈액에서 물(초여과된 체액)을 제거할 때 물과 함께 노폐물(중분자량 물질)을 이동시키는 방식.

  • 보충액(replacement fluid)을 사용해 체액을 보충하고 혈액을 희석.

• 주요 역할:

  • 중분자 및 대분자 물질 제거.

  • 체액과 전해질 균형 유지.

3. 초여과 (Ultrafiltration)

• 초과 체액을 제거해 부종이나 심부전과 같은 증상을 완화.

또는

다른 형태의 신장 치료(HD)로 전환할 준비를 하는 과정

1. 환자상태평가 =>신장 기능 회복 확인

• 소변량: 시간당 0.5mL/kg 이상 유지.

• 혈액 요소 질소(BUN)와 크레아티닌 수치 안정.

• 전해질(칼륨, 나트륨 등) 균형 유지.

• 산-염기 균형: 대사성 산증이 없는지 확인.

  
  

  2. CRRT 설정 조정

• 초여과율(Ultrafiltration Rate) 감소

• 투석액 및 보충액 속도 감소

3. 간헐적 혈액투석(IHD)로 전환

• 환자가 혈역학적으로 안정하고, 노폐물 제거가 지속적으로 필요하다면 HD로 전환 가능.

4. CRRT 중단

• 환자의 상태가 안정적이고 자연적인 신장 기능이 회복되었다고 판단되면 CRRT를 중단.

CCT> mild pleural effusion both dependent portion, pul. edema, cardiomegaly

# Hyper K

# Junctional bradycardia

# Pleural effusion, pul. edema

# HF

# UTI

1. 신기능 평가

• 사구체여과율(GFR) 또는 크레아티닌 청소율(CrCl) 계산이 필요하다.

2. 용량 조정의 원칙

1. 용량 감소: 투여량을 줄여 독성을 예방.

2. 투여 간격 연장: 약물이 축적되지 않도록 투여 주기를 늘림.

3. 혈중 농도 모니터링: 약물의 치료 농도를 유지하면서 독성 방지.

• 혈액투석(HD): 주로 중분자 크기의 약물 제거에 효과적이다. 수용성 약물이나 낮은 단백 결합 약물이 쉽게 제거된다.

  • 혈액투석 후 보충 용량을 필요로 하는 항생제도 있다.

• 복막투석(PD): 낮은 투석 효율로 인해 약물 제거율이 상대적으로 낮다.

• 지속적 신대체요법(CRRT): 투석이 연속적으로 이루어져 약물 제거율이 높다. 따라서 용량 조정이 복잡할 수 있다.