Eles podem atuar das seguintes formas:

• Paralisia do verme;

• Dano ao verme;

• Inibição da reprodução do verme.

• Interna, como vermes e protozoários;

• Externa, como pulgas, carrapatos e piolhos. 

  
  

Os antiparasitários atuam de três maneiras principais. São elas:

• Destruição dos parasitas;

• Eliminação dos parasitas externos;

• Prevenção da infecção.

Protozoários-alvo:

• Entamoeba histolytica (amebíase);

• Giardia lamblia (giardíase);

• Trichomonas vaginalis (tricomoníase).

  
  

Bactérias-alvo:

• Clostridium difficile (colite pseudomembranosa);

• Bacteroides fragilis;

• Helicobacter pylori (em esquemas combinados).

Mais especificamente, o Metronidazol entra na célula do microrganismo anaeróbio e, dentro dela, recebe elétrons de enzimas específicas. Esse processo é chamado de redução enzimática. Essa redução gera radicais livres, que interagem com o DNA da célula alvo, causando quebra de cadeias e inibição da síntese de ácidos nucleicos, o que leva à morte celular.

• Tratamento de infecções por protozoários: amebíase, giardíase, tricomoníase;

• Tratamento de infecções bacterianas anaeróbias: abscessos abdominais, infecções ginecológicas, infecções dentárias;

• Tratamento de doença inflamatória pélvica (DIP);

• Tratamento de colite por Clostridium difficile (uso off-label ou quando vancomicina oral não está disponível);

• Erradicação de H. pylori (em associação com outros antibióticos e IBP).

Criança, 6 anos, sexo feminino, admitida em centro de referência em infectologia pediátrica, apresentando icterícia e colúria cerca de uma semana após término de profilaxia antiparasitária com albendazol. Não apresentava outros sintomas. Exames laboratoriais com elevação importante dos níveis de transaminases, enzimas canaliculares e bilirrubinas. Investigação de hepatites virais (A, B e C), além de citomegalovírus e Epstein-Barr, foram todas negativas. Não havia estigmas de doença hepática crônica. Paciente apresentara quadro semelhante previamente, aos quatro anos, quando também afastadas as etiologias infecciosas mais comuns e hepatite autoimune (autoanticorpos negativos e ausência de outros critérios diagnósticos). Além disso, paciente evoluiu com resolução total do quadro clínico e laboratorial entre os dois internamentos. Antecedendo as duas admissões, havia recebido albendazol, dose e esquema adequados. Paciente segue ambulatorialmente orientada a não repetir o uso da medicação. A hepatotoxicidade por albendazol costuma ser leve, geralmente sem repercussões clínicas, razão porque sua incidência é bastante variável na literatura e raramente descrita. A exclusão de outros diagnósticos mais prováveis nessa faixa etária e a recorrência apenas quando reexposta ao albendazol permitiu a hipótese diagnóstica de DHID.

Conclusão

Apesar do albendazol ser habitualmente droga segura em pediatria, o caso descrito reforça a possibilidade de hepatotoxicidade, mesmo com dose e esquemas adequados. Assim, seu uso deve ser criterioso, especialmente em hepatopatas, quando deve ser ponderado, especialmente se apenas com fim profilático.

• Náuseas, vômitos, gosto metálico na boca;

• Dor de cabeça;

• Diarreia;

• Dores abdominais;

• Neuropatia periférica (em uso prolongado);

• Efeito antabuse-like (reação semelhante ao dissulfiram com álcool): rubor, taquicardia, vômitos ao ingerir álcool.

• Redução da ativação enzimática do fármaco: protozoários ou bactérias anaeróbicas podem perder ou reduzir a atividade de ferredoxinas ou nitroredutases necessárias para ativar o metronidazol. Essa perda ou redução pode ocorrer por diferentes causas. Alguns exemplos são:

  • Mutações gênicas;

  • Regulação negativa da expressão gênica;

  • Pressão seletiva por uso contínuo do fármaco.

• Aumento do reparo de DNA, para neutralizar os danos causados pelo Metronidazol em microorganismos anaeróbicos;

Resumo do caso:

• Paciente: Menino de 10 anos, assintomático, encaminhado para avaliação de eosinofilia periférica.

• Histórico: Residente em área rural na Turquia, vivendo em uma fazenda com a família.

• Exames laboratoriais: Eosinofilia significativa (31%) com níveis normais de IgE total.

• Exames de imagem: Ultrassonografia abdominal revelou hepatomegalia e lesão hipocóica no segmento 6 do fígado. Ressonância magnética mostrou lesões subcapsulares com bordas irregulares e linfadenopatia no mesmo segmento.

• Diagnóstico: Fasciolíase hepática, confirmado por biópsia hepática que mostrou abscesso rico em eosinófilos ao redor de áreas de necrose.

• Tratamento: Devido à indisponibilidade do triclabendazol (medicação de primeira linha), foi iniciado metronidazol 1,5 g/dia por 3 semanas.

• Evolução: Após o tratamento, houve resolução completa da eosinofilia e das lesões hepáticas observadas por imagem. O paciente permaneceu assintomático durante 12 meses de acompanhamento.

  
  

Referência: Ergenc Z, Kepenekli E, Yakut N, et al. Successful Treatment of Fasciola hepatica with Metronidazole in a Child: A Case Report. Iranian Journal of Parasitology. 2022;17(4):596–598. Disponível em: PubMed Central

• O sulfóxido de albendazol, o metabólito ativo do albendazol, ao ligar-se à subunidade B-tubulina dos microtúbulos do helminto, inibe a polimerização dos microtúbulos por causar degeneração seletiva dos microtúbulos citoplasmáticos nas células intestinais e tegmentares de helmintos e larvas intestinais.

• Compromete a utilização da glicose e diminui os estoques de glicogênio do parasita.

• Em altas concentrações, o albendazol inibe vias metabólicas parasitárias, como o ciclo de Krebs, causando diminuição na produção de ATP, o que causa diminuição de energia, levando à imobilização do parasita e à morte subsequente

• Atua como ovicida, larvicida e vermicida.

Indicações clínicas

• Principlamente no tratamento de Cisticercose (ovos da Taenia solium) e para Hidatidose (Echinococcus granulosus);

• Pode ser usado para o tratamento da oxiúro causada por Enterobius vermicularis;

• Além desses, pode ser usado para tratar tricuríase (Trichuris trichiuria), filiariose, ascaridíase (Ascaris lumbricoides ) e giardíase resistente ao metronidazol (Giardia duodenalis);

• Pode ser prescrito como tratamento para Trichinella spiralis, Ancylostoma sp., Necator sp. e Strongyloides stercoralis.

• Dor de cabeça (mais comum)

• Elevação das enzimas hepáticas (10 a 20%)

• Náuseas e vômitos

• Dor abdominal

• Febre

Em infecções neuroparasíticas, pode causar convulsões, sinais meníngeos e hipertensão intracraniana.

Mecanismos de Resistência

* A resistência ao albendazol foi induzida in vitro e encontrada em isolados clínicos. A resistência in vitro está associada ao citoesqueleto e à potencial mutação do gene beta-giardin.

• "A resistência pode ocorrer por meio de uma combinação de adaptação do fornecimento de energia, redução no metabolismo do albendazol e aumento de cisteína e enzimas antioxidantes, resultando em aumento da tolerância ao estresse oxidativo. In vitro, a resistência cruzada foi induzida entre albendazol e furazolidona, bem como albendazol e metronidazol. Isso pode explicar as baixas taxas de eficácia em casos refratários". (RYAN, 2018)

• Alterações nos canais de cloro mediados por glutamato

A Ivermectina age ao se ligar a canais de cloro ativados por glutamato na membrana do parasita, promovendo influxo de cloro, hiperpolarização e paralisia flácida. Se o parasita sofre mutações nesses canais, a droga perde sua afinidade ou eficácia, tornando-se menos ativa.

• Superexpressão de proteínas de efluxo (P-glicoproteínas)

Alguns parasitas desenvolvem resistência por bombear a Ivermectina para fora das células através de transportadores, como as P-glicoproteínas (PgP), impedindo que a droga atinja níveis intracelulares eficazes.

• Diminuição da expressão dos canais-alvo

Em vez de alterar os canais, o parasita pode simplesmente reduzir sua quantidade, tornando o alvo da Ivermectina menos acessível.

• Estrongiloidíase

• Oncocercose

• Escabiose

• Pediculose

• Filariose

Alem disso, também há um uso experimental para tratar algumas infecções por Entamoeba histolytica (amebíase), Blastocystis hominis, Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale e até mesmo infecções virais como foi com o caso do covid-19 em que a Nitazoxanida é pesquisada até hoje.

• Essas infecções são comuns em locais com água contaminada e são suspeitas especialmente quando a diarréia persiste por mais de 7 dias.
  Esses sintomas muitas vezes são chamados de  diarreia do viajante.

Além disso, Apesar de não estarem formalmente aprovados, alguns estudos clínicos e experimentais sugerem eficácia da Nitazoxanida para tratamento de: Amebíase (Entamoeba histolytica), Blastocistose (Blastocystis hominis), Helmintíases leves e Infecções virais intestinais e respiratórias.

• náusea

• vômito

• diarreia 

Em segundo lugar podem aparecer efeitos adversos como:

• urina verde-amarelada ou com coloração alterada

• cefaleia

• dor abdominal

O desfecho do estudo foi bastante positivo:

• Após 5 dias de tratamento com nitazoxanida, houve uma redução média de 55% da carga viral, contra 45% no grupo placebo.

• 29,9% dos pacientes tratados testaram negativo no RT-PCR após 5 dias, contra 18,2% no placebo.

• 78% no grupo nitazoxanida estavam assintomáticos, contra 57% no grupo controle.

• E quanto aos efeitos adversos, devido a doses controladas, não houve eventos adversos graves relatados.

Dessa forma, podemos ver que a nitazoxanida, quando usada precocemente, demonstrou ser segura e eficaz para reduzir a carga viral da Covid-19, o que pode contribuir para menor gravidade da doença e principalmente menor transmissão. No entanto, não houve efeito claro na aceleração do desaparecimento dos sintomas nos primeiros cinco dias. Portanto, a medicação ainda não é indicada para prevenção e mais estudos são necessários para validar efeitos clínicos em larga escala.

Link para o ensaio clínico: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7758778/

Paciente jovem, de 25 anos, procura ajuda com convulsão de início recente, fraqueza de membro superior esquerdo e cefaleia por 1 dia. Paciente negou qualquer contato com pessoas doentes, abuso de drogas, viagens recentes, contato com animais ou consumo de alimentos potencialmente prejudiciais.

Exame físico desta paciente mostrou uma PA de 122/78 mmHg, temperatura de 37,1°C, pulso de 70 bpm e frequência respiratória de 16rpm. No exame neurológico, não se mostrou alterações, exceto por uma pontuação de 4 em 5 na força da extremidade superior esquerda. Os exames cardiovascular, respiratório e abdominal não apresentaram alterações. O hemograma completo e o painel metabólico completo não apresentaram alterações.

Realizaram testes para diversos vírus e a sorologia para cisticercose foi positiva no soro e no LCR. Após mais alguns testes de imagem, a paciente recebeu o diagnóstico de Neurocisticercose parenquimatosa única. Este caso foi único, pois ivermectina foi utilizada como monoterapia, com melhora significativa do quadro clínico e dos achados radiológicos da paciente.

Conclusão:

Este relato de caso e a documentação de quatro relatos de caso adicionais anteriores corroboram a hipótese de que a ivermectina pode ser uma farmacoterapia viável para neurocisticercose, além do albendazol e do praziquantel. No entanto, considerando que esses dados são limitados e estudos anteriores demonstraram eficácia limitada em suínos e indivíduos in vitro, recomenda-se fortemente a continuidade de pesquisas, incluindo relatos de caso adicionais e até mesmo estudos comparativos para diferentes terapias no futuro.

Use of Ivermectin in Neurocysticercosis: A Case Report.

Samannodi MS, Zhao A, Hasbun R.Am J Case Rep. 2018 Nov 20;19:1378-1381. doi: 10.12659/AJCR.911269.PMID: 30455413

Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6253560/