-> A causa comum de mielopatia do trato posterior é a degeneração subaguda combinada da medula espinhal induzida pela deficiência de vitamina B 12 . Ocasionalmente, a deficiência de cobre também pode causar mielopatia do trato posterior. A cirurgia gastrointestinal superior pode ser responsável por ambas as deficiências.

-> A degeneração combinada subaguda (DF) é caracterizada por danos na coluna posterior e lateral da coluna vertebral, que causa perda de propiocepção e vibração sensitiva nos pés, pernas e mãos, parestesias nas extremidades e sinais corticoespinais como espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski

1. Embora a cirurgia bariátrica possa facilitar a perda de peso e melhorar muitas doenças, ela prejudica a absorção de muitas vitaminas e micronutrientes. A vitamina B12 é importante para esses pacientes e deve ser controlada e suplementada no pós-operatório.

2. BGYR é uma operação restritiva/má absorção, que contorna cerca de 95% do estômago, todo o duodeno e 40–150 cm do jejuno. Os riscos de deficiências nutricionais são maiores em pacientes submetidos a BGYR

3. Como a deficiência de vitamina B12 pode, se descoberta tardiamente, levar a danos neurológicos irreversíveis, indivíduos de ambos os sexos que fizeram cirurgia bariátrica devem ser suplementados com 1 mg de vitamina B12 oral por dia durante toda a vida

-> Valor de referência B12 → 210–910 ng/L

-> Valor de referência Cobre → 0,7–1,5 µg/mL

•  Idade, sexo, raça /cor e genética/história familiar

• HAS, Doenças Cardiovasculares, Dislipidemias, Obesidade, DM, Tabagismo, Alcoolismo, Contraceptivo Oral, Drogas, Hematócrito elevado

1. Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.
2. Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico.
3. Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica.
4. Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de precisarem de intervenção imediata, mas com limitação de intervenção terapêutica.
5. Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem possibilidade de recuperação. Em geral, esses pacientes não são apropriados para admissão na UTI (exceto se forem potenciais doadores de órgãos). No entanto, seu ingresso pode ser justificado em caráter excepcional, considerando as peculiaridades do caso e condicionado ao critério do médico intensivista.

• ANGÉLICA BARRADAS DE CASTRO, J. et al. Study on the risk factors for stroke. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2009/v7n3/a171-173.pdf. Acesso em: 12 dez. 2023.

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• DE, T. et al. Acidente vascular encefálico isquêmico em ponte: as alterações manifestadas no idoso. Disponível em: https://periodicos.ufms.br/index.php/pecibes/article/download/10258/7695. Acesso em: 12 dez. 2023.

• FREITAS, L. DA S.; FAZAN, V. P. S. REVISÃO DE ANATOMIA E CORRELAÇÕES CLÍNICAS DO TRONCO ENCEFÁLICO, PARTE I: BULBO. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, v. 26, n. 2, 2022.

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• MACHADO, Angelo; HAERTEL, Lucia Machado. Neuroanatomia funcional. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2013.

• MARIA, S. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA ASSOCIAÇÃO DA VIA INFLAMATÓRIA E APOPTÓTICA NA PATOFISIOLOGIA DO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO TARDIO: RELAÇÃO COM A DISLIPIDEMIA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO Eduardo Tanuri Pascotini. Disponível em: https://repositorio.ufsm.br/bitstream/handle/1/17373/DIS_PPGFARMACOLOGIA_2015_PASCOTINI_EDUARDO.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso em: 12 dez. 2023.

• Cheguei à conclusão de que o principal lobo afetado foi o flóculo-nodular.
• Este lobo compõe parte do arqueocerebelo ou neocerebelo, que possui conexões aferentes relacionadas com o fascículo vestíbulocerebelar, enquanto as conexões eferentes são realizadas pelas células de Purkinje com projeções para neurônios dos núcleos vestibulares medial e lateral.
• Modula informações sobre o ouvido interno quanto à posição da cabeça, importante para o equilíbrio e postura básico + controlam a musculatura axial e extensora dos membros, mantendo o equilíbrio e a postura na marcha.

• Quanto às artérias, nã consegui chegar à uma conclusão, posto que a AICA e a PICA irrigam regiões que possivelmente foram afetadas. 
• Minha hipótese é de que o infarto tenha ocorrido ainda na artéria cerebelar inferior, antes de sua bifurcação.  No entanto, se fosse pra escolher uma, possivelmente seria a PICA que é a mais comum nesse caso.

• O edema cerebral reativo em torno do território de um infarto inicial pode ser especialmente problemático, pois evolui no caso de acidentes vasculares cerebrais cerebelares. 
• O cerebelo fica no espaço craniano relativamente apertado da fossa craniana posterior, entre a tenda do cerebelo acima dele e o osso occipital atrás e ao lado dele, com o foramen magnum abaixo e o quarto ventrículo e tronco cerebral na frente. 
• O inchaço pode levar à hérnia transtentorial ascendente do verme cerebelar para aliviar o aumento da pressão intracraniana. 
• Alternativamente, o edema também pode obstruir o quarto ventrículo e os aquedutos anteriormente, causando compressão direta do tronco cerebral. 
• Como a pressão intracraniana se acumula a partir do plexo coróide superiormente, onde o líquido cefalorraquidiano é sintetizado e transmitido para baixo através do restante do cérebro, a obstrução do quarto ventrículo também pode, assim, criar uma tremenda pressão para baixo e levar a uma hérnia desastrosa das amígdalas cerebelares no forame magnum.

• No caso do paciente em questão, como a lesão está focada no cerebelo, os testes que seriam prioritariamente abordados são: sistema motor, força muscular, reflexos, marcha, postura e coordenação  

1. A ressonância magnética (RM) com imagem ponderada por difusão do cérebro representa o teste padrão-ouro para infarto cerebelar. Isso pode visualizar tanto a má perfusão quanto os sinais de lesão tecidual. Além disso, a angiografia de ressonância magnética pode localizar uma obstrução vascular e orientar o tratamento endovascular na presença de oclusão de grandes vasos, o que pode ser particularmente útil em casos de oclusão da artéria basilar.
2. Os infartos cerebelares são tratados em grande parte como outros acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. Pacientes com eventos agudos com um tempo claro de início dentro de 4,5 horas podem ser candidatos a trombólise com ativador de plasminógeno tecidual recombinante (rtPA).
3. Quando a reperfusão não é uma opção, a terapia com aspirina e possivelmente outro agente antiplaquetário, como o clopidogrel, são indicadas, com a possível adição de terapia anticoagulante em pacientes com eventos embólicos. O edema cerebral reativo normalmente piora mais de 3 a 4 dias após o infarto inicial e, se causar o agravamento dos sintomas neurológicos, exige a admissão em um ambiente de terapia intensiva neurológica para monitoramento.
4. O prognóstico após um infarto cerebelar é semelhante ao do acidente vascular cerebral em geral. Grandes territórios isquêmicos estão associados a maior morbidade e mortalidade. 

• Qualquer que seja o tratamento inicial selecionado, o edema subsequente do infarto cerebelar pode apresentar-se como um efeito de massa na fossa posterior, levando à compressão do tronco cerebral e hidrocefalia obstrutiva, como foi encontrado neste caso clínico exposto. Esse processo, que ocorre em aproximadamente 10-20% dos pacientes, atinge pico máximo no terceiro dia após o infarto, embora possa ocorrer a qualquer momento na primeira semana.

• DE CARVALHO, L. E. M. R. Nistagmo. Arquivos brasileiros de oftalmologia, v. 61, n. 4, 1998.

• IOANNIDES, K.; TADI, P.; NAQVI, I. A. Cerebellar Infarct. Em: StatPearls.  Island (FL): StatPearls Publishing, 2023.

• KANDEL, E.R. Príncípios de Neurociências Porto Alegre Ed. MC HILL 5a. Ediçao 2014. 

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• MANUAIS, M. S. D. Como fazer um exame neurológico de 4 minutos. , 3 nov. 2023. . Acesso em: 19 dez. 2023. 

• MANUAIS, M. S. D. Tremor. , fevereiro de 2022. Acesso em: 19 dez. 2023

• MOLINA, A. et al. Infarto cerebeloso bilateral agudo en territorio de la arteria cerebelosa posterior inferior: reporte de caso. Rev. méd. hondur, p. 53–56, 2022.

• Oliveira, Prof Dr Roberto Sanchez Dornelles de. “Morfologia funcional do Cerebelo”. ACTA MSM - Periódico da EMSM, vol. 3, nº 1, 2015, p. 57–69

1. Orelha Externa: Pavilhão + Meato Acústico Interno
   1. Junto com a membrana timpânica, possui inervação de ramos dos nervos cranianos V, IX, X (a contribuição do NC VII é mínima)
2. Membrana Timpânica: divide a orelha externa da média
   1. É vista pelo otoscópio
   2. A membrana timpânica movimenta-se em resposta às vibrações do ar que atravessam o meato acústico externo e chegam até ela
   3. Os movimentos da membrana são transmitidos pelos ossículos da audição através da orelha média até a orelha interna
3. Orelha Média: Ossículos + Músculos Estapédio e Tensor do Tímpano + Nervo Corda do tímpano, um ramo do NC VII + Plexo timpânico de nervos.
   1. A cavidade timpânica ou cavidade da orelha média é a câmara estreita e cheia de ar na parte petrosa do temporal
   2. A cavidade tem duas partes: a cavidade timpânica propriamente dita e o recesso epitimpânico, o espaço superior à membrana
   3. O martelo fixa-se à membrana timpânica
      • O músculo tensor do tímpano se insere no cabo do martelo e puxa o cabo medialmente, tensionando a membrana timpânica e reduzindo a amplitude de suas oscilações.
      • Esta ação tende a evitar lesão da orelha interna quando é exposta a sons altos.
   4. O estribo é o menor ossículo
      • O tendão do músculo estapédio entra na cavidade timpânica emergindo de um forame puntiforme e se insere no colo do estribo
      • Traciona o estribo posteriormente e inclina sua base na janela do vestíbulo, tensionando, assim, o ligamento anular e reduzindo a amplitude oscilatória.
      • Também impede o movimento excessivo do estribo.
4. Tuba Auditiva: conecta a orelha média com a parte nasal da faringe
   1. A função da tuba auditiva é igualar a pressão na orelha média à pressão atmosférica, permitindo, assim, o livre movimento da membrana timpânica
   2. Relação com o músculo levantador do véu palatino e o músculo tensor do véu palatino
5. Orelha Interna: Órgão Vestibulococlear (relacionado com a recepção do som e a manutenção do equilíbrio)
   1. Embutida na parte petrosa do temporal
   2. O labirinto membranáceo, contendo endolinfa, está suspenso no labirinto ósseo cheio de perilinfa
   3. A parte anterior da orelha interna contém um ducto coclear membranáceo suspenso entre os dois pilares da via contínua para as ondas conduzidas pela perilinfa; o ducto e os canais perilinfáticos espiralam-se através das 2,5 voltas da cóclea óssea
   4. A deformação do órgão espiral no ducto coclear pelas ondas estimula impulsos conduzidos pela parte coclear do NC VIII para o sentido da audição.
   5. A parte posterior tem a forma de três canais e ductos semicirculares; a ampola de cada um dos ductos contém uma crista ampular sensível ao movimento da cabeça
   6. O vestíbulo ósseo central contém um utrículo e um sáculo membranáceos, e cada um tem uma mácula para monitorar a posição da cabeça em relação à linha de tração da gravidade

• O movimento para dentro da membrana timpânica por uma onda de pressão sonora faz que os ossículos empurrem a base do estribo para a janela oval
• Esse movimento da base do estribo desloca o líquido no interior da rampa vestibular
•  A onda pressórica que se forma no líquido é transmitida pela membrana basilar da cóclea à rampa timpânica e faz que a janela redonda se projete para a orelha média.
• A membrana timpânica e os ossículos servem como dispositivo de correspondência de impedância, mas por que? 

1. A orelha precisa detectar ondas sonoras que trafegam pelo ar, mas o mecanismo de transdução neural depende do movimento de líquido na cóclea, onde a impedância acústica é muito maior do que a do ar
2.  Portanto, sem um dispositivo especial para correspondência de impedância, a maior parte dos sons que chegam à orelha seria simplesmente refletida
3.  A correspondência de impedância na orelha depende da: (1) razão entre a área da grande membrana timpânica e a da janela oval, que é menor; (2) da vantagem mecânica do sistema de alavanca formado pelos ossículos. 
4. Essa correspondência de impedância é suficiente para aumentar a eficiência da transferência de energia em mais ou menos 30 dB na faixa de audição de 300 a 3.500 Hz.

• Os espaços na cóclea são preenchidos com líquido. 
• Este líquido, no labirinto ósseo, incluindo a rampa vestibular e a rampa timpânica, é a perilinfa, que se assemelha muito ao líquido cerebrospinal.

•  Situa‐se na membrana basilar e consiste em vários componentes, incluindo três fileiras de células pilosas externas, uma única fileira de células pilosas internas, uma membrana tectória gelatinosa e alguns tipos de células de sustentação.
• Por causa das forças laterais estabelecidas pelo deslocamento relativo das membranas basilar e tectória, os estereocílios das células pilosas se dobram. 
• O deslocamento para cima dobra os estereocílios em direção ao cílio mais alto, o que despolariza as células pilosas; a deflexão para baixo dobra os estereocílios na direção oposta, o que hiperpolariza as células pilosas.
  
  

1. Sem as células ciliadas externas, a cóclea perde a sensibilidade e a seletividade em frequência = é necessário um som muito mais forte para estimular as células ciliadas internas
2. A propriedade contrátil das CCE é controlada por um sistema mediano composto principalmente por fibras colinérgicas
3. As informações são levadas ao SNC por neurônios tipo II, que constituem cerca de 5% do nervo auditivo
4. Ou seja, a mensagem transmitida ao SNC não é propriamente auditiva, mas sim sobre a contratilidade dessas célulasA liberação excessiva de glutamato destrói sinapse e também irrita a terminação do nervo auditivo, que passa a enviar ao SNC mensagens aberrantes (zumbidos)

• A Triagem Auditiva Neonatal (TAN), conhecida como Teste da Orelhinha, tem por finalidade a identificação, o mais precocemente possível, da deficiência auditiva nos neonatos e lactentes.

• Cirurgias de Implante Coclear
• Prótese Auditiva Ancorada no osso
• Aparelhos de Amplificação Sonora Individual (AASI)
• Sistemas de Frequência Modulada (Sistema FM),

• Retina Pigmentada: formada pelo epitélio pigmentado da retina, que apresenta grande quantidade de melanina para absorver a luz que incide sobre ela;
• Retina Neural: formada pelas células neuronais, que são estimuladas pelos raios luminosos e transmitem a informação até o SNC; Em geral, a retina apresenta diversas células ao longo das suas camadas, como neurônios, células fotorreceptoras, neurônios de associação e células de sustentação. Do ponto de visa histológico, a retina é dividida em 10 camadas distintas, como:

1. Epitélio Pigmentado da Retina: é a região mais externa e formada por um epitélio simples cúbico, com núcleo basal e bastante prolongamentos na superfície apical, que são ricos em melanina para absorver os raios luminosos que atingem essa região; a. Há também a presença de prolongamentos de bainhas cilíndricas, que envolvem os segmentos externos dos cones e dos bastonetes; b. Atua no processo do ciclo da visão, com a realização de transporte e de reações metabólicas envolvendo as moléculas de vitamina A; c. Apresenta diversos lisossomos em seus prolongamentos, que atuam na digestão dos fragmentos citoplasmáticos desprendidos dos discos membranosos dos bastonetes; d. É separado do corpo coroide por meio da membrana de Bruch;
2. Camada de Bastonetes e Cones: é formado pelos dendritos das células fotorreceptoras (segmentos externo e interno);
3. Membrana Limitante Externa: formada pela região apical das células de Müller e das células fotorreceptoras, que são unidas por zônulas de oclusão;
4. Camada Nuclear Externa: consiste nos corpos celulares dos cones e dos bastonetes;
5. Camada Plexiforme Externa: corresponde a região com prolongamentos de axônios das células fotorreceptoras e de dendritos das células bipolares e horizontais;
6. Camada Nuclear Interna: consiste nos corpos celulares dos neurônios bipolares e das células horizontais, amácrinas e de Müller;
7. Camada Plexiforme Interna: corresponde a região de prolongamentos de axônios das células bipolares e amácrinas e de dendritos das células ganglionares;
8. Camada de Células Ganglionares: consiste nos corpos celulares das células ganglionares, que são neurônios multipolares;
9. Camada de Fibras do Nervo Óptico: formada pelos prolongamentos de axônios das células ganglionares, que formam as fibras nervosas que compõem o nervo óptico
10. Membrana Limitante Interna: é a camada mais interna da túnica da retina, formada pela extremidade basal e pela lâmina basal das células de Müller, que separam a retina do corpo vítreo. Além dessas camadas, a retina possui estruturas específicas ao longo da sua camada, que exercem diferentes funções no processo da visão, como:

• Fóvea: é uma região de pequena depressão na retina (mácula), formada por uma grande quantidade de cones em seu centro (fovéola), o que garante a ela o local de maior acuidade visual e nitidez da retina. Nessa região, o estímulo luminoso atinge diretamente as células fotorreceptoras;
• Disco Óptico: corresponde à região da retina que interrompe a esclera e o corpo coroide. É formada por fibras de axônio das células ganglionares que se convergem para originar o nervo óptico; a. No centro do disco óptico, há a passagem da artéria e veia central da retina; b. As fibras nervosas e os vasos sanguíneos atravessam a lâmina cribiforme da esclera, que apresenta aberturas para a passagem dessas estruturas; c. É considerado o ponto cego da retina, pois não há a presença de células fotorreceptoras nessa região.

1. Músculo reto lateral: Nervo Abducente (VI)
2. Músculo reto superior: Nervo Oculomotor (III)
3. Músculo reto inferior: Nervo Oculomotor (III)
4. Músculo reto medial: Nervo Oculomotor (III)
5. Músculo oblíquo superior: Nervo Troclear (IV)
6. Músculo oblíquo inferior: Nervo Oculomotor (III)

• Os músculos intrínsecos do olho incluem o músculo ciliar e o esfíncter da pupila. Eles são inervados pelo nervo oculomotor (III) 
• Os principais tipos celulares, além dos fotorreceptores, são as células bipolares, as células ganglionares e as células horizontais e amácrinas, que são neurônios inibitórios.

• Inicialmente, a luz entra na região mais interna do olho a partir da pupila e atinge a região da retina neural. A primeira camada da retina neural consiste nas células ganglionares, enquanto a camada mais externa é a dos fotorreceptores. Dessa forma, a luz passa por todas as camadas mais internas até atingir as células fotorreceptoras da retina.
• Na presença da luz, a transdução do sinal ocorre por meio do estímulo luminoso, que atinge a região do segmento externo dos fotorreceptores e promove a sua hiperpolarização.
  
  
• Nos bastonetes, por exemplo, isso ocorre a partir da ativação do pigmento rodopsina, que é formado a partir da proteína opsina e de 11-cis-retinal. Dessa forma, ao ser atingida pela luz, a rodopsina é ativada e convertida em metarrodopsina tipo II, que promove a ativação da proteína G transducina. Por sua vez, a proteína G transducina ativa uma enzima fosfodiesterase, que estimula a hidrólise de cGMP, o que causa a diminuição da quantidade de cGMP intracelular. Dessa forma, os canais de Na+ dependentes de cGMP são inativados e ocorre o menor influxo de Na+, o que hiperpolariza o fotorreceptor. Por fim, o fotorreceptor hiperpolarizado libera uma menor e pequena quantidade de glutamato, que pode transmitir a informação nervosa para duas vias, como:
  
  
  • Células de Centro-ON: são estimuladas e aumentam o disparo de potencial de ação na presença do estímulo luminoso;
  • Células de Centro-OFF: são inibidas e diminuem o disparo de potencial de ação na presença do estímulo luminoso.
• A via visual corresponde às vias aferentes que transmitem a informação visual do estímulo luminoso para a região do córtex cerebral. Ela é formada por cerca de 5 neurônios distintos, como:
  
  
  1. Neurônio de 1a Ordem: é representado pelas células fotorreceptoras;
  2. Neurônio de 2a Ordem: é representado pelas células bipolares;
  3. Neurônio de 3a Ordem: é representado pelas células ganglionares;
  4. Neurônio de 4a Ordem: é representado pelas células do corpo geniculado lateral no tálamo;
  5. Neurônio de 5a Ordem: é representado pelas células da área visual primária do córtex visual.

• De forma geral, a informação é captada pelos fotorreceptores, transmitida para as células bipolares e posteriormente para as células ganglionares, que se convergem e formam o nervo óptico.
  
  
• Ao sair do globo ocular, o nervo óptico atinge a região do quiasma óptico, onde sofre cruzamento parcial de suas fibras (decussação), e continua como trato óptico até a região do corpo geniculado lateral. Nessa região, a informação é finalmente transmitida para o córtex cerebral por meio das radiações ópticas até atingir a região da área visual primária (área 17), que corresponde aos lábios superior e inferior do sulco calcaríneo. Por fim, a informação sensitiva é interpretada no córtex cerebral para gerar a imagem visualizada.